Уход, реабилитация и профилактика осложнений острого нарушения мозгового кровообращения

 

Создание адекватной системы помощи больным с инсультом, по экспертным оценкам ВОЗ, позволяет снизить летальность и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после его начала. [5.с. 74].

Основное внимание должно быть уделено мероприятиям, проводимым в течение первых 7-10 суток после ОНМК, так как во многом от них зависит исход заболевания и качество жизни больных, перенесших инсульт.

Неотложные мероприятия на дому и госпитализация.

До поступления в стационар врачами скорой медицинской помощи и другими медицинскими работниками на дому и / или в машине проводятся неотложные мероприятия, выполняемые с целью остановки кровотечения и борьбы с отеком мозга.

Больному с ОНМК необходим абсолютный покой, его положение в постели - на спине с приподнятым головным концом кровати. Сестра или сиделка должны вынуть изо рта больного зубные протезы (если они есть), положить на голову больного пузырь со льдом, а к ногам - грелку.

Больные с острым инсультом должны быть госпитализированы в стационар, так как в первые часы инсульта могут развиться различные жизнеугрожающие состояния, которые можно спрогнозировать, предотвратить и оказать помощь в случае их развития:

нарушение проходимости дыхательных путей и дыхательная недостаточность;

нарушения глотания, приводящие к аспирации, обезвоживанию и голоданию;

судорожные припадки;

тромбоэмболия легочной артерии;

инфекции. [12.с. 34].

Госпитализация в первые 1-3 ч после начала заболевания оптимальна, хотя обоснованное лечение эффективно и в более поздний период. Противопоказанием для госпитализации может быть только агональное состояние пациента.

Наилучшим вариантом является госпитализация больных в многопрофильный стационар, в котором имеются возможности проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитно - резонансной томографии (МРТ) и ангиографии, а также ангио - неврологическое отделение с палатой интенсивной терапии и отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения этих больных. Непременным условием является наличие в стационаре нейрохирургического отделения или бригады нейрохирургов, так как около трети больных нуждаются в консультации или оказании этого вида специализированной помощи. Пребывание в таких клиниках достоверно улучшает исходы ОНМК и эффективность последующей реабилитации.

Непременным условием при уходе за больными ОНМК является высокий профессионализм среднего медицинского персонала.

В его функции входит:

динамическое наблюдение за функциями дыхания, АД, сердечным ритмом, глотанием, тазовыми функциями и психоэмоциональным состоянием;

фиксация и неотложная помощь при возможных побочных действиях лекарств;

обеспечение и поддержание основных физиологических потребностей и самообслуживания;

повторение с пациентами навыков, полученных ими при лечебной физкультуре, эрготерапии и логопедических упражнениях;

санитарно-просветительская работа с пациентом и членами его семьи.

Неотложные мероприятия при поступлении.

Неотложные мероприятия при поступлении складываются из:

) оценки адекватности оксигенации, уровня АД, наличия или отсутствия судорог;

) неврологического осмотра;

) выполнения необходимого минимума лабораторных исследований;

) проведения КТ или МРТ с последующим выбором тактики лечения;

) решения вопроса о месте пребывания больного.

. Обеспечение оксигенации осуществляют постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей, а при показаниях - и переводом больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Показаниями для начала ИВЛ являются:

PaO2 55 мм рт. ст. и ниже.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) менее 12 мл на 1 кг массы тела.

Клинические критерии: тахипноэ 35-40 в 1 мин, нарастающий цианоз, артериальная дистония.

Артериальное давление (АД) не принято снижать, если оно не превышает 160-170 мм рт. ст. для систолического и 100-110 мм рт. ст. для диастолического давления. Гипотензивная терапия проводится малыми дозами бета-адреноблокаторов или блокаторов АПФ, не вызывающими существенных изменений в ауторегуляции мозгового кровотока. При этом АД снижают примерно на 15-20% от исходных величин.

При корково-подкорковых очагах и прорыве крови в желудочковую систему нередко наблюдаются приступы судорог. Купирование их необходимо, во что бы то ни стало. С этой целью используют реланиум, вводимый внутривенно. В тяжелых случаях применяют тиопентал натрия. Далее у таких больных необходимо сразу же начать профилактический прием длительно действующих антиконвульсантов.

. Неврологический осмотр больного при поступлении должен быть кратким и включать в себя оценку уровня бодрствования, состояние стволовых функций, двигательной, а если возможно, то и чувствительной сферы, речи.

. Далее выполняют необходимый минимум диагностических тестов: ЭКГ, уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы, газы крови, осмолярность, уровень гематокрита, фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень мочевины и креатинина, общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, рентгенография органов грудной клетки.

. Сразу же после этого проводят КТ или МРТ головного мозга и решают вопрос о тактике лечения. При обнаружении на КТ признаков кровоизлияния в мозг и оценке его объема и локализации совместно с нейрохирургами обсуждается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства. При инфарктах рекомендуется проведение панартериографии магистральных артерий головы или артериографии на стороне поражения мозга (при подозрении на закупорку сосуда). Выявление окклюзии артерий, снабжающих мозг, требует решения вопроса о тромболитической терапии. Обнаружение при КТ крови в субарахноидальном пространстве часто говорит о возможности субарахноидального кровоизлияния. В этих случаях следует обсудить возможность проведения ангиографии для определения локализации, размеров аневризмы и решения вопроса об операции. В сомнительных случаях может быть выполнена люмбальная пункция. (7.с. 32.)

5. Далее решается вопрос о месте пребывания больного в клинике. Показаниями для пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии являются: измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы), симптоматика, свидетельствующая о признаках вклинения ствола головного мозга, выраженные нарушения жизненно важных функций, гомеостаза, декомпенсированная сердечно-легочная, почечная, эндокринная патология. Во всех остальных случаях госпитализация проводится в ангионеврологические отделения с палатами интенсивной терапии.

Правильный уход за больным в острый период инсульта имеет чрезвычайное значение, потому что позволяет предупредить осложнения, связанные с нарушением мозгового кровообращения. Эти осложнения могут стать причиной ухудшения состояния и плохого исхода заболевания, если их не предотвратить. Дело в том, что нарушение работы мозга из-за инсульта, наряду с вынужденным длительным пребыванием в постели, при плохом уходе могут привести к воспалению легких, пролежням, мышечным контрактурам, тромбофлебитам. Этих осложнений с успехом удается избежать, если сам больной и его близкие правильно выполняют рекомендации по уходу.

В течение нескольких суток больной должен находиться в горизонтальном положении со слегка приподнятыми ногами. Под стопы помещают упор. Если одна нога парализована, то она укладывается соответствующим образом.

Многие осложнения обусловлены обездвиженностью. Для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии (закупорки тромбами из сосудов ног) используют эластичные чулки. [13.с. 67].

Режим.

В первые дни больной находится на строгом постельном режиме. Если состояние больного тяжелое, больному может быть предписан длительный постельный режим.

Профилактика пролежней.

При уходе за больными с параличами важное значение имеет профилактика пролежней. Особенно быстро пролежни развиваются у парализованных больных, имеющих нарушения чувствительности.

Наиболее эффективный способ профилактики пролежней - частое (каждые 2-3 ч) изменение положения больного в кровати. На ночь целесообразно укладывать больного на живот, подложив под коленные чашечки ватно-марлевые круги, а под голени - мягкие подушки; стопы при этом должны свисать. В этом положении пролежни обычно не развиваются.

Профилактика контрактур.

Больные, перенесшие инсульт, нуждаются и в специальном уходе, направленном, в том числе, и на профилактику контрактур. Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суставе - возникает у больного после инсульта из-за резкого повышения мышечного тонуса. Стойкие контрактуры препятствуют дальнейшему восстановлению двигательных функций.

Профилактика контрактур включает: придание телу особого положения, ЛФК, массаж.

Все указанные меры просты и доступны для выполнения лицами, ухаживающими за больным. Необходимы лишь консультация с врачом и краткое обучение.

Положение больного в постели.

После инсульта тонус мышц на парализованной стороне повышается. Поскольку мышцы, разгибающие ногу и сгибающие руку, сильнее мышц-антагонистов, при отсутствии лечения, постепенно может сформироваться устойчивое положение, когда рука согнута в локте и кисти и прижата к туловищу, а нога из-за своего разогнутого положения вынуждена во время ходьбы описывать полукруг, что затрудняет передвижение.

Чтобы предотвратить развитие такой позы, парализованную руку больного периодически укладывают с отведением и разгибанием в локтевом и лучезапястном суставах, а ногу - со сгибанием в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. [3.с. 23].

Необходимо сократить, по возможности, время нахождения больного на спине, так как это положение способствует развитию повышенного мышечного тонуса и пролежней. Пациента с гемиплегией (односторонней парализацией) следует укладывать на живот или на бок.

Многие больные любят лежать на парализованной стороне. Это не противопоказано. При этом голова должна быть слегка наклонена книзу, а парализованная рука вытянута вперед под прямым углом к туловищу и повернута ладонью вверх. Здоровая рука может лежать на боку или отводиться назад, но не вперед, чтобы избежать перерастяжения мышц на парализованной стороне. Под здоровую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, подкладывают подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном и слегка сгибают в коленном суставе.

В положении на спине парализованную руку отводят в сторону и разгибают в локтевом суставе, а кисть поворачивают ладонью вверх. Ногу на той же стороне слегка сгибают в коленном суставе и подкладывают под нее валик. Стопу устанавливают в положении среднем между сгибанием и разгибанием и поддерживают, используя мягкий валик или прислоняя к спинке кровати.

Позу больного меняют каждые 2-3 ч. Когда общее состояние больного улучшается, а показатели АД становятся более стабильными, больного обучают самостоятельно менять положение в кровати. Чтобы предотвратить развитие контрактур, больного нужно как можно раньше (с разрешения врача) усаживать в кровати. При этом спина должна быть прямая (подложить подушки), а ноги - согнуты в тазобедренном суставе под углом 90о. Следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым головным концом, так как это способствует нарастанию мышечного тонуса. [2.с. 67].

Лечебная гимнастика.

Для предупреждения контрактур используют также физические упражнения (пассивные) с первых дней болезни. Технике массажа и лечебной физкультуры могут быть обучены родственники или другие лица, ухаживающие за больным. Отметим лишь некоторые принципы:

Пассивные упражнения (воздействие на мышцы пациента другим лицом) начинают на 3-4-й день, в том числе при полном отсутствии движений на пораженной стороне.

В остром периоде вовлекают в движение только мелкие суставы, чтобы не вызвать значительных изменений АД; в более позднем периоде, при стабильных показателях АД, лечебную гимнастику начинают с крупных суставов, затем переходя к более мелким, что препятствует повышению мышечного тонуса и образованию контрактур.

Активные движения выполняют, в первую очередь, здоровой конечностью. При этом мысленное повторение упражнений парализованной рукой или ногой (так называемая идеомоторная гимнастика), способствует появлению активных движений. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статичного характера.

Специальную гимнастику чередуют с дыхательными упражнениями. Дыхание оказывает влияние на мышечный тонус конечностей: при вдохе тонус конечностей повышается, при выдохе - снижается.

Гимнастику проводят непродолжительное время (15-20 мин) несколько раз в день (каждые 3-4 ч).

Все движения выполняют плавно, без боли, так как резкие движения и боль ведут к нарастанию мышечного тонуса. Через 3-4 нед. от начала заболевания, с учетом общего состояния, переходят к восстановлению навыков ходьбы. Этот комплекс упражнений также выполняют в определенной последовательности (сначала имитация ходьбы, в положении лежа, потом - сидя, обучение переносу тяжести тела с одной ноги на другую в положении стоя, затем шаги на месте и т.д.).

Чтобы успешнее оказывать помощь родственникам и другим лицам, ухаживающим за больным, необходимо пройти краткий курс обучения или получить необходимые рекомендации у врача или методиста ЛФК.

Массаж.

Массаж в период реабилитации больных после инсульта направлен на нормализацию тонуса мышц на пораженной стороне. Поэтому для расслабления мышц с повышенным тонусом производят легкое поглаживание и, напротив, для активизации мышц со сниженным или неизменным тонусом выполняют легкое разминание.

В связи с тем, что массаж необходимо проводить длительное время, родственники больного должны быть обучены специальным приемам и комплексам для более полного и успешного восстановления двигательной функции. Первый год и, особенно, первые 6 мес - время реального восстановления движений, и оно не должно быть упущено!

Кормление.

Даже при тяжелом состоянии больного кормление начинают с 1-2-х суток после инсульта.

Во время первого кормления выясняют, не нарушен ли у больного глотательный рефлекс. Для этого в рот вливают чайную ложку холодной воды и просят проглотить ее. Если пациент легко проглатывает воду и не поперхивается, кормление продолжают теплой и жидкой пищей.

Больные с ясным сознанием и без нарушений функции глотания получают впервые 2-3 суток жидкую пищу (бульоны, фруктовые соки), затем - мягкую или протертую еду. При частичном расстройстве глотания пище необходимо придавать кашицеобразную консистенцию. Еда должна быть теплой, вкусной и калорийной. Кормить больного нужно осторожно, небольшой ложкой, малыми порциями, с перерывами для его отдыха. Надо следить, чтобы пища не попала в дыхательные пути. Иногда больные отказываются от еды или питья. Такое поведение характерно при поражении некоторых отделов головного мозга (лобные доли, гипоталамус), отвечающих за аппетит и чувство жажды. Психологический стресс, депрессия также могут приводить к подавлению аппетита. В этом случае особенно важно успокоить, поддержать больного, объяснить ему важность полноценного питания.

Общение.

При инсульте часто возникают нарушения речи, например афазия. При этом больные испытывают трудности либо с речевоспроизведением, либо с пониманием речи. Часто возникают трудности со счетом, узнаванием или запоминанием чисел или дат.

Грубые нарушения речи еще в большей степени, чем двигательные расстройства, исключают больного из привычного круга общения, создают тягостное ощущение изоляции и одиночества, нарушают его адаптацию. Речевые расстройства могут усугублять и поддерживать депрессию, которая развивается более чем у половины перенесших инсульт и, в свою очередь, существенно затрудняет реабилитацию больного, отнимает у него веру в успех, желание и настойчивость в преодолении двигательных, речевых и других нарушений. Восстановление речевых функций требует длительного времени - иногда до 3-4 лет. Поэтому самое серьезное внимание должно быть уделено формированию в семье правильных навыков общения с больным, имеющим речевые расстройства.

Необходимо помнить, что речь - это только маленькая часть языка как средства взаимопонимания. Невербальное общение (жесты, мимика, прикосновения, пантомима) поможет наладить контакт с больным. В большинстве повседневных ситуаций можно обходиться без опоры на речь.

Если речевое общение с больным в какой-то мере сохранено, полезными будут следующие рекомендации:

Если больной использует необычное слово или звук для обозначения предмета, понятия или выражения своих мыслей (при условии, что речевые способности не восстанавливаются), можно принять этот новый термин или звук и пользоваться им.

Настаивая на употреблении больным правильного термина, можно вызвать раздражение или гнев. Многие пациенты с афазией быстро устанавливают связь с окружающими без опоры на речь. Они выражают свои чувства, используя жесты, звуки, особые слова.

При разговоре использовать простые короткие фразы. Не следует при этом повышать голос. Громкая речь иногда затрудняет понимание.

С некоторыми больными легче общаться письменно.

Продолжая тему ухода за больными с ОНМК, следует заметить, что очень важно особое внимание уделять кожным покровам, полости рта, содержанию постельного белья.

Для предупреждения появления контрактур пораженной конечности надо придать правильное положение: рука отведена, супинирована, пальцы разведены, нога разогнута, стопа в положении тыльного сгибания.

Через 8-10 дней после инсульта можно осторожно начинать пассивную лечебную гимнастику, через 15-20 дней - легкий массаж.

С первого дня необходимо измерять АД и записывать в дневник наблюдения. Как упоминалось выше, в первые 10 суток не следует быстро снижать его цифры, если оно не очень высокое. При артериальной гипотонии АД, наоборот, повышают до привычных для пациента «рабочих цифр».

Питание для больных, перенесших инсульт, основано на принципах диеты при гипертонической болезни и атеросклерозе - заболеваний, лежащих в основе инсульта. В рационе нужно уменьшить количество животного жира, углеводов (сахара, варенья, компотов, джемов, белого хлеба и выпечки), поваренной соли. Еда должна быть богатой клетчаткой, витаминами, солями калия и магния. Все блюда готовят без соли, мясо и рыбу отваривают, а не жарят. [2.с. 67].

Если больной находится в сознании, то его кормят с ложечки и только жидкой пищей (каши, компоты, соки). Если же больной долго не приходит в сознание, то прибегают к искусственному питанию, используя чаще питательные клизмы.

Базисная терапия.

Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости - проведение ИВЛ).

2. Регуляция функции сердечно-сосудистой системы:

поддержание АД на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной (при проведении антигипертензивной терапии предпочтительны бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, при артериальной гипотензии - средства, оказывающие вазопрессорный эффект (допамин, альфа-адреномиметики) и объемозамещающая терапия (декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма);

антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца;

при ИБС (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия) - антиангинальные препараты (нитраты);

препараты, улучшающие насосную функцию миокарда - сердечные гликозиды, антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма.

. Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы (сахар, мочевина, креатинин и др.), водно-солевой и кислотно-щелочной баланс.

. Нейропротекция - комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений - начинается на догоспитальном этапе (может иметь некоторые особенности при различных подтипах ОНМК).

. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга (имеют особенности в зависимости от характера инсульта).

. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: пневмонии, пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др.

. Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др. [1.с. 97].

Методы реабилитации больных с ОНМК.

При двигательных нарушениях:

1. Кинезотерапия, включая обучение ходьбе.

. Бытовая реабилитация, включая обучение навыкам самообслуживания (может быть включена в курс занятий кинезотерапией).

. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата.

. Борьба со спастичностью, включая прием миорелаксантов (сирдалуд, баклофен, мидокалм), тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), избирательный или точечный массаж.

. Профилактика контрактур, возникающих на фоне постинсультных трофических изменений суставов (артропатии), включая теплолечение (аппликации парафина, озокерита), обезболивающие электрофизиопроцедуры (СМТ, ДД-токи, ЧЭНС, электро - или фонофорезлекарственных веществ).

. Ортопедические мероприятия: использование лонгеток, специальных приспособлений для ходьбы, ортопедической обуви.

При речевых нарушениях: занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, чтения, письма, счета.

При центральном постинсультном болевом синдроме: назначение антидепрессантов (амитриптилин) и карбамазепина (тегретол, финлепсин) в индивидуальной дозировке.

Нейротрофическая медикаментозная терапия.

Особенно показана при нарушениях речи, когнитивных расстройствах, сниженной психической и двигательной активности:

Церебролизин 5 мл в/м или по 10-15 мл в/в капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия №20-30 ежедневно 2-3 раза в течение первого года,

Пирацетам 2,4 - 4,8 г в сутки в течение нескольких месяцев,

Семакс 0,1% по 2 капли в каждый носовой ход 3-6 раз в день в течение 2 месяцев.

Психотерапия.

Элементы психотерапии включаются в занятия кинезотерапией, в практику логопеда-афазиолога, невролога-реабилитолога.

Дополнительные методы реабилитации.

- Биоуправление с обратной связью по электрокимограмме при гемипарезах

Биоуправление с обратной связью по стабилограмме при нарушениях равновесия и ходьбы.

Иглорефлексотерапияи/или электроакупунктура при мышечной спастичности и болевых синдромах

Трудотерапия в специально оборудованных мастерских

Психотерапия, проводимая специалистом-психотерапевтом.

 

⇐ Предыдущая11121314151617181920Следующая ⇒

Поделиться: