Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: правосторонней почечной коликой, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, болезнью Крона, гастроэнтеритом, разрывом кисты яичника, аднекситом, дивертикулитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией.

 

22.Клиническая картина в зависимости от расположения червеобразного отростка.Диагностика.Дифференциальная диагностика.

 

Особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от локализации отростка

1. Ретроцекальный аппендицит. В этом случае червеобразный отросток расположен забрюшинно, в правом па- рокольном клетчаточном пространстве. В связи с этим, такое расположение отрост­ ка вызывает минимальные проявления при исследовании передней брюшной стенки, при этом максимальная симптоматика выявляется при исследовании правой пояс­ ничной области. Болевой синдром при ретроцекальной локализации отростка укла­ 7дывается в проявления симптома Кохера-Волковича, однако, в конце концов, боль локализуется в правой поясничной области. Возможна иррадиация боли в паховую область. Для диспепсического синдрома характерна более частая дефекация кашице­ образным калом. Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных проявлений острого аппендицита. Возможно появление дизурического синдрома в виде учащенного мочеиспус­ кания с макрогематурией вследствие раздражения правого мочеточника. При объективном исследовании проявления со стороны передней брюшной стенки минимальны, типичные симптомы острого аппендицита и перитонеального раздражения не характерны. Определяется болезненность в правом мезогастрии и правой поясничной области. Специфическим симптомом является симптом Габая - болезненность в треугольнике Пти (треугольник в правой поясничной области над подвздошной костью, ограниченный медиально широчайшей мышцей спины, а ла- терально - косыми мышцами живота). Методы дополнительной диагностики: 1. Общий анализ крови - проявления неспецифического воспаления. 2. Общий анализ мочи - появление лейкоцитов, макрогематурия 3. Диагностическая лапароскопия неинформативна, так как отросток расположен вне брюшной полости. Единственным косвенным признаком может являться гипе­ ремия брюшины правого бокового канала. 4. УЗИ, внутривенная урография используются для дифференциальной диа­ гностики с урологической патологией.

2. Тазовый острый аппендицит. При этой локализации отросток имеет нисходящее направление и локализуется в малом тазу на диафрагме таза у мужчин в пузырно-прямокишечном, а у женщин - в маточно-прямокишечном пространстве. Такое расположение чаще всего встреча­ ется у лиц астенической конституции. Своеобразие клинических проявлений тазо­ вого аппендицита обусловлено развитием реактивного проктита и цистита. Болевой синдром начинается с эпигастрия, затем смещаясь в надлобковую область. Харак­ терна иррадиация боли в промежность, правое бедро. Для диспепсического синдрома характерны проявления реактивного проктита в виде частой дефекации жидким калом с примесью крови и слизи, а также тенезмы. Наличие диарейного синдрома требует дифференциальной диагностики с инфекци­ онным энтероколитом. Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных проявлений острого аппендицита. Вследствие реактивного цистита, как правило, появляется днзурический син­ дром (учащенное болезненное мочеиспускание, макрогематурия). При объективном исследовании отмечается болезненность и мышечная рези­ стентность над лоном, там же возможны перитонеальные симптомы. При ректаль­ ном исследовании определяется болезненность и инфильтрация дугласового про­ странства. Специфические симптомы тазового аппендицита: 81.Симптом Образцова - усиление боли в правой подвздошной области при опускании выпрямленной правой нижней конечности. 2. Симптом Коупа — боль при отведении правой нижней конечности, согнутой в тазобедренном и коленном суставах. Методы дополнительной диагностики аналогичны стандартным.

3. Подпеченочный острый аппендицит является следствием незавер­ шенного поворота ободочной кишки. В этом случае купол слепой кишки с червеоб­ разным отростком локализуется в правом подреберье. Как правило, необходим дифференциальный диагноз с острым холециститом. Характерна локализация боле­ вого синдрома в правом подреберье, при этом отсутствует характерная для острого холецистита иррадиация боли в правый плечевой пояс. Диспепсический и интокси­ кационный синдром не отличаются от таковых при типичной локализации отростка. При объективном исследовании выявляют отставание в дыхании правого подребе­ рья, наличие в этой области мышечного напряжения и болезненности. Положитель­ ны симптомы раздражения брюшины. Окончательным методом диагностики явля­ ется лапароскопия.

4. Левосторонний острый аппендицит является проявлением situs viscerum inversus, «зеркального расположения» внутрениних органов. У больного наблюдается декстрапозиция сердца, печень обнаруживается преимущественно в левом подреберье. При развитии у такого пациента острого аппендицита клиниче­ ские проявления и специфические симптомы наблюдаются в левой подвздошной области.

 

23.Особенности течения острого аппендицита у детей.

 

Особенности клинического течения острого аппендицита у детей. Острый аппендицит у новорожденных — достаточно редкое явление, чаще всего болеют младшие школьники. Клиническая картина у детей дошкольного и школь­ ного возраста схожа с таковой у взрослых. У детей до 3 лет частота его возникновения не превышает 8%, однако диагно­ стика в этом возрасте представляет наибольшие трудности. Это связано как с объек­ тивными особенностями течения болезни, так и с трудностями установления кон­ такта с больным ребенком. Анатомические и физиологические особенности детского организма, обуслав­ ливающие клиническую картину острого аппендицита следующие: 1. Подвижность слепой кишки. 2. Низкие пластические свойства брюшины, не позволяющие организму отграни­ чить очаг воспаления. 3.Неполноценность большого сальника. 4. Высокая всасывающая способность брюшины. 5.Быстрое развитие системного ответа на воспаление. 6. Недоразвитие фолликулярного и нервного аппарата отростка. У детей ясельного возраста клиника возникает бурно, среди полного здоровья. В первую очередь страдает общее состояние больного ребенка - он становится беспокойным, капризничает, отказывается от приема пищи, привычных игр. Харак­ терна фебрильная лихорадка до 39-40 С, многократная рвота, дизурические расстрой­ ства и диарея. При осмотре живота обращает характерный симптом «подтягивания 9ножки» - приведение правой нижней конечности к туловищу, ограничение участия правой половины живота в дыхании, умеренное вздутие живота. При пальпации ре­ бенок негативно реагирует на пальпацию правой подвздошной области, отталкивая руку исследующего (симптом отталкивания руки). Интерпретация специфических симптомов аппендицита, как и симптомов раздражения брюшины, у детей до 3-х лет сомнительна.

 

 

24.Особенности острого аппендицита у пожилых.

 

Особенности клинического течения острого аппендицита в пожилом и старческом возрасте. Как правило, у лиц преклонного возраста развивается первично-гангренозный аппендицит. Его причиной является острая ишемия отростка в результате тромбоза или эмболии аппендикулярной артерии. В результате некротические изменения от­ ростка развиваются стремительно, буквально за часы, переходя в стадию гангрены и осложнений. В связи с этим к особенностям клиники острого аппендицита у пожи­ лых относят следующие: 1. Развитие на фоне сопутствующей, в первую очередь сердечно-сосудистой (нарушения ритма, гипертоническая болезнь), патологии. 2. Интенсивная боль в первые часы заболевания, соответствующих ишемии от­ ростка. » 3. С развитием гангрены и гибелью нервных окончаний боль ослабевает и стано­ вится малоинтенсивной. 4. Стремительное развитие гангрены отростка приводит к выраженному инток­ сикационному синдрому. 5. Малая выраженность специфических симптомов, наряду с этим быстрое раз­ витие осложнений, в первую очередь, распространенных форм перитонита.

 

25.Особенности течения остого аппендицита у беременных

 

Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных. Начиная со второго триместра беременности, матка оттесняет отросток кзади и вверх. Изменившиеся топографо-анатомические отношения в значительной мере меняют клинические проявления острого аппендицита. Болевой синдром имеет нетипичную локализацию в правом мезогастрии. По­ мимо этого, возникает необходимость в проведении дифференциальной диагности­ ки с угрозой прерывания беременности. Диспепсический синдром (тошнота, рвота), характерный для аппендицита, может терять свою значимость ввиду наличия жа­ лоб, характерных для гестоза. Как правило, для беременных не характерен жидкий стул. Сохраняет свою значимость интоксикационный синдром. Значительные трудности возникают при объективном исследовании беремен­ ной с подозрением на аппендицит. Увеличенная матка нивелирует ценность таких симптомов, как ограничение живота в дыхании, наличие мышечного напряжения. Болезненность локализуется в правой боковой области живота. Как правило, невоз­ можна и интерпретация специфических симптомов острого аппендицита. При диа­ гностике острого аппендицита рекомендуется использовать симптом Михельсона - усиление боли в правой половине живота в положении беременной на правом боку. При использовании методов дополнительной диагностики следует учитывать низкую информативность общего анализа крови, так как для беременных характе­ рен физиологический лейкоцитоз. Кроме того, наличие беременности со второго триместра является противопоказанием к выполнению диагностической лапароско- 10пии. В связи с этим тактика при подозрении на острый аппендицит у беременных имеет свои особенности. Все беременные с подозрением на острый аппендицит подлежат обязательной госпитализации в хирургическое отделение многопрофиль­ ного стационара. Должно быть обеспечено круглосуточное динамическое наблюде­ ние хирурга и акушера-гинеколога. В стационаре должны иметься условия, как для выполнения хирургического вмешательства, так и для экстренного родоразрешения. Динамическое наблюдение не может продолжаться более 24 часов. При невозмож­ ности исключить острый аппендицит необходимо выполнение диагностической ла- паротомии по Волковичу-Дьяконову.

 

26.Аппендикулярный инфильтрат.Определение.Клиника.Диагностика.Исходы.Лечение.Показания к операции.Объем оперативного вмешательства в зависимости от стадии процесса.

 

 

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, надёжно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Встречается в 0,2 - 3% случаев. Появляется на 3 - 4 сутки от начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии - раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается клиника, близкая к симптоматике острого деструктивного аппендицита. В стадии формирования плотного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.

Решающая роль в диагностике отводится клинике острого аппендицита в анамнезе или при осмотре в сочетании с пальпируемым болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, менее болезненным, четким. Инфильтрат легко определяется при типичной локализации и больших размерах. Для уточнения диагноза используют ректальное и вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию (скопию). Дифференциальная диагностика проводится с опухолями слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпиксом.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативно-выжидательная. Проводится комплексное консервативное лечение, включающее постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе - холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию, выполняют паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, блокаду по Школьникову, используют лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии. Если консервативные мероприятия неэффективны, инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

 

27.Лечение острого аппендицита.

 

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло /грелки/ на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

Ÿ типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами;

Ÿ ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия — удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В большинстве таких операций число проколов достигает трех. Первый прокол осуществляется в одном сантиметре над пупком, второй в четырех сантиметрах под пупком, расположение третьего прокола непосредственно зависит от расположения аппендикса.

В последние годы все больше и больше начинает вживляться в современную медицину малоинвазивные операционные вмешательства, к которым можно отнести и транслюминальную хирургию (эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту)

При транслюминальной апендэктомии может быть выбрано два доступа:

1. трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенке желудка);

2. трансвагинальная аппендэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).

Преимущество таких операций:

1. полное отсутствие косметических дефектов;

2. относительно быстрое выздоровление, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.

 

28.Осложнения острого аппендецита.Клиника,диагностика,лечение.

 

 Осложнения со стороны брюшной полости относятся к категории тяжелых и опасных для жизни и включают внутрибрюшные абсцессы (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные), ограниченные и разлитые перитониты, пелифлебиты, кишечную непроходимость, внутрибрюшные кровотечения н кишечные свищи. На долю абсцессов после острого аппендицита приходится 19% внутрнбрюшиых гнойников. Тазовые гнойники возникают при локализации деструктивного аппендицита в малом тазе или в тех случаях, когда экссудат спускается в него из других отделов живота. Обычно на 7— 12-й день после операции вновь повышается температура и нарастает лейкоцитоз, появляются боли над лоном или в глубине таза. Нередко наблюдаются дизурические расстройства, а также боли при дефекации, тенезмы. При ректальном или вагинальном исследовании определяется болезненный нависающий инфильтрат, нередко с размягчением. Лечение заключается во вскрытии гнойника через прямую кишку у мужчин и через задний свод у женщин. Поддиафрагмальный абсцесс наблюдается в 0,1—0,5% случаев и протекает с высокой температурой, выраженной интоксикацией, одышкой, болями н груди на стороне поражения при вдохе. Диагностика относительно трудна. Лечение состоит во вскрытии абсцесса, желательно внебрюшинным или внеплевральным доступом. Межкишечные абсцессы и период форм прования отличаются бедной клинической картиной, однако в дальнейшем при увеличении гнойника появляются признаки гнойной интоксикации и определяется болезненное образование чаще всего в области пупка или слева от него с напряжением мышц, положительным симптомом Блюмберга — Щеткина. Лечение — вскрытие и дренирование абсцесса. К числу редких, но весьма опасных осложнений относится пилефлебит, или восходящий тромбофлебит воротной вены с пиемией и множественными абсцессами печени. Он характеризуется крайне тяжелым гнойно-септическим течением, быстро нарастающей интоксикацией, высокой лихорадкой, иктеричностью, увеличением печени, тахикардией и гипотонией. Прогноз серьезный, летальность 90—98%. Лечение заключается во введении больших доз антибиотиков и назначении антикоагулянтов. При наличии абсцессов печени показано их вскрытие. Спаечный процесс после аппендэктомии может служить причиной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном периоде. К системным осложнениям относятся тромбоэмболические осложнения, пневмонии, острые инфаркты миокарда, расстройства со стороны мочевой системы и др.

 

 

29.Хронический аппендицит.Клиника.Диагностика.Лечение.

 

Хронический аппендицит - это заболевание с определенной клинической картиной, в основе которого лежат первичные или вторичные хронические воспалительные изменения в червеобразном отростке неспецифического характера.

 

Клиническая картина хронического аппендицита отличается изменчивостью и полиморфизмом, но в целом напоминает вялотекущую форму воспаления аппендикса. Чаще всего больной предъявляется жалобы на умеренную болезненность приступообразного или постоянного характера в правой половине живота. Боль может локализоваться как в подвздошной, так и в околопупочной области. Нередко она иррадиирует в поясницу, пах, правое бедро. Различия в локализации болезненных ощущений обусловлены особенностями строения и расположения червеобразного отростка у разных пациентов, а также выраженностью периаппендикулярного воспалительного процесса. При подробном опросе больного можно выявить связь патологических симптомов с погрешностями в диете. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, повышении внутрибрюшного давления во время дефекации, кашля, чихания. У большинства больных наблюдаются расстройства стула в виде запоров, поносов. При обострении заболевания может появляться тошнота и рвота. Во время объективного осмотра врач может обнаруживать болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации. Нередко слабоположительными бывают симптомы раздражения брюшины и наличия воспаления в области червеобразного отростка. Так болезненные ощущения имеют свойство сохраняться и даже усиливаться при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги (симптом Образцова). Показатели температуры тела, как правило, остаются в пределах нормы. Симптомы хронического аппендицита могут беспокоить больного не один год, однако постоянно сохраняется определенная вероятность перехода заболевания в острую форму. Обострение патологического процесса грозит развитием гангрены или перфорации червеобразного отростка и требует оказания скорой медицинской помощи. Длительное вялотекущее воспаление периаппендикулярных тканей может являться причиной развития спаечной болезни или непроходимости кишечника. к содержанию ↑ Причины хронического аппендицита Причиной заболевания является развитие воспаления в стенке червеобразного отростка. В зависимости от особенностей этиопатогенеза выделяют несколько форм хронического аппендицита: первично-хронический – в данном случае в аппендиксе с самого начала заболевания возникает вялотекущее воспаление, которое не вызывает острой формы заболевания. Существование данной формы аппендицита до сих пор подвергается сомнению. Обычно такой диагноз выставляется после лабораторного и инструментального исключения другой патологии, которая могла бы вызвать болезненные ощущения в правой половине живота; вторично-хронический – это заболевание встречается у тех пациентов, острый аппендицит у которых приобрел рецидивирующее течение. Если перенесенное острое воспаление по какой-либо причине не сопровождалось оказанием качественной медицинской помощи, в ткани отростка, его брыжейке формируются выраженные рубцовые изменения. Плотные спайки суживают просвет аппендикса, образуя перемычки и перегибы. В результате при попадании в просвет отростка содержимого слепой кишки может возникать его застой. Сопутствующее нарушение иннервации и трофики аппендикулярной стенки способствует снижению устойчивости тканей к возбудителям бактериальной инфекции, представленной в кале большим количеством микроорганизмов. Возникает невыраженный воспалительный процесс, мучающий пациента годами. Однако в неблагоприятных условиях дремлющая инфекция может спровоцировать обострение и вызвать острый аппендицит. к содержанию ↑ Диагностика аппендицита Диагностика хронического аппендицита представляет собой сложную задачу даже для опытного клинициста. Обычно для подтверждения диагноза и исключения других заболевания требуется провести не одно исследование: исследование крови – нередко у больных с хроническим аппендицитом обнаруживается нерезко выраженный лейкоцитоз и даже патологический сдвиг лейкоцитарной формулы влево; исследование мочи – позволяет получить информацию, необходимую для проведения дифференциального диагноза хронического аппендицита с патологией мочевыделительной системы; контрастная рентгенография — при проведении этого исследования можно обнаружить непроходимость отверстия аппендикулярного отростка, вызванную скоплением фекалий, плотными фиброзными спайками; УЗИ – данный метод исследования является наиболее информативным в выявлении признаков абсцесса червеобразного отростка. Кроме того ультразвуковое обследование брюшной полости помогает исключить патологию малого таза, например, матки или яичников; компьютерная томография – этот современный диагностический метод позволяет получить послойные снимки интересующей врача области тела. Благодаря этому удается детально изучить состояние стенки аппендикса, его форму, строение, расположение, состояние окружающих тканей и органов. Несомненно, КТ является высокоинформативным исследованием, помогающим исключать опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства; диагностическая лапароскопия – эта инвазивная процедура позволяет специалисту окончательно определиться с дальнейшей тактикой лечения. к содержанию ↑ Лечение хронического аппендицита В настоящее время единая тактика относительно лечения хронического аппендицита не разработана, однако многие специалисты советуют проводить хирургическое удаление отростка. Выполнение оперативного вмешательства показано при наличии выраженных спаечных и рубцовых изменений в стенке аппендикса. Осуществление хирургического лечения хронического аппендицита также рекомендуется в первом триместре беременности. В настоящее время для выполнения плановой аппендэктомии может быть использована лапароскопическая методика. Это малоинвазивное оперативное вмешательство чаще всего дает хирургу достаточный обзор и позволяет качественно удалить червеобразный отросток, измененный патологическим процессом. Однако в некоторых случаях может потребоваться выполнение открытой аппендэктомии. Это позволяет хирургу детально осмотреть органы брюшной полости и удалить неблагоприятно расположенный аппендикс.

 

30. Ранние осложнения после аппендэктомии. Клиника,методы диагностики,лечение.

 

Из внутрибрюшных осложнений после аппендэктомии относительно часто наблюдаются распространенный и отграниченный перитонит, кишечные свищи, кровотечения, НК. Подавляющее большинство этих осложнений после операции наблюдается после деструктивных форм острого аппендицита. Из ограниченных гаойно-воспалительных процессов часто наблюдаются перикультийный абсцесс или, как его ошибочно называют, абсцесс культи ЧО, отграниченный в правой подвздошной области перитонит, множественные (межкишечные, тазовые, поддиафрагмальные) абсцессы, инфицированные гематомы, а также их прорыв в свободную брюшную полость.

На пятые-седьмые сутки может появиться уплотнение в области швов, температура тела повышается до 37-38 градусов и выше. Это может свидетельствовать о наличии гнойного воспаления.

Повышенное спайкообразование, которое в свою очередь может вызвать еще более грозное осложнение – спаечную кишечную непроходимость, которая проявляется тошнотой, рвотой, вздутием живота, отсутствием газов и стула, схваткообразной болью в животе.

На наличие абсцесса брюшной полости свидетельствуют такие симптомы, как: повышение температуры на восьмой - двенадцатый день до тридцати восьми - сорока градусов, возникновение боли в животе, изменения анализов крови, озноб.

Отхождение из раны кишечного содержимого (жидкого кала) свидетельствует о таком грозном осложнении, как кишечный свищ.

Одним из тяжелейших осложнений после удаления острого аппендицита является гнойный тромбофлебит воротной вены - пилефлебит. Проявляется он, как правило, в ранние сроки, через два-три дня и до двух-трех недель после проведенной операции. Развитие осложнения происходит бурно: состояние больного становится тяжелым из-за боли в правом подреберье, потрясающего озноба, слабости, повышения температуры тела до тридцати девяти - сорока градусов, сильного потоотделения. Отмечается желтушность кожных покровов и склер, увеличение печени, селезенки.

 

Лечение хирургическое.Дренирование брюшной полости.Антибактериальная терапия.

 

31.Абсцесс Дугласова пространства.Причины,симптомы,течение.Объем оперативного лечения.Показания к операции.

 

Абсцесс дугласова пространства – инкапсулированный гнойный очаг, расположенный в маточно-прямокишечном (прямокишечно-пузырном) углублении малого таза. Клиника абсцесса дугласова пространства характеризуется неспецифическими проявлениями (интоксикацией, фебрильной температурой, ознобами) и местной симптоматикой (болью в нижних отделах живота, дизурическими явлениями, частыми позывами на дефекацию). Диагностика абсцесса малого таза включает ректальное и вагинальное (у женщин) исследование, УЗИ малого таза, КТ, пункцию гнойника через прямую кишку или задний свод влагалища.

 

В большинстве случаев абсцесс дугласова пространства развивается на фоне деструктивной формы острого аппендицита (флегмонозного, гангренозного, перфоративного) при тазовом расположении червеобразного отростка. У женщин к формированию абсцесса малого таза могут приводить гнойные заболевания придатков (аднексит,пиосальпинкс). Реже возникновению абсцесса дугласова пространства предшествует перфорация дивертикула ободочной кишки, парапроктит, диффузные формы перитонита

Организация абсцесса дугласова пространства, как правило, происходит через 5-10 суток после операции по поводу первичного гнойного заболевания. В первую очередь появляются общие неспецифические симптомы, характеризующиеся внезапным развитием озноба, повышением температуры тела до фебрильных значений, тахикардией, тошнотой, головной болью. На этом фоне отмечаются ощущения распирания и резкие боли внизу живота, усиливающиеся при ходьбе, движениях, физиологических отправлениях.

 

При абсцессе дугласова пространства пациентов могут беспокоить учащенные и болезненные мочеиспускания, тенезмы, жидкий стул с примесью слизи и крови, недержание газов и кала. Обширные гнойники, окруженные массивным инфильтратом, иногда приводят к сдавлению прямой кишки, вызывая механическую кишечную непроходимость.

Дальнейшее прогрессирование абсцесса дугласова пространства может осложниться прорывом гнойника в свободную брюшную полость или полые органы - мочевой пузырь, матку, прямую кишку. Длительное течение тазового абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни.

 

На инфильтративной стадии назначаются микроклизмы, антибиотики; после окончательного формирования абсцесса, о котором судят по размягчению инфильтрата и появлению флюктуации, производится вскрытие гнойника.

Абсцессы дугласова пространства вскрывают через стенку прямой кишки или через задний свод влагалища. Вначале выполняется пункция гнойника толстой иглой. После получения гноя, для обеспечения его свободного оттока из полости абсцесса, отверстие по ходу иглы рассекается, расширяется тупым путем, и в него устанавливается двухпросветный дренаж (или катетер с раздутой манжеткой). Проводится послеоперационная санация гнойной полости.

Для вскрытия абсцесса дугласова пространства у женщин может применяться задняя кольпотомия. При невозможности вскрытия абсцесса трансерктально или трансвагинально, используется оперативный доступ в подвздошной области с последующим введением дренажа в малый таз.

 

32.Показания к хирургическому лечению больных язвенной болезнью 12-перстной кишки.Патогенетическое обоснование методов операция при ЯБ 12-перстной кишки.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Абсолютные

1. Неотложные - перфорация язвы - профузное язвенное кровотечение

2. Плановые - пилородуоденальный стеноз - малигнизация язвы желудка - пенетрация язвы с формированием межорганного свища

Относительные

1. Язвенная болезнь желудка - неэффективность консервативной терапии в течение 68 недель 2.при впервые выявленной язве; - рецидив язвы желудка; - сочетанная язва (II тип по Johnson) 3. Язвенная болезнь 12-перстной кишки: - тяжелый вариант клинического течения; - постбульбарная

 

Показаниями к хирургическому лечению больного с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки являются: безуспешность комплексного консервативного лечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного; язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной язвы в анамнезе.

Цель хирургического лечения язвенной болезни 12-ти перстной кишки - обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений от перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза, и обеспечить предотвращение рецидивов заболевания.

Хирургическое лечение язвы 12-ти перстной кишки должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии. При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают с помощью гастродоудено-анастомоза по методу Бильрот-I или гастроеюнального анастомоза по методу Бильрот-II.

Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через 12-ти перстную кишку. Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации 12-ти перстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов.

 

33.Каллезная и пенетрирующая язва желудка и 12-перстной кишки.Клиника,диагностика,Особенности оперативного лечения.

 

Пенетрация язвы - проникновение язвы желудка и 12 п. к. в прилежащие органы.

Язвы жел. наиболее часто пенитрируют в малый сальник, поджелуд. железу.печень, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку. Реже - в селезенку и диафрагму.

Язвы 12 п. к. пенетрируют в головку поджел. жел., в гепатодуоденальную связку, ЖП.

К. Зависит от того в какой орган проникла язва.

Болевой синдром: для пенетрации язвы тела жел. характерны иррадиации болей в лев. половину гр. кл. При пенетрации в поджел. жел. - появление болей в спине или болей опоясывающего характера.

При пенетрации язвы в головку поджел. жел., в печеночнодвенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха.

Интенсивность болей не зависит от приема пищи. Светлые промежутки между болевыми приступами отсутствуют.

Рвота не приносит облегчения.

Субфибрильная температура.

Лабор. данные - нередко отмечается лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, повыш. СОЭ.

Осложнения пенетрации:

профузное кровотечение из арозивных сосудов прилегающих органов, перфорация, нарушение функции органов, забрюшинная флегмона

Д.

Жалобы, данные анамнеза, данные обьективного и лабор. исслед., специфические м-ды диагностики: ФГДС (глубокая язва), рентген (глубокая ниша, наличие ее двухслйности, быстрое попадание контраста в толстую кишку, заброс в желчн. пути - признак сформировавшейся фистулы)

Л. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах не эффективно. Пенетрирующая язва является показанием к оперативному лечению:

1) ваготомия

2) резекция жел. с удален. язвы или с оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.

Каллезная язва - разновидность осложнений язвенной болезни, характеризующаяся усиленными пролиферативно-склеротическими процессами соед. тк.

Каллезная язва в 5-15% подвергается малигнизации (раковому перерождению подвергаются исключительно язвы жел., расположенные в пилородуоденальной и субкардиальных зонах на большой и малой кривизнах).

К.

1) Немалигнизированные каллезные язвы - классическая картина ЯБ.

2) Малигнизированные каллезные язвы - уменьшение интенсивности болей, потеря связи с приемом пищи. Нарастает общ. слабость, утомляемость, снижается аппетит.

Д.

Жалобы, анамнез, обьективные данные , лабор. и инструм. м-ды диагностики (рентген, ФГДС с гистолог. исслед. биопс. материала)

Л.Неосложненная каллезная язва лечится консервативно. В случае не эффективности медикаментозной терапии в течение 2-х лет - оперативное лечение.

Малигнизация язвы является абсолютным показанием к хир. лечению:

1) при локализации процесса в нижней трети жел. - субтотальная резекция жел.

2) при локализации в верхних отд. – гастрэктомия

 

34.Предоперационная подготовка и введение послеоперационного периода у больных с заболеваниями желудка(язвенное кровотечение,стеноз выходного отдела)

 

Продолжающееся кровотечение:

1. Продолжающееся профузное F-I-A - струйное артериальное кровотечение из язвы (при возможности осуществляется остановка продолжающегося кровотечения одним из доступных эндоскопических методов. При успехе это позволяет расширить продолжительность противошоковой терапии и предоперационной подготовки). Больной направляется в операционную (операция по абсолютным, жизненным показаниям).

2. Продолжающееся F-I-B капельное венозное кровотечение из язвы - больному выполняется эндоскопический гемостаз (предпочтительно - АПК). При безуспешности - операция. При успехе - перевод в ОАР для интенсивной терапии, мониторинга, при необходимости - предоперационной подготовки. Операция при абсолютном риске рецидива кровотечения в сроки до 24 часов. При высоком риске рецидива кровотечения необходимость операции определяется индивидуально, консилиумом. Степень операционного риска соотносится с тяжестью сопутствующей патологии (понятие переносимости операции). Учитывается эффективность АПК.

 

Отсутствие признаков продолжающегося кровотечения.

Нестабильный гемостаз при ФЭГДС (F II) (F-II-A - тромбированные сосуды в дне язвы, F-II-B - сгусток крови, закрывающий язву) - подлежит обязательной эндоскопической остановке кровотечения (предпочтительно АПК) с целью перевода F-II в F-III. При абсолютном риске рецидива кровотечения операция в сроки до 24 часов. При высоком риске рецидива кровотечения необходимость операции определяется индивидуально, консилиумом. Степень операционного риска соотносится с тяжестью сопутствующей патологии. Учитывается эффективность АПК. Госпитализация в ОАР для интенсивной терапии, мониторинга, при необходимости - предоперационной подготовки.

При незначительном риске рецидива - госпитализация в хирургическое отделение, с обязательным динамическим наблюдением: (контроль АД, ЧСС, лабораторный и ФЭГДС). После выписки передача этих пациентов гастроэнтерологу и хирургу для лечения и определения дальнейшей тактики.

Стабильный гемостаз при ФЭГДС (F III) - лечение в хирургическом отделении. После выписки передача этих пациентов гастроэнтерологу и хирургу для лечения и определения дальнейшей тактики.

Рецидив кровотечения

Показание к экстренной операции. Объем и продолжительность предоперационной подготовки определяется реаниматологом.

После остановки кровотечения при язвенной болезни больной в течение 10-12 дней соблюдает диету по Мейленграхту: прием легкоусвояемой пищи с су­точной энергетической емкостью не менее 1000-1200 ккал каж­дые 2-3 ч по 100-150 мл. Обладая буферными свойствами, пища в желудке нейтрализует соляную кислоту и протеолитические ферменты, снижает голодную перистальтику желудка и стиму­лирует процесс регенерации. Если кровотечение у данной группы больных не возобновилось, то при наличии показаний им производится плановая операция после 10-12-дневной предоперационной под­готовки. Остальные пациенты лечатся консервативно по поводу язвенной болезни.

 

При стенозе выходного отдела:

 

Вечером накануне операции больному ставят очистительную клизму и по показаниям промывают желудок. Несколько иначе готовят больных со стенозом выходного отдела желудка и больных с выраженным малокровием, так как они хуже переносят операцию и у них чаще возникают осложнения как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Эти больные истощены, обезвожены частой и обильной рвотой. Особенно выражено малокровие у больных, страдающих раком желудка, и у язвенных больных с наклонностью к кровотечениям. Предоперационная подготовка таких больных сводится к борьбе с анемией, белковым голоданием, обезвоживанием путем переливания крови, эритроцитной массы, различных белковых препаратов.

При сужении выходного отдела желудка (рубцом при язвенной болезни или опухолью) происходит задержка пищевых масс. Пища застаивается, разлагается, что ведет к интоксикации, вызывает растяжение желудка. Для улучшения тонуса стенок желудка, оздоровления слизистой оболочки, а также для уменьшения интоксикации за несколько дней до операции ежедневно промывают желудок (лучше это делать перед сном). При низкой кислотности желудочного сока промывание лучше производить слабым (0,25%) раствором соляной кислоты, так как соляная кислота обладает бактерицидным действием.

Воду для промывания нужно брать теплую (около 40°) — это способствует разжижению слизи. Промывать желудок следует обильным количеством жидкости до тех пор, пока промывные воды станут чистыми, в них не будут обнаруживаться остатки пищи. При появлении крови промывание,нужно немедленно прекратить и сообщить об этом дежурному врачу.

 

35.Стеноз привратника и 12-перстной кишки.Этиология,стадии,клиника,диагностика,лечение.

 

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки – это сужение просвета привратника (место перехода желудка в двенадцатиперстную кишку) или двенадцатиперстной кишки. Стеноз может быть органический, когда просвет сужен рубцами, возникшими после заживления язв и функциональным. В основе функционального стеноза лежит спазм мышц привратника или двенадцатиперстной кишки или же отек их стенок.

Функциональный стеноз чаще всего возникает в период обострения язвенной болезни и исчезает после хорошо проведенного лечения. Частота стенозов по данным разных авторов от 5 до 15% среди пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев встречается стеноз привратника и начальных отделов двенадцатиперстной кишки. Это называется пилородуоденальный стеноз.

В течении стеноза выделяют три стадии:

Ÿ Первая стадия или компенсированный пилородуоденальный стеноз. При этом отверстие привратника и двенадцатиперстной кишки сужено умеренно. Для того, что бы проталкивать пищевой комок из желудка в двенадцатиперстную кишку мышцы стенки желудка увеличиваются в объеме (гипертрофия), увеличивается двигательная активность желудка. Таким образом желудок компенсирует возникшее затруднение в продвижении пищевых масс. Пациента беспокоит чувство переполнения желудка после еды, частая изжога, отрыжка, имеющая кислый привкус. Нередко возникает рвота пищей, которая частично переварена. После рвоты пациенты испытывают облегчение. Общее состояние больного не нарушено. В этой стадии при рентгеноскопическом исследовании обнаруживают усиление двигательной активности желудка, видны частые сокращения мускулатуры стенок желудка, но признаков стеноза и замедления опорожнения желудка не наблюдается.

Ÿ Вторая стадия Через несколько месяцев, а у части пациентов через несколько лет, возникает субкомпенсация или субкомпенсированный стеноз. У пациента появляется обильная рвота, после еды, но чаще через некоторый промежуток времени после приема пищи. После рвоты наступает облегчение. Чувство распирания желудка обычно плохо переносится пациентами и многие из них сами вызывают рвоту. В рвотных массах присутствует пища, съеденная накануне. Характер отрыжки изменяется с кислого на тухлый. Возникают боли, которые сопровождают ощущение распирания желудка даже при приеме небольшой порции пищи. Постепенно возникает похудание. При осмотре и прощупывании живота обнаруживают шум плеска в желудке ниже пупка, т.е. обнаруживается расширение желудка. При рентгеноскопическом обследовании выявляют большое количество содержимого желудка натощак. При рентгеноскопии с контрастированием бария констатируют нарушение эвакуаторной функции желудка. Контрастная смесь остается в желудке более 6 часов.

Ÿ Третья стадия Через 1,5-2 года стадия субкомпенсации переходит в стадию декомпенсации. Эта стадия характеризуется прогрессирующим ослабеванием моторно-эвакуаторной функции желудка. Степень стеноза постепенно нарастает. Рвота становится частой и перестает приносить облегчение т.к. пищевые массы полностью не освобождают желудок в связи со слабостью мыщц желудка, которые не способны при рвоте выбросить все содержимое.

Отрыжка тухлым становится постоянной. Возникает жажда, которая объясняется усиленной потерей жидкости при рвоте. Нарушается баланс электролитов (калий, кальций, хлор и т.д.) в крови, что проявляется подергиванием мышц и даже судорожными приступами. Аппетит у больного резко снижается. Похудание может дойти до степени истощения. При обследовании обнаруживают резко расширенный желудок, уменьшение двигательной активности желудка, большое количество содержимого в желудке при рентгеноскопическом исследовании.

Лечение стеноза привратника и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев оперативное. Иногда проводится эндоскопическая баллонная дилатация привратника, но по результатам она пока уступает хирургическому лечению. Перед оперативным лечением проводится противоязвенная терапия, нормализация электролитного состава крови и общего состояния пациента.

 

36.Патогенез изменений органов и систем при декомпенсированном стенозе желудка.Возможности предоперационной коррекции.

 

декомпенсированный, когда соотношение между силой мускулатуры желудка, с одной стороны, и степенью стеноза его, с другой, нарушено. Между этими формами существуют переходные состояния. При первой форме стеноза жалобы у больных могут отсутствовать. Иногда ощущаются перистальтические сокращения в подложечной области, изжога, кислая отрыжка. При исследовании желудочного сока наблюдается гиперсекреция; кислотообразующая функция желудка может быть различной. Важные данные дает рентгенологическое исследование. При декомпенсированном стенозе привратника больные отмечают чувство тяжести и полноты в области желудка, приступы судорожных болей, уменьшающихся после рвоты. "Перистальтическое беспокойство" выражено сильнее, отрыжка неприятного вкуса, обильные рвоты (содержание в рвотных массах пищи, принятой за много часов и дней до наступления рвоты). При тяжелых формах развивается жажда, резкое похудание, количество мочи уменьшается, нередко возникают явления тетании.

При объективном исследовании наблюдаются исхудание, нередко почти полное исчезновение подкожной жировой клетчатки; при осмотре живота можно увидеть контуры желудка и перистальтические волны. При пальпации: шум плеска натощак справа от средней линии (симптом В. X. Василенко). Значительное количество желудочного содержимого и остатков пищи обнаруживается при введении зонда натощак. Цифры кислотности различны.

1 этап:
энтеральное зондовое питание 5-7 дней;

2 этап:
А- переход на пероральное диетпитание с сохранением капиллярного лечебного зонда для поддержки транзита химуса и противоязвенная фармакотерапия у больных с субкомпенсированным либо компенсированным функциональным пилородуоденальным стенозом до ликвидации стойкого болевого синдрома на срок до 5-7 дней;
Б - оперативное лечение в случае сохраняющегося после проведенного лечения (органического) компенсированного, субкомпенсированного или декомпенсированного пилородуоденального стеноза после коррекции белково-энергетической недостаточности и нарушений гомеостаза;

3 этап:
лечебная эндоскопия в случае ликвидации явлений функционального пилородуоденального стеноза у больных с замедленной репарацией в зоне язвенного дефекта 10-14 дней.

 

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться: