Острые желудочно-кишечные кровотечения

Осложнения многих заболеваний различной этиология. Наиболее частые их причины — хронические и острые язвы желудка к двенадцатиперстной кишки, новообразовании, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия.

Диагностика:

Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и диспепсического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения, употребления соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У них наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при ощупывании живота.

При кровотечениях из опухоли характерны: «желудочный» анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется болезненность в эпигастрии, иногда прощупывается новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типичным для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок), являются рвота кровью или цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой «полным ртом» или «фонтаном».

«Кровавый» стул (типа «каловое желе») при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Наблюдаются потеря сознания и коллапс. Дегтеобраэный жидкий стул указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери.

Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней степенью кровопотери.

Для заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при дефекации малоизмененной крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморрагиям смешанного вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются: слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, потливость и обмороки. Ректальное исследование обязательно у всех больных с подозрением на кровотечение, в частности, у больных с так называемым «постобморочным состоянием».

Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холодный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение АД, тахикардия.

В диагнозе направления обязательно указывается степень тяжести кровопотери.

Дифференцированный диагноз:

Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.

Неотложная помощь:

— строгий носилочный режим; при коллапсе — транспортировка и положении Тренделенбурга;

— пузырь со льдом на живот;

— запрещается прием пищи и воды;

— в/в введение 10 мл 10% р-ра кальция хлорида и 4 мл  3% викасола;

— инфузии плазмозамещающих препаратов, вначале в/в струйно, затем — при АД больше 80 мм рт. ст. - -капельно;

— в/в введение дицинона 1—2 ампулы — 12,5% р-ра или андроксона 1—2 ампулы в/м;

— оксигенотерапия;

— при критической гиповолемии 2 мл 0,2% р-ра норадреналина или 1 мл 1% р-ра мезатона в 800 мл 5% глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК;

— при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый холецистит

Диагностика:

В анамнезе: желчнокаменная болезнь, схожие приступы и прошлом, возможно данные предыдущих обследований: УЗИ, холецистография.

Характерна локализованная острая боль в правом подреберье. При холецистите кроме локализованной боли в правом подреберье, здесь же выявляется болезненность при пальпации, можно определить (у 30% больных) увеличение желчного пузыря, локализованное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга локализован в этой же области. Кроме того, характерны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи, возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецистокоронарный синдром Боткина).

При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние больного: появляются желтуха, тахикардия, ознобы, явления печеночно-почечной недостаточности (обратить внимание на количество выпитой жидкости и выделенной за сутки мочи!). В данном случае диагноз должен быть сформулирован так: острый калькулёзный холецисто-холангит, механическая желтуха, интоксикация легкой, средней или тяжелой степени.

К осложненным формам острого холецистита относятся: околопузырный инфильтрат или абсцесс, а также местный или разлитой желчный перитонит. Под желчной коликой следует понимать кратковременный болевой приступ в правом подреберье, проходящий или самостоятельно или под влиянием спазмолитиков, не сопровождающийся явлениями обшей интоксикации. На догоспитальном этапе диагноз «некупирующаяся желчная колика», также как и диагноз «обострение хронического холецистита», следует признать ошибочным, способствующим дальнейшей неправильной тактике в стационаре.

Дифференцированная диагностика:

Следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рака печеночного угла толстой кишки.

Неотложная помощь:

— применение спазмолитических препаратов: нитроглицерин — 1 табл. под язык, но-шпа 2% р-р 2—4 мл или 2% р-р папаверина 1—2 мл, 2,4% р-р эуфиллина 5 мл в 5% р-ре глюкозы 500 мл в/в;

— в/в введение р-ра Рингера—Локка, гемодеза, реополиглюкина или других плазмозамещающих р-ров;

— в/в капельное введение 0,25% р-ра новокаина (100-150 мл);

— антигистаминные препараты (димедрол 1% р-р 1—2 мл или супрастин 2% р-р 1—2 мл в/в);

— пузырь со льдом на область правого подреберья;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый панкреатит

Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный процесс поджелудочной железы ферментативной природы с развитием панкреонекроза, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

Основные причины — желчнокаменная болезнь, употребление алкоголя, травма. Предрасполагающий фактор — ожирение.

Выделяют:

1. Отечную форму острого панкреатита.

2. Геморрагический панкреонекроз.

3. Жировой панкреонекроз.

4. Смешанную форму панкреонекроза.

5. Гнойно-некротический панкреатит.

Диагностика:

Начало острое, внезапное с появления резкой интенсивной боли в эпигастральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить опоясывающий характер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая, не приносящая облегчения. Характерными являются признаки ранней интоксикации организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, цианоз лица, губ, бледность (мраморность) кожных покровов, липкий пот, явления эйфории, возможен интоксикационный психоз. Появляется выраженный парез кишечника, максимально приближенный к началу заболевания. С развитием ферментативного перитонита можно определить симптом Щёткина—Блюмберга. Напряжение мышц живота, как правило, не выражено. Могут быть положительными симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона. Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной железы, может распространяться на другие отделы брюшной полости.

Дифференцированный диагноз:

Следует дифференцировать от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, от острого холецистита, кишечной непроходимости, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфаркта миокарда.

Неотложная помощь:

— голод;

— холод на эпигастральную область;

— применение спазмолитических средств: нитроглицерин под язык — 1 табл., но-шпа по 2 мл или 2% р-р папаверина 2—4 мл, платифиллин по 1—2 мл в/в на 500 мл 0,9% р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы;

— в/в введение 1 мл 0,1% р-ра атропина;

— антигистаминные препараты (димедрол 2% р-р 1 мл или пипольфен 2,5% р-р 2 мл в/м);

— зонд в желудок для удаления желудочного содержимого;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Кишечная непроходимость

Диагностика:

Первая фаза характерна интенсивными схваткообразными болями в животе, задержкой стула и газов. Пульс учащен. Живот вздут, напряжение его усиливается во время «схваток», при аускультации живота слышна резко усиленная перистальтика, иногда видимая на расстоянии.

Во второй фазе боли в животе стихают, но нарастает общая интоксикация, тахикардия. Кожные покровы бледные, могут быть «мраморной» окраски. Язык сухой обложен налетом. Может быть выражен синдром Валя (видимая асимметрия живота, видимая перистальтика, прощупывание резистентной выпуклости, тимпанит при перкуссии над выпуклостью). Появляется «шум плеска».

Третья фаза — развитие перитонита. На фоне равномерного вздутия живота при продолжающемся неотхождении газов и стула, появляется рвота «калового» характера, черты лица заостряются, язык сухой, резки выражена тахикардия, симптом Щёткина—Блюмберга положительный по всему животу, сохраняется «шум плеска». При исследовании per rectum — положительный симптом Обуховской больницы — баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние ануса.

Дифференцированная диагностика:

Необходимо дифференцировать от панкреатита, прободной язвы же­лудка, острого холецистита, от разлитого перитонита иной этиологии, от спаечной болезни органов брюшной полости.

Неотложная помощь:

— введение назогастрального зонда, промывание желудка;

— в/в введение плазмозамещающих р-ров;

— введение спазмолитических средств (но-шпа 2 мл, галидор — 2 мл в/м):

— введение антигистаминных препаратов:

— экстренная госпитализация и хирургическое отделение.

Ущемленные грыжи

Среди ущемленных грыж преобладают паховые, бедренные, пупочные и послеоперационные. Реже встречаются ущемления грыж белой линии живота, боковых отделов живота, промежностных, поясничных и внутренних грыж; Бывают также первичные и вторичные ущемления. По характеру ущемления — эластические, каловые, ретроградные, пристеночные, интерстициальные. Их осложнениями являются острая непроходимость кишечника, некроз, перфорация ущемленного органа, флегмона грыжевого мешка, восходящий тромбоз сосудов брыжейки, перитонит.

Диагностика:

Складывается из типичных местных и общих признаков.

Местные признаки:

— боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее ущемления:

— нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания, его напряжение и невозможность вправления;

— отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Общие признаки в виде различной степени эндогенной интоксикации зависят от вида ущемления и возраста больного. Нарастает тахикардия, язык постепенно становится сухим, появляются положительные симптомы раздражения брюшины, задержка стула и газов, тошнота и рвота.

Особый вид внутреннего ущемлении — это ущемленная диафрагмальная грыжа. Ущемление может произойти на фоне уже имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи или быть его первым проявлением. Внезапно возникают боли в левой половине груди и в животе. Часто развиваются явления шока. Вскоре к болям присоединяется рвота (при ущемлении желудка — рвота с кровью). Общее состояние больного тяжелое. Наблюдается резкая одышка, цианоз, тахикардия, язык сухой. С течением времени явления интоксикации и обезвоживания нарастают, а болевой синдром уменьшается.

Дифференцированная диагностика:

Ущемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу следует дифференцировать от пахового лимфаденита, острой водянки яичка, орхоэпидидимита, перекрута яичка и семенного канатика, туберкулезного натечника.

Ущемленную бедренную грыжу — от лимфаденита, острого тромбофлебита варикозного узла большой поверхностной вены у места впадения ее в глубокую, туберкулезного натечника, от метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, реже — от аневризмы бедренной артерии.

Ущемленную диафрагмальную грыжу приходится дифференцировать от инфаркта миокарда, острого геморрагического панкреонекроза, тромбоза мезентериальных сосудов, странгуляционной непроходимости кишечника, от острого заворота желудка и релаксации диафрагмы.

Неотложная помощь:

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение, транспортировка на носилках;

— категорически запрещается попытка вправить грыжу, применять анальгетики, ванну, тепло;

— госпитализация показана также, если к моменту осмотра ущемленная грыжа вправилась.

Больные с невправимой грыжей и болевым синдромом также должны госпитализироваться в стационар по экстренной помощи.

 

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: