Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Гастроэзофагеальная сцинтиграфия
Гастроэзофагеальная сцинтиграфия — простой и удобный метод диагностики ГЭР. Доза облучения при этом ниже, чем при рентгенологическом исследовании пищевода с контрастным веществом, а чувствительность метода выше. У этого исследования есть три качества, ценных для практического применения. • Метод можно использовать для выявления рефлюкса. • При помощи отсроченных снимков органов грудной полости можНО определить легочную аспирацию. • Метод можно применять для оценки скорости опорожнения желудка. У практически здоровых детей через 1,5 ч после начала иссле дования менее 60% РФП остаётся в желудке, более 40% — в тонкой
Кишке. Детям с ГЭР, которым необходима фундопликация, до операции следует выполнить сцинтиграфию желудка с технецием или УЗИ с оценкой эвакуаторной функции для выявления замедленной эвакуации с целью решения вопроса о необходимости одновременного выполнения пилоропластики. Используя суточное рН-мониторирование пищевода и эзофагеаль- ную манометрию, можно отличить физиологический рефлюкс от патологического и прогнозировать течение заболевания и зффектив- ность медикаментозного лечения. • Физиологический рефлюкс у новорождённого проявляется срыги- ваниями, но при этом у ребёнка увеличивается масса тела, нет изменений в дистальном отделе пищевода при эндоскопическом исследовании, давление в области Н ПС выше 10 мм рт.ст., индекс рефлюкса не превышает 10%. • Патологический рефлюкс проявляется следующими признаками: частая рвота (более 2 раз в день) неизменённым молоком или желудочным содержимым, повторные эпизоды пневмонии, стридор, повторяющийся кашель, апноэ или приступы брадикардии. Рефлюкс также можно считать патологическим в тех случаях, когда эпизоды ГЭР увеличиваются по частоте или продолжительности, желудочное содержимое почти постоянно присутствует в пищеводе, раздражая слизистую оболочку и вызывая развитие эзофагита разной степени тяжести; при этом масса тела ребёнка уменьшается. При манометрическом исследовании пищевода давление в области НПС ниже 10 мм рт.ст., а индекс рефлюкса выше 10%. Лечение Принцип консервативной терапии при желудочно-пищеводном рефлюксе един для всех возрастных групп и не зависит от причин |к недостаточности кардии. Лечение направлено главным образом на создание условий, способствующих предупреждению заброса содержимого желудка в пищевод и трахею, а также устранению или умень-
шению воспалительных изменений в пищеводе. В консервативной тераиии выделяют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. Немедикаментозные методы К немедикаментозным методам относят варианты постуральной терапии и диетотерапии. Постуральная терапия детей младшей возрастной группы включает создание постоянного возвышенного положения головного конца кроватки до 45°, а также вертикального положения ребёнка сразу после кормления в течение 20—30 мин. Для детей старшего возраста и взрослых этот вид лечения может быть дополнен достаточно длительными прогулками после приёма пищи, а также исключением физических нагрузок, связанных с наклонами туловища, особенно вскоре после приёма пищи. Диетотерапия включает не только изменение режима питания, но и подбор оптимальной дозы и содержания пищевых ингредиентов, временных промежутков между приёмами пищи. Так, для детей младшего возраста используют специальные лечебные смеси, такие как «Friso- vom», «Нутрилон-Антирефлюкс», «Лемолак». Детям старшего возра ста рекомендуют пищу с большим содержанием белков и меньшим содержанием жиров. Кроме того, целесообразно воздержание от приёма некоторых продуктов питания, провоцирующих возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса, таких как шоколад, цитрусовые соки, кофе, перец и томаты. Проведение этих консервативных мероприятий особенно важно для детей самой младшей возрастной группы, значительную часть которой составляют так называемые «срыгивающие дети». И хотя частые срыгивания, по-видимому, могут приводить к возникновению эзофагита, улучшение состояния больного или полное излечение эзофагита может произойти самостоятельно либо благодаря постуральной терапии и/или правильному режиму кормления. Следует избегать назначения лекарственных средств до оценки эффективности немедикаментозных методов лечения. Кроме того, следует помнить о возможности проведения в тяжёлых случаях парентерального питания, а также кормления через дуоденальный зонд. Медикаментозное лечение Одна из главных целей лекарственной терапии гастроэзофагеального рефлюкса — уменьшение вредного воздействия содержимого желудка на стенки пищевода. Разные пути решения этой проблемы привели к созданию довольно большого арсенала медикаментозных средств. Одни из них уменьшают повреждающее действие, защищая слизистую оболочку благодаря обволакивающему эффекту или уменьшая время действия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода путём быстрого удаления или нейтрализации (разбавления либо ощелачивания); другие — уменьшая агрессивные свойства самого содержимого снижением кислотности желудочного сока, третьи — уменьшая возможности возникновения патологического рефлюкса. К наиболее распространённым антацидным средствам, повышающим pH желудочного сока, относят слабый раствор натрия гидрокарбоната, дегазированные щелочные минеральные воды, алгелдрат+ магния гидроксид, алюминия фосфат. Хотя использование этих средств не вызывает уменьшения количества эпизодов рефлюкса, их регулярный приём может приводить к улучшению общего состояния пациентов в связи с уменьшением дискомфорта и других симптомов эзофагита. Подавления активности кислотно-пептического фактора можно достичь нейтрализацией кислоты в просвете желудка блокадой рецепторов клеток, секретирующих кислоту, а также воздействием на ферменты обкладочных клеток, участвующих в образовании кислоты. Под влиянием гистамина на Н2-рецепторы желудка усиливается образование свободных ионов хлора и водорода. Блокаторы Н2- рецепторов тормозят выделение париетальными клетками соляной кислоты, а также пепсина, что снижает пептическую агрессивность желудочного содержимого. К этой группе относят циметидин, рани- тидин, низатидин, фамотидин и др. Существующие представления о патофизиологии рефлюксной болезни привели клиницистов к необходимости обратить своё внимание на лекарственные препараты из группы прокинетиков. Метоклопрамид и домперидон в течение многих лет используют в лечении хронической диспепсии различного генеза с разной степенью терапевтического успеха. Домперидон отличается меньшими побочными действиями и отсутствием влияния на ЦНС. Дозировка ме- токлопрамида — 0,5—1 мг/кг/сут, дозу распределяют на 2—3 приёма в день перед едой. Один из наиболее сильных прокинетиков — цизаприд (детям от • мес до 1 года обычно назначают суспензию в дозе 0,15—0,3 мг/кг 2— • раза в сутки, от 1 года до 5 лет — по 2,5 мг 2—3 раза в день, от 6 до 12 лет — по 5 мг 2—3 раза в день, старше 12 лет — по 5—10 мг 3 раза в день). Этот препарат, хотя и отличается механизмом действия, но не уступает по эффективности другим. Кроме того, цизаприд может оказывать лечебный эффект у пациентов, не отвечающих на применение метоклопрамида и домперидона. Лечебный эффект перечисленных выше прокинетических препаратов при рефлюкс-эзофагите проявляется вследствие их влияния на перистальтику пищевода, что приводит к следующим эффектам: 59. ускорение общего и кислотного клиренса; 60. увеличение базового давления в нижнем пищеводном сфинктере; 61. ускорение опорожнения желудка; 62. предупреждение дуоденально-гастрального и желудочно-пищеводного рефлюксов. У подавляющего большинства больных, особенно младшей возрастной группы (до 3 мес), указанные консервативные мероприятия бывают весьма эффективны в связи с тем, что основной причиной недостаточности кардии у этих больных бывает её халазия. Предупреждение таких осложнений рефлюкс-эзофагита, как рубцовый стеноз и кровотечение, по-видимому, позволяет выиграть время, необходимое для «дозревания» структурных элементов стенки пищевода и совершенствования нервно-рефлекторных механизмов регуляции функции кардиального жома. Хирургическое лечение Неэффективность консервативного лечения, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдрома Барретта — показания к оперативному лечению. Наиболее распространённой и надёжной методикой, применяемой к детям, следует считать операцию Ниссена — создание из дна желудка манжеты, окутывающей терминальный отдел пищевода, что направлено на устранение недостаточности кардии. В последнее время эти операции выполняют при помощи эндоскопической техники с хорошими функциональными и косметическими результатами.
У 217
Химические ожоги пищевода. Механизм травмы. Патанатомические изменения в слизистой пищевода при ожогах кислотами и щелочами. Клиника острого периода. Этапная диагностика. Тактика врача-педиатра. Обоснование выбора метода лечения.
Ожоги пищевода Ожоги пищевода в детском возрасте возникают после случайного проглатывания концентрированных растворов кислот или щелочей. Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых всё новое часто пробуют на вкус. В отличие от взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигающего вещества, поэтому отравления возникают не очень часто, главной проблемой бывают не столько отравления и ожоги, сколько их последствия — рубцовые сужения пищевода. Ожоги верхних отделов ЖКТ могут быть вызваны многочисленными веществами, однако к стенозам приводит лишь часть из них. Некоторое время назад подавляющее большинство тяжёлых ожогов было обусловлено каустической содой, которую широко использовали в быту. В настоящее время большая часть тяжёлых ожогов пищевода связана с приёмом концентрированной уксусной кислоты (70% раствор). Менее концентрированные растворы тяжёлых повреждений не вызывают. На втором месте по частоте стоят технические кислоты и нашатырный спирт. Тяжёлые повреждения с характерной локализацией в глотке дают кристаллы перманганата калия. Другие вещества в детской практике тяжёлые ожоги вызывают значительно реже. Если ребёнок случайно взял в рот кипяток, ожог локализуется только в полости рта, а поражения пищевода не возникают. Клинические проявления, диагностика и лечение ожогов пищевода имеют прямую связь с патоморфологическими изменениями, происходящими при поражении пищевода, их глубиной и протяжённостью. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов, выз- ванных серной, азотной или концентрированной соляной кислотами, когда даже при правильно проводимом лечении не удаётся избежать рубцового стеноза пищевода. Классификация Различают три степени ожога пищевода. • Лёгкая (I) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отёком и гиперемией с повреждением поверхностных слоёв эпителия. Отёк спадает на 3—4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7—8 дней после травмы. • Средняя (II) степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом её эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений. Как правило, заживление происходит в течение 1,5—3 нед путём полной эпителизации или образования нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода. • Тяжёлая (III) степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3—4-й неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-20; Просмотров: 310; Нарушение авторского права страницы