|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ХОБЛ, эмфизематозный тип, средне-тяжелое течение, фаза обострения, класс D поставлен на основании: ⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4
Жалоб больного: Предъявлял жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке (ходьба более 100 м), кашель с небольшим количеством мокроты (слизисто-гнойная), чувство заложенности и тяжести в груди, временами затрудненное дыхание Истории настоящего заболевания: Более 30 лет работал слесарем-сварщиком, что является фактором развития ХОБЛ. Считает себя больным около 8 лет, когда стала беспокоить одышка при ходьбе, появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Отмечал першение в горле при вдыхании морозного воздуха, ухудшение самочувствия в сырую погоду. Данных осмотра органов дыхания: Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Тахипноэ. Данных физикального осмотра (аускульации): Дыхание везикулярное, ослабленное на всем протяжении легочной ткани, сухие хрипы в межлопаточной области. Данных МСКТ исследования ОГК: ХОБЛ. Буллезная эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Пневмо-диафрагмальные спайки с обеих сторон. Данных инструментальных исследований: Сниженный FEV1 до 25%, FVC 33%, при сохраненном индексе Тиффно 79%. Проба с бронхолитиком дала положительный результат + 23% FEV1
2. Буллезная эмфизема легких поставлена на основании: Жалоб больного: Предъявлял жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке (ходьба более 100 м), Истории настоящего заболевания: Кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Отмечал першение в горле при вдыхании морозного воздуха, ухудшение самочувствия в сырую погоду. Данных физикального осмотра(пальпации): Голосовое дрожание несколько ослаблено на симметричных участках грудной клетки. Данных физикального осмотра (перкуссии): Незначительное притупление звука с коробочным оттенком на всем протяжении легочной ткани. Данных МСКТ исследования ОГК: ХОБЛ. Буллезная эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Пневмо-диафрагмальные спайки с обеих сторон. Данных рентгенографии ОГК: Диффузный пневмосклероз, в верхней доле правого легкого буллезная эмфизема, пневмо-диафрагмальные спайки.
3. Вентиляционная недостаточность 3 ст. по смешанному типу поставлена на основании: Жалоб больного: Предъявлял жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке (ходьба более 100 м). Осмотра органов грудной клетки: Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Тахипноэ. Данных инструментальных исследований: Вентиляционная недостаточность 3 степени по смешанному типу. Смешанный тип поставлен на основании сниженного FEV1 до 25%, FVC 33%, при сохраненном индексе Тиффно 79%. Проба с бронхолитиком дала положительный результат + 23% FEV1 Показателя пульсоксиметрии: Sp O2 – 94%
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ХОБЛ с БА
Дифференциальный диагноз ХОБЛ с сердечной недостаточностью: При СН:
Дифференциальный диагноз ХОБЛ с бронхоэктазами: Признаки бронхоэктазов: - большие объемы гнойной мокроты; - частая связь с бактериальной инфекцией; - грубые влажные разнокалиберные хрипы - при аускультации; - симптом " барабанных палочек" (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп); - расширение бронхов и утолщение их стенок - на рентгенограмме или КТ.
Дифференциальный диагноз ХОБЛ с туберкулёзом: Признаки туберкулёза: - начинается в любом возрасте; - инфильтрат в легких или очаговые поражения - при рентгенографии; - высокая заболеваемость в данном регионе.
Дифференциальный диагноз ХОБЛ с облитерирующим бронхиолитом: Признаки облитерирующего бронхиолита: - развитие в молодом возрасте; - не установлена связь с курением; - контакт с парами, дымом; - очаги пониженной плотности при выдохе - при КТ; - нередко присутствует ревматоидный артрит.
Индивидуальный этиопатогенез
Причинами развития ХОБЛ у пациента являются курение с 15 лет в течение еще 47 лет пол 1 пачке сигарет в день, имеет профессиональный фактор развития ХОБЛ – работал более 30 лет слесарем-сварщиком с аргоново-дуговой сваркой. Также фактором риска является возраст больного(62 года), мужской пол, низкая масса тела. При ХОБЛ страдают как дыхательные пути, так и ткань самого лёгкого — лёгочная паренхима. Начинается заболевание в мелких дыхательных путях с закупорки их слизью, сопровождающейся воспалением с формированием перибронхиального фиброза (уплотнение соединительной ткани) и облитерации (зарастание полости). При сформировавшейся патологии бронхитический компонент включает: · гиперплазию слизистых желёз (избыточное новообразование клеток) · слизистое воспаление и отёк; · бронхоспазм и закупорку дыхательных путей секретом, что приводит к сужению дыхательных путей и увеличению их сопротивления. Эмфизематозный компонент приводит к разрушению конечных отделов дыхательных путей — альвеолярных стенок и поддерживающих структур с образованием значительно расширенных воздушных пространств. Отсутствие тканевого каркаса дыхательных путей приводит к их сужению вследствие тенденции к динамическому спадению во время выдоха, что становится причиной экспираторного коллапса бронхов. Ко всему прочему, разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны влияет на газообменные процессы в лёгких, снижая их диффузную способность. В результате этого возникают уменьшение оксигенации (кислородное насыщения крови) и альвеолярной вентиляции. Происходит избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон, приводящая к росту вентиляции мёртвого пространства и нарушению выведения углекислого газа СО2. Площадь альвеолярно-капиллярной поверхности уменьшена, но может быть достаточной для газообмена в состоянии покоя, когда эти аномалии могут не проявляться. Однако при физической нагрузке, когда потребность в кислороде возрастает, если дополнительных резервов газообменивающихся единиц нет, то возникает гипоксемия — недостаток содержания кислорода в крови.
Появившаяся гипоксемия при длительном существовании у пациентов с ХОБЛ включает ряд адаптивных реакций. Повреждение альвеолярно-капиллярных единиц вызывает подъём давления в лёгочной артерии. Поскольку правый желудочек сердца в таких условиях должен развивать большее давление для преодоления возросшего давления в лёгочной артерии, он гипертрофируется и расширяется (с развитием сердечной недостаточности правого желудочка). Кроме того, хроническая гипоксемия способна вызывать увеличение эритропоэза, который впоследствии увеличивает вязкость крови и усиливает правожелудочковую недостаточность. План лечения и его обоснование Немедикаментозное лечение: Снижение влияния факторов риска Курение Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, а также единственный наиболее эффективный способ, который позволяет уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.
Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты
Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ. Медикаментозная терапия:
Бронхолитическая терапия: Rp.: Aerosoli Ipratropii bromidi 15, 0 D.t.d. № 1. S. По 2 вдоха 4 раза в день. Rp.: Aerosoli Fenoteroli 15 ml D. t. d. №1 S. По 1 дозе 3 раза в день Rp.: Aerosoli Salbutamoli 100 mkg/200 dooses – 12 ml D. t. d. №1 flac S. По 1 ингаляции 3-4 раза в день
Внутрь 0, 5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. преднизолона или другого СКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сутки. Rp.: Sol. Prednisoloni 0, 025 – 1 ml D.t.d. № 1in amp S. в/в струйно, смешав с 20 мл 0, 9% р-м натрия хлорида
Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно): - амоксициллин /клавуланат Rp.: Tab. Amoxicillini 0, 5 D.t.d. № 20 S. По 1 таб 3 раза в день
Дневники наблюдения 05.09.2019г. Больной предъявлял жалобы на одышку при ходьбе по коридору (ходьба более 100 м), кашель сразу после пробуждения с вязкой мокротой, на общую слабость и сонливость. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36, 5 °С. Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Периферических отеков нет. Дыхание над всеми легочными полями ослабленное везикулярное, в межлопаточной области выслушиваются сухие хрипы. ЧДД 22 в минуту. Границы относительной тупости сердца: верхняя – на уровне III ребра; правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая – в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ритм сердца правильный, патологических шумов нет. ЧСС 73 уд/минуту. АД 110 и 70 мм рт.ст. Язык чистый, без особенностей. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Поясничная область визуально без особенностей. Почки в положении лежа не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез за прошедшие сутки 1490 мл. Мочеиспускание свободное. Дизурии нет. Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объеме. Куратор (Вишнякова Е.С.)
10.09.2019г. Больной предъявлял жалобы на частую одышку (при небольшой физической нагрузке) и кашель сразу после пробуждения с вязкой мокротой, на общую слабость и сонливость, несильную головную боль в затылочной области. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36, 7 °С. Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Периферических отеков нет. Дыхание над всеми легочными полями ослабленное везикулярное, в межлопаточной области выслушиваются сухие хрипы. ЧДД 20 в минуту. Границы относительной тупости сердца: верхняя – на уровне III ребра; правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая – в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ритм сердца правильный, патологических шумов нет. ЧСС 73 уд/минуту. АД 120 и 85 мм рт.ст. Язык чистый, без особенностей. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Поясничная область визуально без особенностей. Почки в положении лежа не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез за прошедшие сутки 1650 мл. Мочеиспускание свободное. Дизурии нет. Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объеме. Куратор (Вишнякова Е.С.)
11. 09. 19 Больной предъявлял жалобы на одышку и кашель сразу после пробуждения с вязкой мокротой. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36, 4 °С. Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Периферических отеков нет. Дыхание над всеми легочными полями ослабленное везикулярное, в межлопаточной области выслушиваются сухие хрипы. ЧДД 20 в минуту. Границы относительной тупости сердца: верхняя – на уровне III ребра; правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая – в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ритм сердца правильный, патологических шумов нет. ЧСС 76 уд/минуту. АД 110 и 70 мм рт.ст. Язык чистый, без особенностей. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Поясничная область визуально без особенностей. Почки в положении лежа не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез за прошедшие сутки 1700 мл. Мочеиспускание свободное. Дизурии нет. Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объеме. Куратор (Вишнякова Е.С.)
Прогноз Прогноз для здоровья: условно неблагоприятный. Заболевание медленно, неуклонно прогрессирует; Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения OФВ1 и прогрессирования заболевания. Адекватное лечение значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течение нескольких лет, но не устраняет причину развития заболевания и сформировавшиеся морфологические изменения. Прогноз для жизни: при адекватной лекарственной терапии, отказе от курения и отсутствии поллютантов относительно благоприятный. Прогноз для работы: неблагоприятный, так как данное заболевание будет неуклонно снижать работоспособность
Эпикриз Пациент Мартынов Евгений Михайлович 1956 г. р., находился на стационарном лечении в пульмонологическом отделении ПОКБ им. Н.Н. Бурденко с 03.09.2019 г. по 12.09.2019 г. с диагнозом: Основное заболевание: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжелое течение, фаза обострения, класс D Осложнение основного заболевания: буллезная эмфизема легких, вентиляционная недостаточность 3 ст. по смешанному типу. На момент поступления в стационар предъявлял жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке (ходьба более 100 м), кашель с небольшим количеством мокроты (слизисто-гнойная), чувство заложенности и тяжести в груди, временами затрудненное дыхание, эти приступы купируются беродуалом, на общую слабость, ощущение сердцебиения. Из анамнеза заболевания: Считает себя больным около 8 лет, когда стала беспокоить одышка при ходьбе, появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Отмечал першение в горле при вдыхании морозного воздуха, ухудшение самочувствия в сырую погоду. Впервые диагноз ХОБЛ был поставлен пульмонологом 3 года назад в частной клинике, был назначен беродурал. В течение последнего года пациент стал отмечать усиление одышки при меньшей чем обычно физической нагрузке. В декабре 2018 года проходил лечение по поводу ХОБЛ в больнице №4. Прошел осмотр в областной поликлинике, госпитализирован в отделение пульмонологии ПОКБ им. Н.Н. Бурденко. Из анамнеза жизни: Социально адаптирован, женат, есть 2 детей. В настоящее время не работает, пенсионер. Работал слесарем-сварщиком с аргоново-дуговой сваркой.. Стаж работы более 30 лет. Аллергии отрицает. Отмечал першение в горле при вдыхании морозного воздуха, ухудшение самочувствия в сырую погоду курение с 15 лет, по 1 пачке в день, последний год по 1/2 пачки в день. Стаж курения 47, 5 пачка/лет. Принимает беродурал при нарастающей одышке. Принимает Арифон ретард 1, 5 утром. Наследственность не отягощена. Данные объективного осмотра: общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36, 6 °С. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, цианотичность губ, тургор сохранен. Периферических отеков нет. Дыхание над всеми легочными полями дыхание везикулярное, ослабленное на всем протяжении легочной ткани, сухие хрипы в межлопаточной области. ЧДД 22 в минуту. Границы относительной тупости сердца справа на 1 см кнаружи от правого края грудины, Слева V межреберье по срединно-ключичной линии. Верхняя границы на уровне III ребра. Тоны сердца приглушены. Ритм сердца правильный. Патологических шумов нет. ЧСС 76 уд/мин. АД 110 и 70 мм рт. ст. Язык чистый, налета не наблюдается. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Поясничная область визуально без особенностей. Почки в положении лежа не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Проведены лабораторные и инструментальные методы исследования: Общий анализ крови (03.09.2019): лейкоциты 9, 3 *109/л, эритроциты 4, 97*1012/л, гемоглобин 155 г/л, гематокрит 44, 4%, тромбоциты 213*109/л, нейтрофилы 68, 2%, моноциты 7, 5%, лимфоциты 20, 8%, эозинофилы 2, 9%, базофилы 0, 6%, СОЭ 24мм/ч. Биохимический анализ крови (04.09.2019): общий белок 65, 6 г/л, мочевина 4, 8 мкмоль/л, креатинин 68, 2 ммоль/л, билирубин 8, 8 ммоль/л, глюкоза 5, 1 ммоль/л, АСТ 20, 6 ед/л, АЛТ 18, 3ед/л. Общий анализ мочи (04.09.2019): цвет светло-желтый, прозрачная, рН 5, 5, глюкоза, белок, эритроциты отрицательны, удельная плотность 1010, эпителий переходный 0-1 в п/з, лейкоциты 0-1 в п/з. Общий анализ мокроты (04.09.2019): Слизистая, вязкая, серая, альвеолярные клетки – 0-2 в поле зрения, лейкоциты 3-5 в п/зр, , проч. флора – смешанная Гр (-). ЭКГ (02.09.2019): ритм синусовый, правильный, ЧСС 66 уд/мин, ЭОС 30. Спирография (03.09.2019): Вентиляционная недостаточность 3 степени по смешанному типу. Смешанный тип поставлен на основании сниженного FEV1 до 25%, FVC 33%, при сохраненном индексе Тиффно 79%. Проба с бронхолитиком дала положительный результат + 23% FEV1 Рентгенография ОГК (04.09.2019): на R-грамме грудной клетки от 04.09.2019 очагово-инфильтративных теней не обнаружено. Диффузный пневмосклероз, в верхней доле правого легкого буллезная эмфизема, пневмо-диафрагмальные спайки. МСКТ исследование ОГК (16.05.2019): ХОБЛ. Буллезная эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Пневмо-диафрагмальные спайки с обеих сторон. Атеросклероз аорты. Было проведено следующее лечение: антибиотикотерапия, терапия бронхолитиками и системными кортикостероидами. На фоне лечения отмечается улучшение: уменьшилась одышка, кашель, чувство заложенности в грудной клетке, улучшилось общее самочувствие. Больной выписан в относительно удовлетворительном состоянии. Больной рекомендовано ограничение чрезмерных физических и эмоциональных напряжений, отказ от курения, минимизация контакта с поллютантами. Рекомедованно: 1. Исключить курение и воздействие веществ-поллютантов 2. Прием следующих медикаментозных препаратов: Преднизолон 0, 5 мг/кг/сут. Амоксициллин таб. 0, 5 по 1 таб 3 раза в день 3. Динамическое наблюдение пульмонолога по месту жительства. Куратор (Вишнякова Е.С.)
Список литературы 1. Лабораторная и инструментальная диагностика: учеб. пособие / Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 800 с.: ил. 2. Бронхообструктивный синдром: учеб. Пособие/ М. В. Столбова, Л. Г. Вдовенко, Р. А. Либис 3. Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания. Методическое пособие. Удовиченкео Т. Г. 4. Внутренние болезни: учеб. для мед. вузов / С.И. Рябов, В.А. Алмазов – 2-е изд., испр. – СПб.: СпецЛит, 2005. – 861с 5. Клинические и рентгенологические синдромы заболеваний органов дыхания: учеб. пособие / В. А. Галимская, М. В. Лукьянова, Ю.А. Томашевская; под ред. В. Э. Олейникова. – Пенза: Изд-во ПГУ, 2017. – 76 с. 6. Схема истории болезни: метод. рекомендации для студентов III-IV курсов медицинских вузов / сост.: В. Э. Олейников, Ю. А. Томашевская. – Пенза: Изд-во ПГУ, 2015. – 28 с.
|
Последнее изменение этой страницы: 2019-10-04; Просмотров: 243; Нарушение авторского права страницы