Эндоскопические и эндоваскулярные вмешательства

При установленном источнике кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка гемостаз может быть достигнут эндоскопическими вмешательствами — эндоскопическим лигированием и эндоскопической флебосклерооблитерацией, считающихся методом выбора особенно у ранее многократно оперированных больных с внепечёночной портальной гипертензией. Эндоскопический гемо­стаз также целесообразен у больных пожилого и старческого возраста, имею­щих сопутствующую тяжёлую патологию, у пациентов с желтухой и асцитом, у которых попытки эндоскопического вмешательства — последняя надежда на гемостаз.

Проведение лечебных эндоскопических вмешательств целесообразно начи­нать в отсроченном порядке через 10-12 ч после постановки зонда-обтуратора. Временный гемостаз зондом даёт возможность отмыть желудок от крови, интенсивная инфузионная терапия помогает стабилизировать гемодинамику, после чего принимают решение о том или ином методе эндоскопического гемо­стаза.

Экстренная эндоскопическая флебосклерооблитерация отличается от плановой процедуры. При обнаружении кровоточащей вены, в зависимости от локализации источника, введение склерозанта осуществляют по обе стороны кровоточащего сосуда — паравазально. При этом для получения гемостаза вводят значительное количество склерозанта (10-15 мл 0, 5% раствора этоксисклерола). Это чревато формированием зоны некроза слизистой оболочки желудка и пищевода. Данное обстоятельство требует выполнения контрольной эндоскопии через 3-4 дня после проведения эндоскопического гемостаза. После обнаружения некрозов необходи­мо исключить питание через рот, провести назоеюнальный зонд для кормления в начать ежедневное эндоскопическое лечение некроза в зоне введения склерозанта. Хорошие результаты получены при эндоскопическом инфильтрационном обкалы­вании источника кровотечения раствором глюкозы и аскорбиновой кислоты зо создания инфильтрационной подушки.

Эндоскопия в момент продолжающегося кровотечения не всегда позволяет установить локализацию источника кровотечения из-за скопившейся в желуди и пищеводе крови. Именно поэтому выбор конкретного места проведения эндо­скопической флебосклерооблитерации у таких больных может оказаться оши­бочным. Это ещё раз подтверждает целесообразность выполнения данного лечеб­ного мероприятия в отсроченном порядке, при хорошей видимости возможного источника кровотечения. При ранних (до 24 ч) рецидивах кровотечения после эндоскопического гемостаза следует решить вопрос в пользу экстренной операции.

При локализации источника кровотечения в пределах пищевода можно исполь­зовать методику интравазалъной эндоскопической окклюзии варикозных вен. После извлечения зонда-обтуратора в пищевод вводят эндоскоп, через который инъекторной иглой в просвет венозного узла вводят 10 мл 1-2% раствора тетраде-цилсульфата натрия с последующим сдавлением вены концом эндоскопа с целью образования тромба в этой сосудистой зоне. Одновременно таким способом обра­батывают не более двух венозных узлов. Экстренная эндоскопическая склеротерапия в 100% случаев позволяет достичь непосредственного гемостаза. Стойкий гемостаз в ближайшем периоде сохраняется в 60% наблюдений, что позволяет при необходимости подготовить больного к плановой операции.

Эндоскопическое лигирование — наиболее эффективный способ эрадикации варикозных вен пищевода. Однако проведение этой манипуляции в момент кровотечения крайне опасно. Затруднённый осмотр пищевода из-за нали­чия крови не позволяет полноценно контролировать аспирацию вен в эндоскоп, а после сброса лигатуры нет возможности оценить правильность наложения латексного кольца на вену. Именно поэтому проведение эндоскопического лигирования лучше осуществлять после достижения гемостаза и стабилизации гемодинамики. При возникновении кровотечения из варикозных вен пищевода в момент про­ведения эндоскопии первую лигатуру необходимо наложить на венозный узел, являющийся источником геморрагии, где бы он ни локализовался. Далее лигиро­вание проводят по обычной схеме — от эзофагокардиального перехода и выше по спирали.

Противопоказанием к использованию эндоскопического лигирования у крайне тяжёлых больных с декомпенсированным циррозом печени служат грубые нару­шения её белково-синтетической функции. Важно помнить о том, что после оттор­жения дотированных венозных узлов образуются поверхностные изъязвления, для заживления которых требуются значительные пластические и энергетические затраты организма. У подобных больных таких резервов может не быть. Вот поче­му у них предпочтительнее выполнять эндосклеротерапию.

 

Литература для самоподготовки.

 

Основная.

1. Хирургические болезни под ред.М.И.Кузина.Учебник.стр.567-573. Москва 2002г.

2.Лекция " Портальная гипертензия", проф. В.В. Шимко, 2009г.

3.Комплексное учебное пособие (Портальная гипертензия) В.Ф.Кулеша, КФХ, 2009г.

Дополнительная.

1.Клиническая хирургия. Национальное руководство.Том.2.стр.626-666. Москва-Медиа 2009г.

2.Атлас абдоминальной хирургии. Москва 2009 г., том1, стр.219-274.

 

 

Контрольные вопросы.

1. Анатомия портальной системы.

2. Определение понятия синдрома портальная гипертензия.

3. Классификация портальной гипертензии.

4. Клинические проявления портальной гипертензии.

5. Патогенез и патологическая анатомия осложнений портальной гипертензии.

6. Патогенез кровотечений из гастроэзофагальных флебэктазий.

7. Диагностика портальной гипертензии:

- рентгенологические исследования

- эндоскопические исследования

-УЗИ исследования

-компьютерные, спиральные, магниторезонансные, томографические методы исследования.

8. Клиника кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.

9. Диагностика кровотечений из варикозных вен желудка и пищевода.

10. Лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.

11. Методы консервативной терапии:

- методика применения зонда обтуратора.

- медикаментозная терапия и питание больных.

12. Хирургические методы лечения кровотечений:

- радикальные операции

- комбинированные операции

- минимальные операции

13. Лечебно-профилактические мероприятия в послеоперационном периоде.

14. Осложнение послеоперационного периода.

15. Причины развития асцита.

16. Методы лечения асцита.

17. Методы хирургического лечения портальной гипертензии.

- спленоренальный

- портокавальный

- мезинтерикоковальный анастомозы.

18.Профилактика послеоперационных осложнений.

 

 

Практические навыки.

1.Определение свободной жидкости в брюшной полости.

2.Пальпация печени и определение ее размеров.

3.Пальпация селезенки и определение ее размеров.

4.Подготовка зонда обтуратора для постановки при гастроэозофагальном кровотечении.

5.Определение расширенных вен передней брюшной стенки (симптом «головы медузы»).

6.Провести дифференциальный диагноз между легочным и пищеводным кровотечением.

7.Опредилить признаки эффективности постановки зонда обтуратора.

8.Чтение результатов ультразвукового обследования больных портальной гипертензией.

    9.Чтение спленопортограмм больных различными формами портальной гипертензии.

 

Методические рекомендации по курации больных по теме Портальная гипертензия и ее осложнения.

1.Жалобы:

Обратить внимание постоянные тупые боли в правом и левом подреберье, слабость недомогание, кожный зуд, иктеричность склер.

2.Анамнез заболевания.

Заболевание начинается с постоянной слабости, недомогания, болей в правом подреберье, вздутии  живота,  метеоризма, которые усиливаются после погрешности в диете.

3.Анамнез жизни.

В анамнезе перенесенные заболевания печени, лихорадки неясной этиологии, септические состояния.

4.Обьективное исследование.

Общее состояние больного, в зависимости от причины приведшей к портальной гипертензии и ее осложнений от удовлетворительного до крайне тяжелого.

5. Аллергологический анамнез.

Обычно особенностей не выявляется, хотя могут быть реакции на пищевые продукты.

6.Местное исследование.

  Язык " малиновый", суховат, кожные покровы сухие с землистым оттенком. Перкуторно тимпанит, в отлогих местах притупление. Размеры печени могут быть увеличены, уменьшены, но если пальпируется печень, то она имеет плотный, закругленный край, можно определить узлы регенераты. Селезенка увеличена. На передней брюшной стенке определяются расширенные вены (симтпом «головы медузы»), следы расчесов. Геморроидальные вены расширены. Яички уменьшены в размерах.

7. Дополнительные методы исследования.

   В клиническом анализе крови анемия, тромбоцитопения, ускоренное РОЭ. В анализах мочи характерных изменений нет. В биохимических анализах - повышение уровня мочевины, креатинина, уменьшение общего белка. При эндоскопических исследованиях – расширение вен пищевода и желудка. Расширение вен круглой связки печени, сальника,  диафрагмы. При рентгенологическом исследовании - расширение вен пищевода. При спленопортографии - расширение селезеночной портальной, брыжеечных вен, обеднение сосудистой сети печени. При ультразвуковом исследовании – печень плотная, узлы регенераты, расширены сосуды портальной системы. При морфологических исследованиях после пункционной биопсии печени различные виды хронических заболеваний печени или специфические поражения ее.

8. Дифференциальный диагноз.

     Дифференцировать приходится возникающие при портальной гипертензии осложнения - асцит с онкологическими заболеваниями, кровотечения - язвенными и онкологическими поражениями стенки желудка и 12ти перстной кишки.

 

 

Тестовые задания

Тесты программированного контроля

№1.Причина портальной гипертензии?

а) алкоголь

в) спленомегалия.

в) асцит

г) внутрипеченочная блокада афферентных сосудов печени.

д) сдавление воротной вены извне, тромбоз воротной вены.

Правильно -г, д.

 

№2. Клинические проявления портальной гипертензии.

а) увеличение левых отделов сердца.

б) " голова медузы".

в) увеличение геморроидальных узлов.

Правильно б, в.

    

№3.Что мы понимаем под гиперспленизмом?

а) увеличение селезенки

б) асцит

в) лейкопения, тромбоцитопения, анемия.

Правильно - в.   

 

№4.Осложнения портальной гипертензии?

а) увеличенная печень.

б) пищеводно-желудочное кровотечение

в) асцит

г) кровотечение из геморроидальных вен

Правильный ответ – б, в, г.

  

№5.Что поможет достоверно установить диагноз цирроза печени?

а) биохимические исследования крови.

б) лапароскопия с биопсией печени.

в) обзорная рентгенография брюшной полости.

Правильно - б.

 

№6.Какие сосудистые анастомозы показаны при портальной гипертензии:

а) Аорто - бедренные

б) Кава - кавальные

в) венозный сплено - ренальный

Правильно - в

 

 №7.Причиной сегментарной портальной гипертензии может быть:

а) тромбоз селезеночной вены

б) аневризма собственной печеночной артерии

в) киста печени

Правильно - а.

 

 

 №8.Наложение прямого портокавального анастомоза приводит

а) развитию цирроза печени

б) улучшению функции печени.

в) накоплению азотистых шлаков

Правильно - в.

 

№9.Установка зонда обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен позволяет

а) снизить портальное давление.

б) механически остановить кровотечение

в) усилить механизм свертываемости крови.

Правильно - б.

 

 №10.Энцефалопатия при портальной гипертензии развивается вследствие

а) гиперспленизма.

б) тромбоцитопении

в) нарушении утилизации азотистых шлаков

Правильно - в.

 

 №11.Наиболее частой причиной портальной гипертензии является:

а) цирроз печени.

б) механическая желтуха.

в) рак щитовидной железы.

Правильно - а.  

 

 №12. Пересадка печени показана при

а) тромбозе селезеночной вены.

б) спленомегалии и гиперспленизме.

в) циррозе печени.

Правильно - в.

 

 №13.Какие заболевания могут вызвать портальную гипертензию.

а) тромбоз селезеночной вены.

б) цирроз печени.

в) аневризма собственной печеночной артерии.

Правильно -а, б.

 

 №14.Какие осложнения вызывает портальная гипертензия?

а) асцит.

б) варикозное расширение вен пищевода и желудка.

в) расширение вен передней брюшной стенки.

г) расширение геморроидальных вен.

Правильно- а, б, в, г.

 

№15.Что является непосредственной причиной нарушения целостности венозной стенки вен пищевода при портальной гипертензии.

а) истончение венозной стенки

б) гидравлические удары вследствие чихания, кашля

в) нарушение углеводного обмена

Правильно - а, б.

 

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: