Деполяризующие миорелаксанты. Хранение. Действие при в/в введении. Осложнения, их профилактика.

Миорелаксанты – препараты, предназначенные для расслабления поперечно-полосатой мускулатуры. Важным свойством мышечных релаксантов является их способность предотвращать рефлекторную активность всей произвольной мускулатуры. Это свойство имеет большое значение в хирургии и анестезиологии, так как мышечный тонус нередко мешает создавать оптимальные условия для хирургического вмешательства и проведения интубации.

Классификация мышечных релаксантов

Все мышечные релаксанты можно подразделить на деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, с клинической точки зрения целесообразно подразделять миорелаксанты на препараты ультракороткого действия (действуют 5-7 мин), короткого действия (продолжительность действия менее 20 мин), средней продолжительности (менее 40 мин) и миорелаксанты длительного действия (более 40 мин).

Деполяризирующие миорелаксанты - при контакте с рецепторами вызывают стойкую деполяризацию мембраны синапса, сопровождающуюся кратковременным хаотичным сокращением мышечных волокон (миофасцикуляции), переходящим в миорелаксацию. При стойкой деполяризации нервно-мышечная передача прекращается. Миорелаксация непродолжительна, происходит за счет удержания открытыми мембранных каналов и невозможности реполяризации. Метаболизируются псевдохолинэстеразой, выводятся почками. Антидота нет. 

 

Деполяризующие релаксанты

Ультракороткого действия

Суксаметоний (листенон, дитилин, сукцинилхолин)

 

Хранение:

  Выписка из ПостановленияМинистерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.06.2005 N 16 "Об утверждении перечня лекарственных средств списка "A" и Правил хранения лекарственных средств списка "A".

Разрешается хранение лекарственных средств списка "A" в специально оборудованных в соответствии с законодательством Республики Беларусь помещениях, предназначенных для хранения наркотических средств и психотропных веществ.

 - Ключи от помещений, сейфов и металлических шкафов, предназначенных для хранения лекарственных средств списка "A", должны находиться у работников, назначенных приказом руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя в условиях, обеспечивающих их сохранность.

 - На внутренней стороне дверок сейфа или металлического шкафа, в котором хранятся лекарственные средства списка "A" в виде фармацевтических субстанций, должна находиться надпись: "A Venena" с указанием высших разовых и суточных доз.

 - Лекарственные средства списка "A" в виде фармацевтических субстанций, находящиеся на хранении, подлежат предметно-количественному учету в журнале предметно-количественного учета лекарственных средств списка "A" в виде фармацевтических субстанций в соответствии с приложением 1 к настоящим Правилам (далее - журнал учета).

Журнал учета должен быть пронумерован, прошнурован, подписан руководителем юридического лица или индивидуальным предпринимателем и заверен его печатью.

На каждое наименование лекарственного средства списка "A" в виде фармацевтической субстанции в журнале учета заводится отдельная страница.

 - При инвентаризации товарно-материальных ценностей устанавливаются фактические остатки лекарственных средств списка "A" в виде фармацевтических субстанций, на что составляется сличительная ведомость за межинвентаризационный период и инвентаризационная опись. Фактические остатки лекарственных средств списка "A" в виде фармацевтических субстанций отмечаются в журнале учета цифрами и прописью, подписываются работником, с которым заключен договор о полной материальной ответственности, с указанием его должности, а также руководителем юридического лица или индивидуальным предпринимателем, и ставится дата проведения инвентаризации.

В защищённом от света месте (в холодильнике) при температуре от +2 °C до +8 °C (для предупреждения спонтанного гидролиза).

 

Особенности действия деполяризующих мышечных релаксантов.

Единственными препаратами ультракороткого действия являются деполяризующие мышечные релаксанты. В основном это препараты суксаметония - сукцинилхолин, листенон, дитилин, миорелаксин. Особенности нейромышечного блока при их введении состоит в следующем:

1. Полная нервно - мышечная блокада возникает в течение 30-40 сек. Обычно они используются в схеме вводного наркоза для проведения интубации трахеи.
2. Длительность блока достаточно коротка, обычно 4-6 мин. Поэтому они используются для эндотрахеальной интубации с последующим переходом на недеполяризующие релаксанты или при проведении кратковременных манипуляций (например, бронхоскопия под общей анестезией), когда для продления миоплегии может применяться их дробное дополнительное введение.
3. Деполяризующие релаксанты вызывают мышечные подергивания. Они проявляются в виде судорожного сокращения мышц с момента введения релаксантов и затихают, приблизительно, через 40 сек. Этот феномен связан с одновременной деполяризацией большей части нейромышечных синапсов. Мышечные фибрилляции могут вызвать ряд отрицательных последствий (послеоперационные мышечные боли, высвобождение калия), и поэтому для их предупреждения используют метод прекураризации (предшествующее введение небольших доз недеполяризующих миорелаксантов).
4. Деполяризующие релаксанты повышают внутриглазное давление. Поэтому должны использоваться с осторожностью у больных с глаукомой, а у больных с проникающим ранением глаза их применение надо по возможности избегать.
5. Введение деполяризующих релаксантов может провоцировать проявление синдрома злокачественной гипертермии.
6. Так как деполяризующие миорелаксанты в организме разлагаются плазменной холинэстеразой, качественная или количественная недостаточность этого фермента вызывает чрезмерное увеличение блока (частота встречаемости 1: 3000).
7. При введении деполяризующих миорелаксантов может наступать вторая фаза действия (развитие недеполяризующего блока), что в клинике проявляется непрогнозируемым увеличением блока.
8. Существенным недостатком является наличие высокого гистаминного эффекта.

Деполяризующие релаксанты остаются препаратами выбора для проведения экстренной или осложненной интубации трахеи, однако их отрицательные эффекты заставляют отказываться от их применения и использовать

Возможные осложнения при введении деполяризирующих миорелаксантов:

1. Тризм и ларингоспазм.

2. Злокачественная гипертермия. Ранним симптомом злокачественной гипертермии часто служит парадоксальное сокращение челюстных мышц после введения дитилина. Чаще всего возникает вместе с тризмом и у детей.

3. Микроповреждения мышц. Симптомы: жалобы на боли в мышцах, миоглобинурия.

4. Повышение давления внутри полых органов и полостей организма.

5. Выброс калия в кровь может привести к гиперкалиемии, а та в свою очередь к брадикардии и остановке сердца.                                                                                                                                                             

Дитилин можно применять при различных видах наркоза (эфир, закись азота, фторотан, барбитураты). Во всех случаях введение препарата в больших дозах допускается лишь после перевода больного на искусственную вентиляцию легких. При применении малых доз может сохраняться самостоятельное дыхание. Однако и в этих случаях должны быть созданы все условия для проведения искусственного дыхания.

Прозерин и другие антихолинэстеразные вещества не являются антагонистами в отношении деполяризующего действия дитилина; наоборот, подавляя активность холинэстеразы, они удлиняют и усиливают его.

 Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Следует, однако, учитывать возможность повышенной чувствительности к нему с длительным угнетением дыхания, что, вероятно, связано с генетически обусловленным нарушением образования холинэстеразы. В случаях длительного угнетения дыхания прибегают к искусственному дыханию, а при необходимости переливают кровь, вводя таким образом содержащуюся в ней холинэстеразу.

 Следует также иметь в виду, что в больших дозах дитилин может вызвать “двойной блок” - развитие после деполяризующего действия антидеполяризующего эффекта. « Двойной блок” -  длительное отсутствие тонуса, поперечно­полосатой мускулатуры после неоднократных введений релаксантов тоже деполяризующего типа. Поэтому, если после последней инъекции препарата мышечная релаксация длительно (в течение 25-30 мин) не проходит и дыхание полностью не восстанавливается, внутривенно вводят прозерин или галантамин (см.) после предварительного введения атропина (0,5-0,7 мл 0,1% раствора).

 Одним из возможных осложнений при применении дитилина являются мышечные боли, возникающие через 10-12 ч после введения препарата. Введение за 1 мин до дитилина 3-4 мг d-тубокурарина или 10-15 мг диплацина почти полностью предотвращает фибриллярные подергивания и последующие мышечные боли.(Прекураризация)

 Кроме того, при применении препарата могут наблюдаться аритмии, тахикардия, повышение внутричерепного давления, гиперкалиемия, гипертермия.

 Дитилин противопоказан детям грудного возраста, при глаукоме (возможно резкое повышение внутриглазного давления), гиперкалиемии, низкой активности холинэстеразы плазмы крови.

 С осторожностью следует применять дитилин при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, нервно-мышечных заболеваниях, повышенном внутричерепном давлении, кахексии, при беременности (препарат проходит через плацентарный барьер).

 Фармакологические свойства дитилина позволяют назначать его больным миастенией.

Нельзя смешивать растворы дитилина с растворами барбитуратов (образуется осадок) и с кровью (происходит гидролиз).

Противопоказания:

1. Пациенты с исходной гиперкалиемией (почечная недостаточность, обширные ожоги и травмы мышц).

2. Пациенты с нарушением сердечного ритма.

3. Пациенты с риском осложнений при повышении ВЧД, повышении давления в полых органах ЖКТ. Пациенты с глаукомой.

Недеполяризирующие миорелаксанты - блокируют рецепторы и мембранные каналы без их открытия, не вызывая деполяризацию. Продолжительность действия и свойства зависят от препарата. Препараты: тубокурарин, пипекуроний, атракурий, панкуроний, векуроний, метокурин, рокуроний, мивакурий, доксакурий. Антидот: Прозерин. Антихолинэстеразные препараты блокируют холинэстеразу, количество ацетилхолина увеличивается и он конкурентно вытесняет недеполяризирующий миорелаксант.     Используется прозерин в дозе 0,03-0,05 мг/кг массы тела. За 2-3 минуты перед применением для  нивелирования  побочных  эффектов  прозерина  вводится  атропин 0,1% 0,5 мл. внутривенно. Декураризация  противопоказана  при  глубоком мышечном  блоке и любом нарушении  водно-электролитного  баланса. Если действие прозерина  кончается раньше, чем действие миорелаксанта,  то может  произойти рекураризация - возобновление миорелаксации  из-за  активации  холинэстеразы  и  уменьшения количества ацетилхолина в синаптической  щели. Недеполяризующие МР целесообразно разделить на препараты короткого, среднего и длительного действия.  Недеполяризующие релаксанты

43. Недеполяризующие миорелаксанты. Хранение. Действие при в/в введении. Осложнения, их профилактика.   

Механизм действия недеполяризующих миорелаксантов.

Особенности действия недеполяризующих мышечных релаксантов.

Короткого действия	Среднего действия	Длительного действия
Мивакуриум (мивакрон)	Атракуриум (тракриум) Векурониум (норкурон) Рокурониум (эсмерон) Цисатракуриум (нимбекс)	Пипекурониум (ардуан) Панкурониум (павулон) Тубокурарин (тубарин)

 

К недеполяризующим относятся препараты короткого, среднего и длительного действия.

Недеполяризующие миорелаксанты имеют следующие характерные особенности:

1. Вызывают наступление нейромышечной блокады в течение 1-5 мин (в зависимости от вида препарата и его дозы), что значительно медленнее по сравнению с деполяризующими препаратами.
2. Длительность нейромышечной блокады в зависимости от вида препарата составляет от 15 до 60 мин.
3. Введение деполяризующих релаксантов не сопровождается мышечными фибрилляциями.
4. Окончание нейромышечного блока с его полным восстановлением может быть ускорено с помощью введения антихолинэстеразных препаратов, хотя при этом остается опасность рекураризации.
5. Одним из недостатков препаратов этой группы является кумулирование. Наименее выражен данный эффект у тракриума и нимбекса.
6. Также к недостаткам относится зависимость характеристик нейромышечного блока от функции печени и почек. У больных с нарушением функций этих органов длительность блока и, особенно, восстановление могут значительно увеличиваться.

Для характеристики нейромышечного блока используются такие показатели, как начало действия препарата (время от окончания введения до наступления полного блока), длительность действия (длительность полного блока), и период восстановления (время до восстановления 95% проводимости). Точная оценка приведенных показателей проводится на основании миографического исследования с электростимуляцией. Разделение это достаточно условно и к тому же в значительной степени зависит от дозы релаксанта.

Клинически важно, что начало действия - это время, через которое может быть проведена интубация трахеи в комфортных условиях; длительность блока - это время, через которое требуется повторное введение миорелаксанта для продления миоплегии; период восстановления - это время, когда может быть выполнена экстубация трахеи и больной способен к адекватному самостоятельному дыханию.

Разделение миорелаксантов по длительности действия достаточно условно. Поскольку помимо дозы препарата, начало, длительность действия и период восстановления нейромышечной проводимости в значительной мере зависят от многих факторов, в частности метаболизма препаратов, особенностей их экскреции из организма, функции печени, почек и др.

Введение малой дозы недеполяризующего миорелаксанта (прекураризация) перед инъекцией сукцинилхолина предотвращает фасцикуляции, поэтому повышения внутрибрюшного давления не происходит. С другой стороны, прекураризация снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера, в связи с чем от этого приема часто отказываются.

Релаксанты можно применять и путем непрерывной инфузии, но этот метод опасен из-за возможности возникновения продолжительной кураризации.

РЕКУРАРИЗАЦИЯ - повторное исчезновение тонуса поперечно-полосатой мускулатуры в постнаркозном периоде после примене­ния антидеполяризующих релаксантов во время наркоза. При этом грозном тяжелом осложнении показана экстренная помощь в виде искусственной вентиляции легких.

ДЕКУРАРИЗАЦИЯ Зачастую возникает необходимость ускорить восстановление нейромышечной проводимости по окончании общей анестезии. Искусственное прекращение действия недеполяризующих миорелаксантов называется декураризацие - лекарственная профилактика рекураризации, снятие остаточного эффекта (действия) релаксантов путем вве­дения антихолинэстеразного препарата - прозерина - после оконча­ния наркоза и восстановления тонуса поперечно-полосатой мускула­туры.

Осложнения:

ДЛИТЕЛЬНОЕ АПНОЭ - длительная (20-40 мин) депрессия ды­хания вследствие отсутствия тонуса поперечно-полосатой мускула­туры, следовательно и дыхания, может возникнуть после однократ­ного введения релаксантов короткого действия (деполяризующего типа) при врожденном дефекте синтеза холинэстеразы.

РЕКУРАРИЗАЦИЯ - повторное исчезновение тонуса поперечно-полосатой мускулатуры в постнаркозном периоде после примене­ния антидеполяризующих релаксантов во время наркоза.

Недеполяризующие релаксанты, проходят через плаценту. Поэтому при кесаревом сечении лучше применять деполяризующие релаксанты.

Блокируя нервно-мышечную передачу, релаксанты вызывают мышечное расслабление, облегчая тем самым хирургическое вмешательство. В то же время применение их не лишено риска из-за присущих им свойств. Паралич, который они вызывают, распространяется на все мышцы, включая дыхательную мускулатуру, что приводит к более или менее длительному апноэ. Именно поэтому не следует вводить релаксанты, не имея под рукой необходимой аппаратуры для проведения искусственной вентиляции легких (ручной или автоматической). Несоблюдение этого правила подвергает больного смертельной опасности. Вот почему релаксанты применяются главным образом в операционной или реанимационных палатах, которые обслуживаются знающими, опытными реаниматологами.

⇐ Предыдущая18192021222324252627Следующая ⇒

Поделиться: