Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Теории этиопатогенеза о. аппендицита.
В результате нарушения нервной регуляции червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям. Причины нарушения регуляции можно разделить на три группы: 1) сенсибилизация организма (пищевая аллергия, глистная инвазия); 2) рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря); 3) непосредственное раздражение нервных окончаний (инородные тела в червеобразном отростке, каловые конкременты, перегибы). Примерно в 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструкцией червеобразного отростка каловыми конкрементами (копролитами), инородными телами, глистами и др. Копролиты обнаруживают почти у 40% больных простым аппендицитом, у 65% - деструктивным и у 99% - перфоративным аппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению давления внутри просвета и нарушению кровообращения в стенке червеобразного отростка. Нарушение нервной регуляции червеобразного отростка приводит к спазму его мышц и сосудов. В результате нарушений кровообращения в аппендиксе происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье аппендикса, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку, еще больше нарушая ее трофику. В результате слизистая оболочка теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда имеются в просвете червеобразного отростка (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.). Они внедряются в его стенку и вызывают воспаление. Острый аппендицит является, следовательно, неспецифическим воспалительным процессом. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие его ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, воспалительный процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное отграничение вокруг червеобразного отростка называют аппендикулярным инфильтратом. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. Редким осложнением является пилефлебит (воспаление воротя вены) с последующим развитием абсцессов в ткани печени. Пилефлебит выявляют у 0,05% больных острым аппендицитом. 3. Хирургическая анатомия червеобразного отростка. Связь клинич проявлений о апп с вариантами анатомического расположения. Червеобразный отросток (аппендикс) отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на месте схождения трех лент продольных мышц. Он имеет форму цилиндра длиной 6—12 см и диаметром 6—8 мм. Занимает различное положение по отношению к слепой кишке. Наиболее часто червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу и медиально, иногда он опускается в малый таз и достигает мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб. Аппендикс может идти от слепой кишки в медиальном и латеральном направлении, а также располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Нередко (9—15% наблюдений), червеобразный отросток располагается позади слепой кишки (ретроцекально) и даже ретроперитонеально, прилегая к правым мочеточнику или почке. Описаны случаи расположения червеобразного отростка в стенке слепой кишки. Очень редко бывает два червеобразных отростка. Слепая кишка может располагаться интраперитонеально (причем иногда она даже имеет свою брыжейку) и мезоперитонеально (при этом задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной). Червеобразный отросток располагается интраперитонеально, имеет свою брыжейку, в которой находятся жировая ткань, сосуды и нервы. Вследствие особенностей эмбрионального развития червеобразный отросток иногда имеет связку, соединяющую его с яичниками и маточными трубами. В этой связке проходят лимфатические и кровеносные сосуды, что делает возможным переход патологического процесса с одного органа на другой. Брюшина, покрывающая червеобразный отросток со всех сторон, является его серозной оболочкой. Мышечная оболочка червеобразного отростка имеет два слоя - продольный и циркулярный; в подслизистой основе находится большое количество лимфатических фолликулов и сосудов. Слизистая оболочка червеобразного отростка имеет множество складок, образует глубокие лакуны и крипты, выстлана цилиндрическим эпителием. Наличие мощного лимфатического аппарата в червеобразном отростке позволяет предположить, что он выполняет барьерную функцию. На практике выделяют также илеоцекальный отдел кишечника, расположенный на границе тонкой кишки с толстой. Он включает терминальный отдел подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток и илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку). В месте впадения тонкой кишки в толстую - расположен илеоцекальный клапан, представляющий собой две складки слизистой оболочки, которые препятствуют рефлюксу содержимого -из толстой кйшки в тонкую. Кровоснабжение : a. ileocolica, a. appendicularis, v. ileocolica. Лимфоотток: осуществляется по внутриорганным лимфатическим сосудам, образующим густую сеть в слизистой оболочке, подслизистой основе, мышечном и серозном слоях. Лимфатические сосуды располагаются в брыжейке слепой кишки и впадают в подвздошно-ободочные ЛУ, расположенныепо ходу a.ileоcolica, затем отток лимфы идет в лимфатические узлы, расположенные по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий, и в парааортальные лимфатические узлы. Иннервация: верхнее брыжеечное и чревное сплетение. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка отличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к запоздалой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота, повышение температуры тела. Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота, находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной области невелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правой боковой стенки живота или в поясничной области. Обычно, слабо выражены симптомы раздражения брюшины болезненность в правой подвздошной области незначительная даже при глубокой пальпации. Нередко отмечаются болезненность при надавливании в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом Образцова определяется с большим постоянством. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка воспалительный процесс сразу переходит на забрюшинную клетчатку, что сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра, дизурией. Обнаруживают эритроциты в моче в результате вовлечения в воспалительный процесс мочеточника. При расположении червеобразного отростка в малом тазу отличается стертостью и атипизмом клинических проявлений. Боли выражены незначительно, локализуются внизу живота, над лобком. Нередко у больных наблюдаются понос, тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к передней стенке прямой кишки) или дизурия (если он прилежит к мочевому пузырю), защитное напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительна при ректальном исследовании – резкая болезненность. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-20; Просмотров: 243; Нарушение авторского права страницы