Жалобы, предъявляемые больным

Стр 1 из 4Следующая ⇒

История болезни

больного Ярцева Алексея Михайловича, 33 года

Клинический диагноз:

Основной: Посттравматический хронический остеомиелит костей левой голени, свищевая форма.

Осложнение основного диагноза: -

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, высокий риск.

Куратор- студент лечебного факультета группы № 310

Соколова Ольга Валерьевна

Самара 2012

Паспортная часть

1. Ярцев Алексей Михайлович

2. Дата рождения- 26 апреля 1977 года (33 года)

3. Место работы - безработный

4. Место жительства- г.Самара, улица Черемшанская 158-161

5. Поступил в стационар 16.04.12

6. Курация начата 16.04.12 в 14.00

7. Курация окончена 18.04.12 в 16.00

8. Предварительный диагноз -

Посттравматический хронический остеомиелит костей левой голени.

Клинический диагноз.

Основной: Посттравматический хронический остеомиелит костей левой голени, свищевая форма.

Осложнение основного диагноза: нет

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, высокий риск.

16.04.12

Соколова

Жалобы, предъявляемые больным

16.04.12 14.00

Больной жалуется на ноющие боли, различной интенсивности, локализованные в костях левой голени. Сопровождается индурацией и депигментацией кожи левой голени. Нога выглядит опухшей. Лекарственных средств, против болей не принимает. Больной передвигается на костылях. При расспросе выяснено, что кроме перечисленного, больного беспокоят ноющие разлитые головные боли слабой интенсивности, возникающие, в основном, вечером, локализующиеся в затылочной области.

История жизни

Anamnesis vitae

Ярцев Алексей Михайлович родился в городе Самара 26 апреля 1977 года. Родился и рос полной семье (отец, мать, сам пациент, и его младший брат). Материально- бытовые условия в детстве были хорошими. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Учиться начал в семь лет в школе города Самара. Получил неполное среднее образование (9 классов), а затем среднее образование (в училище). С 20 лет отслужил 2 года в армии. После начал работать по специальности. На предприятии ЗАО СО Волго – энерго – монтаж. Работал электромонтером. Условия труда были удовлетворительные. Профессиональной вредности не имел. Закончил работать в 2010 году, по причине перелома левой ноги. В настоящее время не работает, в связи с полученной травмой и полученным лечении.

Семья состоит из 5 человек, общий бюджет удовлетворительный. Пациент женат с 1998 года. Имеет 3 детей 1 сына и 2 дочери. Дети здоровы. Семья занимает трёх комнатную квартиру. Питаться предпочитает дома. В настоящий момент питание регулярное четырехразовое. Любит обильно соленую жареную, острую и жирную пищу. С 13 лет и до сегодняшнего дня курит по 20 сигарет в день. Спиртные напитки принимает редко в умеренных количествах. По возможности проводит время на свежем воздухе. Физкультурой и спортом не занимается. За границей не был.

Аллергологический анамнез

Аллергологические заболевания в семье в прошлом и настоящем отсутствуют. Сезонность аллергических реакций отсутствует. Погода и физические факторы на самочувствие не влияют. Связи с простудными заболеваниями нет.

Трансфузиологический анамнез

Переливаний крови и ее препаратов, парентерального введения белковых кровезаменителей не проводилось.

Перенесённые заболевания, травмы, операции

В детстве отмечает – простудные заболевания. В 1984 году (в возрасте 6 лет) перенёс корь. В 1989 году (возрасте 12 лет) болел ветрянкой. В 2004 и 2008 году (в возрасте 24 и 28 лет) перенёс операции на органы внешнего дыхания, по удалению полипов. Туберкулёз, вирусный гепатит, психические и венерические заболевания в анамнезе отрицает.

Данные осмотра больного

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация присутствует на верхней поверхности кожи левой голени, на всей остальной поверхности тела отсутствует. Эластические свойства кожи сохранены. Подкожных излияний не наблюдается. Влажность обычная. Сухость кожи и шелушение отсутствуют. Имеются 4 рубца и 2 свищевые раны. Локализующиеся по окружности левой голени. 1 рубец имеет линейную форму, 15,5 см продольно и 4 см. поперечно. Посередине имеется свищ размером 3 на 2 см. со скудным количеством отделяемого сукровичного характера. Второй рубец имеет округлую форму и размеры 10 см на 2 см. Третий рубец имеет линейную форму и размеры 6,5 см. на 2 см. Последний рубец имеет округлую форму, размер 5 см на 1 см. Посередине расположен заживающий свищ 1 см в длину.

Слизистые оболочки

Видимые слизистые слабо цианотичны. Энантема отсутствует. Налет на языке ржаво-коричневого цвета цвета. На миндалинах и тканях зева налет не обнаружен. Миндалины не отличаются от окружающей слизистой оболочки, не выступают из-за края нёбных дужек, имеют гладкую поверхность, одинаковы по величине. Зев спокойный, симметричный.

Подкожная клетчатка

Подкожно - жировой слой развит чрезмерно. Характер отложения жира по мужскому типу. Толщина кожной складки под нижним углом лопатки – 2,5 см, на уровне пупка – 4 см. Отеки и индурация наблюдается на нижней трети стопы левой голени . Пастозности нет. Подчелюстные лимфатические узлы величиной 1,5 см, пальпируются в виде горошины эластической консистенции, однородные, не спаяны с окружающей клетчаткой, безболезненные при прощупывании. Остальные группы лимфатичеких узлов (подмышечные, затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные, забрюшинные лимфатические узлы) не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат

Телосложение правильное. Осанка правильная. Передвигается с помощью костылей. Мускулатура развита умеренно. Атрофия мышц отсутствует. Тонус мышц сохранен. Контрактуры отсутствуют. Болезненности мышц при пальпации нет. Наблюдается деформация костей левой голени. Периостов, искривлений нет. Акромегалия отсутствует. Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутстует. Болезненность при пальпации и перкуссии грудины, ребер, трубчатых костей, остистых отростков позвонков, костей таза, костей черепа отсутствует. Симптом «костной проводимости звука» сохранен. Отсутствует на левой голени. «Симптом осевой нагрузки» не проверялся, в связи с тем, что на левую ногу наложена гипсовая лангета. Конфигурация суставов: правильная

Гиперемия, гипертермии, флюктуация в области суставов отсутствуют. Движения в суставах активные, свободные, симптом пружинящего сопротивления отсутствует. Болезненности при ощупывании нет. Объем движений в крупных суставах:

Плечевой	правый	левый
-отведение	180⁰	180⁰
- приведение	180⁰	180⁰
- сгибание	180⁰	180⁰
- разгибание	45⁰	180⁰
Локтевой	правый	левый
-сгибание	40⁰	40⁰
-разгибание	180⁰	180⁰
Лучезапястный	правый	левый
-отведение	30⁰	30⁰
- приведение	30⁰	30⁰
- сгибание	75⁰	75⁰
- разгибание	65⁰	65⁰
Тазобедренный	правый	левый
-отведение	50⁰	50⁰
- приведение	50⁰	50⁰
- сгибание	75⁰	75⁰
- разгибание	180⁰	180⁰
Коленный	правый	левый
-сгибание	40⁰	-
-разгибание	180⁰	-
Голеностопный	правый	левый
-сгибание	130⁰	-
-разгибание	70⁰	-

Болезненность и крепитация при пальпации, пассивных и активных движениях не обнаружена.

Функциональная длина

правой руки 60 см.

левой руки 60 см.

правой ноги 91 см.

левой ноги 84 см.

Анатомическая длина

правой руки 55 см.

левой руки 55 см.

правой ноги 95 см.

левой ноги 88 см.

Определение окружности сегментов конечностей:

Плечо	правое	левое
Верхняя треть	43	43
Средняя треть	41	41
Нижняя треть	40	40
Предплечье	правое	левое
Верхняя треть	25	25
Средняя треть	23	23
Нижняя треть	18	18
Бедро	правое	левое
Верхняя треть	62	62
Средняя треть	60	60
Нижняя треть	58	58
Голень	правая	левая
Верхняя треть	33	38
Средняя треть	30	37
Нижняя треть	29	35

Позвоночник.

Искривления позвоночника нет, неровности линий остистых отростков нет. Тонус мышц– разгибателей спины симметричен. Болезненности, патологической подвижности и крепитации при пальпации в проекции остистых и поперечных отростков нет. Сгибание и разгибание, ротация вправо и влево в шейном, грудном и поясничных отделах без ограничения, безболезненны, симметричны. Болезненность позвоночника при проверке осевой нагрузке отсутствует.

Органы дыхания

Голос четкий, звонкий. Визуально проходимость дыхательных путей не нарушена. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка имеет цилиндрическую форму. Асимметрии грудной клетки нет. Искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные пространства сглажены, при дыхании симметричны. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 119 см, при глубоком вдохе 121, при глубоком выдохе 116. Ширина межреберных пространств около 2 см. Лопатки расположены симметрично, прилегают к грудной клетке. Движения обеих половин грудной клетки при дыхании симметричные, равномерные. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не наблюдается. Дыхание поверхностное, ритмичное, смешанного типа. Число дыхательных движений в минуту — 21. Одышки в покое есть. При пальпации грудной клетки болезненных ощущений не возникало. Трение плевры на ощупь не определяется. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторный звук – легочный. Отмечается ясный легочный тон над всеми областями грудной клетки. Высота стояния верхушек спереди составляет 3,5 см выше края ключицы, сзади верхушки находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Органы кровообращения

Область сердца не изменена, сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация не обнаружена. Левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье в на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии средней силы, приподнимающий, положительный, резистентный, локализованный, перекрывается 2,5 подушечками пальцев. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание отсутствует. Шум трения перикарда отсутствует. Правая граница относительной сердечной тупости расположена в IV межреберье на расстоянии 1,5 см от правого края грудины. Верхняя граница относительной сердечной тупости расположена в III межреберье по левой парастернальной линии. Левая граница относительной сердечной тупости соответствует точке пальпации левожелудочкового толчка, располагается в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка составляет 5 см, его границы не выходят за края грудины. При аускультации сердца тоны приглушены, I тон умеренно усилен на верхушке; III и IV тоны не выслушиваются. Шумов не выявлено. Симптом Сиротина- Куковерова отрицательный. Частота сердечных сокращений – 85 удара в минуту. Нормальный синусовый ритм. Выслушиваются внеочередные сокращение, характеризующиеся громким I тоном, ослабленным II тоном и наличием компенсаторной паузы после экстрасистолического сокращения. Видимая пульсация артерий (сонных, в яремной ямке, артерий конечностей) отсутствует. Пульсация a. femoralis, а. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis - сохранена и одинакова с обеих сторон. Симптом Мюссе и симптом “червячка отрицательны”. Пульс одинаковый на обеих руках, достаточного наполнения , твердый, средней величины, скорый, частый. Ритм правильный. Частота 85 ударов в минуту. Обнаружена внеочередная пульсовая волна малого наполнения и напряжения. Стенка артерии плотная. Артериальное давление 152 и 98 мм.рт.ст. Капиллярный пульс не обнаружен. Симптомы артериальной ишемии нижних конечностей отсутствуют: кожные покровы в норме; рост волос не нарушен, ногти не ломкие; гипотрофия мышц и подкожной клетчатки отсутствует; запустение кожных вен отсутствует; симптом белого пятна на кончике I пальца стопы и на пятке отсутствует. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова- Дюрозье не выслушивается. При исследовании состояния шейных вен набухания и видимой пульсации шейных вен не определяется. Венный пульс отрицательный. Шум волчка не выслушивается.

Органы пищеварения

Полость рта влажная, ее целостность не нарушена. В ротовой полости есть несколько кариозных зубов. Десны гладкие, не воспалены, кровоточивости нет. Слизистая оболочка розового цвета, баз патологии. Язык влажный, с небольшим коричнево-ржавым налетом, патологических изменений сосочков нет. Миндалины не увеличены, розового цвета. Запax изо рта обычный. Акт глотания не нарушен. Живот правильной, округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Метеоризма нет. Пупок обычный, втянут внутрь. Окружность живота на уровне пупка составляет 105 см. Варикозно расширенных подкожных вен нет. Грыж нет. Видимой перистальтики нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Мышцы не поражены. Симптоммы Боаса, Опенховского, Менделя, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга отрицательные. При глубокой пальпации сигмовидная кишка в виде плотного цилиндра, размером около 3см, поверхность гладкая подвижная, безболезненная, без урчания. Слепая кишка в виде цилиндра до 5 см в диаметре, безболезненная, неподвижная. Поперечно-ободочная кишка в виде цилиндра до 5,5 см в диаметре, безболезненная, поверхность гладкая. Нижняя граница желудка на 5 см выше пупка. Пилорический отдел желудка пальпируются в виде тонкого кишечника до 1 см в диаметре, подвижный, безболезненный. Асцита нет. Свободной жидкости и симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика сохранена, активная, равномерная, нормальной тональности. При выслушивании желудка – шума плеска нет; кишечника – перистальтика тихая.

Исследоание гепатолиенальной системы

Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 11 см, по передней срединной линии - 10 см, по левой реберной дуге - 9 см. Печеночная тупость сохранена. Симптом Ортнера отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря, холедохопанкреатическая зона безболезненная. Френикус-симптом, симптом Курвуазье отрицательные. Акромиальная, подлопаточная, эпигастральные точки безболезненные. Селезенка в положении пациента на спине и на боку не пальпируется. Перкуторно размеры селезенки в пределах нормы: поперечник - 5 см, длинник - 8 см.

Органы мочевыделения

В области почек припухлости не обнаружены. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи - соломенно-желтый.. Диурез достаточный (дневной преобладает над ночным). При пальпации в области мочевого пузыря и по ходу болевых точек мочеточников болезненности не отмечает. При одновременной сравнительной пальпации поясничной подреберной областей ригидности мышц нет, пальпация безболезненна. Мочевой пузырь опорожнен, при пальпации и перкуссии безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Щитовидная железа мягкая, эластичная, не увеличена, безболезненная. Глазные симптомы гипертиреоза (Грефе, Мебиуса. Штельвага, Дельримпля) отрицательные. Вторичные половые признаки выражены согласно полу и возрасту.

Status lokalis

На передней поверхности в верхней и нижней третях левой голени расположены рубцы. Имеются 4 рубца и 2 свищевые раны. Локализующиеся по окружности левой голени. 1 рубец имеет линейную форму, 15,5 см продольно и 4 см. поперечно. Посередине имеется свищ размером 3 на 2 см. со скудным количеством отделяемого сукровичного характера. Второй рубец имеет округлую форму и размеры 10 см на 2 см. Третий рубец имеет линейную форму и размеры 6,5 см. на 2 см. Последний рубец имеет округлую форму, размер 5 см на 1 см. Посередине расположен заживающий свищ 1 см в длину, закрыт геморрагическим трупом.

Предварительный диагноз

Посттравматический хронический остеомиелит костей левой голени, свищевая форма. Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, высокий риск.

План дополнительных методов исследования

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Реакция Вассермана.

4. ККФ 1 раз в год.

5. Бактериологическое исследование отделяемого ран.

6. Кал на яйца гельминтов

7. Электрокардиография

8. Рентгенография левой голени.

9. Фистулография

Клинический диагноз:

Основной: Посттравматический хронический остеомиелит костей левой голени, свищевая форма.

Осложнение основного диагноза: -

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, высокий риск.

Дневник.

17.04.2012г.

Состояние больного удовлетворительное. Видимые слизистые и кожные покровы бледно-розовые. Температура тела 36,7⁰С . Тоны сердца приглушены, ослаблены, ритм правильный. Артериальное давление 140 и 85 мм.рт.ст. Частота сердечных сокращений- 85 ударов в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Жалобы на болезненность в нижней трети левой голени.

Куратор: Соколова О.В.

18.04.2012г.

Состояние больного стабильное. Видимые слизистые и кожные покровы бледно-розовые. Температура тела 36,6⁰С . Тоны сердца приглушены, ослаблены, ритм правильный. Артериальное давление 139 и 80 мм.рт.ст. Частота сердечных сокращений- 84 ударов в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Жалобы на болезненность в нижней трети левой голени.

Проводилась перевязка ран: снятие марлевой салфетки, пропитанной умеренным сукровищным отделяемым. Обнаружены 4 параллельных разреза длиной по 15см, 10см, 6,5 см и 5 см.В центре первого и четвертого расположены свищи. Глубина 1 и 4 около 1,5 см, гиперемия, небольшой отёк. Обработали область 3% раствором перекиси водорода. Извлекли старую турунду с мазью, промыли рану раствором 3% перекиси водорода, заменили новой турундой. Поверх наложили марлевую повязку. После перевязки больной отмечает дискомфорт в области ран.

Куратор: Соколова О.В.

Эпикриз

Больной Ярцев Алексей Михайлович, 33 лет, поступил 16.04.2012г. в плановом порядке на лечение в клинику общей хирургии с диагнозом: посттравматический хронический остеомиелит костей левой голени. Основными жалобами являются боли, различной интенсивности, локализованные в костях левой голени. Также больной жалуется на одышку в покое и головные боли, локализованные в затылочной области.

Из истории настоящего заболевания. Считает себя больным с 7 ноября 2010 года, когда сломал обе кости левой голени (малоберцовую и большеберцовую). Был поставлен аппарат Елизарова. 0 февраля 2011 года была проведена операция (костная пластика). 19 апреля 2011 года аппарат Елизарова был снят. С 21 апреля по 20 июня был наложен гипс на левую голень. 19 сентября была проведена операция по вскрытию флегмоны. 8 ноября была проведена повторная операция, где флегмона была удалена. 26 января 2012 производилось введение аллокости. С 6 апреля 2012 проходит процедуры гравитационной терапии. Из данных физического и инструментального исследования. Наблюдается увеличение частоты дыхательных движений до 26 в минуту. Лёгкая цианотичность слизистых. Увеличение печени ( выходит на 2 см из под края рёберной дуги). Также на рентгенограмме костей левой голени отмечается срастание костных отломков.

Предварительный диагноз

Клинический диагноз:

Основной: Посттравматический хронический остеомиелит костей левой голени, свищевая форма.

Осложнение основного диагноза: -

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, высокий риск.

Прогноз

Прогноз для жизни: благоприятный. Прогноз для трудоспособности: благоприятный.

Рекомендации

Наблюдение у травматолога по месту жительства, ношение гипсовой лангеты в течение 4-х недель, снижение физической нагрузки, соблюдение правил личной гигиены, перевязка ран. Профилактика вирусных инфекций, обезболивающие препараты по необходимости, препараты кальция и витамины группы D, санаторно-курортное лечение.

18.04.12 Куратор: Соколова О.В.

История болезни

больного Ярцева Алексея Михайловича, 33 года

Клинический диагноз:

Основной: Посттравматический хронический остеомиелит костей левой голени, свищевая форма.

Осложнение основного диагноза: -

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, высокий риск.

Куратор- студент лечебного факультета группы № 310

Соколова Ольга Валерьевна

Самара 2012

Паспортная часть

1. Ярцев Алексей Михайлович

2. Дата рождения- 26 апреля 1977 года (33 года)

3. Место работы - безработный

4. Место жительства- г.Самара, улица Черемшанская 158-161

5. Поступил в стационар 16.04.12

6. Курация начата 16.04.12 в 14.00

7. Курация окончена 18.04.12 в 16.00

8. Предварительный диагноз -

Посттравматический хронический остеомиелит костей левой голени.

Клинический диагноз.

Основной: Посттравматический хронический остеомиелит костей левой голени, свищевая форма.

Осложнение основного диагноза: нет

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, высокий риск.

16.04.12

Соколова

Жалобы, предъявляемые больным

16.04.12 14.00

12 3 4 Следующая ⇒