Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Наталья Копылова (Германия)



Основы

Концепции Бобат

В нейрореабилитации

 

 

Курс 1

Декабря 2013

Санкт-Петербург

Тренер:

физический терапевт,

сертифицированный Бобат - терапевт

Наталья Копылова (Германия)

e- mail: [email protected]

 

Концепция Бобат является одним из наиболее распространенных форм терапии, при лечении людей с неврологическими нарушениями. Концепция основана на нейрофизиологической основе, она всегда индивидуальна, построена на тщательной оценке каждого пациента, его особенностей функционирования.

Берта Бобат (1907-1991) и Доктор Карл Бобат (1906-1991) родились в еврейских семьях в Берлине. Они были знакомы со школьных лет. Берта с детства увлекалась танцами и гимнастикой. В 1926 году она закончила обучение на учителя гимнастики, и работала в одной из Берлинских школ. В 1933 году ей пришлось оставить работу из-за нацистского режима. В 1938 году она с семьёй иммигрировала в Англию. Карл изучал медицину, но должен был в 1933 по той же причине покинуть Берлин и закончить свое обучение в Чехии. Он работал в Праге и Брно, где и проходил специализацию по ортопедии. В 1939 году Карлу пришлось покинуть и Брно. Карл и Берта снова встретились в Лондоне, где в 1941 они поженились.

В то время как Берта работала у врача-невролога, доктору Карлу Бобату понадобилось еще несколько лет, чтобы получить разрешение на работу в Великобритании. Он работал по специальности врача - ортопеда и психиатра.

Берта часто рассказывала о состоянии физиотерапии в начале столетия, как мало мог помочь ей тот уровень знаний в лечении неврологических пациентов (детей и взрослых). Современная медицина в лечении больных со спастическими парапарезами основывается на нормализации мышечного тонуса. В сороковые годы прошлого века данный метод был неизвестен. Выраженность и клинические проявления спастических парезов рассматривались, как неизменное состояние. Не было понятия о «пластичности центральной нервной системы». Функциональные улучшения в клиническом течении болезни у пациентов c гемипарезами, объяснялись способностью компенсировать дефицит моторики увеличением деятельности здоровой стороны.

В основном, врачи руководствовались тремя основными правилами:

· развитие силы и ловкости здоровой части тела больного человека

· «уход за суставом» (т.е. пассивное движение) пораженной половины тела

· лечение с помощью вспомогательных средств.

Свои первые наблюдения Берта Бобат сделала благодаря знаменитому пациенту, художнику-портретисту Симону Ельверсу, у которого случился инсульт. Берти испробовала много способов лечения, подмечая какие движения, могут усилить или ослабить спастичность мышц пациента. С. Ельверс полностью вылечился и снова стал рисовать.

Благодаря первому образованию - учитель гимнастики - Берта Бобат начала пробовать разнообразные методы лечения. Гимнастическое образование, которое было направлено на осознание своего тела и его ощущений, включало в том числе и танцы, цель обретения гармонии в движениях, давало Берти Бобат возможность попробовать другие виды лечения, и открывало новые дороги.

В 1950 году Берта Бобат получила диплом физиотерапевта. Она работала в Центре по реабилитации больных с церебральными парезами. Там лечили взрослых и детей, но основной аспект лежал на детях с ДЦП.

В 1951 году Карл и Берта Бобат открыли Центр по реабилитации детей с ДЦП.

 

 

 

Берта Бобат постоянно подчеркивала, что ничего независимого друг от друга в теле нет. Её исследования показывали, что тело функционирует как единое целое и моторные проблемы при церебральных параличах возникают вследствие поражения центральной нервной системы. Так, например, навыки ходьбы могут быть восстановлены в результате лечения дисфункции руки. Она говорила о влиянии туловища на конечности и наоборот, одной стороны тела на другую, нижних конечностей на верхние и наоборот. Негативное влияние ассоциированных реакций и т.д.

Для нормального принятия пищи пациентом, она изменяла его положение тела. Наблюдала взаимосвязь между спастикой и другими нейрофизиологическими  проявлениями, такими как внимание, память и т.д. Она лечила не отдельные части тела, а человека в целом.

Особенно, госпожа Бобат подчеркивала взаимосвязь тела и психики. Она была убежденным сторонником позитивного, радостного и веселого обучения. Ей было известно, как сильно пациент нуждается в конструктивных замечаниях и переживании успеха, положительной мотивации.

Постепенно, благодаря подбору разнообразных методов, Берта Бобат разработала свою, уникальную методику, которую убедительно продемонстрировала ведущим терапевтам своего времени.

Карл Бобат помогал супруге, создавая теоретическую основу концепции. В течение нескольких десятилетий концепция была углублена и подкреплена дальнейшими нейрофизиологическими исследованиями. Долгая убедительная работа супружеской пары Бобат заставила постепенно изменить методы нейрофизиологического лечения. Несмотря на то, что уже 20 лет назад Бобаты ушли из жизни, есть несколько основополагающих высказываний, цитат супружеской пары, которые не только по сей день существуют, но и характеризуют принципы концепции Бобат.

 

Концепция Бобат

 

Ø Основана на возможностях нейропластичности, реорганизации мозга.

 

Нейропластичность - способность менять свою структуру и функции в зависимости от полученного опыта. При этом предполагается, что здоровые регионы мозга берут на себя функции, которые ранее выполнялись пострадавшими регионами. К основным механизмам пластичности головного мозга относятся изменения функциональной активности синапсов, количества, протяженности и конфигурации их активных зон, числа отростков дендритов и синапсов на них, формирование новых синапсов.

 

Ø Представляет собой целостную терапию, направленную на:

 

· подавление патологических моделей движения

· стимулирование развития более правильных, «нормальных» движений

· нормализацию мышечного тонуса

· стимулирование восприятия собственного тела

 

Ø Не стоит на месте, она постоянно находится в движении и развитии.

 

Ø Не приемлет  жёстких законов при обследовании или лечении.

 

И селективных движений

Ключевые точки контроля

Это зоны тела, в которых проявляется высокая плотность рецепторов. Воздействуя на ключевые точки, терапевт может наиболее эффективно контролировать и изменять позы и движения в тех частях тела, где изменен мышечный тонус. Ключевые точки могут быть проксимальными и дистальными.

Ключевыми точками являются:

· голова

· туловище (центр)

· плечи

· тазовые кости

· ладони

· стопы

Постуральный сет (ПС)

 

Нормальное  движение.

Нормальное движение – это координированный и адаптированный ответ ЦНС на сенсо-моторное раздражение для достижения цели.

Знания о нормальном движении позволяют обнаружить патологическое (анормальное) движение и упростить для Бобат-терапевта оказание помощи пациенту при содействии в инициировании выполнении движения.

Если пациент не в состоянии выполнять движение в нормальном «экономичном режиме», то задача терапевта узнать почему? Терапевт должен проанализировать, какой именно компонент движения препятствует выполнению желаемого движения пациентом. Бобат-терапевты оценивают пациента, выделяют недостающие и патологические движения или элементы движений и, выбирают такие приемы, которые позволяют пациенту почувствовать нормальное движение и достигнуть необходимого результата.

У пациента с гемиплегией (гемипарезом), развиваются типичные схемы движения, обусловленные взаимодействием аномального тонуса мышц, появлением примитивных моделей движения. Они формируют различные адаптационные постуральные стратегии для обеспечения постуральной устойчивости.

 

Целенаправленные движения.

 

Постуральный контроль

 

Постуральный (от английск. postur—поза, положение) контроль (регуляция положения тела в пространстве) определяется двумя компонентами:

 

Постуральная устойчивость

2. Постуральная ориентация

Постуральная устойчивость (П.у.) - способность поддерживать вертикальное положение тела, что сопряжено со способностью поддержания центра давления тела внутри границ площади опоры.

П.у. обеспечивается постуральными (статическими) рефлексами.

Постуральные рефлексы  - термин, предложенный Шеррингтоном (Sherrington) для обозначения рефлексов, обеспечивающих сохранение определенного положения всего организма или же той или иной его части. Раздражения, которые вызывают П. р., идут или от проприоцепторов или же от лабиринта. П.р. обеспечивают поддержание позы и равновесие тела при самых различных положениях, которые относятся к спокойному положению лёжа, стоя или сидя.

Постуральные рефлексы бывают двух видов:

 

Позно-тонические рефлексы,

Факторы, влияющие на тонус:

 

1. Общие факторы

 

  • психические (страх, неуверенность, незнакомая обстановка, радость, печаль, ожидание и т.д.)
  • недостаток информации
  • температура (холод повышает тонус, тепло понижает)
  • время, скорость
  • активность, цель ( сколько силы необходимо для достижения цели)
  • боль, страх перед возниковением боли

 

2. Специфические факторы

  • площадь опоры
  • положение в пространстве, относительно силе тяжести
  • стабильность/мобильность
  • расположение ключевых точек

 

Спастичность - это повышенный тонус в мышцах конечности, возрастающий при растяжении мышцы и вызывающий ее сопротивление выполнению пассивных движений.

Максимальное сопротивление при спастичности приходится на начало движения. При увеличении скорости пассивного движения тонус повышается и сопротивление возрастает. Развитие спастичности при центральном парезе конечности связывается со снижением тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны, что приводит к увеличению числа импульсов, достигающих a–мотонейроны в ответ на растяжение мышцы. Снижение тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны объясняется комбинированным поражением пирамидных и экстрапирамидных путей внутри головного мозга вследствие инсульта, при этом важную роль в развитии спастичности отводят повреждению кортико–ретикуло–спинального тракта.
Характерные проявления постинсультного спастического гемипареза: Поза Вернике-Манна. Пояс верхней конечности опущен, плечо приведено и ротировано кнутри, предплечье пронировано и согнуто в локтевом суставе, кисти и пальцы кисти согнуты, бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, стопа находится в положении pes varo-equinus, поэтому парализованная нижняя конечность как бы становится несколько длиннее здоровой. Чтобы при ходьбе не задевать носком пола, больной, не имея возможности поднять конечность кверху, «косит» ею, то есть отводит в сторону, стопой описывая полукруг («рука просит, нога косит»). Поза Вернике - Манна часто наблюдается при поражении пирамидного пути в области задней ножки внутренней капсулы.

Возникающие при спастичности вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах (фиброз, атрофия, контрактура) усиливают двигательные расстройства.

Для оценки степени спастичности часто используется модифицированная шкала Ашфорт:

0 — нет повышения тонуса;
1 — легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения;
2 — умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивных движений;
3 — значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений;
4 — пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания (сгибательная или разгибательная контрактура)

 

Ассоциированные реакции (синкенезии) - непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающие выполнение активного двигательного акта.

Клонус - ритмичное сокращение отдельных скелетных мышц или групп мышц в ответ на быстрое, короткое растяжение мышцы и ее сухожилия.

 






Б.Бобат

 

Обследование пацента.

 

Обследование – это основа планирования терапии и определение улучшения состояния пациента в процессе лечения!

Документирование обследования пациента, анализ и ведение карты, отражающей применяемые терапевтические воздействия, очень важны в работе терапевта, потому что оно отражает качество проводимой терапии и достигнутые результаты.

 

Карта обследования пациента должна включать следующие аспекты:

Личные данные

Имя. Возраст. Профессия. Диагноз и дата диагноза. Сопутствующие заболевания. Приём лекарств.

 

Общая оценка пациента

· Общее впечатление (поведение, уровень сознания, память, зрение, восприятие)

· Уровень умений справляться с будничными делами

· Что может пациент самостоятельно?

· Чего он может только с помощью?

· С какой помощью и как много помощи ему требуется?

· Общение (адекватность ответов, понимание, слух, концентрация, восприятие)

· Чем он занимается, хобби?

· Как он ведёт себя вне лечения?

· Ориентация во времени и пространстве

· Стимул

· Мотивация

· Личные оценки,

· Личные цели(! ).

 

Оценка чувствительности

1. Поверхностная (экстероцептивная) чувствительность

· болевая

· температурная

· тактильная

3. Глубокая (проприоцептивная) чувствительность

 

Видимые симптомы

· Мимика

· Парез глаз

· Нистагм

· Тремор

· Гипо-, Гиперкинезия

 

Вегетативные функции

· Давление, пульс

· Контроль мочеиспускания и дефекации

· Отечность ног, рук

 

В положении лёжа

· Поворот на обе стороны

· Подъем таза

· Скатывание

· Умение принимать положение сидя или лежа.

 

В положении сидя

· Как сидит пациент, его поза?

· Где находится вес тела в положении сидя, площадь опоры?

· Куда происходит перенос веса тела во время перемещения, вставания?

· Первичное впечатление об активности в конечностях.

· Тонус

 

Основы нормальной ходьбы

И избегаемых падений.

(Капанджи)

 

Цикл ходьбы.

Цикл ходьбы — это непрерывное повторение определённой последовательности движения. Цикл начинается в момент контакта пятки с опорой (начальный контакт) и заканчиваетсяв тот момент когда та же самая пятка касается опоры во второй раз.

Цикл ходьбы делится на две основные фазы: фаза опоры и фаза переноса.

 

Фаза опоры

Во время фазы опоры, которая составляет 60 % всего цикла, нога касается опоры. При этом выделяют очень короткий период двойной опоры когда вынесенная вперед конечность уже коснулась опоры, а расположенная сзади ещё не оторвалась, и более продолжительный период одиночной опоры.

Фаза опоры:

1) Начальный контакт (инициальный к.) прикосновение пятки к опоре.

2) Опора на всю стопу (фаза амортизации)

3) Средняя фаза опоры

4) Фаза отталкивания

5) Предразмаховая фаза

 

1) Начальный контактом  принято считать момент контакта пятки с опорой. С этого момента эта нога считается опорной. Перенос веса тела на опорную ногу служит подготовкой переноса контралатеральной ноги. Задача этой фазы не только принятие всего веса тела, но и перенос центра масс тела вперед.

При начальном контакте происходит ротация таза вперёд, тазобедренный сустав находится в положении 25-30° сгибания, коленный сустав выпрямлен, стопа находится в нейтральном положении.

 

 

2)Опора на всю стопу (фаза амортизации)

Перенос веса тела на опорную ногу служит подготовкой переноса контралатеральной ноги. Задача этой фазы не только принятие всего веса тела, но и перенос центра масс тела вперед.

 

· Эверсия стопы за счёт внутренней ротации таранной кости

· Эксцентрическая работа мышц подошвенного разгибания

· Стопа - 10° подошвенного сгибания.

· Эксцентрическая работа четырёхглавой мышцы бедра, сгибание колена до 15° (В зависимости от скорости, колено может сгибаться до 30°)

· Эксцентрическая работа мышц разгибателей, отводящих и наружных ротаторов тазобедренного сустава, также мышц-разгибателей нижней части туловища.

3) Средняя фаза опоры начинается, когда другая стопа покидает опору и продолжается до полного переноса веса тела на предстопу.

· Инверсия, пронация стопы за счёт наружной ротации таранной кости на фиксированной пяточной кости. Концентрическая работа мышц – пронаторов.

· Задняя большеберцовая мышца стабилизирует подошвенный свод стопы

· Сначала концентическая работа мышц - разгибателей, отводящих и наружных ротаторов, при 0 положении тазобедренного сустава и 0 сгибания стопы. Разгибание колена контролируется за счёт тяги ишиокруральной группой мышц. Тяга икроножной мышцы зависит от положения голеностопного сустава. Для тяги ишиокруральных мышц важно положение тазовой кости, которая ротирует на бедреной кости назад. Для этого необходима работа длинного разгибателя спины.

· Затем эксцентрическая работа мышц сгибателей и отводящих мышц в тазобедренном суставе, также разгибателей стопы.

 

 

4) Фаза отталкивания начинается с подъёма пятки и длится до тех пор, пока противоположная стопа не прикоснётся к опоре. В этот момент вес тела находится всё ещё на предстопе опoрной ноги.

· Мышцы - подошвенные сгибатели выполняют быстрое, взрывное концентрическое движение. Суставы пальцев стопы должны иметь 20° разгибания

· Колено остаётся стабильным. Тазо-бедренный сустав находится в положении 10° разгибания, которое контролируется эксцентрикой сгибателей

 

 

Фаза переноса

1. Инициальная фаза переноса

2. Средняя фаза переноса

3. Заключительная фаза переноса

 

Фаза переноса характеризуется отрывом ноги от поверхности и перемещением центра масс тела под влиянием силы инерции.

 

1) В инициальной фазе переноса, благодаря сгибанию бедра и колена

стопа отрывается от опоры. Нога движется вперёд, из положения сзади в положение параллельно опорной ноге.

· Активное, 60°- сгибание колена за счёт концентрической работы двуглавой мышцы бедра.

· Концентрическая работа разгибателей и пронаторов стопы.

 

2) В средней фазе переноса нога движется вперёд. Большая берцовая

кость стоит вертикально к опоре, стопа в нейтральном положении.

· Концентрическая работа разгибателей стопы и пальцев стопы с пронацией.

· Наружная ротация бедра

 

 

3) В заключительной фазе нога движется также вперёд, колено

полностью разгибается.

Заканчивается фаза переноса начальным контактом пятки с опорой.

Разгибание колена тормозится эксцентрической работой сгибателей колена и разгибателей бедра.

 

 

Движения суставов туловища

Анализ ходьбы

Анализ ходьбы начинается с обследования всех плоскостей.

В положении стоя оценивается положение головы, шейного отдела позвоночника, плечи, верхняя часть туловища, поясничный отдел позвоночника, таз, бедренные суставы, колени, стопы.

Обследование и анализ ходьбы не должны ограничиваться только на нижней конечности. Особое внимание уделяется симметрии движения ног и таза, и поворотам туловища и размахом рук при ходьбе. Кроме того, проверяется функциональность ортезов, протезов, костылей, ходунков. Состояние подошв обуви (на какой стороне как она стёрта) также даёт нам информацию о ходьбе пациента. Если пациент может самостоятельно ходить, документируется скорость (шаг/мин) и выносливость пациента.

Ходьба анализируется спереди, сзади и со стороны. Если возможно, также ходьба назад и в сторону.

В сагиттальной плоскости обращается внимание на:

  • Увеличение или уменьшение сгибания и разгибания туловища, тазобедренного, коленного и голенностопного сустава.
  • Есть ли разница в длине шага левой и правой ноги? Разница в скорости шага?

 

В фронтальной плоскости основное внимание обращается на ассиметрию левой и правой стороны:

  • латеральные движения туловища, наклон таза и опускание таза
  • реципрокные движения верхней и нижней части туловища и рук
  • ширина шага
  • абдукция, аддукция и циркумдукция в тазобедренном суставе
  • медиолатеральная стабильность коленного и голенностопного суст.

 

При мануальном анализе, реабилитолог позиционирует свои руки на гребне таза, для оценки движения в свободной ходьбе.

Анализ ходьбы включает в себя также оценку постурального контроля и реакции равновесия.

Важным критерием ходьбы является способность пациента во время ходьбы отвлекать своё внимание на события в окружающей его среде или выполнять какие-то задания во время ходьбы?

 

Плечевой пояс.

 

Плечевой пояс является сложной системой, объединяющей несколько суставов:

 

1. Плечевой сустав

2. Акромио - ключичный сустав

3. Грудинно-ключичный

4. Псевдосустав лопатки

Надплечевой псевдосустав

Плечевой сустав – самый подвижный сустав человеческого тела, движения в котором возможны в трех плоскостях ( сгибание-разгибание, отведение-приведение, наружная и внутренняя ротация ).

 

 

 

 

Стабильность сустава при движениях, особенно отведении, обеспечивается сухожилиями глубоких мышц области плечевого сустава - надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Эта группа мышц по своим функциональным характеристикам получила название “ротационной манжеты плеча”. Сухожилия этих мышц, а также сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча предотвращают смещение головки плечевой кости вверх при работе мощных поверхностных мышц плечевой области.

 

Лопатка играет важную роль в движениях плеча. Ее суставная поверхность выполняет функцию платформы для головки плечевой кости при движениях. Во время движений плеча лопатка скользит по грудной клетке.

 

 

Отведение лопатки обеспечивает функциональный подъем головки плечевой кости и соприкосновение сухожилий ротаторов (вращательной манжеты) с плотными структурами. Кроме того, при ограничении движений лопатки ухудшается соотношение длина/напряжение для дельтообразной мышцы и уменьшается ее сила, направленная на отведение плеча.

 

С точки зрения функций плечевой сустав характеризуется четырьмя главными особенностями: подвижность, стабильность, прочность и гладкость. Строение плечевого сустава является уникальным, что обусловлено участием мягких тканей в обеспечении его подвижности и стабильности.

 

Синдром болевого плеча

В генезе основную роль играют:

· сублюксация - выпадение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающее под действием тяжести паретичной руки, а также вследствие паралича мышц.

· трофические нарушения (артропатия)

 

Боли в плече могут появиться уже в первые дни после инсульта, наибольшая болезненность возникает при ротации и отведении руки. При чём сублюксация, как таковая не вызывает боли. Но из-за нестабильности, плечо легко подвержено травмам.

 

Принципы лечения руки (→ также для улучшения функции продвижения вперед)

 

Туловище - стержень, основа, центр

· достижение динамической стабильности

· рост активности

· уменьшение сопротивления

 

Лопатка - проксимальная опора

· уменьшение спастичности

· рост динамической стабильности

· увеличение объёма движения в плечевом поясе

· улучшение равновесия

· профилактика синдрома болевого плеча

Рука - телескоп

· уменьшение спастичности

· вовлечение имеющийся активности

· улучшение вегетативной ситуации

· улучшение чувствительности

· улучшение структуры тела, восприятия, концентрации

· уменьшение ассоциативных реакций

· улучшение эстетики

· облегчение ухода за пациентом

 

Кисть - исполнительный орган, рабочий орган

· уменьшение спастичности

· улучшение кровообращения

· уменьшение отёчности

· использование имеющейся активности

· улучшение вегетативной ситуации

· улучшение чувствительности

· профилактика синдрома болевой кисти

· облегчение ухода за пациентом.

 

Нейроанатомия

 

 

Строение головного мозга

 

Ø продолговатый мозг (medulla oblongata, myelencephalori)

 

1 - оливомозжечковый тракт; 2 - ядро оливы; 3 - ворота ядра оливы; 4 - олива;

Артерии головного мозга

 

Сонные артерии формируют каротидный бассейн. Они берут своё начало в грудной полости: правая от плечеголовного ствола (лат. truncus brachiocephalicus), левая — от дуги аорты (лат. ar с us aortae). Сонные артерии обеспечивают около 70-85 % притока крови к мозгу.

Позвоночные артерии формируют вертебро-базилярный бассейн. Они кровоснабжают задние отделы мозга. Позвоночные артерии берут своё начало в грудной полости, и проходят к головному мозгу в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков.

 

 

Внутренняя сонная артерия (a. carotis int.) на основании мозга отдает переднюю и среднюю мозговые артерии (аа. cerebri ant. et media). Правая и левая передние артерии анастомозируют с помощью передней соединительной артерии (а. communicans ant.).

Позвоночные артерии (аа. verterbrales) соединяются в непарную базилярную артерию (a. basilaris), которая делится на задние мозговые артерии (аа. cerebri post.). От внутренней сонной к задней мозговой артерии идет задняя соединительная артерия (a. communicans post.). В результате образуется замкнутый артериальный круг большого мозга ( circulus arteriosus cerebri ), или виллизиев круг.

 

 

A. cerebri anterior снабжает кровью медиальную поверхность полушария до sulcus parietooccipitalis, на наружной его поверхности верхнюю лобную извилину и верхний край теменной доли, а на нижней поверхности полушария — gyrus rectus лобной доли.

A. cerebri media снабжает кровью островок, обе центральные извилины, нижнюю лобную извилину и большую часть средней лобной извилины, теменную долю и верхнюю и среднюю височные извилины.

A. cerebri posterior разветвляется на медиальной, нижней и латеральной поверхностях височной и затылочной долей, за исключением верхней и средней височной извилин.

Перечисленные артерии своими разветвлениями в pia mater образуют артериальную сеть, из которой проникают отвесно в толщу мозгового вещества:

1. кортикальные арт. - маленькие веточки, разветвляющиеся только в мозговой коре,

2. медуллярные артерии, которые, пройдя кору, идут в белое вещество.

Кортикальные, медуллярные и центральные артерии анастомозируют друг с другом, образуя единую сосудистую сеть.

Мозжечок получает кровь из трех артерий с каждой стороны. Две a. cerebelli inferior anterior (ветвь a. basilaris ) и a. cerebelli inferior posterior (ветвь a. vertebralis ), разветвляются на нижней поверхности мозжечка, третья же ветвь, a. cerebelli superior (ветвь a. basilaris ), идет на его верхнюю поверхность.

Из большого мозга кровь оттекает по поверхностным и глубоким венам, собирающим ее в синусы твердой мозговой оболочки.

 

 

Пирамидная система

 

Система эфферентных нейронов, тела которых располагаются в коре большого мозга, оканчиваются в двигательных ядрах черепных нервов и сером веществе спинного мозга. В составе пирамидного пути (tractus pyramidalis) выделяют корково-ядерные волокна (fibrae corticonucleares) и корково-спинномозговые волокна (fibrae corticospinales). И те, и другие являются аксонами нервных клеток внутреннего, пирамидного, слоя коры большого мозга. Пирамидные пути формируются от гигантских пирамидных нейронов (клеток Беца), а также крупных пирамидных нейронов, локализованных в V слое коры больших полушарий.

Клеточные тела верхних моторных нейронов в сером веществе предцентральной извилины, управляющие движениями ноги, сгруппированы в верхней медиальной части этой извилины. Латеральнее и ниже этого места последовательно располагаются центры, адресующиеся к мышцам туловища, грудной клетки, рук и лица.

 

 

Пространственное расположение проекций на кору больших полушарий напоминает человечка, перевернутого вниз головой, ноги которого лежат в продольной щели, а голова — на границе латеральной борозды. Это явление называется соматотопическим представительством частей тела, каждой из которых в предцентральной извилине соответствует область определенного размера.

 

 

Пирамидный путь образуют преимущественно тонкие нервные волокна, которые проходят в белом веществе полушария и конвергируют к внутренней капсуле. Отсюда пирамидный путь продолжается в основание ножки мозга и далее в переднюю часть моста.

На протяжении ствола мозга корково-ядерные волокна переходят на противоположную сторону к дорсолатеральным участкам ретикулярной формации, где они переключаются на двигательные ядра III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII черепных нервов. Часть волокон пирамидного пути проходит из ствола головного мозга в мозжечок.

В продолговатом мозге пирамидный путь располагается в пирамидах, которые на границе со спинным мозгом образуют перекрест (decussatio pyramidum). В результате перекреста 80% волокон переходит на противоположную сторону и образует в боковом канатике спинного мозга латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь. Неперекрещенные волокна из продолговатого мозга продолжаются в передний канатик спинного мозга в виде переднего корково-спинномозгового (пирамидного) пути. Волокна этого пути переходят на противоположную сторону на протяжении спинного мозга в его белой спайке (посегментно). Большинство корково-спинномозговых волокон оканчивается в промежуточном сером веществе спинного мозга на его вставочных нейронах, лишь часть их образует синапсы непосредственно с двигательными нейронами передних рогов, которые дают начало двигательным волокнам спинномозговых нервов.

 

 

Инсульт

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов.

Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от заболеваний системы кровообращения после ишемической болезни сердца.

Виды инсульта

Существует три основных вида инсульта: ишемический инсульт, внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние.

Ишемический инсульт, или инфаркт мозга чаще всего развивается при сужении или закупорке артерий, питающих головной мозг. Не получая необходимых им кислорода и питательных веществ, клетки мозга погибают. Ишемический инсульт подразделяют на атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

 

Геморрагический инсульт.

Внутримозговое кровоизлияние — наиболее распространённый тип геморрагического инсульта. Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего является гипертоническая болезнь (80—85 % случаев). Реже кровоизлияния обусловливаются атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами.

 

 

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – кровоизлияние в субарахноидальное просранство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы.

При инсульте, вследствие поражения центрального (верхнего) мотонейрона развивается центральный паралич, который характеризуется:

· повышением мышечного тонуса;

· повышением сухожильных и периостальных рефлексов;

· исчезновением или снижением кожных рефлексов;

· непроизвольными движениями, патологическими и защитными рефлексами.

 

 

 

Основы

Концепции Бобат

В нейрореабилитации

 

 

Курс 1

Декабря 2013

Санкт-Петербург

Тренер:

физический терапевт,

сертифицированный Бобат - терапевт

Наталья Копылова (Германия)

e- mail: [email protected]

 

Концепция Бобат является одним из наиболее распространенных форм терапии, при лечении людей с неврологическими нарушениями. Концепция основана на нейрофизиологической основе, она всегда индивидуальна, построена на тщательной оценке каждого пациента, его особенностей функционирования.

Берта Бобат (1907-1991) и Доктор Карл Бобат (1906-1991) родились в еврейских семьях в Берлине. Они были знакомы со школьных лет. Берта с детства увлекалась танцами и гимнастикой. В 1926 году она закончила обучение на учителя гимнастики, и работала в одной из Берлинских школ. В 1933 году ей пришлось оставить работу из-за нацистского режима. В 1938 году она с семьёй иммигрировала в Англию. Карл изучал медицину, но должен был в 1933 по той же причине покинуть Берлин и закончить свое обучение в Чехии. Он работал в Праге и Брно, где и проходил специализацию по ортопедии. В 1939 году Карлу пришлось покинуть и Брно. Карл и Берта снова встретились в Лондоне, где в 1941 они поженились.

В то время как Берта работала у врача-невролога, доктору Карлу Бобату понадобилось еще несколько лет, чтобы получить разрешение на работу в Великобритании. Он работал по специальности врача - ортопеда и психиатра.

Берта часто рассказывала о состоянии физиотерапии в начале столетия, как мало мог помочь ей тот уровень знаний в лечении неврологических пациентов (детей и взрослых). Современная медицина в лечении больных со спастическими парапарезами основывается на нормализации мышечного тонуса. В сороковые годы прошлого века данный метод был неизвестен. Выраженность и клинические проявления спастических парезов рассматривались, как неизменное состояние. Не было понятия о «пластичности центральной нервной системы». Функциональные улучшения в клиническом течении болезни у пациентов c гемипарезами, объяснялись способностью компенсировать дефицит моторики увеличением деятельности здоровой стороны.

В основном, врачи руководствовались тремя основными правилами:

· развитие силы и ловкости здоровой части тела больного человека

· «уход за суставом» (т.е. пассивное движение) пораженной половины тела

· лечение с помощью вспомогательных средств.

Свои первые наблюдения Берта Бобат сделала благодаря знаменитому пациенту, художнику-портретисту Симону Ельверсу, у которого случился инсульт. Берти испробовала много способов лечения, подмечая какие движения, могут усилить или ослабить спастичность мышц пациента. С. Ельверс полностью вылечился и снова стал рисовать.

Благодаря первому образованию - учитель гимнастики - Берта Бобат начала пробовать разнообразные методы лечения. Гимнастическое образование, которое было направлено на осознание своего тела и его ощущений, включало в том числе и танцы, цель обретения гармонии в движениях, давало Берти Бобат возможность попробовать другие виды лечения, и открывало новые дороги.

В 1950 году Берта Бобат получила диплом физиотерапевта. Она работала в Центре по реабилитации больных с церебральными парезами. Там лечили взрослых и детей, но основной аспект лежал на детях с ДЦП.

В 1951 году Карл и Берта Бобат открыли Центр по реабилитации детей с ДЦП.

 

 

 

Берта Бобат постоянно подчеркивала, что ничего независимого друг от друга в теле нет. Её исследования показывали, что тело функционирует как единое целое и моторные проблемы при церебральных параличах возникают вследствие поражения центральной нервной системы. Так, например, навыки ходьбы могут быть восстановлены в результате лечения дисфункции руки. Она говорила о влиянии туловища на конечности и наоборот, одной стороны тела на другую, нижних конечностей на верхние и наоборот. Негативное влияние ассоциированных реакций и т.д.

Для нормального принятия пищи пациентом, она изменяла его положение тела. Наблюдала взаимосвязь между спастикой и другими нейрофизиологическими  проявлениями, такими как внимание, память и т.д. Она лечила не отдельные части тела, а человека в целом.

Особенно, госпожа Бобат подчеркивала взаимосвязь тела и психики. Она была убежденным сторонником позитивного, радостного и веселого обучения. Ей было известно, как сильно пациент нуждается в конструктивных замечаниях и переживании успеха, положительной мотивации.

Постепенно, благодаря подбору разнообразных методов, Берта Бобат разработала свою, уникальную методику, которую убедительно продемонстрировала ведущим терапевтам своего времени.

Карл Бобат помогал супруге, создавая теоретическую основу концепции. В течение нескольких десятилетий концепция была углублена и подкреплена дальнейшими нейрофизиологическими исследованиями. Долгая убедительная работа супружеской пары Бобат заставила постепенно изменить методы нейрофизиологического лечения. Несмотря на то, что уже 20 лет назад Бобаты ушли из жизни, есть несколько основополагающих высказываний, цитат супружеской пары, которые не только по сей день существуют, но и характеризуют принципы концепции Бобат.

 

Концепция Бобат

 

Ø Основана на возможностях нейропластичности, реорганизации мозга.

 

Нейропластичность - способность менять свою структуру и функции в зависимости от полученного опыта. При этом предполагается, что здоровые регионы мозга берут на себя функции, которые ранее выполнялись пострадавшими регионами. К основным механизмам пластичности головного мозга относятся изменения функциональной активности синапсов, количества, протяженности и конфигурации их активных зон, числа отростков дендритов и синапсов на них, формирование новых синапсов.

 

Ø Представляет собой целостную терапию, направленную на:

 

· подавление патологических моделей движения

· стимулирование развития более правильных, «нормальных» движений

· нормализацию мышечного тонуса

· стимулирование восприятия собственного тела

 

Ø Не стоит на месте, она постоянно находится в движении и развитии.

 

Ø Не приемлет  жёстких законов при обследовании или лечении.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-09; Просмотров: 645; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.283 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь