Прободная язва желудка и 12-перстной кишки.Клиника,диагностика,Дифференциальная диагностика,лечение.

 

Прободная язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет) обычно в осенний или весенний период, что, по-види­мому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза, что свя­зано с ухудшением питания и негативным психо-эмоциональным фоном. Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте, как в детском - до 10 лет, так и в старческом - после 80, но, в основном, встречается у больных от 20 до 40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв, локализу­ющихся в двенадцатиперстной кишке (85 %), для пожилых - в желудке.

У 10 % больных перфорация гастродуоденальной язвы сопровождается кровоте­чением в желудочно-кишечный тракт. В этих случаях источником геморрагии служит не сама прободная язва (она перфорирует в связи с облитерацией сосудов и развитием некроза участка кишечной или желудочной стенки), а зеркальная («целующаяся») язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, нередко пенетрирующая в головку поджелудочной железы, либо разрыв слизистого и подслизистого слоев кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейсса).

Классификация

1. По этиологии различают перфорацию хронической и острой симпто­матической язвы (гормональной, стрессовой и др.);

2. По локализации: а) язвы желудка (малой или большой кривизны, пе­редней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка;

б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).

3. По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);

б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник - между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изоли­рованную спайками полость);

в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

4. По фазе перитонита (по клиническим периодам): фаза химического перитонита (период первичного шока); фаза развития бактериального пе­ритонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимо­го благополучия); фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса).

В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода, в общем соответствующие фазам развития перитонита, но имеющие некоторые свои особенности: 1) «абдо­минального шока» (фаза химического перитонита), продолжающегося в среднем 6 часов; 2) «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реак­ции) - обычно от 6 до 12 часов; 3) разлитого гнойного перитонита (тяжело­го абдоминального сепсиса), возникающего обычно спустя 12 часов с мо­мента перфорации.

Первый период характеризуется внезапным возникновением чрез­вычайнорезкой боли в эпигастральной области, которые пациенты срав­нивают с ударом ножа («кинжальная боль») или хлыста. По силе и быс­троте появления с ней не может сравниться никакая другая боль в жи­воте. Г.Мондор образно писал: «Тоскливое состояние и поза взрослого мужественного человека красноречивее всех эпитетов говорят об испы­тываемых им страданиях». Боль сначала локализуется в верхних отде­лах живота, больше справа от средней линии при прободении дуоде­нальной язвы. Довольно быстро она распространяется по правой поло­вине живота, включая правую подвздошную область, а затем захватыва­ет все его отделы. Отмечается характернаяиррадиация боли в правое плечо, надключичную область и правую лопатку, зависящая от раздра­жения излившимся содержимым окончаний диафрагмального нерва. Рвота в этот период не характерна (она может наблюдаться при перфо­рации стенозирующих пилородуоденальных язв на фоне растянутого и переполненного желудка. В таких случаях рвота может предшествовать прободению). Как правило, она возникает гораздо позже - при разви­тии разлитого перитонита.

При осмотре обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или на правом боку, с приведенными к животу нижними конечностями, охватив руками живот, избегает перемены положения тела.

Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Ха­рактернаначальная брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 ударов в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брю­шины и нервных окончаний кислотой. Артериальное давление может быть снижено.

Язык в первые часы после прободения остается чистым и влажным. Живот в дыхании не участвует. Обращает на себя внимание напряжение мышц брюшного пресса, которое в литературе обоснованно характеризует­ся как доскообразное. Напряжение мышц имеет тонический характер, при­чем у худощавых молодых людей обе прямые мышцы живота рельефно вырисовываются в виде продольных валов, разделенных сухожильными перемычками в поперечном направлении (ладьевидный живот).

Следует иметь в виду, что иногда напряжение мышц передней брюш­ной стенки не имеет столь выраженного характера. Это возможно у больных старческого возраста, при ожи­рении и у истощенных лиц из-за дряблости тканей.

Вначале напряжение мышц ло­кализуется, как и боли, в верхних от­делах живота. Постепенно оно дос­тигает правой подвздошной облас­ти, следуя за распространением из­лившегося в брюшную полость гастродуоденального содержимого. Но даже если мышечное напря­жение охватывает всю переднюю брюшную стенку, оно почти всегда бывает максимальным в месте пер­воначального появления болей, т. е. в эпигастральной области или в пра­вом подреберье. Одновременно с на­пряжением мышц в указанных об­ластях постоянно определяются и другие симптомы раздражения брюшины.

Характерным симптомом прободения язвы служит появление свобод­ного газа в брюшной полости, которое проявляется симптомом исчезнове­ния печеночной тупости. В положении больного на спине на месте обыч­но определяемого тупого перкуторного звука (на два поперечных пальца выше края реберной дуги по сосковой и окологрудинной линиям справа) находят отчетливый тимпанит. Более четко этот симптом можно выявить при перкуссии по правой средней подмышечной линии в положении больного лежа на левом боку (следует помнить, что укорочение или ис­чезновение печеночной тупости может быть следствием интерпозиции ободочной кишки). Вместе с тем в ряде случаем из-за небольшого коли­чества газа, поступившего в брюшную полость, этот характерный симп­том может не выявляться в первые часы заболевания. В случае массивно­го спаечного процесса он может вообще не появиться. В этот период пе­ристальтика желудка, кишечника обычно не выслушивается.

Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнару­житьрезкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.

Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, артериальное давление и температура выравниваются. Дыхание бо­лее свободно, оно перестает быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при

пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах жи­вота постепенно стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоде­нального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, ло­кальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного впервые, именно в этот период, он, не оценив в должной мере анамнеза, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.

При наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости, в отлогих ее местах по правому и левому боковым каналам опре­деляется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена или отсут­ствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание пере­дней стенки прямой кишки и ее болезненность. Пациенты в этот период кажущего благополучия неохотно дают себя осматривать, уверяют, что бо­лезнь уже почти прошла или скоро пройдет, если только их оставят в покое, медлят с согласием на операцию.

Третий период. По прошествии 12 часов с момента прободения состоя­ние больных начинает прогрессивно ухудшаться. Первым симптомом про­грессирующего перитонита является рвота. Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного. Больной ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Возникает развёрнутый синд­ром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, артериальное давление стой­ко снижается. Снова появляется учащенное дыхание. Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета. Появля­ется вздутие живота, перистальтические шумы не выслушиваются, в отло­гих местах живота определяется большое количество жидкости. Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «... и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».

Для диагностики имеет значение характерная поза больного, его вне­шний вид и особенно, обнаружение выраженного мышечного напряже­ния, определяемого при поверхностной пальпации. При оценке этого симптома необходимо принимать во внимание время, прошедшее с мо­мента прободения, так как с развитием и прогрессированием перитонита на смену резко выраженному напряжению брюшной стенки приходит по­степенно нарастающее вздутие живота, которое в значительной мере мас­кирует защитное напряжение мышц. Кроме того, если прободение про­изошло у больного с дряблой мускулатурой и ожирением, мышечное на­пряжение трудно бывает обнаружить. В таких случаях выявить ригид­ность и постоянное тоническое напряжение мышц передней брюшной стенки возможно при помощи осторожной методической пальпации (следует стараться не причинить пациенту резкой боли), во время кото­рой напряжение усиливается.

Наличие свободного газа в брюшной полости может быть выявлено при перкуссии области печени примерно в 60 % случаев прободений гастродуоденальных язв. Отсутствие печеночной тупости имеет решающее значение в тех случаях, когда зона тимпанита, найденного над печенью, перемещается при перемене положения больного и при повороте со спи­ны на левый бок.

Рентгенодиагностика прободных язв сводится в основном к выяв­лению свободного газа в брюшной полости, который обнаруживается в 80 % случаев. Установление этого симптома прямо указывает на пер­форацию полого органа, даже при отсутствии четких клинических симптомов (хирург должен знать, что воздух в поддиафрагмальное пространство у пожилых женщин изредка может попадать при атонии маточных труб).

Точность рентгенологического диагноза находится в прямой зависимо­сти от количества газа, поступившего в брюшную полость: при большом количестве его легко обнаружить, при минимальном - иногда вообще не удаётся.

Газовый болюс располагается в наиболее высоких отделах брюшной полости. При положении больного на спине высшей точкой его нахождения является верх­ний отдел передней брюшной стенки. С поворотом пациента на бок он смещается в соответствующую подреберную область, к месту прикрепления диафрагмы и к бо­ковой стенке живота, а в вертикальном положении газ занимает наиболее высокое положение под куполами диафрагмы. Наличие спаек в брюшной полости искажает изложенные выше закономерности, и скопление газа может локализоваться в нети­пичном месте.

Рентгенографическая дифференциальная диагностика между пневмоперитонеумом и интерпозицией пневматизированной толстой кишки, располагающейся между печенью и диафрагмой основана на том, что полоска свободного газа, локализующаяся в брюшной полости, смещается в зависимости от положения больного, а раздутый га­зами участок толстой кишки своего положения обычно не меняет.

В неясных случаях больным предлагают выпить интенсивно газированной воды («шипучей смеси»): освобождающийся газ выходит через прободное отверстие и легко может быть обнаружен при повторном рентгенологическом исследовании. С этой же целью можно воспользоваться любым водорастворимым контрастным веществом (20-40 мл). Выхождение его за пределы контуров желудка и двенадцатиперстной кишки является абсолютным признаком прободения язвы.

В диагностически сложных случаях можно воспользоваться комплексным рентгено-эндоскопическим исследованием. Оно заключается в том, что после отрицательно­го результата обзорной рентгенографии брюшной полости больному производят фиброгастроскопию.

Во время ее проведения выявляют месторасположение язвы и по косвенным при­знакам наличие перфорации. Нередко во время нагнетания воздуха в желудок у боль­ных резко усиливаются болевые ощущения, что прямо указывает на наличие прободе­ния язвы. Диагноз подтверждается во время повторной обзорной рентгенографии, при которой обнаруживают появление большого количества свободного газа под куполом диафрагмы.

Данные лабораторных исследований крови не выявляют каких-либо специфических изменений на ранних стадиях заболевания. Число лейко­цитов остается нормальным или незначительно повышенным, без сдвигов в формуле. Только при развитии перитонита появляется высокий лейко­цитоз со сдвигом формулы влево.

Определенную диагностическую помощь в нестандартных ситуаци­ях оказывает ультразвуковое исследование. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а вот выявить осумкованное или не отграниченное органами жидкое содержимое, как правило, удается.

В тех случаях, когда перечисленные выше инструментальные методы исследования не позволяют распознать прикрытую или атипично протека­ющую перфоративную гастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключается, прибегают к лапароскопии.

Дифференциальный диагноз

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки прежде всего приходится дифференцировать от острых заболеваний органов верхнего этажа брюшной полости, для которых также характерны боли в эпигастральной области.

Прободение злокачественной опухоли желудка - достаточно редкое осложне­ние ракового процесса. Возраст больных, как правило, старше 50 лет. Течение забо­левания имеет много общих черт с прободением гастродуоденальной язвы, хотя на­чало не такое бурное, как при язве, при этом характерно быстрое развитие разлитого гнойного перитонита. В анамнезе можно выявить потерю массы тела, снижение ап­петита, слабость, наступившие в последние несколько месяцев до поступления в хи­рургический стационар.

При объективном обследовании предположение о наличии прободения опухоли подтверждается пальпаторным обнаружением плотного бугристого образования в эпигастрии. В остальном клинические проявления те же, что и при прободении гастро­дуоденальной язвы.

Если выполняется лапароскопия, то выявляют опухоль с перфорацией ипоступ­лением содержимого желудка в брюшную полость. Также можно увидеть метастазы в печени и других органах.

Клинические отличия острого холецистита, печеночной колики, острого панкреа­тита, острого аппендицита и почечной колики от прободной язвы желудка и двенадца­типерстной кишки хорошо известны практикующим врачом. Они изложены в главах I и II. Поэтому остановимся на более редких заболевания, представляющих интерес в аспекте разбираемой патологии.

Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы. Клиническая картина при флегмоне характеризуется внезапно возникшими болями в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнотой, редко рвотой. В анамнезе имеются диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное положение на спине. Язык обложен, сухой. Живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, иногда определяется притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается. Заболевание сопровождается частым пульсом, повышением температуры тела и высо­ким лейкоцитозом.

В процессе выполнения фиброгастроскопии находят резко выраженное воспале­ние слизистой оболочки желудка на всем протяжении. Контрольная рентгенография брюшной полости, произведенная после эндоскопического исследования, подтверж­дает отсутствие свободного газа в брюшной полости.

Острое нарушение мезентериального кровообращения. Проявляется внезапно возникающими жестокими болями в животе без определенной локализации. Необхо­димо учитывать наличие мерцательной аритмии, диспепсических жалоб и анамнести­ческих сведений относительно перенесенных ранее эмболии и имеющихся в настоя­щее время хронических окклюзии в системе большого круга кровообращения. Боль­ной беспокоен, мечется в постели, возможен коллапс. Характерно быстрое развитие

интоксикации при неотчетливой клинической картине со стороны брюшной полости. Рвота бывает редко, чаще - жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, пе­ристальтические шумы отсутствуют с самого начала заболевания. Пульс частый, не­редко аритмичный.

Повышения температуры тела нет. Количество лейкоцитов в крови резко повыше­но. В случае развития инфаркта кишечника появляется перитонеальная симптомати­ка. Окончательную диагностику в ранние сроки от начала заболевания, т. е. в стадию ишемии кишечника осуществляют с помощью лапароскопии и рентгеноконтрастной аорто-мезентерикографии.

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. Начинается внезапно с сильнейших болей в верхнем этаже брюшной полости. Как правило, это заболева­ние встречается у людей пожилого возраста с выраженной сердечно-сосудистой патологией. Из анамнеза нередко можно получить сведения о наличии у больного аневризмы аорты.

При объективном обследовании в брюшной полости определяется болезненное, неподвижное, пульсирующее опухолевидное образование, над которым можно выс­лушать грубый систолический шум. Живот в первые часы заболевания не вздут, час­то определяется мышечное напряжение за счёт попадания крови в брюшную по­лость. Пульс может быть частым, артериальное давление снижено, температура тела нормальная или понижена. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко ос­лаблена, нижние конечности холодные. У больных быстро наступает анурия, явле­ния почечной недостаточности. У большинства пациентов определяются признаки острой анемии.

Симулировать прободную язву могут и терапевтические заболевания.

Инфаркт миокарда. В случае гастралгической его формы возможно внезапное возникновение острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область серд­ца и межлопаточную область. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых ранее были приступы стенокардии.

При пальпации можно выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, перистальтические шумы обычные. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коро­нарного кровообращения.

Пневмония и плеврит. Возможно острое начало болей в верхней части живота без определенной локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напря­жена в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена. Клиническое и рент­генологическое исследования подтверждают наличие пневмонии.

В заключение следует акцентировать внимание хирургов на том, что точная дифференциальная диагностика возможна лишь в первые часы после прободения гастродуоденальной язвы. В период гнойного перитонита картина прободения сглаживается и становится похожей на клиническую картину воспаления брюшины любого иного проис­хождения. Экстренная срединная лапаротомия окончательно определяет его причину.

Показания к хирургическому вмешательству. Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

Консервативное лечение приходится осуществлять в тех крайне ред­ких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Тера­пия по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией

1 % раствором дикаина в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансна­зально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении не­скольких суток. Больному придают положение Фовлера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, пол­ноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и на­значают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 дней. Перед уда­лением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и рентгенологи­чески убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или две­надцатиперстной кишки. Между тем, даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы, вероятность формирования ло­кальных гнойников брюшной полости очень велика. Поэтому этот метод может быть рекомендован в самых крайних случаях, так как при его неэф­фективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вме­шательства, и больной будет обречен, несмотря на свое запоздалое согла­сие на операцию.

Предоперационная подготовка. Перед хирургическим вмешатель­ством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Производят гиги­еническую подготовку операционного поля. В случае тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят интенсивную терапию в течение 1-2 часов (подробнее см. главу III).

Обезболивание. Операцию производят под комбинированным эндо-трахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.

Доступ. Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае при­крытой прободной язвы, при ошибочно произведенном разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и производят верхнесредин­ную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь.

Особенности хирургического вмешательства. Как во время интраоперационной ревизии брюшной полости можно обнаружить перфо­рацию желудка или двенадцатиперстной кишки? Довольно часто сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество воздуха. Жидкость, имеющаяся в брюшной по­лости, обычно желто-зеленого цвета, мутноватая, с примесью слизи, в ней могут быть кусочки пищи. Экссудат эвакуируют отсосом, крошковидные пищевые массы убирают тампонами. Если перфорация сразу не обнаруживается, следует оттянуть желудок влево, после чего на доста­точном протяжении становятся видны привратник и двенадцатиперст­ная кишка. При этом на гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки удаётся выявить белесоватый, инфиль­трированный участок диаметром от 1 до 3 см, с отверстием круглой или овальной формы посередине, с четкими, как бы штампованными, края­ми, диаметром чаще всего около 5 мм.

Значительно труднее обнаружить перфорацию, если язва находится низко, на двенадцатиперстной кишке, или, наоборот, высоко, на малой кри­визне или на задней стенке желудка. Непросто ориентироваться, когда хи­рург, встречается с резко выраженным перигастритом, перидуоденитом и обширным спаечным процессом. В таких случаях выявлению места пробо­дения способствует методичность и очередность обследования.

Во-первых, нужно тщательно пропальпировать трудные для осмотра области, продвигаясь по малой кривизне от кардиального отдела до нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Пальпировать следует не только малую кривизну желудка, но и обе его стенки, стараясь заклю­чить их между большим и указательным пальцами. Область язвы опре­деляется в виде плотной, ригидной инфильтрации желудочно-кишеч­ной стенки.

Во-вторых, после того, как хирург нашел инфильтрат, но не увидел про­бодного отверстия, следует захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом может выделиться всего одна капля содержимого. Обна­ружив воспалительные изменения и крепитацию в области забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы осмотреть ее заднюю стенку.

В-третьих, в поисках места прободения следует учитывать направле­ние, откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового (винслова) отверстия, прободение следует искать на задней стенке желудка, доступ к которой открывается после широкого рассечения желудочно-ободочной связки. Каждый оперирующий хирург не должен забывать, что

можно столкнуться со случаями, когда одномоментно перфорируют две язвы: на передней и задней стенках желудка. В поздние сроки с момента перфорации массивные наложения фибрина и скопления гнойного экссу­дата обнаруживают в самых различных местах. В таких случаях следует систематически осмотреть и санировать все отделы брюшной полости. Для этого отсосом эвакуируют экссудат, по возможности удаляют наложения фибрина (пинцетом и влажным тупфером), повторно промывают различ­ные ее отделы растворами антисептиков. В обязательном порядке эти манипуляции необходимо произвести в подпечёночном, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах, полости малого таза. После эвакуации гноя и первичного промы­вания этих областей целесообразно ввести в них тампоны на период вме­шательства, направленного на ликвидацию основного патологического процесса. После его выполнения необходимо завершить санацию брюшной полости. Удаляют тампоны, введенные на первом этапе операции и повтор­но обрабатывают все поражённые её отделы. Оставление гноя и фибриновых плёнок может привести к формированию абсцессов либо сохранению и прогрессированию перитонита. Если хирург в силу «запущености» про­цесса не может полноценно санировать брюшную полость во время пер­вичного хирургического вмешательства, он должен планировать проведе­ние повторной санационной операции (программируемая релапаротомия через 24-48 часов).

После обнаружения перфорации хирург должен решить: производить ли резекцию желудка, ушить ли прободное отверстие или иссечь язву с последующей пилоропластикой и ваготомией?

Выбор метода операции. Вид и объем пособия определяют строго ин­дивидуально в зависимости от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирую­щей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. По­этому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае ее можно выпол­нить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого пе­ритонита (обычно при давности прободения более 6 часов), высокой степе­ни операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старчес­кий возраст), у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

«Юношеские» язвы после их ушивания и противоязвенного медика­ментозного лечения склонны к заживлению и безрецедивному течению в 90 % наблюдений. Определяя объём операции при перфорации язвы же­лудка, следует иметь ввиду, что они, особенно у пожилых пациен­тов, могут быть малигнизированными. Поэтому, по возможности, желательно проведение резекции желудка. Если это невыполнимо, необходимо взять биопсию.

Перфорацию в стенке желудка «закрывают» двумя рядами узло­вых серозно-мышечных швов. Каж­дый из них накладывают в продоль­ном к оси желудка (кишки) направ­лении. При этом ряд швов распола­гается в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа.

Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтети­ческим швом без захвата слизис­той, в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просве­та. Если стенки язвы в окружнос­ти прободного отверстия непод­вижные, рыхлые и наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, их можно подкрепить подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки на ножке.

Иногда при прорезывании швов приходится воспользоваться методом Поликарпова, который предложил не стягивать края язвы шва­ми, а свободно тампонировать прободное отверстие прядью сальника на ножке. Эту прядь при помощи длинной нити проводят внутрь просвета желудка через прободное отвер­стие, а затем фиксируют этой же нитью, проведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную по­верхность. При завязывании кон­цов нити сальник плотно тампони­рует отверстие. После этого в ок­ружности язвы и, несколько отсту­пя от нее, сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами.

Забрюшинные перфорации вы­являют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и про­питывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предвари­тельная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания прободной язвы клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

Если при прободении язвы у ослабленного больного кроме того име­ется стеноз привратника, ушивание прободного отверстия вынужденно приходится дополнять задним гастроэнтероанастомозом. Как показал опыт хирургов, при этом также необходимо производить ваготомию (из этого видно, что подобное вмешательство нельзя считать оптимальным, в подобных ситуациях лучше выполнить иссечение язвы с пилоропласти-кой (см. ниже).

Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюш­ной полости. Чем тщательнее было произведено удаление остатков желудочно-дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает после­операционный период и меньше возможностей для образования гнойни­ков в брюшной полости.

Если к моменту операции в брюшной полости имелось большое количе­ство содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать.

Эндовидеохирургическое вмешательство. При соответствующем ос­нащении и квалификации врачей возможно лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показани­ем для перехода на лапаротомию.

Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между культей желудка и петлей тощей кишки, проведенной позади поперечной кишки через «окно» в мезоколон.

Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных желудочных язв (тем более, если за­подозрена их малигнизация), а так­же при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе. Эта опера­ция возможна при следующих усло­виях: 1) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, ко­торый развивается спустя 6-12 ч после прободения; 2) возраст боль­ного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболева­ний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически слож­ной операции.

Резекцию производят, как пра­вило, по методу Бильрот II, в моди­фикации Гофмейстера-Финстерера и в особо благоприятных услови­ях - по методу Бильрот I. При низ­ких дуоденальных язвах, техничес­ких трудностях обработки дуоде­нальной культи, целесообразно вы­полнение анастомоза по Ру. Бес­препятственная эвакуация содер­жимого двенадцатиперстной киш­ки позволяет избежать несостоя­тельности её культи. Техника ре­зекции желудка детально изложена в специальных руководствах и мо­нографиях. Здесь хочется лишь упомянуть, что предпочтительнее накладывать гастроэнтероанастомоз однорядным серозно-мышечным внутриузелковым швом (рис. 9.5), для хорошего сопоставления и регенерации тканей. Это позволяет избежать развития анастомозита.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. По­казано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцати­перстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Опе­рация выполняется в тех же условиях, что и резекция желудка.

Операция заключается в следующем. На края язвы двенадцатипер­стной кишки накладывают две держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником, в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки. По­тягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в по­перечном направлении одно- или двухэтажным швом, производя таким образом пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При соче­тании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование будет обеспечено пилоропластикой по Финнею.

После санации брюшной полости выполняют ваготомию. В условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически простому методу - стволовой ваготомии.

При сочетании перфорации и кровотечения более надежным средством является иссечение кровоточащей язвы (либо резекция желудка).

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Показана боль­ным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы выполняют у больных молодого и среднего возраста при от­сутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и две­надцатиперстной кишки. Эта операция ограниченно используется в экст­ренной хирургии.

Завершение операции. Производят тщательную санацию и, в случае необходимости, дренирование брюшной полости. В некоторых ситуациях рациональна установка двух зондов: одного для питания (его заводят в то­щую кишку), другого - в желудок для декомпрессии.

 

 

                                                                                              

⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒

Поделиться: