Диафрагмальная грыжа. Методы диагностики, клиника, лечение.

Диафрагмальная грыжа представляет собой дефект (отверстие или выпячивание) в диафрагме, через которое органы могут проникать из брюшной полости в грудную полость и наоборот.

Причины появления диафрагмальной грыжи разнообразны и могут отличаться в зависимости от ее вида и локализации:

· у новорожденных это генетические аномалии развития диафрагмы;

· у взрослых это состояния длительного повышения внутрибрюшного давления (кашель при хроническом бронхите, подъем тяжестей, продолжительные роды у женщин, тяжелые физические нагрузки, хронические запоры, ожирение, беременность);

· травмы (проникающие ранения живота или грудной полости, тупые травмы, удар);

· возраст — у людей старше 50 лет грыжи встречаются чаще, это связано с возрастными изменениями тонуса диафрагмы;

· нарушение иннервации участка диафрагмы, приводящее к его релаксации и выпячиванию, с образованием грыжевого мешка;

· хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический эзофагит, холецистит, панкреатит).

Выделяют несколько основных видов диафрагмальных грыж:

· врожденная грыжа;

· травматические приобретенные грыжи диафрагмы, могут быть истинными (с наличием грыжевого мешка) и ложными (грыжевого мешка нет, есть отверстие в диафрагме);

· невропатические грыжи, вследствие релаксации (расслабления) участка диафрагмы;

· грыжи естественных отверстий диафрагмы (отверстие, где через диафрагму проходит пищевод – грыжа пищевода или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Симптомы диафрагмальной грыжи

Для всех грыж характерны проявления, связанные с нарушениями в работе верхних отделов желудочно-кишечного тракта:

· Изжога – проявляется чувством жжения в верхних отелах живота (эпигастрий), которое усиливается при наклонах тела. Изжога при диафрагмальной грыже связана с уменьшением тонуса кардиального сфинктера (клапан, который разделяет пищевод и желудок).

· Постоянная отрыжка воздухом – является результатом попадания воздуха в желудок.

· Вздутие живота – причина та же, что и при отрыжке.

· Боль в грудной клетке возникает из-за сдавливания и ущемления органов, находящихся в грыжевом мешке диафрагмы (чаще кардиальный отдел желудка и пищевод);

· Иногда наблюдается анемия, связанная с длительным небольшим кровотечением из пищевода, который находится в грыжевом мешке.

Диагностика диафрагмальной грыжи

В связи с отсутствием специфических симптомов, всегда проводится инструментальная диагностика диафрагмальной грыжи:

1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки с контрастным веществом (бариевая смесь). После того, как пациент выпивает бариевую смесь, она заполняет желудок и пищевод, поэтому при рентгенографии отчетливо видно выпячивание органа через диафрагмальную грыжу.

2. Фибороэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – с помощью телескопической трубки исследуется состояние слизистой оболочки пищевода и желудка, которые проникают через грыжевое отверстие в грудную полость.

3. pH-метрия – исследуется уровень кислотности в пищеводе и желудке, повышенная кислотность в пищеводе это повод заподозрить диафрагмальную грыжу.

Лечение грыжи диафрагмы

Выбор метода лечения диафрагмальной грыжи зависит от ее выраженности и локализации:

1. Консервативная терапия – применяется при небольшой грыже или противопоказаниях к хирургическому лечению. Используется диета, исключающая острую, кислую пищу, копчености. Прием пищи необходимо проводить небольшими порциями 5-6 раз в день. Из медикаментов применяются антациды для устранения изжоги (фосфалюгель, альмагель, ранитидин, омез) и спазмолитики для купирования боли (но-шпа, дротаверин).

2. Хирургическое лечение – используется при больших размерах грыжи, ущемлении в ней пищевода или желудка. Заключается в иссечении грыжевого мешка с последующей пластикой (анатомическим восстановлением) отверстия грыжи. Пластика проводится непосредственным ушиванием отверстия грыжи. Возможен вариант с использованием наложения «заплаты» на грыжевое отверстие из синтетических материалов.

Лечение ущемленных грыж

Любая попытка вправления грыжи недопустима. Исключение делают для больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболеваний, если с момента ущемления прошло не более 2 ч. В таком случае, поскольку операция для больного составляет значительно больший риск, чем вправление грыжи, можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость.

Перед вправлением следует в такой последовательности провести манипуляции:

1. Подкожно ввести 1 мл 0,1% раствора атропина.

2. Опорожнить мочевой пузырь.

3. Зондом промыть желудок.

4. Поставить очистительную клизму.

5. Сделать теплую ванну.

Если после этого грыжа не вправилась, следует больного положить горизонтально с несколько опущенной головой, предложить ему сделать несколько глубоких вдохов и осторожным нажатием вблизи грыжевых ворот попробовать протолкнуть содержимое в брюшную полость.

Если эти меры безрезультатны, то больного, несмотря на тяжесть состояния, после соответствующей предоперационной подготовки следует оперировать.

Могут быть случаи ненастоящего вправления.

В случае, когда ущемление грыжи ликвидировалось консервативными мерами, больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение не менее чем на 2 суток для наблюдения, чтобы своевременно выявить прогрессирование некроза вправленной после ущемления кишечной петли и развитие перитонита.

Если осложнения со стороны брюшной полости отсутствуют, то больного оперируют в плановом порядке после соответствующего обследования и предоперационной подготовки.

Больные с ущемленной грыжей, осложненной флегмоной, и больные с воспалением грыжи или ее повреждением также подлежат безотлагательной операции.

Важным также является положение о том, что все грыжи с подозрением на ущемление необходимо считать ущемленными. Согласно такой оценки и проводят лечебные мероприятия. Такая тактика позволяет избежать ошибок в диагностике и лечении ущемленных грыж.

Больным в тяжелом состоянии вследствие интоксикации при многочасовом ущемлении или тяжелой сопроводительной патологии необходима интенсивная предоперационная подготовка: введение сердечных препаратов, растворов Рингер-Локка, глюкозы, витаминов, плазмы, рефортана, альбумина.

Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от плановой при свободной грыже. При ущемленной грыже первоочередной задачей хирурга является быстрое открытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного органа. Следующий этап - освобождение ущемленного органа. Он реализуется рассечением ущемительного кольца. Направление рассечения грыжевого кольца надо выбирать с учетом топографо-анатомических взаимоотношений с окружающими сосудами, нервами и другими анатомическими образованиями.

После этого необходимо оценить жизнеспособность ущемленного органа. Она определяется по следующим признакам: восстановление обычного розового цвета серозной оболочки, перистальтики кишки и пульсации сосудов.

При наличии этих признаков кишку оценивают как жизнеспособную и погружают в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если после этого отсутствует хоть один из вышеназванных признаков, петлю кишки определяют нежизнеспособной и выполняют ее резекцию в пределах здоровых тканей.

Послеоперационный период при ущемленной грыже требует серьезного внимания и включает применение обезболивающих препаратов, гемодинамических стимуляторов, сердечных препаратов, дыхательных аналептиков, дезинтоксикационную терапию (солевые растворы, растворы глюкозы, сухая, нативная плазма), парентеральное питание, антибактериальную терапию.

Для профилактики легочных и тромбоэмболических осложнений необходимы активный постельный режим, массаж, лечебная и дыхательная гимнастика, раннее вставание с постели.

Швы снимают на 9-10 день. Срок нетрудоспособности после операции по поводу ущемленной грыжи - 4-6 недель.

19.Релаксация диафрагмы.Клиника.Показания к операции.Методы операций.

Релаксация диафрагмы - это полное отсутствие или резкое истончение мышечного слоя диафрагмы на почве аномалии развития или патологического процесса, ведущие к мешковидному выпячиванию диафрагмы в грудную полость.

 

4 формы клинического течения релаксации ди_x0006_

афрагмы:

1.) бессимптомную;

2.) со стертыми клиническими проявлениями;

3.) с выраженными клиническими симптомами;   

4.) осложненную (заворот желудка, язва желудка,желудочное кровотечение, нарушение деятельности сердечнососудистой системы и др). У детей выделяют особую форму с выражен_x0006_

ными кардиореспираторными нарушениями.Клинические симптомы зависят от локализациии степени релаксации. Известно, что левосторонняя релаксация сопровождается более тяжелыми нарушениями, из за смещения сердечнососудистого пучка вправо.

Общие жалобы характеризуются указанием на приступы боли, потерю массы тела, иногда

приступы слабости, вплоть до обморочного состояния, сердцебиение, одышку, кашель. Они обусловлены смещением и ротацией сердца, а также выключением половины диафрагмы из процесса дыхания.Со стороны желудочно кишечного тракта ведущими клиническими симптомами являются ощущение тяжести после еды, частые отрыжки,икота, изжога, урчание в животе, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия и рецидивирующие желудочнокишечные кровотечения.Причиной указанных жалоб является выпадение динамической функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с растяжением его и нарушением кровообращения, наличие язв, эрозивного гастрита или венозного стаза и желудочного кровотечения.Описаны даже случаи гангрены желудка. При объективном обследовании определяют симптом Гувера более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи.Перкуторно отмечают увеличение и смещение

кверху пространства Траубе ( пространство Траубе — участок в нижнем переднем отделе левой половины грудной клетки, над которым при перкуссии определяется тимпанический звук; соответствует расположению газового пузыря желудка. Правой границей пространства Траубе является печень, левой — селезенка и верхней— диафрагма). Нижняя граница легких спереди приподнята кверху до II-IV ребра, граница сердечной тупости смещена вправо. При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны,ослабленное дыхание, кишечные шумы, урчание или шум плеска над грудной клеткой.Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения внешнего дыхания, особенно ЖЕЛ. Для электрокардиограммы таких больных характерно замедление внутрижелудочковой проводимости, нарушение коронарного кровообращения и появление экстрасистол.

Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации, причем

имеют значение следующие симптомы:

1) стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2_x0006_

3 ребра;

2) в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются кверху

больше обычного;

3) контуры диафрагмы представляют ровную,непрерывную дугообразную линию. Нередко

выявляется компрессия легкого и смещение сердца вправо;

4) характерным рентгенологическим признаком является симптом Алышевского-Винбека

— парадоксальные движения диафрагмы, то есть подъем при глубоком вдохе и опускание

на выдохе.Парадоксальные движения диафрагмы лучше выявляются при проведении функциональной пробы Мюллера (вдох при закрытой голосовой щели). При этом еще выявляется так называемый симптом Вельмана — коромыслообразное движение куполов диафрагмы: правый и левый купола движутся в разных направлениях во время вдоха или выдоха. Задержка дыхания на высоте вдоха вызывает перемещение кверху измененной половины диафрагмы вследствие ретракционной силы легочной ткани — симптом Диллона.

5) При контрастном исследовании желудка в положении по Тренделенбургу определяется

симптом Фунштейна — контрастное вещество растекаясь в желудке, повторяет контуры

купола диафрагмы.

6) Важным моментом при рентгенисследовании является также выявление перемещения желудка в грудную клетку, перегиб абдоминального отдела пищевода, смещение привратника и перегиб желудка — "каскадный желудок", а также перемещение поперечной ободочной кишки, особенно ее селезеночногоугла.Для проведения дифференциальной диагностики используют, пневмоплеврографию,пневмомедиастинум , пневмоперитопеум, пиелографию, КТ, МРТ , УЗИ диагностику и различные функциональные пробы. Большую ценность в диагностике и дифдиагностике приобретает пневмоперитонеум, позволяющий прослойкой

газа отделить купол диафрагмы от перемещенных прилежащих органов брюшной полости и отличить релаксацию от диафрагмальной грыжи или выявить иную патологию органов брюшной полости.Местная или ограниченная релаксация диафрагмы наблюдается преимущественно справа хотя и левосторонняя релаксация не редкость. При этом купол диафрагмы дугообразное выпячивается в сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации и иногда вклинивается в приподнятый кверху участок. Данное обстоятельство часто служит поводом к диагностическим ошибкам,

так как область ограниченной релаксации диафрагмы весьма часто принимают за эхинококкоз печени. Ограниченная релаксация правого купола диафрагмы обычно не дает субъективных ощущений и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Правый купол диафрагмы при этом образует два дугообразных контура— медиальный за счет релаксации, и латеральный за счет остального отдела. Угол между этими дугами, как правило, тупой. Контур куполадиафрагмы не прерывается на всем его протяжении. При вдохе обе дуги опускаются книзу,медиальная слегка отстает в конце фазы вдоха поэтому становится более выраженной. Пара доксальное движение выбухающего отдела диафрагмы наблюдается редко — если оно имеет место, то выявляется также в конце вдоха.Диафрагма: передне-задний рентгеновский снимок — раздельный контур диафрагмы.Стрелка показывает на паравертебральную,двойная стрелка — на превертебральную дуги.Угол между дугами тупой.По мнению ряда авторов, причиной ограниченной релаксации могут быть следующие заболевания: эхинококкоз печени и селезенки, диафрагмально-медиастинальные сращения, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный выпот, кисты перикарда, изменения в легких, ограниченная гипоплазия диафрагмы и другие заболевания.

Более частая локализация ограниченных выпячиваний в передне — медиальном отделе диафрагмы справа может быть объяснена тем, что в этой области слабые мышечные пучки отходят от задней поверхности грудины. Слева этот участок прикрыт париетальным листком перикарда и верхушкой сердца.В результате разницы давления в брюшной полости и грудной клетке слабый участок диафрагмы справа выбухает в грудную клетку.Главным признаком этой патологии является частичное дугообразное выпячивание передне— медиальной части диафрагмы, ее истончение на этом участке и изменение функции. Соответственно релаксации диафрагмы нередко отмечают выбухание печени с гладкими очертаниями. Чаще заболевание протекает бессимптомно, но иногда могут быть различные расстройства, типа боли в груди и в области сердца, кашля или диспепсических явлений.Лечение релаксации диафрагмы заключается в оперативном вмешательстве. Показанием коперации является установление диагноза релаксации, сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечнососудистой деятельности и функции желудочно-кишечного тракта. Экстренные показания возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы,остром желудочном кровотечении и других тяжелых осложнениях. При выборе оперативного доступа отдают предпочтение трансторакальному разрезу в области VIII межреберья с пересечением peбepной дуги. Этот доступ является единственно возможным при правосторонней

локализации релаксации. При релаксации диафрагмы слева, особенно в центральной и передней зонах, используют абдоминальный доступ. Хирургическое лечение включает пластику тканями диафрагмы и аутотрансплантатом, а также аллопластику.Среди различных методов операций наиболее широкое распространение получила френопликация — образование дупликатуры после рассечения или резекции истонченного участка диафрагмы. Однако указанная операция была эффективной только при ограниченных релаксациях, когда для пластики использовали частично сохранившиеся мышцы диафрагмы. В случаях

истончения всего купола диафрагмы сохраняется опасность рецидива заболевания.

Пластику с использованием тканей истонченной диафрагмы путем рассечения ее в двух взаимно перпендикулярных направлениях предложили Lamber, West и Brosnan (1948). При этом из образовавшихся четырех лоскутов создается дупликатура в поперечном, затем в продольном направлении, образуя в центральной части четыре слоя. С. Я. Долецкий (1959) предложил прошивание зоны истончения несколькими рядами параллельных гофрирующих швов. При стягивании их диафрагма собирается в складки и тем самым обеспечивается ее укрепление и снижение уровня расположения.С. М. Луценко (1968) разработал метод дупликатурно — лоскутного утроения диафрагмы при ее релаксации. Метод дупликатурно-лоскутного утроения диафрагмы, в отличие от других аутопластических операций, минимально травматичный. Он дает возможность не прибегать к аллопластике, вызывающей экссудативную реакцию и другие осложнения, а также надежно устраняет релаксацию диафрагмы и ликвидирует связанные с ней нарушения со стороны сердечно — сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.При полном отсутствии мышц диафрагмы используют различные методы пластики.Michaud и соавторы (1955) предложили пластику периостальным лоскутом на ножке, a Plenk(1951) и Harti (1954) — лоскутом на ножке из широкой мышцы спины, проведенным через межреберный разрез. С. Ф.Сливных (1973) при релаксации применил в двух случаях пластику консервированной гетерогенной париетальной брюшиной, уложенной между листками рассеченной диафрагмы.Daumerie и De Backer (1949) предложили для пластики диафрагмы кожный лоскут на ножке.

Позже этот метод всесторонне исследовал И. Д. Корабельников (1951). Отрицательным моментом кожной пластики является опасность развития некроза лоскута при сдавлении его питающей ножки и неизбежность рубцовых изменений. Аллопластику диафрагмы применяют с 1951 г.Однако различные синтетические материалы (нейлон, капрон), вызывают выраженную экссудативную реакцию в плевральной полости. Оригинальный метод аллопластики диафрагмы разработал Б. В. Петровский (1957), используя протез из поливинилалкогольной губки (ивалон). При этом ивалоновая  пластинка помещается между листками истонченной диафрагмы.По мнению авторов, френопликация обеспечивает коррекцию диафрагмы только при частичной релаксации. При тотальной релаксации показана аллопластика по Б. В. Петровскому с использованием пористых или сетчатых синтетических материалов (поливинилалкоголь, тефлон и терилен), в которые врастает соединительная ткань.Несмотря на достигнутые результаты, аллопластика хотя и создает известную прочность,однако полностью не решает проблему хирургического лечения релаксации диафрагмы, так как вызывает экссудативную реакцию и требует укрытия аллотрансплантата собственными тканя

ми диафрагмы.

 

 

20.Острые заболевания органов брюшной полости.Общие и местные симптомы.

 

Под острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подразумевают заболевания, возникающие внезапно, протекающие остро, сопровождающиеся болевыми ощущениями различной силы, раньше или позже осложняющиеся при несвоевременно начатом лечении перитонитом и имеющие ряд общих симптомов.

В зависимости от причин возникновения все эти заболевания можно разделить на следующие подгруппы: острые заболевания воспалительного происхождения (острый аппендицит, острый холецистит, панкреатит, перитонит и т. д.);острые заболевания, вызванные деструкцией органа (прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения, разрыв маточной трубы при внематочной беременности, разрыв яичника, инфаркты кишечника);

Аллергический конъюнктивит, все виды острой кишечной непроходимости;заболевания женской половой сферы;заболевания смешанного генеза от воздействия ферментов и бактерий (некоторые формы холецистита и панкреатита);открытые и закрытые повреждения груди и живота;заболевания, симулирующие синдром «острого живота».

Симптоматика острой патологии органов живота чаще всего проявляется:

• острыми болями;

• рвотой;

• нарушениями функций кишечника;

• кровотечениями.

 

 

21.Острый аппендицит.Классификация.Клиника.Диагностика.Лечение.

 

В основе заболевания лежит спазм стенки и сосудов червеобразного отростка, в результате чего возникают застой содержимого и гипоксия слизистой оболочки. На этом фоне присоединяется инфекционный фактор и развивается бурное воспаление всех слоев червеобразного отростка.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению воспаления различают:

• абортивный аппендицит, протекающий по типу кишечной колики и самостоятельно купирующийся в течение нескольких часов;

• медленно прогрессирующий - когда развитие гнойного воспаления возникает в течение 2-3 суток;

• быстро прогрессирующий - приводящий к гангрене отростка с развитием перитонита в течение первых суток от момента заболевания.

По морфологическим изменениям выделяются:

• острый катаральный аппендицит (воспаление только слизистой оболочки);

• флегмонозный (воспаление всех слоев червеобразного отростка);

• гангренозный (некроз стенки). Осложнения острого аппендицита:

• аппендикулярный инфильтрат;

• абсцесс брюшной полости;

• перитонит;

• пилефлебит;

• спаечная кишечная непроходимость.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Характерны острое внезапное начало, постоянная боль в правой подвздошной области без иррадиации, не облегчающаяся изменением положения тела и сопровождающаяся однократной рвотой. Интенсивность боли снижается при сгибании правой ноги в тазобедренном суставе, температура тела субфебрильная, стул обычно нормальный или жидкий. Для аппендицита характерны следующие клинические симптомы:

• КОХЕРА (субъективный симптом) - перемещение боли из эпигастральной в правую подвздошную область через 2-5 ч и позднее от начала ее появления в эпигастрии;

• БАРТОМЬЕ-МИХЕЛЬСОНА - болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся в положении больного на левом боку;

• СИТКОВСКОГО - возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку;

• ВОСКРЕСЕНСКОГО - для его проверки врач находится справа от больного, левой рукой натягивает его рубаху за нижний край для равномерного скольжения, кончики II, III, IV пальцев правой руки устанавливает в подложечной области и во время вдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке кончиками пальцев с умеренным давлением на живот проделывает быстрое скользящее движение косо вниз к области слепой кишки, где останавливает руку, не отрывая ее (в момент окончания «скольжения» больной отмечает резкое усиление боли);

• ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА - после мягкого надавливания ладонной поверхностью пальцев на брюшную стенку резко отрывают последние (положительным считается появление большей болезненности при отрывании руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее);

• ЖЕНДРИНСКОГО - в положении лежа нажимают на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка) пальцем, не отнимая его, предлагают больному встать (усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение - об остром сальпингите);

• КРЫМОВА - появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;

• РАЗДОЛЬСКОГО - при перкуссии молоточком или пальцем брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области;

• СОРЕЗИ - боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации правого подреберья у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами;

• ШИЛОВЦЕВА - в положении лежа на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и, не отнимая руки, предлагают больному повернуться на левый бок (если нет спаечного процесса и слепая кишка подвижна, то боль в найденной точке уменьшается и смещается ниже и левее).

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться: