ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.

Основным показанием к оперативному лечению является выраженная портальная гипертензия (давление выше 250 мм вод. ст.) с градиентом давления между портальной и кавальной системами не менее 10 мм рт. ст. Для выполнения плановой операции необходимы достаточная сохранность функции печени, отсутствие проявлений энцефалопатии, неактивная фаза патологического процесса по данным клинических, биохимических и морфологических исследований. Противопоказаниями к оперативному лечению у больных циррозом печени служат прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет.

Все оперативные вмешательства, применяемые для лечения портальной гипертензии, делят на шесть групп:

1. Операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости;

2. Операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы (сосудистые и органные анастомозы);

3. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка артерий);

4. Операции, направленные на прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы;

5. Операции, направленные на усиление регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровообращения;

6. Операции, направленные на декомпрессию лимфатической системы (наружное дренирование грудного лимфатического протока, лимфовенозные анастомозы).

ПРОГНОЗ.

Прогноз при ПГ зависит в первую очередь от состояния печени, ее “функциональных запасов”, что и определяет исход у оперированных больных.

С целью прогноза, больных с циррозом печени, обычно делят по тяжести состояния на три группы:

Группа А (легкая): билирубин — ниже 34,2 мкмоль/л, альбумин сыворотки — выше 35 г/л, неврологических симптомов — нет, состояние упитанности отличное, асцита — нет.

Группа В (средняя): билирубин — 34,2-51,3 мкмоль/л, альбумин — 30-35 г/л, асцит — легко устраним, неврологические симптомы — минимальны, состояние упитанности — хорошее.

Группа С (тяжелая): билирубин — выше 51,3 мкмоль/л, альбумин — ниже 30 г/л, асцит — трудно устраним, неврологические симптомы — тяжелые, возможна кома, состояние упитанности — плохое, кахексия.

У больных группой А прогноз хороший, они переносят большую сложную операцию, смертность ниже 10 %. У больных группы С ожидаемая продолжительность жизни составляет только несколько месяцев и операционная летальность выше 50 %. группа В занимает в этом отношении среднее положение между двумя выше названными группами.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Хронический панкреатит — заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительно-дегенеративный процесс железистой ткани, ведущий к склерозу паренхимы органа со снижением его эндокринной и экзокринной функции. Основными этиологическими факторами в развитии хронического панкреатита являются заболевания желчевыводящих путей, алкоголизм, заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки. Кроме того, в редких случаях, причиной могут быть токсические факторы, гиперлипидемия, инфекции (вирусы эпидемического паротита, аденовирус, коксаки, микоплазмоз, глистная инвазия), опухоли, беременность, недостаточность белкового питания, болезнь Крона, длительный прием ряда медикаментов.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Клиническая:

1. Рецидивирующий.

2. Болевой.

3. Склерозирующий (безболевой).

4. Псевдотуморозный (желтушный).

Патогенетическая:

1. Холепанкреатит.

2. Папиллопанкреатит.

3. Дуоденопанкреатит.

4. Автономный.

По тяжести:

1. Легкая степень (обострение 1-2 раза в год, функция железы сохранена) — около 32 % больных.

2. Средняя степень (обострение 3-4 раза в год, умеренное нарушение функции) — около 25 % больных.

3. Тяжелая (частые обострения, выраженные нарушения функции, вторичный диабет) — около 33 % больных.

При последней форме иногда наблюдается механическая желтуха, вследствие сдавления общего желчного протока склерозированной головкой поджелудочной железы. В клиническом проявлении все вышеперечисленное многообразие хронического панкреатита проявляется болями, как при остром панкреатите, но менее выраженном (особенно для хронического рецидивирующего).

Для других форм ХП характерны отсутствие аппетита, постоянная тошнота, отрыжка, временами как бы беспричинная рвота, обильный понос с гнилостным запахом, высоким содержанием жира и непереваренных мышечных волокон. Прогрессирует потеря веса, слабость, жажда.

Боль умеренной силы, локализуется в эпигастрии, иногда опоясывающего характера, с иррадиацией в лопатку, надплечье, левое подреберье, спину. Часто боли симулируют стенокардию, нередко выявляется френикус-симптом слева. Периодически боли обостряются с приемом жирной пищи, перееданием и употреблением алкоголя.

Чаще пальпация живота безболезненна, но иногда удается пропальпировать поджелудочную железу в виде безболезненного тяжа. Стеаторея — обычный с-м ХП.

СИМПТОМЫ:

С-м Керте — зона болезненности и ригидности при пальпации соответствует проекции поджелудочной железы в надчревной области на 6-7 см выше пупка.

С-м Мэйо — Робсона — зона болезненности и ригидности при пальпации соответствует проекции поджелудочной железы и в левом реберно-позвоночном углу.

С-м Воскресенского — с-м “рубашки”.

С-м Мондора — фиолетовые пятна на лице и туловище.

С-м Куллена — желтушная окраска в области пупка.

С-м Куллена — пигментация кистей рук и левой боковой поверхности живота.

С-м Тернера — пигментация вокруг пупка.

С-м Холстеда — цианоз на животе.

С-м Блисса — опоясывающая боль на уровне пупка.

С-м Курвуазье — пальпаторное выявление безболезненного увеличенного желчного пузыря на фоне механической желтухи.

С-м Кача — гиперальгическая зона в области иннервации восьмого грудного сегмента слева.

С-м Гротта — уменьшение толщины подкожного жирового слоя слева от пупка.

Точка Мэйо — Робсона — на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги.

Точка Малле-Ги — тотчас ниже реберной дуги вдоль наружного края левой прямой мышцы.

Точка Кача — в проекции левой прямой мышцы на 5 см выше пупка.

Среди осложнений ХП выделяют:

1. Кисты;

2. Свищи;

3. Кальциноз или калькулез;

4. Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта;

5. Региональный портальный блок.

6. Механическая желтуха.

7. Сахарный диабет.

8. Панкреатогенные язвы желудка и 12перстной кишки.

Функциональные методы исследования.

1. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Определение феномена “уклонения ферментов” (трипсина, ингибитора трипсина, липазы и др. изоферментов), исследование уровня уроамилазы. Секретин-панкреозиминовый тест в исследование панкреатической секреции.

2. Исследование внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Исследование сахарного обмена (проба Штауба-Трауготта, изучение глюкозурического профиля).

Иммунологический профиль при первичном ХП.

Повышение уровня клеток-киллеров, JgG, JgD, вовлечение системы комплемента указывают на воспалительно-дегенеративные процессы в поджелудочной железе.

Инструментальные методы исследования.

Неинвазивные методы исследования.

— обзорная рентгенография брюшной полости (выявление калькулеза и кальциноза железы);

— экскреторная холецистохолангиография;

— рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки (выявление вдавлений и смещений желудка и 12п. к., ускорение или замедление продвижения бариевой взвеси);

— релаксационная дуоденография (определение увеличения разворота петли 12п. к., обнаружение симптома “перевернутой тройки” — с-ма Фростберга, симптома “кулис” — раздвоенность внутренних контуров 12п. к.);

— радионуклеидная диагностика (панкреатиосцинтиграфия с метионином 75 или введением альбумина меченного I, Tc или In) В норме сканограмма железы соответствует её анатомической конфигурации, отмечается повышение плотности в области поджелудочной железы и невысокая фоновая активность близлежащих органов и тканей; дефекты накопления изотопа в железе не выявляются, головка накапливает больше активности, край её ровный, гладкий, смещения железы по отношению к другим органам нет.

— Ультразвуковое исследование (эхоструктура неизмененной поджелудочной железы гомогенная, внутренние сигналы распределяются равномерно, кон туры четкие, ровные, форма крючка с изгибом вниз в области хвоста);

— Компьютерная томография (выявление негомогеннности железы, увеличение её плотности, варьирование размеров, кальцификаты, псевдокисты).

Инвазивные методы.

— Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (выявление гастродуоденоскопических данных: вдавления по задней стенке желудка, сужение и деформация антрального отдела желудка и 12п. к., эрозии, высыпания в виде симптома “манной крупы”, воспалительные изменения большого дуоденального соска, “панкреатогенные язвы”, полипы фатерова соска, м. б. варикозно расширенные вены желудка вследствие тромбоза селезеночной вены; панкреатография: “цепи озер”, расширение главного панкреатического протока, конкременты);

— Ангиографическое исследование (целиако- и верхняя мезентерикография);

Л ЕЧЕНИЕ.

1. Консервативное.

2. Оперативное.

Задачи и методы консервативного лечения хронического панкреатита

1. Диетотерапия (ферментотерапия).

2. Заместительная терапия.

3. Противовоспалительные препараты и RG-терапия.

4. Десенсибилизирующие средства.

5. Средства, повышающие неспецифическую резистентность организма.

6. Физиотерапевтическое лечение.

7. Санаторно-курортное лечение.

Показания к оперативному лечению ХП

1. Сопутствующие заболевания смежных органов (желудка, 12п. к., желчных путей)

2. Болевая форма ХП.

Оперативное лечение ХП

А. Операции на желудке:

а) резекция его;

б) гастроэнтеростома.

Б. Операции на нервах:

а) тораколюмбальная симпатэктомия;

б) спланхникотомия;

в) ваготомия;

г) постганглионарная невритомия;

д) маргинальная невротомия по Напалкову-Трунину.

В) Операции на желчных путях:

а) холецистэктомия, холедохотомия;

б) билиодигестивные анастомозы;

в) папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.

Г) Операции на поджелудочной железе:

а) панкреатикотомия;

б) резекция;

в) панкреатические анастомозы;

г) панкреатогастростомия;

д) наружное дренирование главного протока;

е) липотомия;

ж) перевязка главного панкреатического протока;

з) пломбировка Вирсунгова протока.

Больные, как правило, представляют категорию лиц, длительно находящихся на лечении, зачастую требующие перевода на инвалидность. Обязательным требованием, как при консервативном, так и при оперативном лечении является абсолютный запрет на употребление алкоголя в любых его видах.

Трудоспособность от тяжести перенесенной операции и в зависимости от профессии (трудоспособен, ограничение трудоспособности и в тяжелых случаях — II — III гр.)

 

⇐ Предыдущая15161718192021222324Следующая ⇒

Поделиться: