Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Принципы формулирования заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.



Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы формулируются строго в соответствии с требовани­ями МКБ-10 и нормативных документов Минздрава РФ.

^ Диагнозы несут на себе комплексные требования медицин­ского, статистического, социально-правового характера, т.е. являются медико-социальными. Для врача важно четко очер­тить эти требования и дать ясные определения употребляе­мых медицинских заключений, исключающих различные толкования, так как на основе указанных сведений строится большой комплекс юридических понятий. Соблюдение этих требований должно быть неукоснительным во всех медицин­cкиx учреждениях страны.

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть четко рубрифицированы, т.е. всегда со­держать три рубрики:

1) основное заболевание (в патологоанатомическом диагно­зе - первоначальная причина смерти);

2) осложнения основного заболевания (включая смертельное осложнение - непосредственную причину смерти);

3) сопутствующие заболевания.

Отдельной подрубрикой, с красной строки после перечис­ления всех осложнений в рубрике «осложнений основного заболевания», указываются интенсивная терапия и реанима­ционные мероприятия (и их осложнения).

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, так же как и патологоанатомический, непригоден для кодиро­вания и статистического анализа и независимо от своего со­держания не подлежит сличению (сопоставлению), в связи с чем расценивается как неверно оформленный диагноз.

При отсутствии рубрификации заключительного клиниче­ского диагноза при его сличении с патологоанатомическим, независимо от результатов аутопсии, регистрируется расхож­дение диагнозов, которое относят ко II категории по субъек­тивной причине - неверной формулировке (оформление) клинического диагноза.

На титульном листе медицинской карты стационарного больного (история болезни) оформляют диагноз при поступ­лении (пункт 9), диагноз клинический (пункт 10) и диагноз заключительный клинический (пункт 11 ). Заключительный клинический диагноз имеет три рубрики - основное заболе­вание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания. В отдельной (13-й) строке указывают хирургиче­ские операции и другие манипуляции, методы обезболивания. В конце истории болезни после эпикриза также обязательно записывают заключительный клинический диагноз с указани­ем всех хирургических операций и манипуляций. Заключи­тельные диагнозы на титульном листе и в конце истории болезни должны абсолютно совпадать, но официальным явля­ется диагноз на титульном листе, и именно он будет сопостав­ляться с результатами патологоанатомического вскрытия.

^ В клиническом диагнозе в каждой рубрике на первом месте вceгдa должна стоять нозологическая единица, травма (если это невозможно - синдром), имеющаяся в МКБ-10 и в при­нятых классификациях, номенклатуре болезней. Это «уни­терм» - ключевое слово для всех дальнейших видов анализа и учета. Далее идет уточнение формы нозологической едини­цы, особенностей патогенеза и др. При необходимости и по мере возможности эти проявления дополняются клинико-ла­бораторными, бактериологическими, биохимическими, мор­фологическими и другими данными.

^ Патологоанатомический диагноз должен начинаться с пер­воначальной причины смерти, выраженной в терминах, пре­дусмотренных МКБ-10, принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Патологоанатомический диагноз должен быть всегда комплексным, включать в себя все изве­стные в данном случае морфологические, клинико-лабора­торные и другие данные.

^ Патологоанатомический диагноз имеет такую же рубрифи­кацию, как и заключительный клинический, но под основным заболеванием (или первой нозологической единицей в комби­нированном основном заболевании) понимают первоначаль­ную причину смерти. Эта причина в прошлом обозначалась по разному: «причина смерти», «первичная причина смерти», «главная причина смерти», «основная причина смерти». Для унификации терминологии и методики выбора причины смерти при проведении статистических разработок на Меж­дународной конференции еще по 6-му пересмотру МКБ была достигнута договоренность об использовании в медицинской статистической документации только термина «первоначаль­ная причина смерти».

9. Международная классификация болезней и ее применение при    оформлении диагноза.

МКБ-10 включает в себя 21 класс болезней и 4 дополни­тельных раздела.
Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10)

Классы болезней и дополнительные разделы

I. Инфекционные и паразитарные болезни

II. Новообразования

III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

IV. Болезни эндокринной системы, расстройства пита­ния и нарушения обмена веществ

V. Психические расстройства и расстройства поведе­ния

VI. Болезни нервной системы

VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата

VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка

IX. Болезни системы кровообращения

X. Болезни органов дыхания

XI. Болезни органов пищеварения

XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки

XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединитель­ной ткани

XIV. Болезни мочеполовой системы

XV. Беременность, роды и послеродовой период

XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинаталь­ном периоде

XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), дефор­мации и хромосомные нарушения

XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, вы­явленные при клинических и лабораторных иссле­дованиях, не классифицированные в других рубри­ках

XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последст­вия воздействия внешних причин

ХХ. Внешние причины заболеваемости и смертности

XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья населе­ния и обращения в учреждения здравоохранения.
Морфология новообразований

- Специальные перечни для статистической разработки дан­ных смертности и заболеваемости

- Определения

- Положения о номенклатуре

 

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-06-08; Просмотров: 284; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.019 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь