Аллергологический анамнез. Объективные данные. Объективные данные

со слов не отмечала.

Объективные данные

​Общее состояние удовлетворительное, нормального питания. Кожные покровы физиологической окраски. признаков геморрагического синдрома нет. Периферические лимфатические узлы- не пальпируются. Отеков нет.

Органы дыхания: Грудная клетка цилиндрической формы, обе ее половины участвуют в акте дыхания. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: левая – по левой СКЛ, верхняя – в 3 межреберье слева, правая - по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 79 в мин. АД 120/80 мм рт. ст.

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у ребра. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Органы мочевыделения: Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное

 

Диагноз

Острый лейкоз, миелобластный вариант. Группа высокого риска. Состояние после 1 курса индукции ремиссии по протоколу 5+3 с даунорубицином. Досрочное завершение протокола (27.08.2016) в связи с развитием фебрильной нейтропении. Костно-мозговая ремиссия (9.09.2016г.) Состояние после 2 курса индукции ремиссии по протоколу 7+3 с доксорубицином (октябрь 2016), 2 курсов консолидации ремиссии по протоколу 7+3 с доксорубицином (ноябрь 2016-январь 2017 ). Состояние на поддерживающей ХТ ( с февраля 2017г (6 курсов 5+ЦФ (февраль- октябрь 2017, январь 2018 г.) (2 курса 5+МР (июнь 2017, ноябрь 2017г)). Сохраняющаяся ремиссия (9.06.2017; 05.10.2017 г., 08.01.2018 г.).

Госпитализируется планово для проведения комплексной терапии.

Первичный осмотр

 

01.03.2018 11:50

 

Жалобы при поступлении

​на момент осмотра жалоб не предъявляет.​

Анамнез заболевания

Пациентка имеет верифицированный диагноз: Острый лейкоз, миелобластный вариант. Группа высокого риска. Состояние после 1 курса индукции ремиссии по протоколу 5+3 с даунорубицином. Досрочное завершение протокола (27.08.2016) в связи с развитием фебрильной нейтропении. Костно-мозговая ремиссия (9.09.2016г.) Состояние после 2 курса индукции ремиссии по протоколу 7+3 с доксорубицином (октябрь 2016), 2 курсов консолидации ремиссии по протоколу 7+3 с доксорубицином (ноябрь 2016-январь 2017 ). Состояние на поддерживающей ХТ ( с февраля 2017г (6 курсов 5+ЦФ (февраль- октябрь 2017, январь 2018 г.) (2 курса 5+МР (июнь 2017, ноябрь 2017г)). Сохраняющаяся ремиссия (9.06.2017; 05.10.2017 г., 08.01.2018 г.).

Диагноз был верифицирован в июле 2016 г. и подтвержден на основании:

 

-данных гемограммы - бластемия до 75%, анемия 70 г/л, тромбоцитопения 19,8*10 9/л.

 

-данных миелограммы от 19.08 .2016: костный мозг клеточный. Бластные клетки 54%. Миелоидный росток- резко снижены клетки. Кроветворение по нормобластическому типу, мало клеток красного ряда, всего 3,2%. МКЦ- росток угнетен.

 

- Миелограмма от 04.10.16г.- в препаратах клетки костно- мозгового кроветворения отсутствуют.

Миелограмма от 06.10.16г.- костный мозг малоклеточный, скудный, уменьшены переходные клетки миелоидного ряда. Увеличено количество сегментоядерных нейтрофилов 38,4%. Кроветворение по нормобластическому типу. Клеток красного ряда всего 8,4%. О МКЦ ростке судить не представляется возможным. Увеличено количество зрелых лимфоцитов 26,8%.

Миелограмма от 9 09 2016: костный мозг малоклеточный. Бластные клетки и3,2%. Миелоидный росток- увеличены созревающие и уменьшены зрелые клетки. Кроветворение по нормобластическому типу, мало клеток красного ряда, всего 6,8%. МКЦ- росток угнетен. Зрелые лимфоциты 25,6%

Миелограмма от 04.10.16г.- в препаратах клетки костно- мозгового кроветворения отсутствуют.

Миелограмма от 06.10.16г.- костный мозг малоклеточный, скудный, уменьшены переходные клетки миелоидного ряда. Увеличено количество сегментоядерных нейтрофилов 38,4%. Кроветворение по нормобластическому типу. Клеток красного ряда всего 8,4%. О МКЦ ростке судить не представляется возможным. Увеличено количество зрелых лимфоцитов 26,8%.

Миелограмма от 28.10.16 - бластные клетки 0,8%

Миелограмма от 4 11 16г.- Бластные клетки 0,8%. костный мозг малоклеточный. Миелоидный ряд в норме. Кроветворение по нормобластическому типу. Клеток красного ряда всего 6,4%. Увеличено количество зрелых лимфоцитов 28,0%. МКЦ угнетен

Миелограмма от 23 11 16г.- Бластные клетки 1,4%. костный мозг клеточный. Миелоидный ряд в норме. Кроветворение по нормобластическому типу. Красный росток незначительно увеличено количество полихромныхнормоцитов.. МКЦ сохранен.

Миелограмма от 23 12 16г.- Бластные клетки 1,6%. костный мозг клеточный. Миелоидный ряд- уменьшены зрелые клетки. Кроветворение по нормобластическому типу. Красный росток –оксифильныенормоциты 12%.. МКЦ угнетен. Зрелые лимфоциты 17%

Миелограмма от 13.01.2017: Бластные клетки 1,2%. костный мозг умеренноклеточный. Миелоидный росток в пределах нормы. Кроветворение по нормабластическому типу. Красный росток – увеличено количество оксифильныйнормоцитов .Мегакариоцетарный росток сохранен .

Миелограмма от 22.02.2017г.: Костный мозг умеренно клеточный. Миелоидный росток – уменьшенные переходные клетки Кроветворение по нормобластическому типу. Гиперплазия красного ростка за счет зрелых клеток. Мегакариоцитарный росток несколько угнетен.

Миелограмма от 18.04.2017г. Костный мозг малоклеточный, миелойдный росток в пределах нормы.Кроветворение по нормобластическому типу.Красный росток-увеличено количество поли-(23,0%) и оксифильных номоцитов (6,4%).МКЦ росток сохранен. Бластные клетки

Миелограмма от 12.06.2017 : Бластные клетки 1,6%. костный мозг умеренно клеточный. Миелоидный росток – в пределах нормы. Кроветворение по нормобластическому типу. Красный росток – увеличенный зрелые клетки (оксидильных нормоцитов 9,2%). МКЦ- несколько угнетен.

Миелограмма от 05 10 2017 : Бластные клетки 1,6%. костный мозг умеренно клеточный. Миелоидный росток – в пределах нормы. Кроветворение по нормобластическому типу. Красный росток – незначительно увеличенный зрелые клетки МКЦ сохранен

Миелограмма от 08.01.18: бласты 1,6%. Костный мозг клеточный. Миелоидный росток в пределах нормы. Кроветворение по нормобластическому типу. Красный росток раздражен за счет полихроматофильных и оксифильных нормоцитов. МКЦ росток сохранен.

- данных цитохимического исследования (08.2016 г.): реакция на миелопероксидазу-положительно.

Этапы терапии:

- с 23.08.2016 по 27.08.2016 г. проведен 1 курс индукции ремиссии по протоколу 7+3 с даунорубицином, в динамике с учетом агранулоцитоза на 3 сутки ХТ решено реализовать пятидневный курс. Имело место: посткурсовая миелотоксическая депрессия. В связи с фебрильной нейтропенией, агранулоцитозом, назначена комбинированная АБТ- с регрессом лихорадки в течение 24 часов (1 вираж лихорадки 23 08 2016)Ввиду глубокой анемии проводится трансфузия эритроцитов по клинико- лабораторным показания. С учетом геморрагического тромбоцитопенического синдрома, получала гемостатики, тромбомассу. С 30 08 2016 -2 вираж лихорадки до 39,8 С. Предполагаемый очаг инфекции- ротовая полость (язвенно-некротическая ангина). Усилена АБТ, противогрибковая терапия, местное лечение, назначенное ЛОР. В динамике полный регресс лихорадки По данным миелограммы от 9 09 2016 на 13 сутки посткурсового периода бластные клетки 3,2%, что свидетельствует о костно-мозговой ремиссии. Пациентка была выписана на ХТ –перерыв под наблюдение участкового врача. По выписке: нормотермия, Нв 88 г/л, эр 3,1*10¹²/л., тр-240*10⁹/л; Л-1,22*10⁹/л.

- С 15.10.2016 - начат 2 курс ХТ по протоколу 7+3, завершен 21 10 2016. Имели место эметогенные реакции как побочный эффект цитостатической терапии. Усилена антиэметическая терапия 19 10 2016 вечером- озноб потрясающий, вероятна реакция на растворитель (в тот момент получала цитозар) 20 10 2016 наблюдение, и ввиду удовлетворительного состояния с вечера 20 10 2016 возобновлена ХТ. Получала дополнительно гемокомпонентную терапию, АБТ по поводу обострения хр пиелонефрита, имел место кандидоз ротовой полости, усиливалась противогрибковая терапия. Все осложнения лечения купированы. В контрольной миелограмме на 14 сутки лечения бластные клетки 0,8%, что свидетельствует о сохраняющейся костно-мозговой ремиссии. Пациентка была выписана на ХТ перерыв в удовлетворительном состоянии. По выписке: Нв 78 г\л, эритр. 2,7*10 12/л, тромб. 269*10 9/ л, лейкоц. 2,9*10 9.

- С 28 11 по 5 12 2016 реализован 3 курс по протоколу 7+3 с доксорубицином (1 курс консолидации). Имело место: посткурсовая миелотоксическая депрессия, в период посткурсовой аплазии произошел эпизод ОРВИ. Дополнительно получала противовирусную терапию, АБТ, профилактическую противогрибковую терапию. По клинико-лабораторным показаниям проводилась гемокомпонентная терапия. Пациентка была выписана на ХТ –перерыв под наблюдение участкового врача. По выписке: нормотермия, Нв 78 г\л, эритр. 2,6*10 12/л, тромб. 77,7*10 9/ л, лейкоц. 1,4*10 9/л.

- С 14 01 по 20 01 2017 реализован 4 курс ХТ по протоколу 7+3 с доксорубицином (2 курс консолидации). Имела место посткурсовая миелотоксическая депрессия, как ожидаемое осложнение ХТ По клинико-лабораторным показаниям проводилась гемокомпонентная терапия. Осложнения инфекционного плана не фиксировались. Коррегировалась гипотензивная терапия. Периодически в анализах- повышение сахара крови до 6,8 ммоль/л мах.

- С февраля 2017 г. по январь 2018 г. проведено 8 курсов поддерживающих ХТ по ротирующей схеме ( 6 курсов по протоколу 5+ ЦФ, 2 курса по протоколу 5+6-МП). В контрольных миелограммах проводимых ежеквартально подтверждалась сохраняющаяся костномозговая ремиссия.

Последняя госпитализация с 08.01. по 29.01.2018 г., по данным миелограммы: бласты 1,6%. Проведен 8 курс поддерживающей ХТ.

Период амбулаторного наблюдения составил 30 дней, состояние было удовлетворительное, ХТ перерыв без инфекционно-геморрагических осложнений.

Данная госпитализация для 9 курса поддерживающей ХТ по ротирующей схеме, 5+ 6-МП.

 

Анамнез жизни

​Туберкулез, вен заболевания, вирусный гепатит - отрицает.

Наследственность не отягощена.

Гемотрансфузионный анамнез: с августа 2016. Последняя гемотрансфузия 28.06.2017 г.

ВИЧ от 28.06.2017 г. – отрицательно
ИФА от 05 09 2017: Анти/ВГС отриц, НВS Аg - отриц

Соп: ИБС. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3. ХСН ФК 1.

 

Акушерско - гинекологический анамнез: бер-1, роды-1, а-0.

 

 

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: