Прободная язва желудка и 12 пк. Клиника, диагностика. Виды опрераций в зависимости отлокализации иразмеров язвы, времени с момента перфорации, др ф-ов.

Перфорация язвы - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшнуюполость.

Различают перфорацию язвы в свободную брюшную полость и прикрытую перфорацию, когда отверстие прикрывают пленки фибрина, соседний орган (большой сальник, печень), закрывает изнутри складка слизистой оболочки или кусочек пищи.

Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны. Перфорации подвергаются как острые язвы, так и хронические. Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни но может наступать у людей, не имевших ранее симптомов пептической язвы. Перфорация язвы быстро ведет к развитию перитонита.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость.

Клиническая картина и диагностика. условно выделяют три периода: первый - период внезапных острых болей, второй - период «мнимого благополучия», третий - период диффузного перитонита. Первый период длится 3-6 ч (в зависимости от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы).

При перфорации язвы в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная, «кинжальная» боль. Больные характеризуют боль как «удар ножом», «ожог кипятком». Боль может сопровождаться явлениями шока.

Первоначально возникнув в эпигастральной области или правом подреберье, боль распространяется на правую половину живота в нижний квадрат (при язве двенадцатиперстной кишки), затем захватывает весь живот, следуя распространению излившейся жидкости и экссудата из подпеченочного пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку и другие отделы брюшной полости. При перфорации язв, локализующихся на передней стенке тела желудка, вытекающее из желудка содержимое скапливается под левым куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей части толстой кишки. Боль в этих случаях из эпигастральной области иррадиирует в левое надплечье, распространяется на левую половину живота, а затем на весь живот.

Рвота может предшествовать перфорации язвы. Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом. Больной принимает вынужденное положение на спине или чаще на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами. Малейшее движение больного усиливает боль в животе. Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50-60 в 1 мин или умеренно учащен (80 в 1 мин), артериальное давление снижено.

Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. у молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в виде продольных валов. Напряжение мышц брюшной стенки носит доскообразный характер. Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не возникает ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум) является характерным признаком пер форации органа, содержащего газ. Газ скапливается под диафрагмой (в 75-80%) или под печенью. Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве в положении больного на левом боку производят перкуссию по правой средней подмышечной линии. Вместо обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит Перистальтические шумы в первый период выслушиваются, однако могут быть ослаблены. Пальцевое исследование прямой кишки и исследование через влагалище могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в малый таз жидкости, излившейся в брюшную полость, и экссудата.

При рентгенологическом исследовании выявляют ограничение подвижности диафрагмы. При исследовании больного в положении стоя свободный газ определяют под диафрагмой в виде серповидной полоски просветления. При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве можно ввести в желудок через зонд немного воздуха или перорально водорастворимое контрастное вещество. По явление в свободной брюшной полости воздуха или выхождение конт растного вещества в брюшную полость свидетельствуют о наличии перфорации.

Второй период - «мнимого благополучия» наступает через 6 ч от на чала заболевания. В этот период резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса, повышение температуры тела, парез кишечника» лейкоцитоз). Больной эйфоричен. Лицо его нормальной окраски. Дыхание учащено. Температура нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (70—80 в 1 мин), артериальное давление нормальноеи слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюш стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Исследования через прямую кишкувлагалище выявляют болезненность тазовой брюшины. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз; возможен сдвиг лей коцитарной формулы влево.

Третий период - период перитонита - наступает после 12ч. Состояние больного тяжелое: самостоятельная боль в животе умеренная, развивается многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (38—40 °С). Пульс 110—120 в 1 мин, слабого наполнения артериальное давление понижено. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены глаза теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыхание поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника, брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости.

 

Ушивание язвы выполняют при общем перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни.

Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язвы, рекомендуется проводить при достаточной квалификации хирурга, не обходимого инструментария и возможности применения интенсивной

терапии.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходного отдела желудка. Отверстие ушивается в поперечном направлении. При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой: язву экономно иссекают, разрез продлевают на привратник и антральный отдел желудка (длиной до 6-7 см). Затем производят пилоропластику по Гейне-ке-Микуличу.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в специализированных стационарах.

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться: