О проведении приемочного гидравлического испытания безнапорного трубопровода на герметичность

 

№_____________________                                        «___»_______________200__г.

 

Представитель застройщика/заказчика______________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего строительство_________________________

_______________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, инициалы)

Представитель строительно-монтажной организации__________________________

_______________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, инициалы)

Лицо, осуществляющее строительный контроль______________________________

_______________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, инициалы)

Представитель эксплуатационной организации_______________________________

_______________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, инициалы)

 

составили настоящий акт о проведении приемочного гидравлического испытания участка безнапорного трубопровода_________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование объекта и номер пикетов на его границах,

_____________________________________________________________________________________________

длина трубопровода, диаметр, материал труб и стыковых соединений)

 

Уровень грунтовых вод в месте расположения верхнего колодца находится на расстоянии ________ м от верха трубы, при глубине заложения труб (до верха) ________ м.

Испытание трубопровода производилось ____________________________________

                                                                                       (указать совместно или отдельно от колодцев и камер)

способом_______________________________________________________________

(указать способ испытания -

_____________________________________________________________________________________________

добавлением воды в трубопровод или притоком грунтовой воды в него)

 

Гидростатическое давление величиной __________________ м вод. ст. создавалось заполнение водой ________________________________________________________

                                 (указать номер колодца или установленного в нем стояка)

Допустимый объем добавленной воды, приток грунтовой воды (ненужное зачеркнуть) на 10 м длины трубопровода за время испытания 30 мин. равен__________л.

Фактически за время испытания объем добавленной воды, приток грунтовой воды (ненужное зачеркнуть) составил _____________л или в пересчете на 10 м длины трубопровода (с учетом испытания совместно с колодцами, камерами) и продолжительности испытания в течение 30 мин. составил ___________________л,

что меньше допустимого расхода.

 

ПРИНЯТО РЕШЕНИЕ:

 

Трубопровод признается выдержавшим приемочное гидравлическое испытание на герметичность.

 

Представитель застройщика/заказчика______________________________________

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство_________________________

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель строительно-монтажной организации_________________________

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Лицо, осуществляющее строительный контроль______________________________

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель эксплуатационной организации_______________________________

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

 

 

Приложение 21

 

Объект_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование и место расположения объекта)

Застройщик/заказчик_____________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование организации)

Лицо, осуществляющее строительство______________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование организации)

 

АКТ

о проведении промывки и дезинфекции трубопроводов (сооружений) хозяйственно-питьевого водоснабжения

 

№_____________________                                        «___»_______________200__г.

 

 

Представитель застройщика/заказчика______________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего строительство_________________________

_______________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, инициалы)

Представитель строительно-монтажной организации__________________________

_______________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, инициалы)

Лицо, осуществляющее строительный контроль______________________________

_______________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, инициалы)

Представитель эксплуатационной организации_______________________________

_______________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, инициалы)

Представитель санитарно-эпидемиологической службы (СЭС)__________________

_______________________________________________________________________

(города, района, должность, фамилия, инициалы)

 

составили настоящий акт о том, что трубопровод, сооружение (ненужное зачеркнуть)_____________________________________________________________

(наименование объекта, длина, диаметр, объем)

подвергнут промывке и дезинфекции хлорированием__________________________

                                                                                                                   (указать каким реагентом)

при концентрации активного хлора__________мг/л (г/м³) и продолжительности контакта _________ ч.

 

Результаты физико-химического и бактериологического анализов воды на _________ листах прилагаются.

 

Представитель застройщика/заказчика______________________________________

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство_________________________

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель строительно-монтажной организации__________________________

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Лицо, осуществляющее строительный контроль______________________________

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель эксплуатационной организации_______________________________

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель санитарно-эпидемиологической службы (СЭС)__________________

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

 

Заключение СЭС: Трубопровод, сооружение (ненужное зачеркнуть) считать продезинфицированным и промытым и разрешить пуск его в эксплуатацию.

 

Главный врач СЭС

 

«___»_______________200__г.        _______________________________________

                                                                                             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

 

 

Приложение 22

 

Объект_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование и место расположения объекта)

Застройщик/заказчик_____________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование организации)

Лицо, осуществляющее строительство______________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование организации)

 

АКТ

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: