Аллергологический анамнез

со слов не отмечала.

Объективные данные

​Общее состояние удовлетворительное, нормального питания. Кожные покровы физиологической окраски. признаков геморрагического синдрома нет. Периферические лимфатические узлы- не пальпируются. Отеков нет.

Органы дыхания: Грудная клетка цилиндрической формы, обе ее половины участвуют в акте дыхания. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: левая – по левой СКЛ, верхняя – в 3 межреберье слева, правая - по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 79 в мин. АД 120/80 мм рт. ст.

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у ребра. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Органы мочевыделения: Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное

 

Обследование

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке) - проведено на амбулаторном этапе, планируется проведение в ходе госпитализации;

• миелограмма- планируется на апрель 2018 г.

• цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-НЭ, судан черный);

• иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;

• стандартное цитогенетическое исследование;

• исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;

• HLA – типирование;

• общий анализ мочи - планируется проведение в ходе госпитализации;;

• группа крови и резус фактор - проведено;

• коагулограмма - планируется проведение в ходе госпитализации;;

• определение антитромбина III в плазмекрови;

• количественное определение уровня D-димеров в плазме крови;

• биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, ЛДГ, глюкоза, С-реактивный белок, иммуноглобулин G, A, M) - планируется проведение в ходе госпитализации;;

• проба Реберга ;

• ИФА на маркеры вирусных гепатитов;

• ИФА на маркеры на ВИЧ;

• рентгенография органов грудной клетки.

 

Пациентка на амбулаторном этапе прошла:

ОАК от 26.02.2018 г.: Нв-113 г/л, эрит.-3,6*10 12/л, лейк.-5,9*10 9/л, тромб.- 231*10 9/л, л/ф: с-76 %, мон- 3%, л- 47 %, СОЭ-58 мм/час.

БАК: о.белок- 80,7 г/л, альбумин- 44,9 г/л, мочевина- 3,90 ммоль/л, креатинин- 73,90 мкмоль/л, АЛТ - 9,10, АСТ- 18,60, билир.общ.- 6,80, прямой- 1,90 мкмоль/л, ЛДГ общ.- 227,0 U\l, СРБ- 4,2 мг/л, глюкоза- 6,16 ммоль/л.

ОАМ: с/желт., прозр., УВ- 1000, рН- 5,0, белок, глюкоза- отр., пл.эп. - 7-8 в п/з, лейк- 6-8 в п/з.

Коагулограмма: ПТИ- 95 %, фибриноген 2,93 г/л.

Кал на я/глист: отриц.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 68 в мин, нормальное положение ЭОС, малое нарастание з. R V1-V3. ГЛЖ.

 

План лечения

Режим 2 б, диета 10 + ХТ.

Т.Аллопуринол 100 мг*1 р/д.

Т.Омегаст 20 мг* 1 р/д

Т.Энап 10 мг*1 р/д

Старт ХТ после дообследования.

 

Прочие

Острый лейкоз, миелобластный вариант. Группа высокого риска. Состояние после 1 курса индукции ремиссии по протоколу 5+3 с даунорубицином. Досрочное завершение протокола (27.08.2016) в связи с развитием фебрильной нейтропении. Костно-мозговая ремиссия (9.09.2016г.) Состояние после 2 курса индукции ремиссии по протоколу 7+3 с доксорубицином (октябрь 2016), 2 курсов консолидации ремиссии по протоколу 7+3 с доксорубицином (ноябрь 2016-январь 2017 ). Состояние на поддерживающей ХТ ( с февраля 2017г (6 курсов 5+ЦФ (февраль- октябрь 2017, январь 2018 г.) (2 курса 5+МР (июнь 2017, ноябрь 2017г)). Сохраняющаяся ремиссия (9.06.2017; 05.10.2017 г., 08.01.2018 г.).

 

Врач резидент-гематолог: Жауынбекова К.Н.

Обоснование диагноза

01.03.2018 15:50

Острый лейкоз, миелобластный вариант. Группа высокого риска. Состояние после 1 курса индукции ремиссии по протоколу 5+3 с даунорубицином. Досрочное завершение протокола (27.08.2016) в связи с развитием фебрильной нейтропении. Костно-мозговая ремиссия (9.09.2016г.) Состояние после 2 курса индукции ремиссии по протоколу 7+3 с доксорубицином (октябрь 2016), 2 курсов консолидации ремиссии по протоколу 7+3 с доксорубицином (ноябрь 2016-январь 2017 ). Состояние на поддерживающей ХТ ( с февраля 2017г (6 курсов 5+ЦФ (февраль- октябрь 2017, январь 2018 г.) (2 курса 5+МР (июнь 2017, ноябрь 2017г)). Сохраняющаяся ремиссия (9.06.2017; 05.10.2017 г., 08.01.2018 г.) на основании:

- данных гемограммы - бластемия до 75%, анемия 70 г/л, тромбоцитопения 19,8*10 9/л.

-данных миелограммы от 19.08 .2016 : костный мозг клеточный. Бластные клетки 54%. Миелоидный росток- резко снижены клетки. Кроветворение по нормобластическому типу, мало клеток красного ряда, всего 3,2%. МКЦ- росток угнетен.

- Миелограмма от 04.10.16г.- в препаратах клетки костно- мозгового кроветворения отсутствуют.

Миелограмма от 06.10.16г.- костный мозг малоклеточный, скудный, уменьшены переходные клетки миелоидного ряда. Увеличено количество сегментоядерных нейтрофилов 38,4%. Кроветворение по нормобластическому типу. Клеток красного ряда всего 8,4%. О МКЦ ростке судить не представляется возможным. Увеличено количество зрелых лимфоцитов 26,8%.

Миелограмма от 9 09 2016: костный мозг малоклеточный. Бластные клетки и3,2%. Миелоидный росток- увеличены созревающие и уменьшены зрелые клетки. Кроветворение по нормобластическому типу, мало клеток красного ряда, всего 6,8%. МКЦ- росток угнетен. Зрелые лимфоциты 25,6%

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: