Грыжи пупочного канатика подразделяют следующим образом.

• По размерам:

36. небольшие (до 5 см);

37. средние (до 10 см);

Большие (более 10 см).

• По состоянию грыжевых оболочек:

39. неосложнённые (неизменённые грыжевые оболочки);

Осложнённые (разрыв оболочек, инфицирование).

Клиническая картина

При осмотре ребёнка обнаруживают, что часть органов брюшной полости находится в пуповинных оболочках. Размеры грыжевого мешка варьируют от небольших (2—5 см) до гигантских (15—20 см). Грыжевые ворота — расширенное пупочное кольцо, размеры которо­го колеблются от 1—2 см до гораздо больших. Грыжа может быть удли­нённой с узкими воротами либо полушаровидной. Пуповина пере­ходит в грыжевой мешок, в котором располагаются три пупочных сосуда. Содержимым грыжевого мешка могут быть кишечник, желу­док, печень. При дефекте диафрагмы наблюдают эктопию сердца.

В первые часы после рождения пуповинные оболочки, образующие грыжевой мешок, бывают блестящими, прозрачными, белесоватого цвета. Однако уже к исходу первых суток они высыхают, мутнеют, затем инфицируются и покрываются фибринозными наложениями. Если не проводить мероприятия по профилактике и лечению инфи­цирования оболочек, могут развиться СКН, перитонит и сепсис. При разрыве оболочек в родах наступает эвентрация внутренних органов, развивается перитонит.

Тяжесть состояния ребёнка зависит от размеров грыжи, степени недоношенности и незрелости, сочетанных пороков развития, нару­шений гемодинамики и микроциркуляции. В связи с высокой часто­той сочетанных пороков сердца, почек, синдрома Беквита—Видеман­на для большинства детей характерно состояние полицитемии со зна­чительным повышением показателей гематокрита и гемоглобина.

Диагностика

Распознавание грыжи пупочного канатика не представляет затруд­нений. В настоящее время возможна пренатальная ультразвуковая ди­агностика пуповинной грыжи.

В связи с высокой частотой сочетанных пороков развития необ­ходимо всестороннее обследование.

Лечение

Лечение детей с грыжами пупочного канатика начинают сразу по установлению диагноза. Применяют два метода лечения: оператив­ный и консервативный.

Радикальному оперативному вмешательству подлежат новорож­дённые с малыми и средними грыжами при хорошо сформирован­ной брюшной полости и отсутствии отягчающих факторов (таких, как глубокая недоношенность, родовая травма, сепсис). Операция сво­дится к иссечению пуповинных оболочек, вправлению внутренних органов и пластике передней брюшной стенки.

Консервативное лечение показано детям с большими размерами грыжи, недоразвитием брюшной полости, отягощённым преморбид- ным фоном. Сразу после рождения проводят обработку оболочек 2% спиртовым раствором йода, этиловым спиртом, 5% раствором пер­манганата калия с последующим наложением стерильных повязок. В результате ежедневных перевязок грыжевые оболочки превраща­ются в струп чёрного цвета, непроницаемый для инфекции. По мере появления грануляций происходит отторжение коагуляционного струпа, начинается краевая эпителизация. В этот период показаны повязки с препаратами, стимулирующими регенерацию (ируксолом, бальзамом Шостаковского, солкосерилом и др.). Грыжевой мешок постепенно покрывается эпителием, сморщивается, уменьшается в размерах, содержимое постепенно полностью погружается в брюш­ную полость при условии широких грыжевых ворот. Полная эпите­лизация происходит через 2—2,5 мес.

Если грыжевые ворота узкие и содержимое не имеет возможности перемещаться в брюшную полость, рассекают апоневроз по срединной линии от мечевидного отростка до грыжевых ворот без вскрытия брю­шины и грыжевых оболочек. Далее проводят консервативное лечение.

Для сокращения сроков консервативного лечения широко исполь­зуют метод постепенного погружения внутренних органов в брюш­ную полость с поэтапной перевязкой от дна грыжевого мешка. Пос­ле консервативного лечения формируется вентральная (подкожная) грыжа.

Прогноз

Прогноз при грыжах пупочного канатика всегда серьёзный, осо­бенно у незрелых детей с сочетанными пороками развития. Дети, ус­пешно оперированные в периоде новорождённое™, в дальнейшем растут и развиваются нормально.

Гастрошизис

Гастрошизис, или внутриутробная эвентрация внутренних орга­нов, — тяжёлый порок развития, характеризующийся дефектом пе­редней брюшной стенки не более 2—3 см в диаметре. Этот дефект почти всегда локализуется справа от пуповины, причём пупови­на выходит нормально. Грыжевой мешок никогда не образуется. Че­рез дефект в передней брюшной стенке выпадает короткий, не со­вершивший поворот отдел средней кишки, кровоснабжаемый верхней брыжеечной артерией. Кишка короче обычной и в 3—4 раза больше в диаметре, стенки кишки отёчные, серозные оболочки мутные, отме­чают признаки внутриутробного перитонита.

Гастрошизис выявляют у 1 из 5000 новорождённых. Сочетанные пороки встречают редко. Дети часто рождаются недоношенными и незрелыми.

Клиническая картина

При осмотре ребёнка обнаруживают кишечные петли с утолщён­ной стенкой, увеличенные в диаметре, часто спаянные друг с другом (рис. 5-6). Отёку кишечной стенки способствуют сдавление её узки­ми краями дефекта брюшной стенки, нарушение венозного и лим­фатического оттока. Просвет кишки заполнен густым и вязким ме- конием. Брюшная полость резко недоразвита.

При прохождении плода по родовым путям эвентрированные внут­ренние органы подвергаются дополнительным повреждениям (кро­воизлияния, разрывы, инфицирование). Тяжесть состояния новорож­дённых после рождения обусловлена болевым (перитонеальным) шоком и анурией.

Диагностика

Диагноз обычно не вызывает затруднений. Большое значение име­ют внутриутробная диагностика этого порока и планирование опе­ративного родоразрешения.

Дифференцировать гастрошизис необходимо с грыжей пупочно­го канатика при разрыве её оболочек в момент родов. При гастроши- зисе нет грыжевого мешка.

Лечение

Сразу после рождения ребёнка выпавшие внутренние органы не­обходимо погрузить в стерильный пластиковый пакет, провести про­тивошоковые мероприятия, ввести антибактериальные препараты. Оперативное вмешательство проводят после выведения ребёнка из шока и восстановления диуреза.

Сложность хирургического лечения заключается в том, что резко недоразвитая брюшная полость часто не в состоянии вместить отёч­ные и утолщённые кишечные петли. В связи с этим, если удаётся, над внутренними органами ушивают растянутую брюшную стенку либо накрывают кишечные петли стерильным пластиковым пакетом, фиксированным в брюшной полости металлическим кольцом. В пос­леоперационном периоде проводят постепенное вправление внутрен­них органов с перевязкой пластикового пакета от дна. После того как все органы погружены в брюшную полость, производят отсроченную пластику брюшной стенки. В связи с трофическими расстройствами и текущим перитонитом длительно не налаживается пассаж пищи по кишечнику, требуются рациональное парентеральное питание и ин­тенсивная терапия.

Прогноз      

 

Прогноз хуже, чем при эмбриональной грыже, хотя в последние годы благодаря проводимой рациональной интенсивной терапии ле­тальность уменьшается и у этой группы больных.

 

 

У 293 296

 

⇐ Предыдущая38394041424344454647Следующая ⇒

Поделиться: