Определение степени индивидуальной нуждаемости пожилого человека и инвалида

Задание:

Заполните бланк акта

Разработайте комплекс мероприятий в зависимости от индивидуальной нуждаемости клиента

Акт

оценки индивидуальной нуждаемости гражданина в предоставлении отдельных форм социального обслуживания

№___ от «__» _________ 20__ года

 

Дата подачи заявления: _______________________

Обращается: первично, повторно________________________________________

Цель обращения: _____________________________________________________

 

1. Автобиографические данные

ФИО_______________________________________________________________

Образование_________________________________________________________

Профессия (основная)_________________________________________________

Дата ухода на пенсию_________________________________________________

Общий трудовой стаж_________________________________________________

 

2. Социально-экономический статус

 

Категория гражданина	Серия №, документа	Дата выдачи	Кем выдано
пенсионер по старости
инвалид (____ группа инвалидности и общая продолжительность инвалидности _________ лет),
инвалид Великой Отечественной войны
участник Великой Отечественной войны
инвалид боевых действий
вдова участника Великой Отечественной войны
ветеран труда
труженик тыла
гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС («Маяк», сбросов в реку Течу)
гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий, реабилитированный
иностранный гражданин
вынужденный переселенец, беженец
лицо без определенного места жительства
лицо, освобожденное из мест лишения свободы (указать время, прошедшее после освобождения)
Иное (указать)

Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да (№____, дата выдачи______). Серия, № документа, дата выдачи, кем выдан _______________________________

Место работы (для работающих): _______________________________, неработающий: зарегистрирован как безработный, не зарегистрирован (подчеркнуть)

 

3. Жилищные условия и имущественное положение

 

Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат -____); комната в

коммунальной квартире, общежитии, другое _____________________________

Этаж__, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Условия и основания пользования жильем: _______________________________

Отсутствие жилья (причины): __________________________________________

Жилье (подчеркнуть): завещано < *> , оформлен договор дарения < *> , договор

пожизненной ренты, договор пожизненного содержания с иждивением

Удаленность жилья от:

транспортных коммуникаций (км) ______________________________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км) _______________________

почты, сберегательного банка (км) ______________________________________

Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное

газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова)

водоснабжение централизованное (холодная, горячая (газовая колонка),

колодец, родник, колонка для набора воды, другое _________________________

расстояние до источника водоснабжения (км) _____________________________

ванная, баня, стиральная машина (механическая, автомат), канализация (да,

нет) (подчеркнуть)

Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой? )

___________________________________________________________________

наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в

подъезде, во дворе)___________какие? __________________________________

Наличие подсобного хозяйства: дача (_________соток); участок земли (соток):

домашний скот, птица, пчелы (указать)__________________________________

 

4. Семейное положение

 

Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), проживающий с иными родственниками, другое _______________________________________

Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное

(расшифровать) ______________________________________________________

Наличие вредных привычек: да (каких? ______________________________), нет

Состав семьи, в которой проживает заявитель

 

Ф.И.О.	Степень родства с заявителем	Дата рождения, дееспособность, трудоспособность	Социальная категория	Место работы (учебы)	Наличие регистрации в данной квартире (доме)

 

Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих отдельно

 

Ф.И.О.	Степень родства с заявителем	Дата рождения, дееспособность, трудоспособность	Социальный статус, место работы или учебы	Адрес проживания	Виды поддержки, периодич-ность

 

Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь: соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть), иное___________________________________________________ периодичность помощи _____________________, условия оказания помощи (бесплатно, за плату)

 

5. Наличие показаний/противопоказаний к социальному обслуживанию

 

Предоставление социального обслуживания на дому (подчеркнуть):

нуждается, не нуждается в предоставлении социального обслуживания

медицинские противопоказания: есть, нет.

Предоставление социального обслуживания в стационарных учреждениях

социального обслуживания < *> (подчеркнуть):

нуждается в предоставления социального обслуживания в стационарных

учреждениях социального обслуживания общего типа, психоневрологического профиля (подчеркнуть)

не нуждается в предоставлении социального обслуживания в стационарных

учреждениях социального обслуживания

медицинские противопоказания: есть, нет

Дееспособен, ограниченно дееспособен, недееспособен (подчеркнуть)

Наличие вредных привычек: имеют ли место злоупотребление алкоголем,

наркотиками; частота; проводимое лечение______________________________

Основание: справка клинико-экспертной комиссии №____ от________ 20__ г.

выдана ______________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

 

6. Возможности выполнения различных видов деятельности

и оценка факторов риска

 

Количество баллов по шкале оценки возможностей выполнения элементарной деятельности (с приложением анкеты): ______________________

Количество баллов по шкале оценки возможностей выполнения сложных действий (с приложением анкеты): ______________________________________

Общее количество баллов: _____________________________________________

Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть)

Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть)

Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни:

утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть)

Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме, сохранена

частично, полностью утрачена (подчеркнуть)

Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена (подчеркнуть)

Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения, не ограничена (подчеркнуть)

Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное, маловыраженное, отсутствует (подчеркнуть)

Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие ухудшению условий жизнедеятельности гражданина: отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте, другое), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий риск для жизни вследствие отсутствия наблюдения (подчеркнуть); другие факторы (какие? ) ________________________________________

Выявленные факторы, положительно влияющие на условия жизнедеятельности: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой получателя социальных услуг, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания получателя социальных услуги или в районе проживания заявителя (подчеркнуть); другие факторы (какие? ) ______________________________

 

Заключение

по результатам оценки индивидуальной нуждаемости

 

Степень индивидуальной нуждаемости в предоставлении социального

обслуживания: 0 степень, 1 степень; 2 степень; 3 степень; 4 степень; 5 степень; 6 степень; 7 степень; 8 степень, 9 степень, 10 степень (подчеркнуть)

Максимальный объём рекомендуемого социального обслуживания на дому, согласно установленной степени индивидуальной нуждаемости:

Количество социальных услуг в неделю: _________, в месяц __________

Время для оказания социальных услуг в неделю: _________, в месяц ________

 

№ п/п, шифр социальной услуги	Наименование согласованной социальной услуги по видам социальных услуг	Объем социальной услуги - единица измерения	Периодичность предоставления согласованной социальной услуги (в неделю/в месяц)

 

Количество согласованных социальных услуг в неделю: _____, в месяц _______

Дата: _________________

 

Члены Комиссии либо иные специалисты в сфере социального обслуживания, проводившие по поручению членов Комиссии оценку индивидуальной нуждаемости:

Ф.И.О.____________________ Подпись

Ф.И.О.____________________ Подпись

Ф.И.О.____________________ Подпись

 

С актом оценки индивидуальной нуждаемости ознакомлен.

Согласен на передачу использования информации в моих интересах.

Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю.

 

Ф.И.О. _________________________________________подпись______________

Дата ознакомления «_____» _________________20____ г.

 

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: