Нижние границы легких в вертикальном положении и подвижность нижнего края легкого:

 

Топографические линии	Правое легкое			Левое легкое
Парастернальная линия	По верхнему краю VI ребра			По IV ребру
Срединно-ключичная линия	VI межреберье			VI ребро
Передняя подмышечная линия	VII межреберье			VII межреберье
Средняя подмышечная линия	VIII межреберье			VIII межреберье
Задняя подмышечная линия	IX межреберье			IX межреберье
Лопаточная линия	X межреберье			X межреберье
Околопозвоночная линия	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка			На уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Топографические линии	Справа			Слева
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
Срединно-ключичная линия	2 см	3см	5 см	-	-	-
Средняя подмышечная линия	3 см	3 см	6 см	4 см	3 см	7 см
Лопаточная линия	2 см	2 см	4 см	2 см	2 см	4 см

При аускультации легких выявляется ослабленное везикулярное дыхание над всеми легочными полями. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Хрипов нет. Крепитации нет. Шум трения плевры отсутствует. Шума плеска нет. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения

Область сердца не изменена, сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация не обнаружена. Левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье в на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии средней силы, приподнимающий, положительный, резистентный, локализованный, перекрывается 2,5 подушечками пальцев. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание отсутствует. Шум трения перикарда отсутствует. Правая граница относительной сердечной тупости расположена в IV межреберье на расстоянии 1,5 см от правого края грудины. Верхняя граница относительной сердечной тупости расположена в III межреберье по левой парастернальной линии. Левая граница относительной сердечной тупости соответствует точке пальпации левожелудочкового толчка, располагается в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка составляет 5 см, его границы не выходят за края грудины. При аускультации сердца тоны приглушены, I тон умеренно усилен на верхушке; III и IV тоны не выслушиваются.  Шумов не выявлено. Симптом Сиротина- Куковерова отрицательный. Частота сердечных сокращений – 85 удара в минуту. Нормальный синусовый ритм. Выслушиваются внеочередные сокращение, характеризующиеся громким I тоном, ослабленным II тоном и наличием компенсаторной паузы после экстрасистолического сокращения. Видимая пульсация артерий (сонных, в яремной ямке, артерий конечностей) отсутствует. Пульсация a. femoralis, а. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis - сохранена и одинакова с обеих сторон. Симптом Мюссе и симптом “червячка отрицательны”. Пульс одинаковый на обеих руках,  достаточного наполнения , твердый, средней величины, скорый, частый. Ритм правильный. Частота 85 ударов в минуту. Обнаружена внеочередная пульсовая волна малого наполнения и напряжения. Стенка артерии плотная. Артериальное давление 152 и 98 мм.рт.ст. Капиллярный пульс не обнаружен. Симптомы артериальной ишемии нижних конечностей отсутствуют: кожные покровы в норме; рост волос не нарушен, ногти не ломкие; гипотрофия мышц и подкожной клетчатки отсутствует; запустение кожных вен отсутствует; симптом белого пятна на кончике I пальца стопы и на пятке отсутствует. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова- Дюрозье не выслушивается. При исследовании состояния шейных вен набухания и видимой пульсации шейных вен не определяется. Венный пульс отрицательный. Шум волчка не выслушивается.

Органы пищеварения

Полость рта влажная, ее целостность не нарушена. В ротовой полости есть несколько кариозных зубов. Десны гладкие, не воспалены, кровоточивости нет. Слизистая оболочка розового цвета, баз патологии. Язык влажный, с небольшим коричнево-ржавым  налетом, патологических изменений сосочков нет. Миндалины не увеличены, розового цвета. Запax изо рта обычный. Акт глотания не нарушен. Живот правильной, округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Метеоризма нет. Пупок обычный, втянут внутрь. Окружность живота на уровне пупка составляет 105 см.  Варикозно расширенных подкожных вен нет. Грыж нет. Видимой перистальтики нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Мышцы не поражены. Симптоммы Боаса, Опенховского, Менделя, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга отрицательные. При глубокой пальпации сигмовидная кишка в виде плотного цилиндра, размером около 3см, поверхность гладкая подвижная, безболезненная, без урчания. Слепая кишка в виде цилиндра до 5 см в диаметре, безболезненная, неподвижная. Поперечно-ободочная кишка в виде цилиндра до 5,5 см в диаметре, безболезненная, поверхность гладкая. Нижняя граница желудка на 5 см выше пупка. Пилорический отдел желудка пальпируются в виде тонкого кишечника до 1 см в диаметре, подвижный, безболезненный. Асцита нет. Свободной жидкости и симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика сохранена, активная, равномерная, нормальной тональности. При выслушивании желудка – шума плеска нет; кишечника – перистальтика тихая.

Исследоание гепатолиенальной системы

Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 11 см, по передней срединной линии - 10 см, по левой реберной дуге - 9 см. Печеночная тупость сохранена. Симптом Ортнера отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря, холедохопанкреатическая зона безболезненная. Френикус-симптом, симптом Курвуазье отрицательные. Акромиальная, подлопаточная, эпигастральные точки безболезненные. Селезенка в положении пациента на спине и на боку не пальпируется. Перкуторно размеры селезенки в пределах нормы: поперечник - 5 см, длинник - 8 см.

Органы мочевыделения

В области почек припухлости не обнаружены. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи - соломенно-желтый.. Диурез достаточный (дневной преобладает над ночным). При пальпации в области мочевого пузыря и по ходу болевых точек мочеточников болезненности не отмечает. При одновременной сравнительной пальпации поясничной подреберной областей ригидности мышц нет, пальпация безболезненна. Мочевой пузырь опорожнен, при пальпации и перкуссии безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Щитовидная железа мягкая, эластичная, не увеличена, безболезненная. Глазные симптомы гипертиреоза (Грефе, Мебиуса. Штельвага, Дельримпля) отрицательные. Вторичные половые признаки выражены согласно полу и возрасту.

Status lokalis

 

На передней поверхности в верхней и нижней третях левой голени расположены рубцы. Имеются 4 рубца и 2 свищевые раны. Локализующиеся по окружности левой голени. 1 рубец имеет линейную форму, 15,5 см продольно и 4 см. поперечно. Посередине имеется свищ размером 3 на 2 см. со скудным количеством отделяемого сукровичного характера. Второй рубец имеет округлую форму и размеры 10 см на 2 см. Третий рубец имеет линейную форму и размеры 6,5 см. на 2 см. Последний рубец имеет округлую форму, размер 5 см на 1 см.  Посередине расположен заживающий свищ 1 см в длину, закрыт геморрагическим трупом.

 

Предварительный диагноз

Посттравматический хронический остеомиелит костей левой голени, свищевая форма. Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, высокий риск.

 

План дополнительных методов исследования

 

 

План обследования

1.  Общий анализ крови.

2.  Общий анализ мочи.

3.  Реакция Вассермана.

4.  ККФ 1 раз в год.

5.  Бактериологическое исследование отделяемого ран.

 6.   Кал на яйца гельминтов

7. Электрокардиография

8. Рентгенография левой голени.

9. Фистулография

 

 

Клинический диагноз:

Основной: Посттравматический хронический остеомиелит костей левой голени, свищевая форма.

Осложнение основного диагноза: -

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, высокий риск.

 

 

Дневник.

17.04.2012г.

Состояние больного удовлетворительное. Видимые слизистые и кожные покровы бледно-розовые. Температура тела 36,7⁰С . Тоны сердца приглушены, ослаблены, ритм правильный. Артериальное давление  140 и 85 мм.рт.ст. Частота сердечных сокращений- 85 ударов в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Жалобы на болезненность в нижней трети левой голени.

 Куратор: Соколова О.В.

 

 

18.04.2012г.

Состояние больного стабильное. Видимые слизистые и кожные покровы бледно-розовые. Температура тела 36,6⁰С . Тоны сердца приглушены, ослаблены, ритм правильный. Артериальное давление  139 и 80 мм.рт.ст. Частота сердечных сокращений- 84 ударов в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Жалобы на болезненность в нижней трети левой голени.

Проводилась перевязка ран: снятие марлевой салфетки, пропитанной умеренным сукровищным отделяемым. Обнаружены 4 параллельных разреза длиной по 15см, 10см,  6,5 см и 5 см.В центре первого и четвертого расположены свищи. Глубина 1 и 4 около 1,5 см, гиперемия, небольшой отёк. Обработали область 3% раствором перекиси водорода. Извлекли старую турунду с мазью, промыли рану раствором 3% перекиси водорода, заменили новой турундой. Поверх наложили марлевую повязку. После перевязки больной отмечает дискомфорт в области ран.

 

                                                                      Куратор: Соколова О.В.

Эпикриз

 

  Больной Ярцев Алексей Михайлович, 33 лет, поступил 16.04.2012г. в плановом порядке на лечение в клинику общей хирургии с диагнозом: посттравматический хронический остеомиелит костей левой голени. Основными жалобами являются боли, различной интенсивности, локализованные в костях левой голени. Также больной жалуется на одышку в покое и головные боли, локализованные в затылочной области.

Из истории настоящего заболевания. Считает себя больным с 7 ноября 2010 года, когда сломал обе кости левой голени (малоберцовую и большеберцовую).  Был поставлен аппарат Елизарова.  0 февраля 2011 года была проведена операция (костная пластика). 19 апреля 2011 года аппарат Елизарова был снят. С 21 апреля по 20 июня был наложен гипс на левую голень. 19 сентября была проведена операция по вскрытию флегмоны. 8 ноября была проведена повторная операция, где флегмона была удалена. 26 января 2012 производилось введение аллокости. С 6 апреля 2012 проходит процедуры гравитационной терапии. Из данных физического и инструментального исследования. Наблюдается увеличение частоты дыхательных движений до 26 в минуту. Лёгкая цианотичность слизистых. Увеличение печени ( выходит на 2 см из под края рёберной дуги). Также на рентгенограмме костей левой голени отмечается срастание костных отломков.

 

 

Предварительный диагноз

Посттравматический хронический остеомиелит костей левой голени, свищевая форма. Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, высокий риск.

Клинический диагноз:

Основной: Посттравматический хронический остеомиелит костей левой голени, свищевая форма.

Осложнение основного диагноза: -

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, высокий риск.

⇐ Предыдущая1234

Поделиться: