Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Одонтогенный абсцесс твердого неба.Клиника,диагностика,лечение.



Сравнительно реже наблюдаются абсцессы твердого неба, связанные с воспалительными процессами в области верхушек небных корней моляров.

Клиника. При абсцессах твердого неба гной скапливается в глубине (под надкостницей). На соответствующей половине твердого неба слизистая оболочка оказывается припухшей, гиперемированной (рис. 124).

Иногда отечность и краснота распространяются и на мягкое небо. Отмечаются боли как самопроизвольные, так и при прикосновении к припухлости даже языком, затрудненный прием пищи, температура в пределах 38°, но чаще субфебрильная. Ввиду отсутствия в переднем отделе твердого неба рыхлой клетчатки флюктуация определяется обычно лишь через 2—3 дня от начала процесса. Затяжное течение абсцесса твердого неба, отслаивающего мягкие ткани от кости, может закончиться некрозом костного участка (кортикальным остеомиелитом) в пределах расположения гнойника.

По существу в случаях абсцесса твердого неба чаще всего приходится иметь дело или с гнойным периоститом, или с остеомиелитом небного отростка верхней челюсти.

При постановке диагноза необходимо иметь в виду гнойники на небной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти, обусловленные наличием глубоких костно-десневых карманов при пародонтозе, гнойники в области середины твердого неба, образовавшиеся в результате остеомиелита носовой перегородки, а также нагноившуюся кисту бокового резца, вызвавшую расплавление костной стенки твердого неба.

Лечение. Хирургическое лечение абсцесса твердого неба заключается в раннем разрезе до кости. Разрез проводят вдоль неба, щадя небную и резцовую артерии (параллельно альвеолярному краю). Для успеха лечения необходимо поддерживать края разреза зияющими, вводя в рану марлевые турунды. В противном случае при слипании краев нарушается отток гноя, что приводит к затяжному течению процесса

Если консервативное лечение зуба неэффективно, производят операцию резекции верхушки корня, в крайнем случае зуб удаляют.

Подъязычное пространство расположено между нижнебоковой поверхностью языка и телом нижней челюсти с обеих сторон. Лишь абсцессы таких участков этой области, как челюстно-язычный желобок и подъязычные валики, имеют «свою» клинику. В других случаях клинические проявления, связанные с воспалением подъязычного пространства, наблюдаются главным образом при флегмонах, захватывающих дно полости рта.

Ограниченные абсцессы подъязычного пространства в результате инфицировании отдельных участков области (например, при ранении рыбьей косточкой и т. п.) особенностями не отличаются (абсцессы, вызванные слюнными камнями).

Уровень

Хронический остеомиелит челюстей.Клиника,

Уровень

Хронический остеомиелит челюстей.Клиника, диагностика, лечение

Хронический остеомиелит челюсти - это воспалительный процесс, характеризующийся гнойно-некротическим процессом в костной ткани челюсти. Для хронической формы остеомиелита характерны необратимые изменения в костной ткани.

Клиника.

Что касается хронической формы остеомиелита челюсти, то для него характерна стабилизация состояния всего организма и, в частности, очага воспаления. Уменьшаются боли, спадает отек тканей, зубы перестают расшатываться (за исключением одного пораженного зуба). Вместе с тем, наблюдается утолщение пораженной кости, нагноение окружающих мягких тканей, случается выделение гноя в области послеоперационных рубцов. Нередко отторгаются участки кости и альвеолярного отростка (секвестрация). Секвестры проявляются на рентгене в виде темных участков разной формы, ограниченных светлыми зонами - грануляционной тканью. При хроническом остеомиелите челюсти рецидив и ремиссия чередуются. Острая фаза наступает, когда активизируются патогенные микроорганизмы на фоне простуды, травмы, ослабленного организма и т.д. Открытие нового гнойного свища на месте предыдущего гнойника или на новом участке сопровождается общим плохим самочувствием, головными болями, слабостью, высокой температурой, ознобом, повышенным потоотделением. Обострение снимается антибиотиками или проходит самопроизвольно, и наступает фаза ремиссии.

  ДИАГНОСТИКА Стоматолог при осмотре легко распознает перенесенный когда-то хронический остеомиелит. Вопросы, которые его будут интересовать во время сбора анамнеза, как правило, следующие: Сколько рецидивов перенес пациент, как долго продолжалась ремиссия? Выходили ли мелкие секвестры вместе с гноем? Сколько операций было проведено и с каким результатом? Как они прошли, в частности, как проводилась пластика костной полости? Беспокоят ли боли? Как далеко они передаются от очага болезни? Отдают ли в суставы (болевой синдром может свидетельствовать о новом нагноении)? Необходимые обследования включают измерение температуры тела, разнообразные анализы мочи, анализы крови. Сам свищ исследуется с помощью пуговчатого зонда, что помогает определить стадию развития гнойника и зачастую определить локализацию очага инфекции. При обнаружении язвочек на деснах вокруг давно существующего гнойника важно тщательно исследовать их края и поверхность, чтобы исключить их превращение в злокачественные образования, при необходимости - произвести их биопсию. Также важно уточнить, распространилось ли воспаление на близлежащие челюстные суставы, для этого врач обращает внимание на их подвижность и болезненность. Основной метод диагностики при остеомиелите челюсти - рентген, он способен выявить секвестры, остеомиелитическую полость, периостит, и кроме того, установить объем пораженных костей. Другое обследование, фистулография, поможет определить местонахождение ходов гнойника и выходят ли они в полость кости, эта информация понадобится в ходе планирования операции. Остемиелит лечится с помощью антибиотиков, а значит, необходимы также ряд анализов для определения чувствительности болезнетворной флоры к антибиотикам. Стафилококк и грамотрицательная микрофлора, которая чаще всего обнаруживается у больных остеомиелитом, имеет высокую устойчивость к антибиотикам. Кроме того, у больных часто снижена иммунобиологическая реакция на стафилококк.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Хронический остеомиелит челюсти лечат в условиях стационара. Основной метод лечения - хирургическая операция некрэктомия (другое название - секвестрэктомия). Она представляет собою ликвидацию гнойного очага, удаление секвестров, вскрытие полостей, вырезание гнойных свищей. Восстановление костных полостей производится с помощью мышечного лоскута, натуральной ткани кости (собственной или донорской), хрящевой ткани (хондропластика), реже - кожи. Также широко применяются искусственные материалы - губки, клей, пломбы, содержащие антибиотики, антисептики и препараты, способствующие регенерации. Санация прооперированных полостей проводится двумя методами - длительного промывания и вакуумирования. Промывная санация продолжается от 7 до 15 суток с использованием антисептиков, таких как фурацилин, риванол, диоксин и проч. Впоследствии необходимо регулярно сдавать анализы на микрофлору костной полости, чтобы избежать повторного заражения. Для послеоперационного периода характерны такие лечебные мероприятия: антибиотики, иммунотерапия, физиотерапия. Также эффективной считается инфузионная терапия. В первое время сустав обездвиживается, затем его разрабатывают с помощью лечебной физкультуры.

Клиническую картину хронического остеомиелита определяют локализация, характер и распространенность процесса. Наиболее часто у детей наблюдают диффузный характер течения процесса с распространением его на несколько отделов челюстей, гибелью значительных участков кости и зачатков постоянных зубов. Такое течение процесса более характерно для детей в возрасте 3-7 лет. В ряде случаев отмечают более благоприятное течение заболевания, когда процесс не имеет тенденции к распространению, локализуется в пределах одного-двух отделов челюсти, чаще в области тела и подбородка. Такое течение хронического одонтогенного остеомиелита характерно и для локализации процесса на верхней челюсти.

Самочувствие детей с хроническим деструктивным остеомиелитом челюстей удовлетворительное. Выявляются признаки хронической интоксикации: бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарушение сна, вялость и апатичность.

Для хронического деструктивного процесса характерно наличие свищей (наружных и внутри полости рта), чаще единичных, хотя нередко и множественных. Отделяемое свищей - гнойное. Из устья свищей выбухают сочные грануляции. Иногда свищи отсутствуют. При хроническом остеомиелите верхней челюсти отмечают свищи только в полости рта, которые локализуются в области альвеолярного отростка и по переходной складке.

Нередко наблюдается подвижность интактных зубов, располагающихся в очаге воспаления. В связи с воспалительной инфильтрацией мягких тканей, окружающих челюсть, может быть затруднено открывание рта.

Процесс склонен к обострениям, при которых дети жалуются на боль в области челюсти, появление припухлости. Возникают свищи, тризм. Иногда в окружающих тканях образуются абсцессы и флегмоны. Регионарные лимфоузлы умеренно увеличены в стадии ремиссии, при обострении процесса - резко увеличены, болезненны при пальпации, менее подвижны.

Возможны гибель значительных участков кости и повреждение зон активного роста челюсти: у трети больных отмечают секвестрацию и патологические переломы мыщелкового отростка, которые в дальнейшем приводят к деформации зубочелюстной системы. Данные осложнения наблюдаются в большинстве случаев в возрасте до 7 лет.

Диагностика Хронического остеомиелита:

Первые рентгенологические признаки изменения внутрикостной структуры появляются на 7-10-й день от начала заболевания. Отмечают истончение, нечеткость коркового слоя по нижнему краю тела, угла и задней поверхности ветви. Характерна мелкоочаговая деструкция. В течение 3-4-й недели деструктивный процесс нарастает по интенсивности и протяженности, приобретая диффузный характер. Начальные признаки некротизации костной ткани рентгенологически определяются на 3-4-й неделе. К 4-6-й неделе формируются секвестры, чаще в области коркового слоя нижнего края тела, угла и задненаружной поверхности ветви.

В деструкцию, нарастающую по продолжении, вовлекаются кортикальные пластинки нескольких зачатков зубов. Формирование тотального секвестра (мыщелкового отростка с частью ветви) и патологический перелом кости выявляют уже в начале 2-го месяца.

Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении участка интенсивного уплотнения кости, окруженного со всех сторон зоной разрежения. Ширина этой зоны 4-5 мм и более. На этом же уровне по поверхности кости выявляют массивные периостальные наслоения, охватывающие омертвевший участок кости со всех сторон и создающие секвестральную коробку. Выраженность и плотность периостальных наслоений зависят от давности процесса.

При патологическом переломе мыщелкового отростка линия перелома проходит в области основания мыщелкового отростка, значительно реже - на уровне шейки челюсти. Рентгенологически патологический перелом характеризуется наличием полосы разрежения, которое дифференцируется на всем протяжении типичным смещением отростка вниз, кпереди и кнутри с образованием угловой деформации по заднему краю ветви. В фазе развившейся консолидации обнаруживают умеренные периостальные наслоения.

Диагноз патологического перелома мыщелкового отростка требует тщательной дифференциальной диагностики с тотальным секвестром, так как из этого вытекает правильная тактика лечения больного. Рентгенологические симптомы, позволяющие отличить патологический перелом от тотального секвестра.

При оценке рентгенологических данных особое внимание следует уделять состоянию зачатков. Часто вьывляемое на высоте процесса разрушение кортикальных пластинок фолликулов нельзя считать признаком их гибели, так как в дальнейшем, к 5-6-му месяцу от начала заболевания, часто происходит их полное восстановление. Вопрос о гибели зачатка можно решать только при динамическом рентгенологическом контроле и соответствующей клинической картине (наличие свища, воспалительных явлений в области зачатка).

Особенность течения хронического одонтогенного деструктивного остеомиелита заключается в рассасывании или вживлении мелких и средних секвестров. Репаративные процессы у детей очень активны, и при выздоровлении структура кости быстро восстанавливается. Признаки репарации появляются в конце 1-го, чаще в начале 2-го месяца заболевания. Периостальная реакция определяется уже к концу 2-й - началу 3-й недели.

Приблизительно у трети больных деструктивный процесс характеризуется незначительным распространением, наличием одного или нескольких мелких секвестров. Последние определяются на верхней челюсти по нижнему краю глазницы, на передней стенке верхней челюсти, твердом нёбе, секвестрируют носовые кости. На нижней челюсти - в любой области.

Корковый слой в области деструкции частично разрушается, разволокняется, и на этом уровне возникают периостальные наслоения, в короткие сроки сливающиеся с костью.

Показатели периферической крови у больных в период ремиссии заключаются в умеренной лейкопении, сопровождающейся небольшим повышением количества эозинофилов и снижением содержания моноцитов. Во время обострения повышаются СОЭ и количество лимфоцитов, увеличиваются также cd- и а2-глобулиновые фракции с одновременным снижением альбуминов. В период ремиссии показатели белкового состава крови нормализуются.

Проведенные иммунологические исследования свидетельствуют об угнетении факторов клеточного и гуморального иммунитета у больных с хроническим деструктивным процессом.

Степень угнетения больше выражена у детей в возрасте 3-7 лет и в период обострения заболевания. При благоприятном клиническом течении отмечают нормализацию показателей факторов неспецифической защиты и повышение уровня антистафи-лолизина в крови.

Лечение Хронического остеомиелита:

Лечение комплексное. Используют как консервативные, так и оперативные методы.

Консервативные методы лечения эффективны при давности заболевания 1-1, 5 мес. Успеху способствует включение в комплекс мероприятий применение антибиотиков костно-тропного действия, средств иммунотерапии (стафилококковый анатоксин, аутовакцина), стимуляторов ретикуло-эндотелиальной системы (пентоксил, метилурацил). Консервативные методы дают эффект при лечении больных с ограниченным, не имеющим тенденции к распространению, хроническим остеомиелитом с небольшим сроком давности.

Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие секвестров, не имеющих тенденции к рассасыванию, длительно существующих свищей и погибших зачатков, а также нарушение функции почек. Учитывая сроки формирования секвестров у детей (4-6 нед от начала процесса), секвестрэктомию следу ет назначать не ранее чем через 1, 5-2 мес от начала заболевания. Величина секвестров и тенденция к их рассасыванию также имеют значение при определении тактики лечения.

При образовании тотального секвестра имеются абсолютные показания к его удалению. В предоперационном периоде, учитывая низкие показатели неспецифических факторов защиты и иммунологической реактивности, назначают средства, стимулирующие специфическую и неспецифическую резистентность организма, что способствует скорейшему заживлению раны, снижению послеоперационных нагноительных осложнений. Антибиотики назначают в послеоперационном периоде или за 2-3 дня до операции. Проводят десенсибилизирующую, витамине- и физиотерапию.

Уровень

15. Одонтогенная фдегмона поднижнечелюстной области.Клиника.

 

Уровень


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-05-05; Просмотров: 1184; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.032 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь