Принципы формулирования диагноза

Приступая к составлению диагноза, каждый врач должен помнить, что это не формальный акт, а заключенные в четкую словесную формулу результаты анализа наблюдавшихся у больного клинических симптомов, морфологических измене­ний в органах и тканях в динамике и взаимосвязи. Диагноз формируется в результате сложного процесса сопоставления и осмысливания многочисленных факторов, собираемых врачом в ходе обследования больного (трупа), и процесса, в основе которого лежат законы логики. В связи с этим следует под­черкнуть близость медицинской диагностики к научному по­знанию, однако их нельзя отождествлять. Хотя медицинская диагностика постоянно раскрывает элементы нового, она обычно не нацелена на поиск закономерного. Ее сущность за­ключается в выявлении признаков уже известных нозологиче­ских форм, установлении особенностей их проявления у кон­кретного больного или социальных групп различной степени общности, основанных на сложившемся теоретическом зна­нии, специальных навыках и опыте.

Диагностику в самом общем виде можно понимать как рас­познавание: особый вид познания, в ходе которого врач идет от явного к «неизвестному». Однако это «неизвестное» - по­знанное в человеческом организме, но еще не выявленное именно в данном объекте. Явления богаче и разнообразнее сущности. Сходные проявления могут быть детерминированы различными сущностями подобно тому, как следствия могут быть обусловлены разными причинами. Как указывалось, в клинической медицине в ходе диагностирования необходимо установить нозологическую единицу с учетом ее особенностей у данного больного. Однако известно, что методы диагности­ки широко используются не только в разделах медицины, имеющих дело с выраженными формами патологии, но и в тех областях, которые связаны с профилактикой болезней, укреп­лением здоровья человека, - социальной гигиене, организа­ции здравоохранения и др.

^ Наиболее полным и приемлемым можно считать следующее определение диагноза в медицине: «Диагноз - медицинское за­ключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми клас­сификациями и номенклатурой болезней. Содержанием диа­гноза могут быть также особые физиологические состояния организма, например беременность, климакс, а также заклю­чение об эпидемическом очаге».

Д.С. Саркисов (1990) считал, что «... понятие " диагноз" может быть определено как краткая формулировка врача о бо­лезни пациента, ее осложнениях и исходах, в основу которой положен принцип причинно-следственных отношений». При­чем подчеркивается, что именно применение этого принципа позволяет «диагнозу» (в идеале) быть нозологическим, этиоло­гическим, патогенетическим и «историческим».

Принято выделять 4 основных вида диагноза в медицине: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский, эпидемиологический.

Вряд ли целесообразно расширять пред­ставления об основных видах диагноза в связи с углубленной разработкой тех или иных разделов медицинской науки. В частности, так называемый иммунологический диагноз (термин, используемый в некоторых руководствах) представ­ляет собой лишь вариант расширенного клинического диагно­за, в котором наряду с общепринятыми разделами предлагает­ся осветить тип, степень функциональных и органических из­менений в иммунной системе, провести интегральную оценку болезни (тенденцию компенсации и декомпенсации).

Полноценными клинический и патологоанатомический диагнозы могут быть только в тех случаях, когда при их фор­мулировании учитывается вся многогранность их функцио­нальной нагрузки.

В связи с этим полноценный клинический диагноз должен способствовать:

- преемственному комплексному лечению и вторичной профилактике;

- своевременному проведению противоэпидемических ме­роприятий;

- медицинской реабилитации;

- медицинскому прогнозированию;

- экспертизе трудоспособности, профессиональному отбору и врачебному контролю в спорте;

- экспертизе годности к военной службе, юридической дее­способности;

- статистическому учету заболеваемости и смертности; . обучению клиническому мышлению и его совершенство­ванию;

- научному анализу вопросов клиники, диагностики, тера­пии и патоморфоза болезней.

Не менее сложны и многогранны функции патологоанато­мического диагноза, так как полноценное заключение патоло­гоанатома способствует:

- объективному установлению характера, сущности и про­исхождения патологических процессов, состояний и за­болеваний, определению давности и последовательности их возникновения и формы, а также степени развития и связи между ними;

- определению причины и механизма смерти больного;

- уточнению статистики смертности населения в соответст­вии с Международной классификацией болезней;

- контролю за качеством клинической диагностики и ле­чебного процесса;

- своевременному проведению противоэпидемических ме­роприятий;

- обучению и совершенствованию врачебного мышления;

- научному анализу вопросов этиологии, патогенеза, пато­логической анатомии, патоморфоза заболеваний.

Клинический и патологоанатомический диагнозы, будучи целостной системой, представляют ее на различных этапах и с несколько различных позиций. Если клинический (прижиз­ненный) диагноз динамичен и по ходу наблюдения больного может меняться, то заключительный (посмертный) клиничес­кий и патологоанатомический диагнозы статичны, поддаются большему логическому осмысливанию, а, следовательно, и требования к ним иные. В этом плане важно понять, что под­ход к определению основного заболевания в прижизненном и посмертном диагнозах разный. Например, больной может длительно лечиться от цирроза печени, а умереть от инфаркта миокарда. В таком случае в посмертном клиническом диагно­зе основным заболеванием будет инфаркт миокарда. Вторым отличием клинического диагноза от патологоанатомического является то, что первый отражает в основном «функциональ­ные изменения», хотя может использовать и морфологические сведения (заключение по биопсии), второй же базируется, в основном, на морфологических аспектах и использует клини­ческие только в случае необходимости (когда морфологичес­кие изменения недостаточно четкие или не успели развиться, или ликвидированы при лечении). При этом в скобках указы­вается, что эти данные поставлены в патологоанатомический диагноз по материалам истории болезни. Например, больному с почечной недостаточностью, с зафиксированными в анали­зах повышенными цифрами остаточного азота мочевины про­водят гемодиализ на аппарате «искусственная почка», вводят гормоны и т.д. При такой ситуации на вскрытии морфологи­ческие признаки уремии могут отсутствовать, и уремия в диа­гнозе устанавливается по лабораторным данным. Третьим от­личием является то, что, будучи клинико-морфологическими, обладая несравненно большей разрешающей способностью, патологоанатомический диагноз должен быть полным, т.е. от­ражать все обнаруженные изменения.

Следовательно, при наличии некоторых специфических различий, не имеющих принципиального значения, клиничес­кий, заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы в интересах полноценного клинико-анатомического сопоставления должны быть основаны на идентичных прин­ципах и схемах.

В отечественной медицине принципы формулировки диагноза сформулированы следующим образом:

- нозологический;

- соответствие Международной классификации болезней;

- интранозологическая дополнительная характеристика клинико-анатомической формы (синдромы), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения;

- патогенетический;

- структурность с унифицированными рубриками;

- фактическая, логическая обоснованность и достоверность;

- своевременность и динамизм.

При этом важно подчеркнуть, что несоблюдение при со­ставлении диагноза любого из вышеперечисленных принци­пов порождает характерные ошибки и дефекты, не позволяю­щие в функциональном плане медицинскому заключению вы­полнить свои задачи.

В заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах при их формулировании особое внимание должно быть акцентировано на применении первых шести принци­пов. При этом, на наш взгляд, многогранные функции патоло­гоанатомического диагноза, а также содержание приведенных выше определений понятия «диагноз» не позволяют согла­ситься с наметившимися тенденциями выделения в нем тана­тологического аспекта - «танатологический диагноз» или причинно-следственных отношений - патогенетический, «исторический» диагноз. Гносеологические корни этих тен­денций, ведущих к нарушению важнейшего принципа постро­ения диагноза - нозологического, обусловлены недоучетом значимости социального фактора в диагностике и нозологии, тех огромных изменений, которым подверглись человек и ок­ружающий его мир, медицина, в частности учение о нозологи­ческих единицах.

^ Нозологическая единица и нозологический принцип

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: