|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника. Диагностика. Лечение.Стр 1 из 57Следующая ⇒
БИЛЕТ №1
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника. Диагностика. Лечение.
Диагностика анамнез и клиника, обзорная рентгенограмма брюшной полости, лапароскопия, доп. методы (гастроскопия) Клиника зависит от: стадии, формы перфорации, возраста, сопутствующей патологии В клиническом течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость И. И. Неймарк условно выделяет три периода — шока, мнимого благополучия, перитонита. Ни при одном из всех острых заболеваний органов брюшной полости не бывает такой сильной, внезапнопоявляющейся боли, как при прободной язве желудкаи двенадцатиперстной кишки. Боль в животе нестерпимая, «кинжальная», она вызывает тяжелый абдоминальный шок. Лицо больного часто выражает испуг, покрыто холодным потом, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых. Положение больного всегда вынужденное, чаще всего с приведенными бедрами к ладьевидно втянутому напряженному «доскообразному» животу. Живот не участвует или мало участвует в акте дыхания. Тип дыхания становится грудным, поверхностным, учащенным. Вместе с болью появляется и раздражение брюшины. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный. Боль быстро распространяется повсему животу. У подавляющего большинства больных отмечаются явления пневмоперитонеума, определяемые перкуторно (исчезновение печеночной тупости — положительный симптом Спижарного) или рентгенологически. При постановке диагноза прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки большое значение имеет язвенный анамнез, однако у некоторых больных он может отсутствовать и перфорация наступает в состоянии кажущегося полного здоровья («немые» язвы Стадии 1 ст. (до 6 ч) – шок, кинжальные боли 2 ст. (6-12 ч) – мнимое благополучие 3 ст. (после 12 ч) – инфекционный разлитой перитонит. Диф. диагностика Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, кишечной непроходимости и других заболеваний внебрюшинной локализации, симулирующих «острый живот» (плевропневмония, инфаркт миокарда, печеночная и почечная колика и т. д.). Больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки при установлении диагноза необходимо срочно оперировать. Показания к резекции желудка Экстренная операция - паллиативная (ликвидация перфорации с оставлением язвы): старческий возраст перитонит 2-3 ст. нет язвенного анамнеза высокий операционный риск - радикальная (резекция язвы) квалификация хирурга молодой возраст перитонит 1 ст. язвенный анамнез
Проявления бедренной грыжи. Бедренная грыжа в процессе формирования проходит три стадии: начальную, канальную,полную. В начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца. В неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка,не проникает в подкожную клетчатку бедра. Выявление начальной и канальной бедренной грыжи может представлять трудности. Заподозрить такие грыжи можно лишь на основании жалоб больного на неприятные ощущеня в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра, усиливающуюся при ходьбе, физической нагрузке, при перемене погоды. Но, в то же время, больного может ничего не беспокоить, поэтому нередко, возникающее ущемление, является первым клиническим проявлением таких грыж. В полной стадии бедренная грыжа проходит весь бедренный канал, выходит через его наружное отверстие под кожу бедра. Характерными клиническими признаками полной бедренной грыжи являются грыжевое выпячивание в области границы между пахом и бедром в виде полусферического образования небольшого размера, расположенное под паховой связкой. Появляется грыжевое выпячивание при вертикальном положении тела, натуживании, при вправлении исчезает, иногда с урчанием. Диагностика ущемлённой грыжи, как правило, несложна. Трудности возникают при небольших пристеночных грыжах, особенно у тучных больных. Лечение бедренных грыж. Показанием для проведения операции является установленный диагноз наличия грыжи. Операция представляет несколько большие трудности, чем при паховых грыжах. Суть операции при бедренных грыжах также заключается в выделении, вскрытии и удалении грыжевого мешка, вправлении его содержимого (чаще всего это петля кишки) и ушивании образовавшегося дефекта. Существует несколько способов оперативного лечения бедренных грыж. Выбор того или иного способа зависит от вида бедренной грыжи и от выбора самого хирурга. Cпособы оперативного лечения: пластика местными тканями - заключается в ушивании дефекта бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью с использованием собственных тканей пациента. При этом существуют различные подходы к бедренному каналу. При операции Фабрициуса разрез выполняется в проекции самого бедренного канала, при операции Нихуса доступ к бедренному каналу осуществляется из поперечного разреза предбрюшинно.
БИЛЕТ №2
В.И. Колесов (1959): 1) Аппендикулярная колика 2) Простой аппендицит (поверхностный, катаральный) 3) Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) 4) Осложненный аппендицит (Аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, локальный или разлитой перитонит и др.) Патоморфология. Катаральный аппендицит (простой, поверхностный). Выпота в брюшную полость может не быть или его мало. Он прозрачен, без запаха. Брюшина не изменена или слегка гиперемирована. Все изменения строго локализованы в червеобразном отростке. Он на всём протяжении или на ограниченном участке (обычно дистальном) гиперемирован, плотноват наощупь, слегка отёчен. Просвет отростка может быть пустым или содержит слизь, каловые камни, инородные тела. Брыжейка не изменена или слегка отёчна и гиперемирована. Микроскопически - лейкоцитарные инфильтраты в поражённых отделах отростка. Иногда можно обнаружить дефект слизистой (первичный аффект Ашоффа), покрытый фибрином и клеточными элементами. Флегмонозный аппендицит. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным. При перфорации отростка появляется зловонный каловый запах. Червеобразный отросток резко увеличен в объёме, багрово-красного цвета, напряжён, покрыт слизеподобными наложениями фибрина. Часто, местами, через серозную оболочку просвечивает белесовато-желтоватый гной. При микроскопии выявляется лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв червеобразного отростка, которые вследствие пропитывания их гноем, дифференцировать невозможно. Гангренозный аппендицит. Изменения в брюшной полости те же, что и при флегмонозном аппендиците, но гораздо более выражены. Выпот мутный, с ихорозным гнилостным запахом. Иногда отросток окутывается сальником, что предупреждает генерализацию процесса. Червеобразный отросток частично или полностью чёрного, бурого, буро-зелёного, чёрно-багрового или грязно-серого цвета. Стенка его дряблая, с наложениями. Гангренозный аппендицит часто бывает прободным и тогда видно, как из отверстия в его стенке в брюшную полость изливаются зловонные каловые массы. При микроскопии обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Местами можно увидеть очаги флегмонозного воспаления. Слизистая оболочка на всём протяжении изъязвлена. Покровный эпителий слущен. Как правило, наиболее выражены деструктивные изменения вплоть до перфорации в дистальной части органов.
СТАДИЯ II -
T2 N1 M0 или T3 N0 M0;
T2 N2 M0 СТАДИЯ III А ИЛИ III Б - T3 N1 M0 или T4 N0 M0;
Т3 N2 M0 СТАДИЯ IV -
T4 N1-3 M0 или T1-3 N3 M0;
T0-4 N0-3 M1
Диагностика РЖ: 1этап – диагностика первичной опухоли 2 этап – определение стадии рака 3 этап – оценка общей операбельности пациента СИНДРОМ «МАЛЫХ ПРИЗНАКОВ»: ØИЗМЕНЕНИЕ САМОЧУВСТВИЯ БОЛЬНОГО (СЛАБОСТЬ, УТОМЛЯЕМОСТЬ, СНИЖЕНИЕ ØРАБОТОСПОСОБНОСТИ) НЕМОТИВИРОВАННОЕ СТОЙКОЕ СНИЖЕНИЕ АППЕТИТА ЖЕЛУДОЧНЫЙ ДИСКОМФОРТ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ПОХУДАНИЕ НАРАСТАЮЩАЯ АНЕМИЗАЦИЯ ПСИХИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗАПУЩЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА
Øраковая кахексияØжелтуха (метастазы в печень)Øбледная кожи (нарушение кроветворение)Øасцит (карциноматоз брюшины)Øналичие отдаленных метастазов Øпальпируемая опухольØпальпируемая печень Симптомы нужно разделить на две большие группы: симптомы местного характера и общие. Местные: - боль, которую отмечают у 80—85 % больных. Локализуясь в основном в надчревной области, она не имеет характерной иррадиации. Самого разного характера. Появление сильной и постоянной боли, особенно иррадиирующей в спину свидетельствует о запущенности заболевания, о прорастании в поджелудочную железу или забрюшинную клетчатку. Чрезвычайно важным симптомом является изменение характера боли у больного, ранее страдавшего язвенной болезнью. - диспепсические явления или, правильнее, так называемый “диспепсический синдром”. Он характеризуется появлением тошноты, изжоги, чувством переполнения и тяжести в надчревной области сразу после еды, отрыжками или срыгиванием съеденной пищей. - рвота различного характера Общие: раковая триада: (Мельников) похудание, потеря аппетита желудочный дискомфорт. I. Радикальные операции: субтотальная резекция, чрезбрюшинная резекция кардиальной части,чресплевральная резекция кардиальной части, чрезбрюшинная гастрэктомия, чресплевральная гастрэктомия, чрезбрюшинная расширенная резекция, чресплевральная расширенная резекция. II. Паллиативные операции: 1) частичная резекция, 2) гастроэнтероанастомозы: передний гастроэнтероанастомоз, задний гастроэнтероанастомоз, эзофагофундоанастомоз (эзофагогастроанастомоз), эзофагоеюноанастомоз, гастростомия, реканализация.
БИЛЕТ №3
В.И. Колесов (1959): 1) Аппендикулярная колика 2) Простой аппендицит (поверхностный, катаральный) 3) Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) 4) Осложненный аппендицит (Аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, локальный или разлитой перитонит и др.) Патоморфология. Катаральный аппендицит (простой, поверхностный). Выпота в брюшную полость может не быть или его мало. Он прозрачен, без запаха. Брюшина не изменена или слегка гиперемирована. Все изменения строго локализованы в червеобразном отростке. Он на всём протяжении или на ограниченном участке (обычно дистальном) гиперемирован, плотноват наощупь, слегка отёчен. Просвет отростка может быть пустым или содержит слизь, каловые камни, инородные тела. Брыжейка не изменена или слегка отёчна и гиперемирована. Микроскопически - лейкоцитарные инфильтраты в поражённых отделах отростка. Иногда можно обнаружить дефект слизистой (первичный аффект Ашоффа), покрытый фибрином и клеточными элементами. Флегмонозный аппендицит. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным. При перфорации отростка появляется зловонный каловый запах. Червеобразный отросток резко увеличен в объёме, багрово-красного цвета, напряжён, покрыт слизеподобными наложениями фибрина. Часто, местами, через серозную оболочку просвечивает белесовато-желтоватый гной. При микроскопии выявляется лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв червеобразного отростка, которые вследствие пропитывания их гноем, дифференцировать невозможно. Гангренозный аппендицит. Изменения в брюшной полости те же, что и при флегмонозном аппендиците, но гораздо более выражены. Выпот мутный, с ихорозным гнилостным запахом. Иногда отросток окутывается сальником, что предупреждает генерализацию процесса. Червеобразный отросток частично или полностью чёрного, бурого, буро-зелёного, чёрно-багрового или грязно-серого цвета. Стенка его дряблая, с наложениями. Гангренозный аппендицит часто бывает прободным и тогда видно, как из отверстия в его стенке в брюшную полость изливаются зловонные каловые массы. При микроскопии обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Местами можно увидеть очаги флегмонозного воспаления. Слизистая оболочка на всём протяжении изъязвлена. Покровный эпителий слущен. Как правило, наиболее выражены деструктивные изменения вплоть до перфорации в дистальной части органов. СТАДИЯ II -
T2 N1 M0 или T3 N0 M0;
T2 N2 M0 СТАДИЯ III А ИЛИ III Б - T3 N1 M0 или T4 N0 M0;
Т3 N2 M0 СТАДИЯ IV -
T4 N1-3 M0 или T1-3 N3 M0;
T0-4 N0-3 M1
Хирургическое лечение РЖ: Øрадикальная(гастрэктомия,дист.резекция,прокс.резекция) Øпаллиативная(кровотеч,перфорации,стенозы-наложение стомы и анастомоза,гастростома,еюностома,резекция). Экзофит.-субтот. резекция. ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА: ØРЕЗЕКЦИЯ В ПРЕДЕЛАХ ЗДОРОВЫХ ТКАНЕЙ (в проксималь. направлении 6-8см отступ, в дисталь. 4-6см). спленэктомия ØРАСШИРЕННАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ,чаще узлы 2-го порядка ØКОМБИНИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ (удаление сопряженных органов – краевая резекция печени) ØРЕЗЕКЦИЯ «ОДНИМ БЛОКОМ» ØАБЛАСТИКА (мероприятия во время операции для предотвращения распространения опухоли – нежное обращение с опухолью, обработка СНП – сначала вену --- артерию) (если не онкология – артерия --- вена) ØАНТИБЛАСТИКА (в операции уничтожаем опухол. клетки – смена перчаток после удаления, активное промывание несколько раз фир. р-ром, спиртом, облучение ложа опухоли) РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА: -гастроэктомия дистальная субтотальная резекция желудка проксимальная субтотальная резекция желудка Гастроэктомия: -верх – по пищеводу вниз – по превратнику + м.б. сальник БИЛЕТ №4
БИЛЕТ №5 По видам различают: 1. Эластическое ущемление. Каловое ущемление. Каловое и эластическое ущемление. Ретроградное ущемление. Пристеночное ущемление. Клиника. Клиника зависит от формы ущемления, различают: 1. Острейшая форма ущемления. Острая форма. Подострая форма. Хроническая форма. Скрытая форма. В соответствии с формой ущемления развивается и интенсивность клинической симптоматики. Основной клинический симптом это - боль в зоне ущемления, которая появляется вне зависимости от степени нарушения функции органов грыжевого содержимого. В зоне грыжевых ворот на фоне боли грыжа становится невправимой. При длительном ущемлении может иметь место локальное изменение кожи и подкожной клетчатки в зоне грыжи. Остальная симптоматика зависит от степени выраженности функции органов вовлеченных в ущемление. Диагностика. В типичных случаях наличие болезненного невправимого в брюшную полость опухолевидного выпячивания в зоне ранее существовавшей грыжи позволяет поставить правильный диагноз. Необходимо дифференцировать с: 1. Копростазом Лимфаденитами, лимфогранулематозом Орхоэпидидимитами. Инфицированием опухолевых образований в подкожно-жировой клетчатке и т.д. Тактика хирурга. Диагноз ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. Особенности оперативного пособия при ущемленных грыжах: грыжевой мешок не выделяют из подлежащих тканей, как это делается при плановых грыжесечениях, а вначале вскрывают его фиксируют ущемленные органы, удаляют «грыжевой выпот», а затем рассекают ущемляющее кольцо. Это направлено на предупреждение соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов, до оценки их жизнеспособности, попадания в брюшную полость инфицированного выпота из грыжевого мешка.
БИЛЕТ №6 Этиология и патогенез Причиной невправимости грыжи является спаечный процесс между содержанием грыжи и ее мешком. Спайки развиваются в результате травматизации грыжевого содержимого при вправлении, бандажом. Клиническая симптоматика Невправимость грыжи в значительной степени изменяет клиническую картину, ее течение, самочувствие больных. Развитие невправимости грыжи сопровождается появлением или усилением болевых ощущений, ухудшением работоспособности. Данное осложнение характеризуется невозможностью как пассивного, так и активного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. В этой связи, при пальпации грыжи сложно определить размеры дефекта в тканях передней брюшной стенки. Важным симптомом, отличающим невправимую грыжу от ущемленной, есть положительный симптом кашлевого толчка. При невправимой грыже он свидетельствует о свободном размещении содержания в грыжевых воротах, а также о том, что содержимое грыжи может перемещаться там и увеличиваться в объеме. Развитие невправимой грыжи нередко затрудняет дифференциальную диагностику этого осложнения с другими - ущемлением, развитием опухоли в грыже. Решающим диагностическим тестом в таких случаях является симптом кашлевого толчка. Невправимость грыжи требует хирургического лечения для предупреждения более опасных (острых) осложнений.
БИЛЕТ №7 Клиническая картина • Данные анамнеза и объективного обследования Методы пластики грыжевых ворот. При косых и врожденных паховых грыжах выполняют мышечно-апоневротическую пластику передней стенки пахового канала. Наиболее распространенны способы Жирара, Спасокукотского и Кимбаровского. Способ Жирара (Girard) - создание дубликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. Способ Спасокукоцкого заключается в одновременном подшивании к паховой связке апоневроза с подлежащими мышцами. Поверх этих швов накладывают второй ряд, подшивая край апоневроза паховой связки. При прямых паховых грыжах выполняют пластику задней стенки пахового канала. Наиболее распространены способы Бассини (Bassini) и Постемского, при которых после перевязывания и отсесения грыжевого мешка выделяют и берут на держалку семенной канатик. Под ним в виде дубликатуры сшивают апоневроз и паховую связку. Канатик укладывают поверх дубликатуры. Бассини дополняет пластику сшиванием апоневроза косой мышцы над семенным канатиком.
Клиническая картина • Боли в животе (обычно слева) или спине, связанные с просачиванием крови через стенку артерии. Боль интенсивная, если аневризматический мешок сдавливает спинномозговые корешки Диагностика Примерно 40% аневризм — случайная находка при клиническом или рентгенологическом исследовании Лечение: Хирургическое лечение • Показание к операции — увеличение диаметра аневризмы более чем на 0,4 см/год
БИЛЕТ №8 Показания к операции. 1) невозможность надежного дифференцирования острого панкреатита от некоторых заболеваний из группы острого живота, требующих неотложной операции; • неэффективность проводимой консервативной терапии. Критериями неэффективности являются: а) прогрессирующее падение артериального давления; б) невозможность восстановления объема циркулирующей крови; в) повышение уровня содержания ферментов, несмотря на применение ингибиторов; г) неустраняющийся шок и олигурия; е) глюкозурия выше 140 мг%.
2. Брюшные грыжи. Классификация. Причины и механизмы образования грыжи. Тактика на догоспитальном этапе. Классификация. По происхождению: врожденные, приобретенные (среди них послеоперационные, рецидивные, травматические, невропатические). По локализации: паховые, пупочные, бедренные, околопупочные, белой линии, редкие виды грыж - спигелиевой линии, запирательные, поясничные, седалищные, промежностные. По колличесву: одиночными и множественными. По строению: однокамерные и многокамерные. По осложнениям: свободные, хронически осложненные (невправимые), остро осложненные (копростаз, воспаление грыжевых оболочек, ущемление). Этиология Выделяют способствующие и производящие факторы. Способствующие общие факторы: конституция, пол, возраст. Способствующие местные факторы: а) наличие слабых мест брюшной стенки (зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре, надпупочный отдел апоневроза белой линии живота, околопупочный отдел апоневроза белой линии живота, зона спигелиевой линии, зона треуголтника Пти, зона запирательного отверстия; б) наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке; в) запоры, метеоризм при колите, постоянный кашель при эмфиземе легких, натужный крик, повторные трудные роды, растяжение брюшной стенки при асците, физическая нагрузка. г) травмы брюшной стенки с повреждением нервных стволов или перерезка их при операции с последующей атрофией мышц. Производящий фактор: повышение внутрибрюшного давления. Клиника. Субъективно - боль небольшой интенсивности, без строгой локализации. Боль усиливается при физической нагрузке, кашле, запорах, метеоризме. Боль не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания, она сильнее в периоде начальных грыж. При наличии в мешке мочевого пузыря возникают дизурические расстройства. Объективно - припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки; быстрая и легкая изменчивость очертаний этой припухлости (вправление грыжевого содержимого в брюшную полость); наличие на месте вправленого выпячивания дефекта в мышечно-апоневротически-фасциальных слоях брюшной стенки (грыжевые ворота); наличие феномена "кашлевого толчка", ощущаемого пальцем введеным в дефект брюшной стенки или канал грыжи.
БИЛЕТ №9 В.И. Колесов (1959): 1) Аппендикулярная колика 2) Простой аппендицит (поверхностный, катаральный) 3) Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) 4) Осложненный аппендицит (Аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, локальный или разлитой перитонит и др.) Патоморфология. Катаральный аппендицит (простой, поверхностный). Выпота в брюшную полость может не быть или его мало. Он прозрачен, без запаха. Брюшина не изменена или слегка гиперемирована. Все изменения строго локализованы в червеобразном отростке. Он на всём протяжении или на ограниченном участке (обычно дистальном) гиперемирован, плотноват наощупь, слегка отёчен. Просвет отростка может быть пустым или содержит слизь, каловые камни, инородные тела. Брыжейка не изменена или слегка отёчна и гиперемирована. Микроскопически - лейкоцитарные инфильтраты в поражённых отделах отростка. Иногда можно обнаружить дефект слизистой (первичный аффект Ашоффа), покрытый фибрином и клеточными элементами. Флегмонозный аппендицит. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным. При перфорации отростка появляется зловонный каловый запах. Червеобразный отросток резко увеличен в объёме, багрово-красного цвета, напряжён, покрыт слизеподобными наложениями фибрина. Часто, местами, через серозную оболочку просвечивает белесовато-желтоватый гной. При микроскопии выявляется лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв червеобразного отростка, которые вследствие пропитывания их гноем, дифференцировать невозможно. Гангренозный аппендицит. Изменения в брюшной полости те же, что и при флегмонозном аппендиците, но гораздо более выражены. Выпот мутный, с ихорозным гнилостным запахом. Иногда отросток окутывается сальником, что предупреждает генерализацию процесса. Червеобразный отросток частично или полностью чёрного, бурого, буро-зелёного, чёрно-багрового или грязно-серого цвета. Стенка его дряблая, с наложениями. Гангренозный аппендицит часто бывает прободным и тогда видно, как из отверстия в его стенке в брюшную полость изливаются зловонные каловые массы. При микроскопии обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Местами можно увидеть очаги флегмонозного воспаления. Слизистая оболочка на всём протяжении изъязвлена. Покровный эпителий слущен. Как правило, наиболее выражены деструктивные изменения вплоть до перфорации в дистальной части органов. БИЛЕТ №10 Причины перитонита Первичный перитонит - воспалительный процесс, развивающийся без нарушения целостности полых органов, результат спонтанной гематогенной диссеминации микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов. Разновидности первичного перитонита:
Возбудитель, как правило, - определённый вид микроорганизмов. Вторичный перитонит - наиболее часто встречающийся вид заболевания, объединяет все формы воспаления брюшины, развившегося вследствие деструкции или травмы органов брюшной полости. Виды вторичного перитонита:
Третичный перитонит - воспаление брюшины «рецидивирующего» характера («персистирующий», или «возвратный» перитонит). Развивается при отсутствии источников инфекции и/или после операции по поводу вторичного перитонита, выполненной в полном объёме, но на фоне выраженного истощения механизмов защиты организма. Течение такой формы отличается стертой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и проявлением эндотоксикоза, рефрактерного к проводимому лечению. Источник патологического процесса устанавливают редко.
Физикальное обследование Необходимо обратить внимание на выраженность признаков системной воспалительной реакции и органной дисфункции температуру, ЧСС, АД, частоту и глубину дыхания, на уровень сознания, состояние слизистых. У больных с перитонитом тахикардия более 100-120 в минуту, АД может быть повышено или понижено, частота дыхания более 20 в минуту. Проявление токсической энцефалопатии - заторможенность, возбуждение больного или делирий. Живот симметричен, в акте дыхания не участвует, резко болезненный при пальпации. При ректальном и вагинальном осмотре - нависание сводов и болезненность вследствие скопления воспалительного экссудата Лабораторные исследования При лабораторном исследовании для перитонита характерны признаки нарастающей печёночно-почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения белой крови, анемия. Наиболее простой и достоверный метод лабораторной диагностики гнойновоспалительных заболеваний органов брюшной полости - определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) Узловая форма Локальный рост в виде узла встречается наиболее часто. Пальпаторно выявляют плотное, округлое, бугристое образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. При пальпации, как правило, безболезненно. В случае расположения под соском и малых размерах опухоли, первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение (симптом умбиликации). Указанные явления происходят за счёт вовлечения в процесс связок Купера. Лимфатический отёк кожи («лимонная корка») — более поздний симптом рака молочной железы. Увеличение, уплотнение подмышечных лимфатических узлов даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими контурами должно вызвать подозрение на рак молочной железы. При УЗИ характерно превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внутренняя структура. При маммографии выявляют солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащую микрокальцинаты. Могут определяться «дорожка» к соску или грудной мышце, инфильтрация кожи, увеличенные повышенной плотности и округлой формы подмышечные лимфатические узлы. Выявление скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску свидетельствует о внутрипротоковом росте опухоли. Отечная форма Отёчная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, гиперемией, обычно без подлежащего пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак – наличие отека железы, определяется преимущественно осмотром и пальпацией. Эхографическим признаком отека железы может являться утолщение кожи. Рентгенологически (маммография) может определяться опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжистости. Если данные биопсии кожи выявляют наличие в ней раковых эмболов и отсутствует локализованная опухолевая масса, при клинической классификации применяют категорию T4d (воспалительный рак, cancer inflammatory), а при наличии опухоли, отека железы и отсутствии раковых эмболов в коже – Т4в. Рак Педжета Рак соска и ареолы считают наиболее благоприятной формой. Клинически проявляется в виде явлений мацерации (экземы) и изъязвления соска. Больные нередко длительно наблюдаются у дерматологов. При медицинских осмотрах наличие корочки ошибочно расценивают как высохший секрет из протоков. При прогрессировании заболевания сосок разрушается и на его месте возникает язвенная поверхность. Довольно часто рак Педжета сочетается с инвазивной протоковой карциномой. В такой ситуации больная выявляет узел в молочной железе, но не обращает внимания на изменения соска. УЗИ неинформативно. При маммографии можно выявить признаки непальпируемой инвазивной карциномы в виде микрокальцинатов или перестройки структуры ткани железы под соском. Рожистоподобная форма Данная форма рака молочной железы сопровождается выраженной гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаще всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы. УЗИ и маммография малоэффективны. Данные УЗИ могут быть интерпретированы как характерные и для воспалительного процесса, а маммография затруднена из-за невозможности провести полноценную компрессию железы. При дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями молочной железы в любом сомнительном случае необходима биопсия ткани образования (предпочтительнее трепан-биопсия). Маститоподобная форма Молочная железа увеличена в объёме за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангоит) или гиперемирована. В глубине пальпируется инфильтрат без признаков размягчения. Железа ограничена в подвижности. Часто наблюдают повышение температуры тела, хотя и не обязательно до высоких цифр. Не бывает лейкоцитоза. При ТАБ — гнойного отделяемого нет или получают гнойно-геморрагическое содержимое. В дифференциальной диагностике маститоподобной формы рака молочной железы наиболее эффективна сцинтимаммография. УЗИ неинформативно, маммография затруднена из-за технических проблем (невозможность компрессии железы) и высокой плотности ткани. Скрытый рак Первый клинический признак — увеличение поражённых метастазами подмышечных лимфатических узлов, без определяемой клинически опухоли в самой железе. Зачастую больных долго лечат от лимфаденита «инфекционной» природы и они попадают к онкологу уже при появлении отдалённых метастазов. При наличии увеличения подмышечных лимфатических узлов показано проведение УЗИ и маммографии, ТАБ лимфатических узлов под контролем УЗИ. Использование маммографии, КТ, МРТ, сцинтимаммографии позволяет локализовать первичную опухоль молочной железы. При отсутствии данных за первичную опухоль в молочной железе, показано выполнение хирургической биопсии подмышечных лимфатических узлов для проведения гистологического и гистохимического анализов. Лечение: 1, 2А ст. – радикальная резекция (мастэктомия + удаление клетчаточных пространств)+ облучение у пожилых больных – операция Мадена (мастэктомия + удаление подмышечных л/у) 2Б, 3А, 3Б ст. – начало с лучевой терапии, а в репродуктивном возрасте еще и неадьювантная химеотерапия ® радикальная операция ® продолжить ХТ у молодых (решить вопрос об оварэктомии) 3В, 4 ст. – паллиативное лечение. Виды лечения: - хирургически - лучевая терапия - химеотерапия - гормонотерапия - иммунотерапия. Клиника тромбоза вен Если у пациента возникает тромбоз глубоких вен — симптомы поражения возникают из-за внезапного нарушения венозного оттока. При этом приток крови по артериям конечности остается нормальным. Признаки тромбоза глубоких вен:
БИЛЕТ №11 БИЛЕТ №12 БИЛЕТ №13 БИЛЕТ №14 1. Острый аппендицит. Классификация. Особенности клинического течения в зависимости от вариантов расположения слепой кишки и червеобразного отростка. Диагностика. Лечение. Общие симптомы, естественно, остаются идентичными, независимо от расположения отростка Существенным подспорьем в диагностике при атипичном расположении аппендикса является тот факт, что независимо от его нахождения, начало заболевания сохраняет классический вариант, когда боли начинаются с эпигастральной, околопупочной области или по всему животу, носят постоянный, ноющий характер. Затем, в зависимости от расположения отростка, боли локализуются, например, в поясничной или паховой области. При атипичном расположении червеобразного отростка диагностика может быть существенно затруднена не только за счет не характерной локализации болей, но и за счет того, что воспаленный аппендикс может прилежать к другим органам и вызывать из «контактное» воспаление и появление симптомов, соответствующих поражению этих органов (рисунок 14).
Рисунок 14. Некоторые положения червеобразного отростка в брюшной полости, вызывающие симптоматику поражения соответствующего прилежащего органа: 1 - к желчному пузырю; 2 - к правой почке; 3 - к брыжейке тонкой кишки; 4 - кподвздошной кишке; 5 - к сигм о вид ной кишке; 6 - к матке; 7- к мочевому пузырю; 8 - к внутреннему паховому кольцу и грыжевому мешку
При такой ситуации местные клинические проявления заболевания отличаются от обычных. Боли могут локализоваться как в правой подвздошной, так и поясничной областях. При этом, если имеется отграничение от свободной брюшной полости не только слепой кишкой, но и сращениями, то при пальпации передней брюшной стенки боли почти не усиливаются, а напряжения МЫШЦ передней брюшной стенки не будет, поскольку прилежащая к ним париетальная брюшина не вовлекается в воспаление. Таким образом, пальпация передней брюшной стенки становится мало информативной. Подсказать о ретроцекальном положении отростка может симптом Бартомье-Михельсона. При пальпации поясничной области можно выявить болезненность, наиболее выраженную в проекции петитова (Petit) треугольника (симптом Яуре-Розанова). Механизм его обусловлен тем, что за счет истончения в этой области задней брюшной стенки, при пальпации в наибольшей степени удается добиться механического раздражения заднего листка брюшины и червеобразного отростка, который к ней прилежит. Полезную информацию для диагностики ретроцекального расположения отростка можно получить за счет его сдавления между задней стенкой слепой кишки и m. ileopsous с последующим сокращением последней. Для этого надавливают рукой на брюшную стенку в проекции слепой кишки так, чтобы она с червеобразным отростком были фиксированы к дну подвздошной ямки. После этого больного просят поднять выпрямленную правую ногу. За счет контакта воспаленного отростка с движушейся мышией (m. Ileopsous) в подвздошной области возникает боль (симптом Образцова) (рисунок 15). Диагностика острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка может быть чрезвычайно сложной, что может приводить к диагностическим ошибкам и, как следствие этого, запоздалой операции и тяжелым осложнениям. Прилежание червеобразного отростка к мочеточнику или почке затрудняет правильную диагностику. В качестве примера приводим наше наблюдение.
Рисунок 15. Появление или усиление боли в правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой ноги обусловлено раздражением задней париетальной брюшины сократившейся поясничной мышцей. Характерно для ретроцекального расположения червеобразного отростка.
При поступлении состояние тяжелое. Заторможена. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, хрипов нет. Пульс 80 в минуту. АД - 140/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот значительно увеличен в объеме за счет жировой клетчатки. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Печень не увеличена Симптомы Ортнера. Мерфи, МеЙО-Робсона, Ровзинга, Ситковского отрицательны. Перитонеальных симптомов ней. Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется. Симптом Пастернатского отрицательный с обеих сторон. При ректальном и вагинальном исследованиях патологии не выявлено. Лейкоциты крови - 4,5х109/л. В общем анализе мочи единичные эритроциты, лейкоциты 5-7 в поле зрения. Температура тела - 39,5°С. Классификация . В.И. Колесов (1959): 1) Аппендикулярная колика 2) Простой аппендицит (поверхностный, катаральный) 3) Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) 4) Осложненный аппендицит (Аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, локальный или разлитой перитонит и др.) Патоморфология. Катаральный аппендицит (простой, поверхностный). Выпота в брюшную полость может не быть или его мало. Он прозрачен, без запаха. Брюшина не изменена или слегка гиперемирована. Все изменения строго локализованы в червеобразном отростке. Он на всём протяжении или на ограниченном участке (обычно дистальном) гиперемирован, плотноват наощупь, слегка отёчен. Просвет отростка может быть пустым или содержит слизь, каловые камни, инородные тела. Брыжейка не изменена или слегка отёчна и гиперемирована. Микроскопически - лейкоцитарные инфильтраты в поражённых отделах отростка. Иногда можно обнаружить дефект слизистой (первичный аффект Ашоффа), покрытый фибрином и клеточными элементами. Флегмонозный аппендицит. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным. При перфорации отростка появляется зловонный каловый запах. Червеобразный отросток резко увеличен в объёме, багрово-красного цвета, напряжён, покрыт слизеподобными наложениями фибрина. Часто, местами, через серозную оболочку просвечивает белесовато-желтоватый гной. При микроскопии выявляется лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв червеобразного отростка, которые вследствие пропитывания их гноем, дифференцировать невозможно. Гангренозный аппендицит. Изменения в брюшной полости те же, что и при флегмонозном аппендиците, но гораздо более выражены. Выпот мутный, с ихорозным гнилостным запахом. Иногда отросток окутывается сальником, что предупреждает генерализацию процесса. Червеобразный отросток частично или полностью чёрного, бурого, буро-зелёного, чёрно-багрового или грязно-серого цвета. Стенка его дряблая, с наложениями. Гангренозный аппендицит часто бывает прободным и тогда видно, как из отверстия в его стенке в брюшную полость изливаются зловонные каловые массы. При микроскопии обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Местами можно увидеть очаги флегмонозного воспаления. Слизистая оболочка на всём протяжении изъязвлена. Покровный эпителий слущен. Как правило, наиболее выражены деструктивные изменения вплоть до перфорации в дистальной части органов. БИЛЕТ №15 БИЛЕТ №16 БИЛЕТ №17 Показания к операции. 1) невозможность надежного дифференцирования острого панкреатита от некоторых заболеваний из группы острого живота, требующих неотложной операции; • неэффективность проводимой консервативной терапии. Критериями неэффективности являются: а) прогрессирующее падение артериального давления; б) невозможность восстановления объема циркулирующей крови; в) повышение уровня содержания ферментов, несмотря на применение ингибиторов; г) неустраняющийся шок и олигурия; е) глюкозурия выше 140 мг%.
БИЛЕТ №18 СТАДИЯ II -
T2 N1 M0 или T3 N0 M0;
T2 N2 M0 СТАДИЯ III А ИЛИ III Б - T3 N1 M0 или T4 N0 M0;
Т3 N2 M0 СТАДИЯ IV -
T4 N1-3 M0 или T1-3 N3 M0;
T0-4 N0-3 M1
Диагностика РЖ: 1этап – диагностика первичной опухоли 2 этап – определение стадии рака 3 этап – оценка общей операбельности пациента СИНДРОМ «МАЛЫХ ПРИЗНАКОВ»: ØИЗМЕНЕНИЕ САМОЧУВСТВИЯ БОЛЬНОГО (СЛАБОСТЬ, УТОМЛЯЕМОСТЬ, СНИЖЕНИЕ ØРАБОТОСПОСОБНОСТИ) ØНЕМОТИВИРОВАННОЕ СТОЙКОЕ СНИЖЕНИЕ АППЕТИТА ØЖЕЛУДОЧНЫЙ ДИСКОМФОРТ ØПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ПОХУДАНИЕ ØНАРАСТАЮЩАЯ АНЕМИЗАЦИЯ ØПСИХИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗАПУЩЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА
Øраковая кахексияØжелтуха (метастазы в печень)Øбледная кожи (нарушение кроветворение)Øасцит (карциноматоз брюшины)Øналичие отдаленных метастазов Øпальпируемая опухольØпальпируемая печень Симптомы нужно разделить на две большие группы: симптомы местного характера и общие. Местные: - боль, которую отмечают у 80—85 % больных. Локализуясь в основном в надчревной области, она не имеет характерной иррадиации. Самого разного характера. Появление сильной и постоянной боли, особенно иррадиирующей в спину свидетельствует о запущенности заболевания, о прорастании в поджелудочную железу или забрюшинную клетчатку. Чрезвычайно важным симптомом является изменение характера боли у больного, ранее страдавшего язвенной болезнью. - диспепсические явления или, правильнее, так называемый “диспепсический синдром”. Он характеризуется появлением тошноты, изжоги, чувством переполнения и тяжести в надчревной области сразу после еды, отрыжками или срыгиванием съеденной пищей. - рвота различного характера Общие: раковая триада: (Мельников) - похудание, - потеря аппетита - желудочный дискомфорт. БИЛЕТ №19 1. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечебная тактика. Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: этиология, клиника, диагностика, лечение Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение (ОГДЯК) является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
СТАДИЯ II -
T2 N1 M0 или T3 N0 M0;
T2 N2 M0 СТАДИЯ III А ИЛИ III Б - T3 N1 M0 или T4 N0 M0;
Т3 N2 M0 СТАДИЯ IV -
T4 N1-3 M0 или T1-3 N3 M0;
T0-4 N0-3 M1 Методы лечения РЖ:ØхирургическиеØхимиотерапияØлучевая терапия Øсимптоматическое лечение Хирургическое лечение РЖ: Øрадикальная(гастрэктомия,дист.резекция,прокс.резекция) Øпаллиативная(кровотеч,перфорации,стенозы-наложение стомы и анастомоза,гастростома,еюностома,резекция). Экзофит.-субтот. резекция. ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА: ØРЕЗЕКЦИЯ В ПРЕДЕЛАХ ЗДОРОВЫХ ТКАНЕЙ (в проксималь. направлении 6-8см отступ, в дисталь. 4-6см). спленэктомия ØРАСШИРЕННАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ,чаще узлы 2-го порядка ØКОМБИНИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ (удаление сопряженных органов – краевая резекция печени) ØРЕЗЕКЦИЯ «ОДНИМ БЛОКОМ» ØАБЛАСТИКА (мероприятия во время операции для предотвращения распространения опухоли – нежное обращение с опухолью, обработка СНП – сначала вену --- артерию) (если не онкология – артерия --- вена) ØАНТИБЛАСТИКА (в операции уничтожаем опухол. клетки – смена перчаток после удаления, активное промывание несколько раз фир. р-ром, спиртом, облучение ложа опухоли) РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА: -гастроэктомия -дистальная субтотальная резекция желудка -проксимальная субтотальная резекция желудка Гастроэктомия: -верх – по пищеводу -низ – по превратнику + м.б. сальник I. Радикальные операции: 1) субтотальная резекция, 2) чрезбрюшинная резекция кардиальной части, 3) чресплевральная резекция кардиальной части, 4) чрезбрюшинная гастрэктомия, 5) чресплевральная гастрэктомия, 6) чрезбрюшинная расширенная резекция, 7) чресплевральная расширенная резекция. II. Паллиативные операции: 1) частичная резекция, 2) гастроэнтероанастомозы: а) передний гастроэнтероанастомоз, б) задний гастроэнтероанастомоз, 3)эзофагофундоанастомоз (эзофагогастроанастомоз), 4) эзофагоеюноанастомоз, 5) гастростомия, 6) реканализация.
БИЛЕТ №20 Субъективно - боль небольшой интенсивности, без строгой локализации. Боль усиливается при физической нагрузке, кашле, запорах, метеоризме. Боль не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания, она сильнее в периоде начальных грыж. При наличии в мешке мочевого пузыря возникают дизурические расстройства. Объективно - припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки; быстрая и легкая изменчивость очертаний этой припухлости (вправление грыжевого содержимого в брюшную полость); наличие на месте вправленого выпячивания дефекта в мышечно-апоневротически-фасциальных слоях брюшной стенки (грыжевые ворота); наличие феномена "кашлевого толчка", ощущаемого пальцем введеным в дефект брюшной стенки или канал грыжи. СТАДИЯ II -
T2 N1 M0 или T3 N0 M0;
T2 N2 M0 СТАДИЯ III А ИЛИ III Б - T3 N1 M0 или T4 N0 M0;
Т3 N2 M0 СТАДИЯ IV -
T4 N1-3 M0 или T1-3 N3 M0;
T0-4 N0-3 M1 Методы лечения РЖ:ØхирургическиеØхимиотерапияØлучевая терапия Øсимптоматическое лечение Хирургическое лечение РЖ: Øрадикальная(гастрэктомия,дист.резекция,прокс.резекция) Øпаллиативная(кровотеч,перфорации,стенозы-наложение стомы и анастомоза,гастростома,еюностома,резекция). Экзофит.-субтот. резекция. ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА: ØРЕЗЕКЦИЯ В ПРЕДЕЛАХ ЗДОРОВЫХ ТКАНЕЙ (в проксималь. направлении 6-8см отступ, в дисталь. 4-6см). спленэктомия ØРАСШИРЕННАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ,чаще узлы 2-го порядка ØКОМБИНИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ (удаление сопряженных органов – краевая резекция печени) ØРЕЗЕКЦИЯ «ОДНИМ БЛОКОМ» ØАБЛАСТИКА (мероприятия во время операции для предотвращения распространения опухоли – нежное обращение с опухолью, обработка СНП – сначала вену --- артерию) (если не онкология – артерия --- вена) ØАНТИБЛАСТИКА (в операции уничтожаем опухол. клетки – смена перчаток после удаления, активное промывание несколько раз фир. р-ром, спиртом, облучение ложа опухоли) РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА: -гастроэктомия -дистальная субтотальная резекция желудка -проксимальная субтотальная резекция желудка Гастроэктомия: -верх – по пищеводу -низ – по превратнику + м.б. сальник I. Радикальные операции: 1) субтотальная резекция, 2) чрезбрюшинная резекция кардиальной части, 3) чресплевральная резекция кардиальной части, 4) чрезбрюшинная гастрэктомия, 5) чресплевральная гастрэктомия, 6) чрезбрюшинная расширенная резекция, 7) чресплевральная расширенная резекция. II. Паллиативные операции: 1) частичная резекция, 2) гастроэнтероанастомозы: а) передний гастроэнтероанастомоз, б) задний гастроэнтероанастомоз, 3)эзофагофундоанастомоз (эзофагогастроанастомоз), 4) эзофагоеюноанастомоз, 5) гастростомия, 6) реканализация.
БИЛЕТ №21 БИЛЕТ №23 БИЛЕТ №24 Лечение. В просвете кишки – цветная капуста Клиника анемии неясной этиологии! - с-м кишечного дискомфорта (тяжесть в животе, ¯ аппетита, тошнота, отрыжка, нарушение функции кишечника) - боль (различного характера и локализации) - нарушение кишечной проходимости - кровь в кале (нужна реакция на скрытую кровь) - пальпируемая опухоль Диагностика - анамнез - физикальные данные - пальцевое исследование - лабораторная диагностика - колоноскопия
4. Принципы лечения острых тромбозов бифуркации аорты и артерий нижних конечностей. БИЛЕТ №25 Межкишечный абсцесс. Сложно найти. Сопровождается признаками интоксикации. Либо парез-вздутие,задержка стула и газов, либо поносы. В бр. полости объемное обр. болезненное,плотной консистенции. Между петлями тонкой кишки. На 5-7 сутки – общая симптоматика гнойной интоксикации, парез кишечника, профузный понос, пальпируется болезненное образование в брюшной полости без четких границ. Ro , УЗИ: горизонтальный уровень жидкости. Лечение: множественные абсцессы – срединная лапаротомия, одиночные – доступ над образованием.
L Fail Стадии заболевания
- IIа стадия: опухоль занимает не более, чем половину длины окружности кишки, но за пределы стенки не выходит. Нет еще ни единого метастаза, даже в лимфоузлы, которые собирают лимфу непосредственно от сигмовидной кишки (они называются регионарными); - IIб стадия: опухоль занимает не больше, чем половину окружности кишки, прорастает во все слои стенки, но за пределы кишки не выходит.
- IIIа стадия: рак распространяется на больше, чем половину окружности кишки, метастазов еще нет; - При IIIб стадии опухоль отсевает метастазы в регионарные лимфоузлы.
Как ставится диагноз? Диагноз ставится по данным исследований:
БИЛЕТ №26 БИЛЕТ №27 1. Ущемлённая пупочная грыжа. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Пупочные грыжи у взрослых имеют наклонность к ущемлению. По данным литературы, они ущемляются в 15-30 % случаев. Ущемляться могут грыжи любой величины. Ущемление малых грыж встречается реже и носит характер эластического. При больших грыжах ущемление, как правило, возникает по типу калового. Признаками ущемления, как и при грыжах другой локализации, являются внезапно возникшая боль в области грыжевого выпячивания и невправимость ранее вправляющейся грыжи. Следует иметь в виду, что больные могут не фиксировать внимание на болевых ощущениях в области грыжи, так как подобные боли, хотя и меньшей силы, часто наблюдались и раньше, поэтому необходимо выяснить их характер и силу. При ущемлении кишечных петель развиваются симптомы острой кишечной непроходимости. Особенно внимательным следует быть при невправимых грыжах у тучных пожилых больных. У них напряженное, невправимое грыжевое выпячивание частично скрывает большой отвислый живот. Следует также учитывать, что ущемление часто бывает в одной из камер многокамерного грыжевого мешка. При этом может наблюдаться симптом ложного вправления, когда содержимое вправляется не в брюшную полость, а в одну из камер грыжевого мешка. Создается иллюзия истинного вправления, что иногда служит причиной запоздалых оперативных вмешательств. В связи с этим усиление болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания и малейшие признаки кишечной непроходимости должны служить поводом для госпитализации больного в хирургическое отделение и принятию самых экстренных мер для установления . окончательного диагноза. При больших невправимых грыжах вследствие травматизации кишечных петель в грыжевом мешке процесс образования спаек может прогрессировать и привести к возникновению спаечной непроходимости кишечника. По клинической картине это осложнение напоминает ущемление грыжи и различить их можно только на операционном столе. Операцию при ущемленной пупочной грыже производят, как правило, способом Мейо или Сапежко. Грыжевой мешок следует вскрывать не в области дна, а сбоку, т. е. в области тела. Рассечение ущемляющего кольца можно производить как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении. При флегмоне грыжевого мешка рационально использовать способ И. И. Грекова, суть которого заключается в следующем: окаймляющий разрез кожи производят, постепенно суживая рану вплоть до апоневроза. Отступя на 4-5 см от ущемляющего кольца, также овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину. Таким образом, грыжу иссекают одним блоком в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган и удаляют грыжу целиком. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно "конец в конец". При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальную часть. Далее производят пластику брюшной стенки и зашивают рану. Сразу после операции больным с пупочной грыжей необходимо рекомендовать бандаж, используя при этом простыню или матерчатую ленту.
БИЛЕТ №28 БИЛЕТ №29 БИЛЕТ №30 Показания к операции. 1) невозможность надежного дифференцирования острого панкреатита от некоторых заболеваний из группы острого живота, требующих неотложной операции; • неэффективность проводимой консервативной терапии. Критериями неэффективности являются: а) прогрессирующее падение артериального давления; б) невозможность восстановления объема циркулирующей крови; в) повышение уровня содержания ферментов, несмотря на применение ингибиторов; г) неустраняющийся шок и олигурия; е) глюкозурия выше 140 мг%.
БИЛЕТ №31 Проявления бедренной грыжи. Бедренная грыжа в процессе формирования проходит три стадии: начальную, канальную,полную. В начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца. В неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка,не проникает в подкожную клетчатку бедра. Выявление начальной и канальной бедренной грыжи может представлять трудности. Заподозрить такие грыжи можно лишь на основании жалоб больного на неприятные ощущеня в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра, усиливающуюся при ходьбе, физической нагрузке, при перемене погоды. Но, в то же время, больного может ничего не беспокоить, поэтому нередко, возникающее ущемление, является первым клиническим проявлением таких грыж. В полной стадии бедренная грыжа проходит весь бедренный канал, выходит через его наружное отверстие под кожу бедра. Характерными клиническими признаками полной бедренной грыжи являются грыжевое выпячивание в области границы между пахом и бедром в виде полусферического образования небольшого размера, расположенное под паховой связкой. Появляется грыжевое выпячивание при вертикальном положении тела, натуживании, при вправлении исчезает, иногда с урчанием. Диагностика ущемлённой грыжи, как правило, несложна. Трудности возникают при небольших пристеночных грыжах, особенно у тучных больных. Лечение бедренных грыж. Показанием для проведения операции является установленный диагноз наличия грыжи. Операция представляет несколько большие трудности, чем при паховых грыжах. Суть операции при бедренных грыжах также заключается в выделении, вскрытии и удалении грыжевого мешка, вправлении его содержимого (чаще всего это петля кишки) и ушивании образовавшегося дефекта. Существует несколько способов оперативного лечения бедренных грыж. Выбор того или иного способа зависит от вида бедренной грыжи и от выбора самого хирурга. Cпособы оперативного лечения: пластика местными тканями - заключается в ушивании дефекта бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью с использованием собственных тканей пациента. При этом существуют различные подходы к бедренному каналу. При операции Фабрициуса разрез выполняется в проекции самого бедренного канала, при операции Нихуса доступ к бедренному каналу осуществляется из поперечного разреза предбрюшинно.
БИЛЕТ №32 Субъективно - боль небольшой интенсивности, без строгой локализации. Боль усиливается при физической нагрузке, кашле, запорах, метеоризме. Боль не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания, она сильнее в периоде начальных грыж. При наличии в мешке мочевого пузыря возникают дизурические расстройства. Объективно - припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки; быстрая и легкая изменчивость очертаний этой припухлости (вправление грыжевого содержимого в брюшную полость); наличие на месте вправленого выпячивания дефекта в мышечно-апоневротически-фасциальных слоях брюшной стенки (грыжевые ворота); наличие феномена "кашлевого толчка", ощущаемого пальцем введеным в дефект брюшной стенки или канал грыжи.
БИЛЕТ №33
БИЛЕТ №34 БИЛЕТ №35 СТАДИЯ II -
T2 N1 M0 или T3 N0 M0;
T2 N2 M0 СТАДИЯ III А ИЛИ III Б - T3 N1 M0 или T4 N0 M0;
Т3 N2 M0 СТАДИЯ IV -
T4 N1-3 M0 или T1-3 N3 M0;
T0-4 N0-3 M1
Диагностика РЖ: 1этап – диагностика первичной опухоли 2 этап – определение стадии рака 3 этап – оценка общей операбельности пациента СИНДРОМ «МАЛЫХ ПРИЗНАКОВ»: ØИЗМЕНЕНИЕ САМОЧУВСТВИЯ БОЛЬНОГО (СЛАБОСТЬ, УТОМЛЯЕМОСТЬ, СНИЖЕНИЕ ØРАБОТОСПОСОБНОСТИ) ØНЕМОТИВИРОВАННОЕ СТОЙКОЕ СНИЖЕНИЕ АППЕТИТА ØЖЕЛУДОЧНЫЙ ДИСКОМФОРТ ØПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ПОХУДАНИЕ ØНАРАСТАЮЩАЯ АНЕМИЗАЦИЯ ØПСИХИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗАПУЩЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА
Øраковая кахексияØжелтуха (метастазы в печень)Øбледная кожи (нарушение кроветворение)Øасцит (карциноматоз брюшины)Øналичие отдаленных метастазов Øпальпируемая опухольØпальпируемая печень Симптомы нужно разделить на две большие группы: симптомы местного характера и общие. Местные: - боль, которую отмечают у 80—85 % больных. Локализуясь в основном в надчревной области, она не имеет характерной иррадиации. Самого разного характера. Появление сильной и постоянной боли, особенно иррадиирующей в спину свидетельствует о запущенности заболевания, о прорастании в поджелудочную железу или забрюшинную клетчатку. Чрезвычайно важным симптомом является изменение характера боли у больного, ранее страдавшего язвенной болезнью. - диспепсические явления или, правильнее, так называемый “диспепсический синдром”. Он характеризуется появлением тошноты, изжоги, чувством переполнения и тяжести в надчревной области сразу после еды, отрыжками или срыгиванием съеденной пищей. - рвота различного характера Общие: раковая триада: (Мельников) - похудание, - потеря аппетита - желудочный дискомфорт. I. Радикальные операции: 1) субтотальная резекция, 2) чрезбрюшинная резекция кардиальной части, 3) чресплевральная резекция кардиальной части, 4) чрезбрюшинная гастрэктомия, 5) чресплевральная гастрэктомия, 6) чрезбрюшинная расширенная резекция, 7) чресплевральная расширенная резекция. II. Паллиативные операции: 1) частичная резекция, 2) гастроэнтероанастомозы: а) передний гастроэнтероанастомоз, б) задний гастроэнтероанастомоз, 3)эзофагофундоанастомоз (эзофагогастроанастомоз), 4) эзофагоеюноанастомоз, 5) гастростомия, 6) реканализация.
4. Специальные методы диагностики заболеваний аорты и магистральных артерий конечности. Наиболее перспективным представляется ультразвуковое дуплексное сканирование. Современные ультразвуковые сканеры способны одновременно показывать в режиме реального времени ультразвуковую структуру сосуда и анализ разделённых по направлению выявленных потоков крови в просвете сосуда. Это даёт возможность визуализировать окклюзии и стенозы, зоны турбулентного кровотока, вызванные поражением сосудистой стенки; выявить участки нарушения кровотока в области гемодинамически значимых стенозов (рис. 1). Помимо поражённой конечности, у пациентов с облитерирующим атеросклерозом следует обследовать сонные артерии.
Для обследования больных с критической ишемией используют чрескожное измерение напряжения кислорода, позволяющее оценить жизнеспособность тканей и прогнозировать заживление трофических язв.
Заключительным этапом обследования служит ангиография. С помощью этого метода можно визуализировать всё сосудистое дерево от аорты до стопы. Целесообразно выполнение снимков в двух проекциях (прямой и боковой).
Ангиографические симптомы атеросклероза: неравномерное сужение магистральных артерий, «изъеденность» контура артерий, сегментарная обтурация артерий, кальциноз артерий; коллатеральные сосуды крупные, прямые, хорошо развитые (рис. 2). В части случаев для выбора правильной тактики хирургического лечения предпринимают коронарную артериографию.
Ангиографические симптомы облитерирующего тромбангиита: равномерное сужение артерий, вовлечение в патологический процесс сосудов малого и среднего калибров, сегментарные окклюзионные поражения, развитие штопорообразных коллатералей вокруг участков окклюзии, отсутствие признаков атеросклероза, коническая форма культи сосуда.
БИЛЕТ №36
I. Радикальные операции: 1) субтотальная резекция, 2) чрезбрюшинная резекция кардиальной части, 3) чресплевральная резекция кардиальной части, 4) чрезбрюшинная гастрэктомия, 5) чресплевральная гастрэктомия, 6) чрезбрюшинная расширенная резекция, 7) чресплевральная расширенная резекция. II. Паллиативные операции: 1) частичная резекция, 2) гастроэнтероанастомозы: а) передний гастроэнтероанастомоз, б) задний гастроэнтероанастомоз, 3)эзофагофундоанастомоз (эзофагогастроанастомоз), 4) эзофагоеюноанастомоз, 5) гастростомия, 6) реканализация.
БИЛЕТ №37 Предраковые состояния. 1. Атрофический гастрит 2. Аденоматозные полипы желудка - частота малигнизации составляет 40% при полипах более 2 см в диаметре. Большинство полипов желудка - гиперпластические, и их не относят к предраковым заболеваниям. 3. Состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот 2). 4. Иммунодефициты, особенно вариабельный не классифицируемый иммунодефицит (риск карциномы - 33%) 5. Пернициозная анемия БИЛЕТ №38
БИЛЕТ №39
БИЛЕТ №40 Как распознать? Кишечная непроходимость может осложнять течение различных заболеваний или же развиваться внезапно на фоне нормального самочувствия. Первой возникает сильная боль в животе. Сначала она ощущается только в очаге заболевания, а затем начинает болеть весь живот. Человек ощущает бурные сокращения кишечника («бурлит» в животе). Через некоторое время может появиться рвота. Один из важнейших признаков кишечной непроходимости — задержка стула и газов (попытки человека освободить кишечник — безуспешны). В очень редких случаях наблюдается понос с кровью. Общее состояние больного быстро ухудшается, лицо бледнеет и покрывается холодным потом, происходит асимметричное вздутие живота. При появлении подобных симптомов нужно немедленно вызвать «Скорую помощь» и везти человека в больницу. В большинстве случаев для лечения кишечной непроходимости необходима срочная операция. Диагностика и лечение Для подтверждения диагноза в срочном порядке выполняют рентгенологическое исследование органов брюшной полости, анализ крови. В качестве дополнительного метода используют ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В течение первых шести часов кишечную непроходимость чаще всего лечат консервативно: промывают желудок при помощи желудочного зонда (специальная гибкая полая трубка), делают клизмы, ставят «капельницу». Если состояние больного не улучшается, приступают к операции. Вид операции зависит от причины, вызвавшей непроходимость и особенностей поражения кишечника. Чаще всего удаляют часть кишки. Операцию не выполняют только в том случае, если непроходимость кишечника вызвана резким ослаблением сокращений кишки. С такой ситуацией удается справиться с помощью специальных лекарственных средств. 2. Желчнокаменная болезнь. Причины камнеобразования. Клинические формы желчнокаменной болезни. Причинами образования камней в желчном пузыре являются застой желчи, нарушение обмена жиров в организме, наследственная предрасположенность, нерациональное питание. Желчекаменная болезнь начинается с изменения состава желчи и выпадения в осадок кристаллов холестерина. Кристаллы склеиваются между собой и образуют камни, на которых постепенно налипают различные компоненты желчи (соли, пигменты, холестерин). Клиника тромбоза вен Если у пациента возникает тромбоз глубоких вен — симптомы поражения возникают из-за внезапного нарушения венозного оттока. При этом приток крови по артериям конечности остается нормальным. Признаки тромбоза глубоких вен:
БИЛЕТ №41 Предраковые состояния. 1. Атрофический гастрит 2. Аденоматозные полипы желудка - частота малигнизации составляет 40% при полипах более 2 см в диаметре. Большинство полипов желудка - гиперпластические, и их не относят к предраковым заболеваниям. 3. Состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот 2). 4. Иммунодефициты, особенно вариабельный не классифицируемый иммунодефицит (риск карциномы - 33%) 5. Пернициозная анемия БИЛЕТ №42 БИЛЕТ №43 БИЛЕТ №44 БИЛЕТ №45
1. Диагностическая и лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Дуоденальная язва: Прошивание кровоточащей язвы (или ее иссечение) с пилоропластикой и ваготомией (стволовой) показано при дуоденальной язве у больных с высокой степенью операционного риска. Применение этой операции, по свидетельству отечественных и зарубежных хирургов, позволило значительно снизить непосредственную летальность у весьма тяжелого контингента больных, которая после резекции 2/3-3/4 желудка исчислялась более 30 %. 2. Ограниченная по объему антрумэктомия в сочетании с ваготомией, на наш взгляд, должна постепенно вытеснить классическую резекцию 2/3-3/4 желудка, которая никаких преимуществ при дуоденальной язве не имеет; в то время как ее отрицательные последствия хорошо известны (относительно частое развитие тяжелых пострезекционных расстройств). Таким образом, современные технические возможности позволяют рассматривать вопрос о выборе метода операции при гастродуоденальных кровотечениях индивидуально, в зависимости от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска (степень кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия и личный опыт хирурга). БИЛЕТ №46 1. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Клиническая картина. Критерии угрозы рецидива кровотечения. Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: этиология, клиника, диагностика, лечение Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение (ОГДЯК) является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
БИЛЕТ №47 1. Острый аппендицит. Классификация. Особенности клинического течения различных форм. Лечение. Острый аппендицит - острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Этиология . Единого мнения о возникновении острого аппендицита не существует. Имеется ряд теорий, объясняющих причины заболевания и его патогенез. Наиболее известны механическая (теория застоя), инфекционная и ангионевротическая теории. Механическая теория указывает на роль в развитии острого аппендицита инородных тел, перегибов и рубцовых сужений червеобразного отростка. Но эти факторы бывают далеко не у всех больных. Инфекционная теория правильно указывает на роль инфекции и первичного аффекта, но не объясняет, что является толчком к активизации инфекции, неизменно существующей в просвете червеобразного отростка. Глистная инвазия и ангина имеют несомненное, но не абсолютное значение в генезе заболевания. Ангионевротическая теория говорит о неврогенных спазмах сосудов и о первичном тромбозе a. appendicularis или её ветвей. Однако, скорее всего, имеет место сочетание этих факторов. То есть, основными звеньями патогенеза острого аппендицита являются нейрососудистый фактор, воспалительная реакция и инфекция. Каждый из них может играть как главную роль пускового механизма, так и вторичную. Однако, не существует острых аппендицитов, в которых бы эти три фактора или какой-то из них не присутствовали. Патогенез . Начинается заболевание с какого-либо из вышеперечисленных факторов, затем происходит присоединение остальных. Классификация . В.И. Колесов (1959): 1) Аппендикулярная колика 2) Простой аппендицит (поверхностный, катаральный) 3) Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) 4) Осложненный аппендицит (Аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, локальный или разлитой перитонит и др.) Патоморфология. Катаральный аппендицит (простой, поверхностный). Выпота в брюшную полость может не быть или его мало. Он прозрачен, без запаха. Брюшина не изменена или слегка гиперемирована. Все изменения строго локализованы в червеобразном отростке. Он на всём протяжении или на ограниченном участке (обычно дистальном) гиперемирован, плотноват наощупь, слегка отёчен. Просвет отростка может быть пустым или содержит слизь, каловые камни, инородные тела. Брыжейка не изменена или слегка отёчна и гиперемирована. Микроскопически - лейкоцитарные инфильтраты в поражённых отделах отростка. Иногда можно обнаружить дефект слизистой (первичный аффект Ашоффа), покрытый фибрином и клеточными элементами. Флегмонозный аппендицит. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным. При перфорации отростка появляется зловонный каловый запах. Червеобразный отросток резко увеличен в объёме, багрово-красного цвета, напряжён, покрыт слизеподобными наложениями фибрина. Часто, местами, через серозную оболочку просвечивает белесовато-желтоватый гной. При микроскопии выявляется лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв червеобразного отростка, которые вследствие пропитывания их гноем, дифференцировать невозможно. Гангренозный аппендицит. Изменения в брюшной полости те же, что и при флегмонозном аппендиците, но гораздо более выражены. Выпот мутный, с ихорозным гнилостным запахом. Иногда отросток окутывается сальником, что предупреждает генерализацию процесса. Червеобразный отросток частично или полностью чёрного, бурого, буро-зелёного, чёрно-багрового или грязно-серого цвета. Стенка его дряблая, с наложениями. Гангренозный аппендицит часто бывает прободным и тогда видно, как из отверстия в его стенке в брюшную полость изливаются зловонные каловые массы. При микроскопии обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Местами можно увидеть очаги флегмонозного воспаления. Слизистая оболочка на всём протяжении изъязвлена. Покровный эпителий слущен. Как правило, наиболее выражены деструктивные изменения вплоть до перфорации в дистальной части органов.
Субъективно - боль небольшой интенсивности, без строгой локализации. Боль усиливается при физической нагрузке, кашле, запорах, метеоризме. Боль не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания, она сильнее в периоде начальных грыж. При наличии в мешке мочевого пузыря возникают дизурические расстройства. Объективно - припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки; быстрая и легкая изменчивость очертаний этой припухлости (вправление грыжевого содержимого в брюшную полость); наличие на месте вправленого выпячивания дефекта в мышечно-апоневротически-фасциальных слоях брюшной стенки (грыжевые ворота); наличие феномена "кашлевого толчка", ощущаемого пальцем введеным в дефект брюшной стенки или канал грыжи.
Узловая форма Локальный рост в виде узла встречается наиболее часто. Пальпаторно выявляют плотное, округлое, бугристое образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. При пальпации, как правило, безболезненно. В случае расположения под соском и малых размерах опухоли, первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение (симптом умбиликации). Указанные явления происходят за счёт вовлечения в процесс связок Купера. Лимфатический отёк кожи («лимонная корка») — более поздний симптом рака молочной железы. Увеличение, уплотнение подмышечных лимфатических узлов даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими контурами должно вызвать подозрение на рак молочной железы. При УЗИ характерно превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внутренняя структура. При маммографии выявляют солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащую микрокальцинаты. Могут определяться «дорожка» к соску или грудной мышце, инфильтрация кожи, увеличенные повышенной плотности и округлой формы подмышечные лимфатические узлы. Выявление скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску свидетельствует о внутрипротоковом росте опухоли. Отечная форма Отёчная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, гиперемией, обычно без подлежащего пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак – наличие отека железы, определяется преимущественно осмотром и пальпацией. Эхографическим признаком отека железы может являться утолщение кожи. Рентгенологически (маммография) может определяться опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжистости. Если данные биопсии кожи выявляют наличие в ней раковых эмболов и отсутствует локализованная опухолевая масса, при клинической классификации применяют категорию T4d (воспалительный рак, cancer inflammatory), а при наличии опухоли, отека железы и отсутствии раковых эмболов в коже – Т4в. Рак Педжета Рак соска и ареолы считают наиболее благоприятной формой. Клинически проявляется в виде явлений мацерации (экземы) и изъязвления соска. Больные нередко длительно наблюдаются у дерматологов. При медицинских осмотрах наличие корочки ошибочно расценивают как высохший секрет из протоков. При прогрессировании заболевания сосок разрушается и на его месте возникает язвенная поверхность. Довольно часто рак Педжета сочетается с инвазивной протоковой карциномой. В такой ситуации больная выявляет узел в молочной железе, но не обращает внимания на изменения соска. УЗИ неинформативно. При маммографии можно выявить признаки непальпируемой инвазивной карциномы в виде микрокальцинатов или перестройки структуры ткани железы под соском. Рожистоподобная форма Данная форма рака молочной железы сопровождается выраженной гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаще всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы. УЗИ и маммография малоэффективны. Данные УЗИ могут быть интерпретированы как характерные и для воспалительного процесса, а маммография затруднена из-за невозможности провести полноценную компрессию железы. При дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями молочной железы в любом сомнительном случае необходима биопсия ткани образования (предпочтительнее трепан-биопсия). Маститоподобная форма Молочная железа увеличена в объёме за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангоит) или гиперемирована. В глубине пальпируется инфильтрат без признаков размягчения. Железа ограничена в подвижности. Часто наблюдают повышение температуры тела, хотя и не обязательно до высоких цифр. Не бывает лейкоцитоза. При ТАБ — гнойного отделяемого нет или получают гнойно-геморрагическое содержимое. В дифференциальной диагностике маститоподобной формы рака молочной железы наиболее эффективна сцинтимаммография. УЗИ неинформативно, маммография затруднена из-за технических проблем (невозможность компрессии железы) и высокой плотности ткани. Скрытый рак Первый клинический признак — увеличение поражённых метастазами подмышечных лимфатических узлов, без определяемой клинически опухоли в самой железе. Зачастую больных долго лечат от лимфаденита «инфекционной» природы и они попадают к онкологу уже при появлении отдалённых метастазов. При наличии увеличения подмышечных лимфатических узлов показано проведение УЗИ и маммографии, ТАБ лимфатических узлов под контролем УЗИ. Использование маммографии, КТ, МРТ, сцинтимаммографии позволяет локализовать первичную опухоль молочной железы. При отсутствии данных за первичную опухоль в молочной железе, показано выполнение хирургической биопсии подмышечных лимфатических узлов для проведения гистологического и гистохимического анализов.
БИЛЕТ №48 Fail L БИЛЕТ №49 Гепарин J
БИЛЕТ №50 1. Странгуляционная кишечная непроходимость. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Странгуляционная кишечная непроходимость - отдельный вид кишечной непроходимости, когда, кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызвать некроз участка кишки. Различают три вида странгуляционной кишечной непроходимости: заворот, узлообразование и защемления. Заворот наблюдают в тех отделах кишечника, где есть брыжейка. Способствуют его появлению рубцы и сращения в брюшной полости, длинная брыжейка кишки, голодание с последующим переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника. Узлообразование может возникать на любом уровне тонкой и толстой кишок, где подвижная брыжейка. Чаще узлы образуются из петель тонкой кишки и сигмовидной кишки. Защемительное кольцо формируется тонкой кишкой, а защемляется сигмовидная кишка. Заворот тонкой кишки чаще наблюдают в подвздошном отделе. Различают завороты по оси кишки и по оси брыжейки. Начало заболевания острое, боль имеет схваткообразный характер и локализуется в верхнем отделе брюшной полости или около пупка. Одновременно с болью появляются тошнота, рвота, которые не приносят облегчения. У всех больных быстро наступает задержка стула и газов. Лицо бледное, цианоз губ, выражение лица страдальческое, язык сухой. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. В начале заболевания перистальтика заметна на глаз (симптом шланги), при аускультации выслушивают усиленные перистальтические шумы кишечника, живот нормальной конфигурации, мягкий, болезненный в месте странгуляции. Быстро появляются симптомы Валя. Через 6-8 часов все явления несколько уменьшаются. Перистальтика кишечника ослабевает или вовсе отсутствует. Часто можно определить симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. В анализе крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, увеличение гемоглобина, уменьшение количества альбумина, гипохлоремию. Рентгенологически диагностируют чаши Клойбера, расположенные в мезогастральном участке. Заворот слепой кишки сопровождается на рентгеноснимке, при лежачем положении больного, значительным вздутием единой петли толстой кишки. В связи с тем, что в хорошо подвижной слепой кишке может возникнуть заворот, она занимает одно из трех положений: а) под правой половиной диафрагмы; б) перед позвоночником; в) влево от хребта, где следовало ожидать наличие сигмовидной кишки. Чаще искаженная слепая кишка расположена слева, порой – перед позвоночником , очень редко - с правой стороны. Скрученная раздутая слепая кишка может иметь почковидную или овально-круглую форму. Воронкообразную форму она имеет при локализации раздутой петли справа или слева, кругло-овальную - при локализации перед позвоночником. Почковидная форма слепой кишки возникает при ее искажении вокруг поперечной или продольной оси, кругло-овальная - при искажении вокруг косой оси. В участке раздутого кишечника хорошо видно сокращение стенки слепой кишки и выраженную гаустрацию, исчезновение которых свидетельствует о возможности появления некроза кишки. Заворот илеоцекального угла появляется в 4% случаев от всех заворотов. Различают три вида заворотов илеоцекального угла: вокруг оси брыжейки, вокруг своей продольной оси и перегиба, вокруг своей поперечной оси. Завороты чаще наблюдают в старшем возрасте, поскольку подвижность кишки увеличивается с возрастом. Заболевание начинается остро сильной болью в животе, преимущественно в правой подвздошной области и вокруг пупка, рвотой, задержкой стула и газов. Раздутая слепая кишка в большинстве случаев вызывает асимметрию живота, симптомы Валя. Для данного вида непроходимости характерны ложные позывы на стул и западения правой подвздошной области - симптом Шимана-Данса. При рентгенологическом исследовании в правой подвздошной области определяют раздутую слепую кишку и широкий горизонтальный уровень, левее - несколько тонкокишечных чаш. Заворот поперечно-ободочной кишки встречается редко и составляет 0,5% от всех заворотов кишечника. Клиническая картина напоминает симптоматику острой странгуляционной непроходимости. При осмотре и пальпации в средней части живота можно определить болевые опухолевидные образования. Положительными являются симптомы Матье-Склярова, Грекова. При рентгенологическом исследовании выявляют широкую чашу Клойбера в мезогастральном участке. При установлении диагноза важную роль играют немедленные ирригография и колоноскопия, с помощью которых можно определить уровень непроходимости. Заворот сигмовидной кишки - наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Болеют в основном мужчины преклонного возраста. Заворот сигмовидной кишки связан с развитием складок слизистой оболочки вследствие рубцовых изменений в стенке кишки. Возникает при наличии длинной сигмовидной кишки и узкого корня брыжейки. Начало заболевания бывает острым. Боль имеет схваткообразный характер и локализуется чаще слева. Рвота длительное время может отсутствовать, а затем становится частым явлением, с каловым запахом. Кожные покровы бледные, пульс частый. Язык сухой. Всегда наблюдают задержку стула и газов. В ранних стадиях заболевания обнаруживают синдром Валя, определяют позитивные симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. У больных резко выраженная интоксикация, нарушена гемодинамика. Положительными бывают симптомы Грекова, Цеге-Мантейфеля. При рентгенологическом исследовании определяют раздутую газом сигмовидную кишку в виде большой подковы и широкие уровни у ее основания, симптом "светлого живота". Узлообразование - самая тяжелая форма странгуляционной непроходимости. Известны случаи смерти через 12 часов от начала заболевания, что объясняется ранней гангреной кишки, исключением значительной части кишечника, шоком. Узлообразование дает очень высокий процент летальности, который достигает 40-50%, несмотря на проведение раннего оперативного вмешательства. Возникает чаще ночью. В узлообразовании всегда участвуют два отдела кишечника, чаще сигмовидная и тонкая кишки. Этиология и патогенез Причиной невправимости грыжи является спаечный процесс между содержанием грыжи и ее мешком. Спайки развиваются в результате травматизации грыжевого содержимого при вправлении, бандажом. Клиническая симптоматика Невправимость грыжи в значительной степени изменяет клиническую картину, ее течение, самочувствие больных. Развитие невправимости грыжи сопровождается появлением или усилением болевых ощущений, ухудшением работоспособности. Данное осложнение характеризуется невозможностью как пассивного, так и активного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. В этой связи, при пальпации грыжи сложно определить размеры дефекта в тканях передней брюшной стенки. Важным симптомом, отличающим невправимую грыжу от ущемленной, есть положительный симптом кашлевого толчка. При невправимой грыже он свидетельствует о свободном размещении содержания в грыжевых воротах, а также о том, что содержимое грыжи может перемещаться там и увеличиваться в объеме. Развитие невправимой грыжи нередко затрудняет дифференциальную диагностику этого осложнения с другими - ущемлением, развитием опухоли в грыже. Решающим диагностическим тестом в таких случаях является симптом кашлевого толчка. Невправимость грыжи требует хирургического лечения для предупреждения более опасных (острых) осложнений. БИЛЕТ №51 1. Обтурационная кишечная непроходимость. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Обтурационная кишечная непроходимость возникает вследствие полного или частичного закупоривания просвета кишки без нарушения кровообращения в ее брыжейке. Клиническая картина зависит от причин, которые привели к обтурационной непроходимости. При непроходимости, вызванной желчным камнями, в анамнезе больные жалуются на приступы печеночной колики, их беспокоят схваткообразные боли в животе, рвота, которая может иметь "каловый характер", внезапно возникать и исчезать. Задержка стула и газов имеет интермиттирующий характер. При осмотре живота обнаруживают асимметрию, при приступах боли видимая перистальтика кишечника. Положительными являются симптомы Валя, иногда можно пальпировать камень в кишке. При аускультации слышны разного тембра шумы, которые затем исчезают при развитии пареза кишечника. Иногда удается пальпировать камень через прямую кишку и влагалище. Рентгенологически - наличие воздуха в желчных путях, уровень жидкости в желчном пузыре при горизонтальном положении больного, иногда камень, изменение тени камня при лечении. Непроходимость на основе закупорки желчным камнем диагностируют на основании картины обтурационной непроходимости нижнего отдела тонкой кишки и наличия газа в желчевыводящих внепеченочных протоках. Лучше всего это видно на рентгеновском снимке, сделанном на левом боку. Следует помнить, что газ в желчных путях можно обнаружить и при непроходимости сфинктера Одди, свищах желчного пузыря и воспалении желчных путей, в связи с чем при диагностировании желчного камня этот симптом имеет значение в комплексе с картиной непроходимости. Закупоривание кишечника аскаридами протекает остро с развитием спастической кишечной непроходимости. Состояние больных быстро ухудшается (общая интоксикация вместе с интоксикацией продуктами распада глистов). При пальпации можно обнаружить опухоли круглой или овальной формы, тестообразной консистенции в области терминального отдела тонкой кишки. При анализе в крови - эозинофилия, в кале - яйца глистов. Внутрикишечную обтурацию, исходящую из стенки кишки, могут вызывать опухоли тонкой кишки (0,4-4,0%), опухоли толстой кишки (85,0%), воспалительные изменения в кишечнике. Диагностика всегда тяжелая, иногда диагноз устанавливают во время операции. Чаще всего возникает в пожилом и старческом возрасте, характеризуется похуданием, лихорадкой, запорами, которые сменяются поносами, схваткообразной болью в животе, рвотой, асимметрией живота. Положительными являются симптомы Валя, Кивуля, Склярова. При рентгенографии органов брюшной полости видно чаши Клойбера, пневматизация кишечника. При анализе кала - положительная реакция Грегерсена. Изменения в крови и моче возникают поздно: на границе второй и третьей стадий течения обтурационной кишечной непроходимости. Обтурационная кишечная непроходимость может возникать также при внекишечной обтурации - сжатии просвета кишечника опухолями и кистами извне. Часто появляется при опухолях органов малого таза. Диагностику проводят при детальном анализе всех симптомов обтурационной кишечной непроходимости, при внимательном исследовании больного через прямую кишку и влагалище. Следует при установлении диагноза "опухолевая кишечная непроходимость" всегда помнить о "синдром малых признаков», характерных для опухолей организма. Обтурация слепой кишки вызывает характерную картину обтурационной непроходимости тонкой кишки. Обтурация правой половины толстой кишки при нарушении функции баугиниевой заслонки сопровождается вздутием тонкой и толстой кишок между препятствием и баугиниевой заслонкой. При неизмененной заслонке вздутие возникает только в толстой кишке до преграды. Вследствие нарушения функции, которая бывает чаще, раздуты почти вся тонкая кишка и соответствующий участок толстой кишки, уровни жидкости в них хорошо видно. При закрытой баугиниевой заслонке в толстой кишке возникает непроходимость по типу непроходимости замкнутой петли со значительным вздутием слепой и восходящей кишок и даже половины поперечно-ободочной кишки. Вздутие может быть настолько значительным, что приводит к появлению трудностей при проведении дифференциальной диагностики с заворотом слепой кишки. Значительное раздутие закупоренного кишечника указывает на возможность возникновения нарушения кровообращения в стенке. Инвагинация - вхождение одного участка кишки в другую. Инвагинация возникает преимущественно в первые четыре года после рождения ребенка, имеет острый характер, для нее характерно острое течение у взрослых и пожилых людей. Нелеченная инвагинация вызывает значительную непроходимость смешанного типа с последующим перитонитом, токсемией или, что бывает редко, часть кишки выходит наружу через прямую кишку. Если у детей трудно выявить причину инвагинации, то у взрослых на верхушке инвагината обнаруживают полип, полипозный рак, дивертикул Меккеля, подслизистую липому, аппендикс, длинную культю после аппендэктомии. Данные патологические изменения вызывают усиленную перистальтику, которая приводит к инвагинации. Таким образом, к факторам, которые способствуют инвагинации, относят функциональные и органические нарушения моторики кишечника. Инвагинация обычно возникает, когда вышележащий отрезок кишки входит в нижележащий, но в некоторых случаях вхождение может проходить и восходящим путем. Инвагинация может быть боковой, когда входит часть стенки кишки, и центральной, когда инвагинируется вся кишка. Различают три вида инвагинации: тонкокишечная, толстокишечная, тонко-толстокишечная. Чаще тонкая кишка входит в толстую в илеоцекальном углу. При простой инвагинации образуется цилиндр, в который входит и брыжейка кишки. Место перегиба внутреннего цилиндра внутри называют головкой, или верхушкой, инвагината, а круг, по которому перегибается внешний цилиндр, - шейкой. Кроме простых инвагинатов, могут быть и более сложные, содержащие 5-7 цилиндров. Морфологические изменения в инвагинате характеризуются обтурацией и ущемлением входной кишки и брыжейки, что приводит к нарушению кровоснабжения кишки и ее гангрены. Клиническая картина инвагинации различна и зависит от локализации инвагината, степени сжатия брыжейки и длительности заболевания. Основными признаками инвагинации являются: схваткообразные боли в животе, рвота, тенезмы и задержка стула и газов - симптом Тилиякса, опухоль тестообразной консистенции, боль и тенезмы при ее пальпации - симптом Руша, примесь крови и слизи в кале - симптом Крувелье, наличие в промывных водах после клизмы эритроцитов - симптом Бабук. Часто бывают положительные симптомы Матье-Склярова, Валя, а при илеоцекальной инвагинации - симптом Шимана-Данса. При ректальном исследовании на перчатке оказываются кровь, слизь, иногда удается пропальпировать головку инвагината. Обзорной рентгенографией брюшной полости можно определить гомогенную тень, контрастная масса дает дефект наполнения с разными краями, иногда при наличии неполной странгуляции возникает симптом "тонкой струи". При ирригографии определяют полумесяцевые дефекты наполнения в виде "двузуба", "трезубца БИЛЕТ №52 БИЛЕТ №53
БИЛЕТ №54 БИЛЕТ №1
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника. Диагностика. Лечение.
Диагностика анамнез и клиника, обзорная рентгенограмма брюшной полости, лапароскопия, доп. методы (гастроскопия) Клиника зависит от: стадии, формы перфорации, возраста, сопутствующей патологии В клиническом течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость И. И. Неймарк условно выделяет три периода — шока, мнимого благополучия, перитонита. Ни при одном из всех острых заболеваний органов брюшной полости не бывает такой сильной, внезапнопоявляющейся боли, как при прободной язве желудкаи двенадцатиперстной кишки. Боль в животе нестерпимая, «кинжальная», она вызывает тяжелый абдоминальный шок. Лицо больного часто выражает испуг, покрыто холодным потом, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых. Положение больного всегда вынужденное, чаще всего с приведенными бедрами к ладьевидно втянутому напряженному «доскообразному» животу. Живот не участвует или мало участвует в акте дыхания. Тип дыхания становится грудным, поверхностным, учащенным. Вместе с болью появляется и раздражение брюшины. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный. Боль быстро распространяется повсему животу. У подавляющего большинства больных отмечаются явления пневмоперитонеума, определяемые перкуторно (исчезновение печеночной тупости — положительный симптом Спижарного) или рентгенологически. При постановке диагноза прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки большое значение имеет язвенный анамнез, однако у некоторых больных он может отсутствовать и перфорация наступает в состоянии кажущегося полного здоровья («немые» язвы Стадии 1 ст. (до 6 ч) – шок, кинжальные боли 2 ст. (6-12 ч) – мнимое благополучие 3 ст. (после 12 ч) – инфекционный разлитой перитонит. Диф. диагностика Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, кишечной непроходимости и других заболеваний внебрюшинной локализации, симулирующих «острый живот» (плевропневмония, инфаркт миокарда, печеночная и почечная колика и т. д.). Больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки при установлении диагноза необходимо срочно оперировать. Показания к резекции желудка Экстренная операция - паллиативная (ликвидация перфорации с оставлением язвы): старческий возраст перитонит 2-3 ст. нет язвенного анамнеза высокий операционный риск - радикальная (резекция язвы) квалификация хирурга молодой возраст перитонит 1 ст. язвенный анамнез
|
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-20; Просмотров: 272; Нарушение авторского права страницы