Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Принципы формулирования заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.
Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы формулируются строго в соответствии с требованиями МКБ-10 и нормативных документов Минздрава РФ. ^ Диагнозы несут на себе комплексные требования медицинского, статистического, социально-правового характера, т.е. являются медико-социальными. Для врача важно четко очертить эти требования и дать ясные определения употребляемых медицинских заключений, исключающих различные толкования, так как на основе указанных сведений строится большой комплекс юридических понятий. Соблюдение этих требований должно быть неукоснительным во всех медицинcкиx учреждениях страны. Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть четко рубрифицированы, т.е. всегда содержать три рубрики: 1) основное заболевание (в патологоанатомическом диагнозе - первоначальная причина смерти); 2) осложнения основного заболевания (включая смертельное осложнение - непосредственную причину смерти); 3) сопутствующие заболевания. Отдельной подрубрикой, с красной строки после перечисления всех осложнений в рубрике «осложнений основного заболевания», указываются интенсивная терапия и реанимационные мероприятия (и их осложнения). Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, так же как и патологоанатомический, непригоден для кодирования и статистического анализа и независимо от своего содержания не подлежит сличению (сопоставлению), в связи с чем расценивается как неверно оформленный диагноз. При отсутствии рубрификации заключительного клинического диагноза при его сличении с патологоанатомическим, независимо от результатов аутопсии, регистрируется расхождение диагнозов, которое относят ко II категории по субъективной причине - неверной формулировке (оформление) клинического диагноза. На титульном листе медицинской карты стационарного больного (история болезни) оформляют диагноз при поступлении (пункт 9), диагноз клинический (пункт 10) и диагноз заключительный клинический (пункт 11 ). Заключительный клинический диагноз имеет три рубрики - основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания. В отдельной (13-й) строке указывают хирургические операции и другие манипуляции, методы обезболивания. В конце истории болезни после эпикриза также обязательно записывают заключительный клинический диагноз с указанием всех хирургических операций и манипуляций. Заключительные диагнозы на титульном листе и в конце истории болезни должны абсолютно совпадать, но официальным является диагноз на титульном листе, и именно он будет сопоставляться с результатами патологоанатомического вскрытия. ^ В клиническом диагнозе в каждой рубрике на первом месте вceгдa должна стоять нозологическая единица, травма (если это невозможно - синдром), имеющаяся в МКБ-10 и в принятых классификациях, номенклатуре болезней. Это «унитерм» - ключевое слово для всех дальнейших видов анализа и учета. Далее идет уточнение формы нозологической единицы, особенностей патогенеза и др. При необходимости и по мере возможности эти проявления дополняются клинико-лабораторными, бактериологическими, биохимическими, морфологическими и другими данными. ^ Патологоанатомический диагноз должен начинаться с первоначальной причины смерти, выраженной в терминах, предусмотренных МКБ-10, принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Патологоанатомический диагноз должен быть всегда комплексным, включать в себя все известные в данном случае морфологические, клинико-лабораторные и другие данные. ^ Патологоанатомический диагноз имеет такую же рубрификацию, как и заключительный клинический, но под основным заболеванием (или первой нозологической единицей в комбинированном основном заболевании) понимают первоначальную причину смерти. Эта причина в прошлом обозначалась по разному: «причина смерти», «первичная причина смерти», «главная причина смерти», «основная причина смерти». Для унификации терминологии и методики выбора причины смерти при проведении статистических разработок на Международной конференции еще по 6-му пересмотру МКБ была достигнута договоренность об использовании в медицинской статистической документации только термина «первоначальная причина смерти». 9. Международная классификация болезней и ее применение при оформлении диагноза. МКБ-10 включает в себя 21 класс болезней и 4 дополнительных раздела. Классы болезней и дополнительные разделы I. Инфекционные и паразитарные болезни II. Новообразования III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ V. Психические расстройства и расстройства поведения VI. Болезни нервной системы VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка IX. Болезни системы кровообращения X. Болезни органов дыхания XI. Болезни органов пищеварения XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани XIV. Болезни мочеполовой системы XV. Беременность, роды и послеродовой период XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин ХХ. Внешние причины заболеваемости и смертности XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения. - Специальные перечни для статистической разработки данных смертности и заболеваемости - Определения - Положения о номенклатуре
|
Последнее изменение этой страницы: 2019-06-08; Просмотров: 284; Нарушение авторского права страницы