Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Р АК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.



Он может быть первичным и вторичным. Головка поджелудочной железы поражается раковым процессом в 62-72 %, тело хвост — примерно в 24 % Общепризнанно, что бессимптомного течения опухоли поджелудочной железы не бывает. В клинике рака головки железы выделяют преджелтушный и желтушный периоды. Преджелтушный период характеризуется резким снижением аппетита, быстрой потерей веса. Периодически возникающими болями в животе, запорами или поносами — все это связано с прекращением поступления панкреатического сока в 12п. к. Длительность преджелтушного периода 2-4 недели.

Затем опухоль сдавливает общий желчный проток и развивается механическая желтуха, прогрессивно нарастающая и быстро отягощающая течение заболевания холемической интоксикацией. Появляется кожный зуд, нарастают боли в спине и алиментарные расстройства. Положительный с-м Курвуазье.

Для уточнения профиля желтухи и диагностики новообразования головки поджелудочной железы необходимо использовать метод дуоденографии.

Диагностика рака тела и хвоста поджелудочной железы сложнее, чем головки, однако при данной локализации легче, чем при раке головки, пропальпировать опухоль в левом подреберье. Боли при этом характеризует постоянность, часто опоясывающий характер, но зависят от приема пищи, усиливаются в лежачем положении, иррадиируют за грудину. В спину, в левую подмышечную область. Рано и часто развивается асцит.

Лечение рака поджелудочной железы хирургическое, применяют паллиативные и радикальные операции. К числу паллиативных операций относят билиодигестивные анастомозы:

а) холецистогастростомия;

б) холецистодуоденостомия;

в) холецистоеюностомия в различных вариантах;

г) холедоходуоденостомия;

д) холедохоеюностомия в различных вариантах;

е) панкреатикоеюноанастомоз.

К радикальным операциям относят панкреатодуоденальную резекцию, тотальную дуоденопанкреатэктомию и дистальную резекцию (от гемипанкреатэктомии 40-60 % до субтотальной резекции 85-95 %) поджелудочной железы.

Категория этих больных относится к разряду чрезвычайно тяжелых. Смертность после этих операций высокая.



ТОЛСТАЯ КИШКА

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ.

Хроническое воспалительное заболевание слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки. Относится к группе тяжелых воспалительно-деструктивных поражений ЖКТ. В патологический процесс вовлекается дистальная часть (всегда вовлечена прямая кишка) или вся толстая кишка (15-20 % случаев).

Эпидемиология:

Частота возникновения (первичная заболеваемость): 4-10 на 100 000 жителей в год. Встречаемость (численность больных) 40-117 на 100 000 жителей.

Этиопатогенез:

1. Генетические влияния (напр. повышенная семейная предрасположенность).

2. Диетический фактор? (пищевые аллергены).

3. Инфекции? (бактерии, вирусы).

4. Вредные факторы окружающей среды.

5. Иммунологический дефект? (нарушение регуляции, патологическая иммунотолерантность).

6. Психические факторы? (способствуют манифестации, провоцируют обострения).

Клиническая картина. Обострения, сменяющиеся бессимптомными интервалами; очень редко хроническая непрерывно текущая форма.

1. Кишечные симптомы:

— понос, содержащий макроскопически видимые кровь и слизь;

— боли в животе, иногда тенезмы;

— боли при надавливании, при пальпации, особенно в левом нижнем отделе живота.

2. Внекишечные симптомы:

— анемия, лихорадка;

— снижение веса, чувство болезни;

— артрит;

— узловатая эритема;

— глазная симптоматика.

3. Сопутствующие заболевания:

— первично склерозирующий холангит;

— амилоидоз, заболевания печени;

— сочетание с болезнью Бехтерева.

Лабораторная диагностика.

1. Определение активности:

— повышены СОЭ, лейкоциты крови, протеины острой фазы, С-реактивный протеин, орозомукоид (кислый а-гликопротеин); — понижены гемоглобин, общий белок.

2. Дефициты:

— понижено содержание альбумина, гемоглобина, ретикулоцитов, железа, ферритина, электролитов.

3. Исключение инфекционной этиологии:

— серологическое выявление возбудителя (титр антител), прямое выявление возбудителя в кале, в мазке со слизистой оболочки, путем биопсии слизистой оболочки.

Инструментальная диагностика:

Эндоскопия.

Активная стадия:

— покраснение, утрата сосудистого рисунка;

— зернистость слизистой оболочки;

— ранимость при контакте, петехии, кровоточивость;

— слизь, гной;

— плоские, сливные, поверхностные изъязвления слизистой оболочки;

— псевдополипы (воспалительного характера);

— непрерывное распространение от прямой кишки в проксимальном направлении, “возвратный илеит”.

Неактивная стадия:

— бледная, атрофическая слизистая оболочка с единичными псевдополипами.

Рентгенологическая картина:

— слизистая оболочка покрыта грануляциями, спикулы;

— изъязвления, “пуговичные язвы”;

— псевдополипы;

— потеря гаустрации, “феномен садового шланга”.

Гистология:

— непрерывная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, ограниченная слизистой оболочкой;

— абсцессы крипт;

— уменьшение числа бокаловидных клеток.

Степень тяжести обострения.

1. Легкое обострение: менее 4 опорожнений кишечника в сутки, мало крови и слизи, отсутствие лихорадки и тахикардии, в тоже время умеренная анемия, недомогание отсутствует.

2. Обострение средней тяжести: 5-8 раз в сутки жидкий, кровянистый и слизистый стул, температура < 38 C, недомогание.

3. Тяжелое обострение: > 8 раз в сутки кровянистый понос, температура > 380 С, анемия. Пациент тяжело болен.

Дифференциальная диагностика.

1. Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Campylobacter jejuni/coli, иерсиниями, амебами, хламидиями.

2. Псевдомембранозный колит (Clostridium difficile).

3. Болезнь Крона толстой кишки.

4. Ишемический колит, радиогенный колит, коллагенный колит.

5. Медикаментозно индуцированный колит/проктит.

6. Карцинома толстой кишки.

Осложнения течения заболевания.

1. Перфорация (3 %), часто приводит к смерти.

2. Мегаколон токсической этиологии (2-13 %), может дополнительно осложняться перфорациями. Состояние обычно тяжелое, с высокой лихорадкой, болью в животе, значительным лейкоцитозом, истощением, возможен летальный исход. Лечение — интенсивная медикаментозная терапия в течение 48-72 ч. Отсутствие ответа на проводимое лечение — показание к немедленной тотальной колэктомии.

3. Массивное кровотечение из толстой кишки (кровопотеря не менее 300-500 мл/сутки).

4. Стриктуры (5-20 % случаев).

5. Устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся:

— тяжелым недомоганием;

— септико-токсической картиной заболевания;

— тяжелой внекишечной симптоматикой.

6. Возникновение карциномы толстой кишки (фактор риска):

— длительность > 10 лет;

— распространенное поражение толстой кишки, частые обострения;

— выявление дисплазий.

Хирургическое лечение.

Показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии и скоротечности заболевания, при развитии осложнений (кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость, малигнизация), а также при длительно протекающем язвенном колите, при котором выявляют дисплазию слизистой оболочки.

Различают следующие группы оперативных вмешательств:

1. Паллиативные (операции отключения) — наложение двуствольной илео- или колостомы.

2. Радикальные — сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия.

3. Восстановительно-реконструктивные — наложение илеоректального или илеосигмовидного анастомоза.

Прогноз. Примерно у 10 % больных не возникает повторных атак. Длительное течение наблюдается у 10 % больных. Повторные ремиссии и обострения возникают примерно у 70-80 % больных; в дальнейшем приблизительно у 20 % подобных пациентов возникает необходимость в тотальной колэктомии.

 

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ КОЛИТ (БОЛЕЗНЬ КРОНА).

Хроническое гранулематозное заболевание неясной этиологии, поражающее всю толщу стенки кишки и любой отдел ЖКТ. Впервые его описал Крон в 1932 году как терминальный илеит. В 1934 году Кольп выявил подобные же изменения в толстой кишке.

Наиболее часто поражается тонкая кишка (25 % случаев), тонкая кишка в сочетании с толстой в 50 % случаев, только толстая — в 25-30 % случаев.

Эпидемиология:

Частота возникновения (первичная заболеваемость): 2-4 на 100 000 жителей в год; встречаемость (численность больных): 30-50 на 100 000 жителей.

Этиопатогенез:

1. Бактерии? (микобактерии, псевдомонас).

2. Вирусы?

3. Аллергия к продуктам питания (очищенный сахар, консервирующие средства, инородные протеины и др.).

4. Факторы окружающей среды (курение, промышленность).

5. Генетические факторы (семейная предрасположенность, повышенная часто та в некоторых этнических группах).

6. Психические факторы? (способствуют манифестации, провоцируют обострение).

7. Патологическая иммунная реакция кишечника.

Клиническая картина.

1. Кишечная симптоматика:

— боли в животе, особенно после еды;

— поносы, кровь в стуле (редко);

— симптомы нарушения всасывания;

— повреждения в анальной области.

2. Внекишечная симптоматика:

— анемия, лихорадка;

— общее недомогание, снижение веса;

— артрит;

— узловатая эритема;

— вторичная аменорея;

— афтозный стоматит;

— глазная симптоматика.

Клинические данные:

— давящая боль / болезненность при пальпации в области пупка;

— резистентность при пальпации;

— объемное образование;

— анальная фистула, абсцедирующий перипроктит;

— желчные камни (при поражении тонкой кишки).

Лабораторная диагностика:

1. Диагностика активности:

— повышены СОЭ, лейкоциты, С-реактивный белок, орозомукоид, протеины острой фазы;

— понижены гемоглобин, общий белок.

2. Дефициты:

— альбумина, железа, ферритина, витамина В-12, фолиевой кислоты, цинка, магния.

3. Исключение инфекционной этиологии:

— серологическое выявление возбудителя (титр антител);

— прямое выявление возбудителя в кале, в мазке со слизистой оболочки;

— путем биопсии слизистой.

4. Специальные исследования:

— SeHCAT-тест (абсорбция желчных кислот);

— дыхательный тест с H;

— тест Гордона (чреспросветная потеря белка);

— тест Шиллинга (резорбция витамина В-12).

Диагностика.

Эндоскопия:

— афтозные и язвенные поражения на нормальной или воспаленной слизистой оболочке;

— фиссуральные язвы;

— рельеф булыжной мостовой;

— сужение просвета, стенозирование;

— сегментарное, прерывистое распространение в кишке;

— прямая кишка не повреждена (80 %).

Рентгенологическое исследование:

— изъязвления (афты);

— рельеф булыжной мостовой;

— отсутствие растяжение кишки;

— феномен дистанции (утолщение стенки);

— асимметричное сморщивание брыжейки;

— выявление фистул;

— сужение просвета, стеноз (нитевидный);

— сегментарное, прерывистое распространение в кишке.

Гистология:

— лимфоцитарная трансмуральная инфильтрация, прерывистое распространение — очаговая лимфоидная гиперплазия;

— фиброзирование всех слоев стенки;

— трещины;

— эпителиоидные гранулемы (30-60 %) в подслизистом слое;

— изредка абсцессы крипт;

— сохранение бокаловидных клеток (толстая кишка).

Эхография:

— кокарды (утолщение стенки кишки);

— объемное образование;

— абсцессы в брюшной полости.

Дифференциальная диагностика:

1. Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Campylobacter jejuni/coli, иерсиниями, амебами, хламидиями.

2. Псевдомембранозный колит (Clostridium difficile).

3. Ишемический, радиогенный, коллагенный колит.

4. Язвенный колит.

5. Медикаментозно индуцированный колит/проктит.

6. Карцинома толстой кишки.

Осложнения течения заболевания:

Частые:

1. Стенозы с последующей острой кишечной непроходимостью или хронической (частичной) кишечной непроходимостью.

2. Перфорация и перитонит.

3. Абсцесс брюшной полости, межпетельный абсцесс.

4. Септико-токсическая клиническая картина.

5. Неэффективность медикаментозной терапии.

6. Поражения аноректальной области.

Фистулы:

1. Висцеро-висцеральные.

2. Висцеро-кутанные.

3. Висцеро-везикальные (инфекции мочевыводящих путей).

4. Ректовагинальные.

Редкие:

1. Тяжелое кровотечение.

2. Токсический мегаколон.

3. Обструктивные уропатии.

4. Тяжелая внекишечная симптоматика и сопутствующие заболевания.

5. Карцинома кишки.

Лечение.

I. Показания к плановой операции:

1. Отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии при тяжелом течении процесса и частых рецидивах болезни.

2. Стойкие стриктуры ободочной кишки, сопровождающиеся частичной кишечной непроходимостью, постепенно приближающейся к полной непроходимости.

3. Развитие рака на фоне болезни Крона.

II. Показания к срочной операции:

1. Повторяющееся и прогрессирующее проффузное кровотечение.

2. Острая токсическая дилатация ободочной кишки, не поддающаяся консервативной терапии.

3. Перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит. Виды оперативных вмешательств:

1. Паллиативные (операции отключения) — наложение двуствольной илео- или колостомы при крайне тяжелом состоянии больного или внутрибрюшных ин фильтратах.

2. Радикальные — сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах малой протяженности.

3. Востановительно-реконструктивные операции.

Лечение осложнений заболевания.

К оперативному лечению прибегают при развитии осложнений, которые рано или поздно возникают в большинстве случаев. Оперативное вмешательство необходимо проводить по щадящему принципу — резецировать по возможности наименьший участок кишки. Если резекцию кишки выполнять рискованно, необходимо наложить обходной анастомоз или выполнить отключение пораженного участка кишки.

Прогноз. Болезнь Крона склонна к рецидивированию, в процесс вовлекаются новые участки ЖКТ. Примерно 50 % пациентов, перенесших оперативное вмешательство, в течение 5 последующих лет опять подвергаются операции. Вероятность развития рецидива заболевания после каждой последующей операции — от 35 до 50 %.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 248; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.059 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь