Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Введение в офтальмологию, анатомия, методы исследования органа зрения. Функциональные особенности органа зрения.



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

 

«Анатомия глаза. Офтальмологические методы исследования в офтальмологии».

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

для студентов 4 курса медицинского факультета

 

Г. Запорожье

2016

 

 

Авторы:

Завгородняя Н.Г., заведующая кафедрой офтальмологии, доктор медицинских наук, профессор

Саржевская Л.Э., доцент кафедры офтальмологии, к.мед.н.,

Костровская К.О., ассистент кафедры офтальмологии, к.мед.н.,

Безуглий М.Б., ассистент кафедры офтальмологии, к.мед.н.,

Михальчик С.В., старший лаборант кафедры офтальмологии, магистр медицины.

 

Учебное пособие составлено в соответствии c „Освітньо-професійною програмою вищої освіти”. Учебное пособие подготовлено согласно материалам, разработанным преподавательским составом кафедры офтальмологии Запорожского Государственного медицинского университета, согласно Рабочей программе учебной дисциплины «Офтальмология» для студентов 4 курса медицинского факультета. Авторы исходили из современных требований к преподаванию, контролю теоретических знаний, умений и практических навыков в условиях кредитно-модульной системы оценки обучения. Материалы учебного пособия являются руководством для проведения занятий по офтальмологии с врачами-интернами последипломного факультета по специальности «Офтальмология» и «Общая практика семейная медицина».

 

Утверждено на заседании кафедры

       «__»___2016г., протокол №

Пересмотрено на заседании кафедры

                                                 «___»________20___г., протокол № __

 

Вступление

На практических занятиях по теме «Анатомия глаза. Методы исследования в офтальмологии»

1. Клиническая анатомия глазного яблока и зрительного нерва. Строение глазного яблока, внутриглазных структур, зрительного нерва, особенности кровоснабжения и венозного оттока. Диагностические возможности лучевых методов исследования и, в частности, ультрасонографии. Характеристика ультразвука и применение его в медицине.

2. Овладеть наиболее распространенными методами офтальмологического обследования пациентов с различными заболеваниями органа зрения.

3.  Получить представления об инновационном диагностическом оборудовании в офтальмологии.

4.  Научиться решать ситуационные задачи, анализировать результаты полученных офтальмологических обследований, обследовать пациентов с различной офтальмологической патологией.

Учебная цель.

1. Ознакомиться с возможностями современных диагностических систем в офтальмологии.

2. Освоить принципы офтальмологического обследования у пациентов с различной патологией.

3. Овладеть знаниями о показаниях к проведению различных диагностических обследований

Контрольные вопросы:

1. Современные возможности диагностики в офтальмологии. Виды применяемых приборов и устройств для обследования пациентов с различной патологией органа зрения.

2. Биомикроскопия и ее методы.

3. Офтальмоскопия.

4. Авторефрактометрия.

5. Кератотопография.

6. Эндотелиальная микроскопия

7. Ультразвуковые методы диагностики.

8. Оптическая когерентная томография.

9. Сфигмотонография и пневмотонометрия.

10. Флюоресцентная ангиография.

11. Компьютерная сферопериметрия.

Контрольные вопросы:

1. Строение и функции сетчатки

2. Зрительный путь. Нейроны зрительного пути.

3. Порядок и методы обследования глазного больного.

4. Определение остроты зрения. Таблица Сивцева-Головина

5. Как определяют остроту зрения, если пациент не видит первую строку таблицы.

6. Исследование остроты зрения при отсутствии форменного зрения.

7. Методы исследования цветового восприятия.

8. Определение поля зрения

9. Периметрия статическая и динамическая

10. Кампиметрия

11. Нормальные границы поля зрения.

12. Изменения полей зрения в зависимости от уровня поражения зрительного пути.

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

1. Исследование остроты зрения

2. Определение проекции света

3. Исследование поля зрения контрольным способом

4. Исследование поля зрения с помощью периметра

5. Кампиметрия

6. Компьютерная периметрия, исследование светочувствительности фовеолы

7. Исследование цветоощущения

8. Исследование периферических границ поля зрения и состояния его центральных отделов на цвета.

Контрольные вопросы:

1. Общая симптоматология заболеваний сетчатки

2. Методики выявления различных нарушений зрительных функций

3. Устройство и принцип действия зеркального офтальмоскопа, линзы Гольдмана, гониолинзы

4. Устройство и принцип действия щелевой лампы

5. Методика проведения и диагностические возможности прямой и обратной офтальмоскопии

6. Методика проведения и диагностические возможности гониоскопии

7. Методика проведения и диагностические возможности осмотра сетчатки с линзой Гольдмана

8. Методика проведения и диагностические возможности биомикроофтальмоскопии

 Контрольные вопросы

1. Принцип метода и методика проведения А-эхографии.

2. Принцип метода и методика проведения серошкального В-сканирования.

3. Ультразвуковые характеристики различных тканей глазного яблока и орбиты в норме.

4. Показания для проведения ультрасонографических исследований

5. Диагностические и дифференциально-диагностические возможности ультрасонографических

исследований.

1.1 Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

1. Исследование остроты зрения

2. Определение проекции света

3. Исследование поля зрения контрольным способом

4. Исследование поля зрения с помощью периметра

5. Кампиметрия

6. Компьютерная периметрия, исследование светочувствительности фовеолы

7. Исследование цветоощущения

8. Исследование периферических границ поля зрения и состояния его центральных отделов на цвета

1.2 Практические навыки:

1. Проведение исследования в проходящем свете

2. Проведения обратной офтальмоскопии

3. Проведение гониоскопии

4. Осмотр глазного дна с линзой Гольдмана

5. Проведение биомикроофтальмоскопии переднего отрезка глаза

6. Интерпретация сканограмм при различной патологии глазного яблока и орбиты

 

Тема1.

Содержание темы занятия (теоретическое описание)

Зрительный анализатор состоит из периферической части, представленной глазным яблоком (bulbus oculi), проводящих путей, включающих зрительный нерв, зрительный тракт, лучистость Грациоле, и центрального отдела анализатора. Центральный отдел состоит из подкоркового центра (наружные коленчатые тела) и коркового зрительного центра (fissura calcarina) затылочной доли головного мозга.

Переднезадний размер глаза при рождении равен, в среднем, 16,2 мм. К 1‑му году жизни он увеличивается до 19,2 мм, к 15 годам равен 23 мм, что практически уже соответствует среднему размеру глаза взрослого человека (24 мм). Аналогична и динамика массы глазного яблока. Если при рождении она в среднем составляет 3 г, то к 1‑му году жизни – 4,5 г, а к 11 годам – 11 г, что практически равно массе глаза взрослого человека. Вертикальный диаметр роговицы составляет в среднем 11–11,5 мм, а горизонтальный – 11,5–12 мм. При рождении горизонтальный диаметр равен 9 мм и к 2 годам практически достигает диаметра у взрослого человека.

Глазное яблоко (bulbus oculi) имеет 3 оболочки, окружающие его внутренние среды, – фиброзную, сосудистую и сетчатую.

Наружная, или фиброзная, оболочка глазного яблока представлена плотной эластичной тканью, 5/6 ее составляет непрозрачная часть – склера и 1/6 прозрачная часть – роговица. Место перехода роговицы в склеру называется лимб. Фиброзная оболочка выполняет защитную, формообразующую и тургорную функции, к ней прикрепляются глазодвигательные мышцы.

 

Сетчатка

Сетчатка – своеобразное «окно в мозг», периферическое звено зрительного анализатора, внутренняя оболочка глазного яблока. Сетчатка (retina) – это часть мозга, отделившаяся от него на ранних стадиях развития, но все еще связанная с ним посредством пучка нервных волокон – зрительного нерва.

 (первый нейрон – палочки и колбочки; второй – биполярные клетки; третий – ганглиозные) Присутствуют так же горизонтальные, амакриновые (нейромедиаторы) и клетки Мюллера

v Внутренняя пограничная мембрана

v Слой нервных волокон

v Слой ганглиозных клеток – III нейрон

v Внутренний плексиформный

v Внутренний нуклеарный – II нейрон

v Наружный плексиформный

v Наружный нуклеарный

v Наружная пограничная мембрана

v Слой палочек и колбочек – I нейрон

v Слой пигментного эпителия

Пигментный эпителий сетчатки

Слой пигментных клеток, находящийся между сосудистой оболочкой и фоторецепторами.

Пигментные эпителиоциты имеют отростки, охватывающие палочки и колбочки.

Функции пигментного эпителия:

1) поглощение избыточного света

2) снабжение фоторецепторных клеток ретинолом (вит А), который участвует в образовании светочувствительных белков – родопсина и йодопсина

3) фагоцитоз отработанных компонентов палочек и колбочек

Физиологическая функция макулы

1. Макула содержит 92 млн. палочек и 4,6 млн. колбочек

2. В фоторецепторах свет посредством фотохимической реакции превращается в электрические импульсы и далее информация может передаваться по нервным волокнам.

Макула- точка наивысшей остроты зрения и идентификации цветов

 

Зрительный путь

Топографически зрительный нерв можно подразделить на 4 отдела: внутриглазной, внутриорбитальный, внутрикостный (внутриканальцевый) и внутричерепной (внутримозговой).

Внутриглазная часть представлена диском, его контуры четкие, в центре имеется воронкообразное углубление белесоватого цвета (экскавация). В области экскавации входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена сетчатки.

Внутриорбитальная часть зрительного нерва начинается сразу после выхода из решетчатой пластинки. Он сразу приобретает соединительнотканную (мягкую оболочку, нежное паутинное влагалище и наружную (твердую) оболочку.

Внутрикостная (внутриканальцевая) часть зрительного нерва начинается от зрительного отверстия клиновидной кости (между телом и корнями ее малого крыла), проходит по каналу и заканчивается у внутричерепного отверстия канала.

Внутричерепной отдел имеет длину до 1,5 см. В области диафрагмы турецкого седла зрительные нервы сливаются, образуя перекрест – так называемую хиазму. Волокна зрительного нерва от наружных (височных) отделов сетчатки обоих глаз не перекрещиваются и идут по наружным участкам хиазмы кзади, а волокна от внутренних (носовых) отделов сетчатки полностью перекрещиваются.

После частичного перекреста зрительных нервов в области хиазмы образуются правый и левый зрительные тракты. Оба зрительных тракта, дивергируя, направляются к подкорковым зрительным центрам – латеральным коленчатым телам. В подкорковых центрах замыкается третий нейрон, начинающийся в мультиполярных клетках сетчатки, и заканчивается так называемая периферическая часть зрительного пути.

Кровоснабжение зрительного нерва до хиазмы осуществляется ветвями внутренней сонной артерии. Кровоснабжение внутриглазной части зрительного нерва осуществляется из 4 артериальных систем: ретинальной, хориоидальной, склеральной и менингеальной. Основными источниками кровоснабжения являются ветви глазничной артерии (центральная артерия сетчатки, задние короткие ресничные артерии), веточки сплетения мягкой мозговой оболочки.

 

Дренажная система

Дренажная система – это основной путь оттока внутриглазной жидкости.

Внутриглазная жидкость вырабатывается отростками цилиарного тела. Каждый отросток состоит из стромы, широких тонкостенных капилляров и двух слоев эпителия.

Рассмотрим пути оттока внутриглазной жидкости из глаза (гидродинамику глаза). Переход внутриглазной жидкости из задней камеры, куда она сначала поступает, в переднюю, в норме не встречает сопротивления.

Особую важность представляет отток влаги через дренажную систему глаза, расположенную в углу передней камеры (место, где роговица переходит в склеру, а радужка – в ресничное тело) и состоящую из трабекулярного аппарата, шлеммова канала, коллекторных каналов, системы интра– и эписклеральных венозных сосудов.

Хрусталик

Хрусталик (lens) представляет собой прозрачное двояковыпуклое тело, форма которого меняется во время аккомодации.

Радиус кривизны передней, менее выпуклой поверхности – 10 мм, задней – 4,5–5 мм, диаметр по экватору 9 мм. Хрусталик является второй после роговицы преломляющей средой оптической системы глаза. Хрусталик расположен непосредственно за радужной оболочкой и тесно прилегает к ее задней поверхности. Стабильное расположение хрусталика обеспечивается специальным связочным аппаратом, углублением в стекловидном теле и гиалоидной связкой, а также радужной оболочкой. Хрусталик покрыт бесструктурной очень плотной эластичной, сильно преломляющей свет капсулой. Под капсулой передней поверхности хрусталика имеется слой эпителия (epithelium lentis). Эти клетки отличаются высокой пролиферативной активностью. По направлению к экватору эпителиальные клетки становятся выше и образуют так называемую ростковую зону хрусталика. Эта зона поставляет в течение всей жизни новые клетки как на переднюю, так и на заднюю поверхность хрусталика. Новые эпителиальные клетки дифференцируются в хрусталиковые волокна (fibrae lentis), тесно упакованные в виде шестигранных призматических тел. По мере роста новых волокон старые оттесняются к центру и уплотняются, образуя ядро (nucl. lentis). По мере увеличения ядра хрусталик теряет свои эластические свойства и не может выполнять функцию аккомодации. Обычно это начинается в возрасте 45 лет и носит название пресбиопии.

Глазница

Глазница, или орбита (orbita), – костное вместилище для глаза. Она имеет форму четырехгранной пирамиды, обращенной основанием кпереди и кнаружи, вершиной – кзади и кнутри. Длина передней оси орбиты 4–5 см, высота в области входа 3,5 см, ширина 4 см.

В глазнице различают 4 стенки: внутреннюю, верхнюю, наружную, нижнюю. На границе верхней и наружной стенок в глубине глазницы имеется верхняя глазничная щель. Она расположена между большим и малым крылом клиновидной кости. Через верхнюю глазничную щель проникают все глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного нерва, а также покидает орбиту верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior). У вершины глазницы, в малом крыле основной кости, проходит канал зрительного нерва, который открывается в среднюю черепную ямку. Через этот канал уходит из орбиты зрительный нерв (n. opticus) и проникает в орбиту a. ophthalmica.

Глазодвигательные мышцы

К глазодвигательным мышцам относятся 4 прямые – верхняя (m. rectus superior), нижняя (т. rectus inferior), латеральная (m. rectus lateralis) и медиальная (m. rectus medialis) и 2 косые – верхняя и нижняя (m. obliguus superior et m. obliguus inferior). Все мышцы (кроме нижней косой) начинаются от сухожильного кольца, соединенного с периостом орбиты вокруг канала зрительного нерва. Они идут вперед расходящимся пучком, образуя мышечную воронку, прободают стенку влагалища глазного яблока (тенонову капсулу) и прикрепляются к склере: внутренняя прямая мышца – на расстоянии 5,5 мм от роговицы, нижняя – 6,5 мм, наружная – 7 мм, верхняя – 8 мм. Линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной прямых мышц идет параллельно лимбу, что обусловливает чисто боковые движения. Внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри, а наружная – кнаружи. Иннервация мышц глаза осуществляется глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами.

Иннервация глаза

Чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты осуществляется первой ветвью тройничного нерва – глазничным нервом, который входит в орбиту через верхнюю глазничную щель и разделяется на 3 ветви: слезную, носоресничную и лобную. Слезный нерв иннервирует слезную железу, наружные отделы конъюнктивы век и глазного яблока, кожу нижнего и верхнего века. Носоресничный нерв отдает веточку к ресничному узлу

Лобный нерв разделяется на две веточки: надглазничную и надблоковую. Все веточки, анастомозируя между собой, иннервирую среднюю и внутреннюю часть кожи верхнего века.

Ресничный, или цилиарный, узел расположен в глазнице с наружной стороны зрительного нерва. В состав ресничного узла входят чувствительные волокна носореничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигательного нерва и симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии. Парасимпатические волокна иннервируют сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Симпатические волокна идут к мышце расширяющей зрачок.

Глазодвигательный нерв иннервирует все прямые мышц кроме наружной, а также нижнюю косую, поднимающую верхнее веко, сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Блоковидный нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, отводящий нерв – наружную прямую мышцу. Круговая мышца глаза иннервируется веточкой лицевого нерва.

Придаточный аппарат глаза

К придаточному аппарату глаза относятся веки, конъюнктива, слезопродуцирующие и слезоотводящие органы, ретробульбарная клетчатка.

Веки (palpebrae)

Основная функция век – защитная. Веки представляют собой сложное анатомическое образование, которое включает два листка – кожно‑мышечный и конъюнктивально‑хрящевой. Мышечная часть века состоит из круговой мышцы век, мышцы, поднимающей верхнее веко, мышцы Риолана (узкая мышечная полоска по краю века у корня ресниц) и мышцы Горнера (мышечные волокна из круговой мышцы, охватывающие слезный мешок). Круговая мышца иннервируется лицевым нервом.

Мышца, поднимающая верхнее веко, состоит из 3 частей: передняя часть прикрепляется к коже, средняя часть прикрепляется к верхнемукраю хряща, задняя – к верхнему своду конъюнктивы. Такое строение обеспечивает одновременное поднятие всех слоев век. Передняя и задняя части мышцы иннервируются глазодвигательным нервом, средняя – шейным симпатическим нервом.

В толще хрящ перпендикулярно краю век находятся видоизмененные сальные железы – мейбомиевы железы.

Конъюнктива

Конъюнктивой называется тонкая слизистая оболочка, выстилающая заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока вплоть до роговицы. Конъюнктива – слизистая оболочка, богато снабженная сосудами и нервами.

Различают 3 отдела конъюнктивы: конъюнктиву век, конъюнктиву сводов (верхнего и нижнего) и конъюнктиву глазного яблока.

Конъюнктива представляет собой тонкую и нежную слизистую оболочку, состоящую из поверхностного эпителиального и глубокого – подслизистого слоев.

Конъюнктива век (tun. conjunctiva palpebrarum) влажная, бледно‑розоватого цвета, но в достаточной мере прозрачная, сквозь нее можно видеть, просвечивающие железы хряща век (мейбомиевы железы). Поверхностный слой конъюнктивы века выстлан многорядным цилиндрическим эпителием. Конъюнктива сводов. В сводах (fornix conjunctivae), где конъюнктива век переходит в конъюнктиву глазного яблока, эпителий меняется многослойного цилиндрического на многослойный плоский.

Конъюнктива глазного яблока (conjunctiva bulbi). В ней различают часть подвижную, покрывающую само глазное яблоко, и часть области лимба, спаянную с подлежащей тканью. С лимба конъюнктива переходит на переднюю поверхность роговицы, образуя ее эпителиальный, оптически совершенно прозрачный слой. Многослойный плоский эпителий конъюнктивы глазного яблока относится к неороговевающим.

Слезные органы

Слезные органы состоят из двух обособленных топографически различных по назначению отделов, а именно из слезопродуцирующего и слезоотводящего. Слеза выполняет защитную (вымывает из конъюнктивального мешка попавшие инородные элементы), трофическую (питает роговицу, не имеющую собственных сосудов), бактерицидную (содержит неспецифические факторы иммунной защиты – лизоцим, альбумин, лактоферин, b‑лизин, интерферон), увлажняющую функции (особенно роговицу, поддерживая ее прозрачность и входя в состав прекорнеальной пленки).

Слезопродуцирующие органы.  

Слезная железа (glandula lacrimalis) по анатомическому строению имеет большое сходство со слюнными и состоит из множества трубчатых железок, собранных в 25–40 сравнительно обособленных долек. Всего имеется 10–15 выводных протоков верхней и нижней слезных желез. Слеза представляет собой стерильную, прозрачною, слегка щелочную (рН 7,0–7,4) и несколько опалесцирующую жидкость, состоящую на 99% из воды и приблизительно на 1% из органических и неорганических частей (главным образом хлорида натрия, а также карбонатов натрия и магния, сульфата и фосфата кальция).

Слезоотводящие пути.  

Они предназначены для отвода слезной жидкости из конъюнктивального мешка. Задняя поверхность век и передняя поверхность роговицы ограничивают капиллярную щель – слезный ручей (rivus lacrimalis). Движениями век слеза перемещается по слезному ручью в направлении внутреннего угла глаза. Здесь находится так называемое слезное озеро (lacus lacrimalis), ограниченное медиальными участками век и полулунной складкой.

К собственно слезоотводящим путям относятся слезные точки (punctum lacrimale), слезные канальцы (сanaliculi lacrimales), слезный мешок (saccus lacrimalis), носослезный проток (ductus nasolacrimalis).

 

Прямая офтальмоскопия

В тёмной комнате пациент садится на стул. Врач садится напротив него. Затем, приставив к своему глазу офтальмоскоп, и, осветив пучком света исследуемый глаз пациента, врач начинает приближаться к последнему до тех пор, пока не увидит чёткую картину глазного дна. Расстояние между офтальмоскопом и исследуемым глазом не должно быть более 4 см. Но у этого метода есть небольшой недостаток – во время осмотра виден только небольшой участок глазного дна, поэтому врач будет руководить взглядом пациента, чтобы полностью осмотреть глазное дно, в том числе и его периферические отделы.

 

Методика проведения обратной офтальмоскопии.

 

Обратная офтальмоскопия (осмотр глазного дна). Обследование также проводится в тёмной комнате. Пациент садится на стул. Слева и несколько кзади от пациента должна быть размещена лампа, пациент при этом должен быть в тени. Врач садится напротив пациента, на расстоянии вытянутой руки, подносит к своему глазу офтальмоскоп, направляя луч отражённого света от зеркала на область зрачка. При этом зрачок начинает светиться красным цветом. Затем врач подносит к исследуемому глазу пациента двояковыпуклую лупу. При осмотре лупа располагается на расстоянии 7-8 см от исследуемого глаза. Этот метод особенно эффективен при осмотре глазного дна у человека, имеющего катаракту в стадии созревания. При применении электрического офтальмоскопа лампа не требуется.

 

При любом виде офтальмоскопии оба глаза пациента должны быть открыты.

Во время исследования врач должен осмотреть различные участки сетчатки, что требует определённого положения глазного яблока, в связи с этим он будет руководить положением взгляда пациента. Офтальмоскопию проводят в определённом порядке: в первую очередь врач осматривает область диска зрительного нерва, затем центральную область сетчатки и в последнюю очередь – периферию глазного дна. Так, для осмотра области диска зрительного нерва при осмотре правого глаза пациент должен смотреть на правое ухо врача, при осмотре левого глаза соответственно – на левое ухо.

 

В норме диск зрительного нерва округлой или овальной формы, бледно-розового цвета, с четкими контурами. Из центра диска выходит артерия и входят вены. Соотношение колибраартерий и вен в здоровом глазу составляет 2:3. Для осмотра центральной области сетчатки пациент должен смотреть прямо в офтальмоскоп. В центре глазного дна в виде красного овала расположена макула (или жёлтое пятно), окаймлённая светлой полосой (макулярным рефлексом) в центре её располагается центральная ямка сетчатки, соответствующая фовеальному рефлексу. Для осмотра периферической части сетчаткиврач попросит пациента посмотреть в 8 направлениях: вверх, вверх-влево, влево, вниз-влево, вниз, вниз-вправо, вправо, вверх-вправо; для этого обязательно необходимо предварительно расширить зрачок.

 

Процедура офтальмоскопии занимает в среднем 5-10 минут.

 

Необходимо отметить, что во время осмотра пациент может испытывать некоторый дискомфорт в глазах из-за яркого света от офтальмоскопа, также сразу после осмотра в течение некоторого времени пациент может видеть перед глазами различные пятна. Если пациенту был расширен зрачок, то за руль ему садиться нельзя в течение 2-3 часов после осмотра, кроме того, при выходе на улицу такому человеку желательно одеть солнцезащитные очки, т.к. расширенный зрачок вызывает сильный дискомфорт при взгляде на свет.

На лекарственные препараты возможно возникновение аллергической реакции.

Офтальмобиомикроскопия - это методика, которая дает возможность выявить взаимоотношения сетчатки со стекловидным телом, определить ее состояние и качественные изменения сетчатой оболочки с последующей их локализацией.   

Офтальмобиомикроскопия - это осмотр глазного дна с помощью обычной щелевой лампы (биомикроскопия) и сильной собирающей линзой (до 70-80 диоптрий и выше). Офтальмобиомикроскопия должна проводиться с фотографированием и обязательной регистрацией полученных данных, что дает возможность документального подтверждения положения патологических очагов на глазном дне и предоставления достоверной информации об эффективности и результатах назначенного лечения.

 

 

Офтальмохромоскопия была разработана во второй половине XX вtка и осуществляется при помощи специального электрического офтальмоскопа, в который помещаются светофильтры, которые дают возможность осматривать глазное дно в синем, красном, желтом, оранжевом и зеленом свете. Офтальмохромоскопия может значительно расширить возможности врача при постановке диагноза, позволяет обнаружить самые незначительные изменения в глазу, которые не могут быть идентифицированы при обычном (белом) освещении.

 

Осмотр с линзой Гольдмана позволяет получить данные о состоянии глазного дна от центра до самой крайней периферии. Возможность исследования периферии сетчатки обеспечивается наличием зеркал в линзе Гольдмана (и ее аналогах). Зеркала преломляют свет таким образом, что лучи света, отраженные от периферии глазного дна, попадают в поле зрения исследующего доктора. Данная методика также позволяет проводить осмотр угла передней камеры глаза. Особый гаптический венчик, расположенный на оптическом элементе обеспечивает надежное фиксирование в глазной щели, и дают возможность проводить биомикроскопическое исследование методом поэтапного обзора глазного дна непосредственно до зубчатой линии.

 

Именно с линзой Гольдмана доктора изучают состояние периферии сетчатки при близорукости. Для близоруких глаз характерна склонность к развитию периферических дистрофий сетчатки, т.н. периферических витрео хорио ретинальных дистрофий (ПВХРД или ПХРД). Такой осмотр глазного дна важен для обследования кандидатов на лазерную коррекцию близорукости и беременных женщин при выборе безопасного способа родоразрешения.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ

Выделяют 5 основных функций органа зрения:

1. Центральное зрение (острота зрения)

2. Периферическое зрение (поле зрения) Периферическое зрение обоих глаз образует поле взора

3. Цветовое зрение (цветоощущение)

4. Сумеречное зрение (светоощущение)

5. Бинокулярное зрение (способность к слиянию объектов, видимых каждым глазом)

 

Запись остроты зрения

Vis OD =1,0                                  Vis OS = 0,3 sph-1,75D=1,0

Vis OD =0,01 н/к                        Vis OS = 1/∞ p.l. certa (p.l.incerta)

 

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ

Способность воспринимать часть пространства вокруг фиксированной точки и есть периферическое зрение – это функция, обеспечивающая пространственную ориентировку. Поле зрения – часть пространства, , которое видит глаз при определённой фиксации взгляда и неподвижной голове. Метод исследования границ полей зрения с их проекцией на сферическую поверхность называется периметрией.

Исследование поля зрения:

Можно выделить три способа исследования поля зрения:

I. - контрольный – сравнение полей зрения исследующего и исследуемого

II. - кампиметрия – проекция поля зрения на плоскую поверхность (основоположник – Bjerrum)

III. - периметрия – проекция поля зрения на сферическую поверхность (основоположник- Grefe, 1855 год.)

Различают

a) Кинетическую периметрию (предъявляют движущийся объект)

b) Статическую периметрию (варьирует освещённость объекта в одной и той же позиции).

c) В клинической практике чаще всего используют так называемую квантитативную периметрию или периметрию для белого цвета, квалитативную периметрию – цветную периметрию

Объект выбирают соответственно   остроте зрения:                     

Vis 1,0 – 0,8 – 1 мм

           0,7 – 0,5 – 3 мм

  0,4 – 0,1 – 5 мм

< 0,1 – 10 мм

Pr certa - свеча

Достоинство: проекция поля зрения на сферическую поверхность, что дает возможность определить периферические границы поля зрения.

Недостаток: трудно обнаружить небольшие дефекты поля зрения (скотомы)

Нормальные границы поля зрения на белый цвет в среднем составляют: кверху 55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу кнаружи 90°, книзу 70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50°. Средние границы полей зрения на цвета следующие: кнаружи — на синий 70°, на красный 50°, на зеленый 30°; кнутри — 50°, 40° и 30°, кверху — 50°, 40° и 30°, книзу — 50°, 40° и 30° соответственно.

 

КАМПИМЕТРИЯ – определение центрального поля зрения (30º - 40º) на плоскости. Метод позволяет наиболее точно определить форму и размеры слепого пятна, центральные и парацентральные дефекты поля зрения - скотомы.

Исследование проводят с помощью кампиметра - матового экрана черного цвета с белой фиксационной точкой в центре. Исследование проводят с помощью кампиметра - матового экрана черного цвета с белой фиксационной точкой в центре. Больной садится спиной к свету на расстоянии 1 м от экрана, опираясь подбородком на подставку, установленную против точки фиксации.

Белые объекты диаметром от 1-5 до 10 мм, укрепленные на длинных стержнях черного цвета, медленно передвигают от центра к периферии в горизонтальном, вертикальном и косых меридианах. При этом булавками или мелом отмечают точки, где исчезает объект. Таким образом отыскивают участки выпадения - скотомы и, продолжая исследование, определяют их форму и величину.

Достоинство: определяются небольшие дефекты поля зрения (скотомы)

Недостаток: нет возможности определить периферические границы поля зрения.

ЦВЕТОВОГО ЗРЕНИЯ

Аномальная трихромазия

(Аномальное восприятие цвета)

Дихромазия

(Выпадение одного из 3 компонентов цвета)

Монохромазия

(черно-белое восприятие)

 

СУМЕРЕЧНОЕ ЗРЕНИЕ (светоощущение) – способность глаза к восприятию света различной яркости. Осуществляется палочковым аппаратом сетчатки, обеспечивает сумеречное и ночное зрение. Светоощущение – наиболее чувствительная функция органа зрения, изменение которой ранее всего начинается в случае различных патологических процессов (критерий ранней диагностики). У человека при наступлении слепоты светоощущение в сравнении с другими функциями глаза исчезает в последнюю очередь.

Световая чувствительность глаза проявляется в виде Абсолютной световой чувствительности, характеризующейся порогом восприятия света (т.е. способности сетчатки воспринимать минимальное световое раздражения) и Различительной световой чувствительности, характеризующейся порогом различения (т.е. способности улавливать наименьшую разницу в интенсивности освещения; позволяет отличать предметы от окружающего фона на основе неодинаковой яркости).

Адаптация – способность глаза проявлять световую чувствительность при различной освещенности. Позволяет сохранять высокую светочувствительность и одновременно предохранять фоторецепторы сетчатки от перенапряжения. 2 вида адаптации:

А) световая адаптация – проявляется при повышении уровня освещенности, наиболее интенсивно протекает в течение первых сек, затем она замедляется и заканчивается к концу 1-ой мин. При резком увеличении уровня освещенности может сопровождаться защитной реакцией зажмуривания.

Б) темновая адаптация – проявляется при понижении уровня освещенности, световая чувствительность нарастает в течение 20-30 мин, затем нарастание замедляется и только к 50-60 мин достигается максимальная адаптация.

Длительность процесса световой и темновой адаптации зависит от уровня предшествующей освещенности. Чем более резок перепад освещенности, тем длительнее адаптация.

Методы определения светоощущения:

1) Наблюдение за действием обследуемого в затемненном помещении – предлагают сесть на стул, подойти к аппарату и т. д.

2) Проба Кравкова-Пуркинье – на углы куска черного картона 20Х20 см наклеивают четыре квадратика размером 3Х3 из голубой, красной, желтой и зеленой бумаги. Цветные квадратики показывают больному в затемненной комнате на расстоянии 40-50 см от глаза. В норме через 30-40 сек становится различим желтый квадрат, затем голубой. При нарушении светоощущения на месте желтого квадрата появляется светлое пятно, а голубой квадрат не выявляется.

3) Исследование на адаптометре – используется для точной количественной характеристики световой чувствительности. Исследование начинается с предварительной световой адаптации к определенному уровню освещенности. Адаптация длится 10 мин и создает идентичный для всех обследуемых нулевой уровень. Затем свет выключают и с интервалами в 5 мин на матовом стекле, расположенном перед глазами обследуемого, освещают только контрольный объект (круг, крест, квадрат). Освещенность конкретного объекта увеличивают до тех пор, пока его не увидит обследуемый. С 5-и мин интервалом обследование длится 50-60 мин. По мере адаптации исследуемый начинает различать контрольный объект при более низком уровне освещенности. Результаты исследования вычерчивают в виде графика, на которых по оси абсцисс – время исследования, по оси ординат – оптическую плотность светофильтров, регулирующих освещенность объектов: чем плотнее светофильтры, тем ниже освещенность объекта и тем выше светочувствительность глаза.

Расстройство светоощущения - Гемералопия (куриная слепота) – расстройство сумеречного зрения, может быть

1) Симптоматической – связана с поражением фоторецепторов сетчатки при органических заболеваниях сетчатки, сосудистой оболочки, зрительного нерва (глаукома, невриты, пигментные дегенерации). Как правило, сочетается с изменением глазного дна и поля зрения.

2) Функциональной – развивается в связи с гиповитаминозом А, сочетается с образованием ксеротических бляшек на конъюнктиве вблизи лимба.

3) Врожденной – семейно-наследственное заболевание неясной этиологии, не сопровождается изменениями на глазном дне

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ

Восприятие окружающих предметов двумя глазами (от лат. bi — два, осulus — глаз) — обеспечивается в корковом отделе зрительного анализатора благодаря сложнейшему физиологическому механизму зрения — фузии, т. е. слиянию зрительных образов, возникающих отдельно в каждом глазу (монокулярное изображение), в единое сочетанное зрительное восприятие. Единый образ предмета, воспринимаемого двумя глазами, возможен лишь в случае попадания его изображения на так называемые идентичные, или корреспондирующие, точки сетчатки, к которым относятся центральные ямки сетчатки обоих глаз, а также точки сетчатки, расположенные симметрично по отношению к центральным ямкам. В центральных ямках совмещаются отдельные точки, а на остальных участках сетчатки корреспондируют рецепторные поля, имеющие связь с одной ганглиозной клеткой. В случае проецирования изображения объекта на несимметричные, или так называемые диспаратные, точки сетчатки обоих глаз возникает двоение изображения — диплопия.

Бинокулярное зрение формируется постепенно и достигает полного развития к 7—15 годам. Оно возможно лишь при определенных условиях, причем нарушение любого из них может стать причиной расстройства бинокулярного зрения, вследствие чего характер зрения становится либо монокулярным (зрение одним глазом), либо одновременным, при котором в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы то от одного, то от другого глаза. Монокулярное и одновременное зрение позволяет получить представление лишь о высоте, ширине и форме предмета без оценки взаиморасположения предметов в пространстве по глубине.

Основной качественной характеристикой бинокулярного зрения является глубинное стереоскопическое видение предмета, позволяющее определить его место в пространстве, видеть рельефно, глубинно и объемно. Образы внешнего мира воспринимаются трехмерными. При бинокулярном зрении расширяется поле зрения и повышается острота зрения (на 0,1—0,2 и более). При монокулярном зрении человек приспосабливается и ориентируется в пространстве, оценивая величину знакомых предметов. Чем дальше находится предмет, тем кажется меньше. При повороте головы расположенные на разном расстоянии предметы смещаются относительно друг друга. При таком зрении труднее всего ориентироваться среди находящихся вблизи предметов, например, трудно попасть концом нитки в ушко иголки, налить воду в стакан и т. п. Отсутствие бинокулярного зрения ограничивает профессиональную пригодность человека.

Для формирования нормального (устойчивого) бинокулярного зрения необходимы следующие условия:

  • Достаточная острота зрения обоих глаз (не менее 0,4), при которой формируется четкое изображение предметов на сетчатке.
  • Свободная подвижность обоих глазных яблок. Именно нормальный тонус всех двенадцати глазодвигательных мышц обеспечивает необходимую для существования бинокулярного зрения параллельную установку зрительных осей, когда лучи от рассматриваемых предметов проецируются на центральные области сетчатки. Такое положение глаз обеспечивает ортофорию (греч. optos — прямой, foros— несущий). В природе ортофория наблюдается достаточно редко, в 70—80 % случаев встречается гетерофория (греч. geteros — другой), считающаяся проявлением скрытого косоглазия. Это состояние обоих глаз характеризуется тем, что в покое они могут принимать такое положение, при котором зрительная ось одного глаза отклоняется или кнутри (эзофория), или кнаружи (экзофория), или кверху (гиперфория), или книзу (гипофория). Причиной гетерофории считается неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц, т. е. мышечный дисбаланс. Однако в отличие от явного косоглазия при гетерофории сохраняется бинокулярное зрение благодаря существованию фузионного рефлекса. В ответ на появление физиологического двоения из коры головного мозга поступает сигнал, мгновенно корригирующий тонус глазодвигательных мышц, и два изображения предмета сливаются в единый образ. Патология глазодвигательного аппарата является одной из основных причин утраты бинокулярного зрения. Степень гетерофории, выражаемая в призменных диоптриях, определяется величиной отклонения зрительной линии одного из глаз от точки фиксации.
  • Равные величины изображений в обоих глазах — изейкония. Следует отметить, что при неравенстве величин изображений (анизейкония) 1,5—2,5 % возникают неприятные субъективные ощущения в глазах (астенопические явления), а при анизейконии 4—5 % и более бинокулярное зрение практически невозможно. Разные по величине изображения возникают при анизометропии — разной рефракции двух глаз.
  • Нормальная функциональная способность сетчатки, проводящих путей и высших зрительных центров.
  • Расположение двух глаз в одной фронтальной и горизонтальной плоскости. При смещении одного глаза во время травмы, а также в случае развития воспалительного или опухолевого процесса в орбите нарушается симметричность совмещения полей зрения, утрачивается стереоскопическое зрение.

Существует несколько простых способов определения бинокулярного зрения без использования приборов.

Первый заключается в надавливании пальцем на глазное яблоко в области век, когда глаз открыт. При этом появляется двоение, если у пациента имеется бинокулярное зрение. Это объясняется тем, что при смещении одного глаза изображение фиксируемого предмета переместится на несимметричные точки сетчатки.

Второй способ — опыт с карандашами, или так называемая проба с промахиванием, в ходе которой наличие или отсутствие бипокулярности выявляют с помощью двух обычных карандашей. Пациент держит один карандаш вертикально в вытянутой руке, врач — другой в том же положении. Наличие бинокулярного зрения у пациента подтверждается в том случае, если при быстром движении он попадает кончиком своего карандаша в кончик карандаша врача.

 

Третий способ — проба с "дырой в ладони". Одним глазом пациент смотрит вдаль через свернутую из бумаги трубочку, а перед вторым глазом помещает свою ладонь на уровне конца трубочки. При наличии бинокулярного зрения происходит наложение изображений и пациент видит в ладони отверстие, а в нем предметы, видимые вторым глазом.

 

Четвертый способ — проба с установочным движением. Для этого пациент сначала фиксирует взгляд обоими глазами на близко расположенном предмете, а затем один глаз закрывает ладонью, как бы "выключая" его из акта зрения. В большинстве случаев глаз отклоняется к носу или кнаружи. Когда глаз открывают, он, как правило, возвращается на исходную позицию, т. е. совершает установочное движение. Это свидетельствует о наличии у пациента бинокулярного зрения.

Проба с установочным движением глаз

Для более точного определения характера зрения (монокулярное, одновременное, неустойчивое и устойчивое бинокулярное) в клинической практике широко используют аппаратные методы исследования, в частности общепринятую методику Белостоцкого — Фридмана с применением четырехточечного прибора Цветотест ЦТ-1. На его экране светятся четыре точки: белая, красная и две зеленые. Обследуемый смотрит через очки с красным стеклом перед правым глазом и зеленым перед левым. В зависимости от того, какие ответы выдает пациент, находясь на расстоянии 5 м, можно точно установить наличие или отсутствие у него бинокулярного зрения, а также определить ведущий (правый или левый) глаз.

Бинокулярное зрение - 4 кружка;

Одновременное зрение - 5 кружков;

Монокулярное зрение - только 2 кружка (красных) или 3 кружка (зеленых).

Аппарат Белостоцкого-Фридмана

С целью определения стереоскопического зрения часто применяют "Fly"-стереотест (с изображением мухи). Для установления величины анизейконии используют фазоразделительный гаплоскоп. В ходе исследования пациенту предлагают объединить два полукруга в полный бесступенчатый круг, меняя величину одного из полукругов. За величину имеющейся у пациента анизейконии принимают процентное отношение величины полукруга для правого глаза к величине полукруга для левого глаза.

Аппаратные методы исследования стереоскопического зрения широко используют в детской практике при диагностике и лечении косоглазия

5. 3. Рекомендованная литература

Основная

1. Лекционный материал ЗГМУ

2. Методические разработки: Сергей Николаевич Басинский, Евгений Алексеевич Егоров «Клинические лекции по офтальмологии»

3. Клиническая анатомия органа зрения человека - Сомов Е.Е. - Практическое пособие 1997

Материалы для самоконтроля.

Вопросы для самоконтроля

· Назовите составляющие зрительного анализатора

· Перечислите основные зрительные функции

· Укажите нормальные границы поля зрения с носовой и височной стороны

· Какие патологические изменения поля зрения Вам известны

· Назовите виды скотом

· Какие встречаются расстройства цветового зрения

· Назовите методы исследования светоощущения и его нарушения

· Перечислите условия, необходимые для существования бинокулярного зрения

· Какие встречаются расстройства бинокулярного зрения

 

Тесты для самоконтроля.

· (α = I ) – 2 теста (продолжите фразу, определение, на материале учебника):

§ Передняя камера  (camera anterior) – пространство, спереди ограниченное ____________, сзади радужкой и в области зрачка хрусталиком.

§ Диоптрия (Д) - это единица преломляющей силы, принятая в настоящее время всюду. Единица - одна диоптрия - есть преломляющая сила линзы с фокусным расстоянием в ___ м.

· (α = II ) – 3 теста и 4 задачи:

§ основные функции цилиарного тела - это:

· световоспринимающая и рефракционная

· выработка внутриглазной жидкости и участие в акте аккомодации

· трофическая и терморегулирующая

· защитная и формообразующая

 

§ Глазодвигательные нервы входят в глазницу через:

· нижнюю глазничную щель

· верхнюю глазничную щель

· круглое отверстие

· овальное отверстие

·

§ К слезоотводящему аппарату относятся

· своды конъюнктивы, слезные канальцы, слезный мешок,

носослезный канал

· конъюнктива нижнего века, слезные канальцы, слезный мешок, носослезный канал

· слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, носослезный канал

· бульбарная конъюнктива, слезные канальцы, слезный мешок, носослезный канал

  

Задача 1

На прием к офтальмологу обратилась женщина, которая после перенесенного гриппа заметила двоение и отклонение глазного яблока к носу. При осмотре: глаз отклонен к носу, ограничение подвижности глазного яблока, неравенство первичного и вторичного углов отклонения. Установлен диагноз паралитическое косоглазие. Определите патологией какой мышцы обусловлена болезнь.
А.внутренней прямой мышцы глаза;
В.мышцы, поднимающей верхнее веко;
С.нижней косой мышцы;
Д.верхней косой мышцы;
Е.круговой мышцы глаза






Задача 2

Больной Р., 66 лет, обратился в глазной кабинет с жалобами на невозможность закрыть правое глазное яблоко. Объективно: правая глазная щель шире левой, нижнее веко атонично, не прилежит к глазному яблоку. Глазное дно не изменено. Установлен диагноз лагофтальм. Определите патологией какого нерва обусловлена болезнь?

А.л ицевой нерв

В.отводящий нерв

С.шейный симпатический нерв

Д.тройничный нерв

Е.глазодвигательный нерв

Задача 3

Пациент 36 лет предъявляет жалобы на снижение зрения. У больного гомонимная левосторонняя гемианопсия. Лечится у невропатолога. Определите, где локализуется очаг поражения?

А. поражение правого зрительного тракта

В. на уровне коры головного мозга

С.поражение хиазмы, неперекрещенные волокон

Д.поражение хиазмы, перекрещенных волокон

Е.поражение левого зрительного тракта

Задача 4.

При проведении периметрии у пациента на правом глазу отмечается участок выпадения поля зрения в темпоральной половине на расстоянии 12 °-18° от центра. О чем это свидетельствует?

А.Патологический процесс в зрительном нерве

В. Наличие функциональной скотомы

С.Патологический процесс в сетчатке

Д. Гомонимная правосторонняя гемианопсия

Е. Гомонимная левосторонняя гемианопсия

 

6. Материал для аудиторной самостоятельной работы

ЗАПОЛНИТЕ ТАБЛИЦУ

 

Мышца   Начало Прикрепление Функция Иннервация
1. Поднимающая  в/веко          
2. Внутренняя прямая          
3. Нижняя прямая          
4. Наружная прямая          
5. Верхняя прямая          
6. Верхняя косая          
7. Нижняя косая          

Приложение 1

Описание офтальмологического статуса

Кожа век мягкая, эластичная, легко собирается в складки, такого же цвета, как остальные участки кожи лица. Глазная щель обычных размеров, верхнее веко прикрывает область лимба на 1-1,5 мм, нижнее веко не доходит до лимба на 0,5 мм или проходит по краю лимба. Ресницы растут по наружному ребру века, направление их роста – от глазного яблока кнаружи.

 Слезные точки выражены хорошо, зияют, погружены в слезное озеро. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных нет.

 Конъюнктива век бледно-розового цвета, влажная, гладкая, прозрачная. Сквозь нее просвечивают сосуды и выводные протоки мейбомиевых желез. Конъюнктива переходной складки синюшна. Глазное яблоко спокойно. Роговая оболочка гладкая, прозрачная, блестящая, зеркальная. При исследовании чувствительности роговицы получены следующие результаты:

+

+++

+++++

+++

+

Чувствительность роговицы не нарушена.

Передняя камера = глубиной до 3 мм; влага ее прозрачная.

Радужка … цвета; трабекулы крипты выражены четко, пигментная каемка по зрачковому краю выражена на всем протяжении.

Зрачок круглый черного цвета; диаметр – 3,5 мм; расположен центрально. Прямая и содружественная реакция зрачка на свет живая.

Передние слои хрусталика прозрачны.

При исследовании в проходящем свете с глазного дна определяется розовый рефлекс – оптические среды прозрачны.

При исследовании глазного дна диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Соотношение артерии/вены = 2/3.

Макулярно-фовеолярный рефлекс выражен.

 

Приложение 2

Методика определения остроты зрения

Острота зрения определяется сначала монокулярно, а далее бинокулярно. При монокулярном определении остроты зрения один из глаз необходимо прикрыть заслонкой, лучше матовой, чтобы прикрытый глаз не был в условиях темноты, так как при этом может расширится зрачок, что приведет к рефлекторному расширению зрачка исследуемого глаза и окажет явление на остроту зрения. Далее пациента просят прочитать те знаки, которые он видит.

В строчках, соответствующих остроте зрения от 0,3 до 0,6, допускается одна ошибка, при этом результат фиксируется как неполный без одной буквы, а в строчках, соответствующих остроте зрения от 0,7 до 1,0, допускается ошибка в 2 знака, при этом также фиксируется результат, но без 2 букв.

Например, Visus OD = 0,9 без двух букв.

Если известно, что у пациента один из глаз видит хуже другого, то рекомендуется начать обследование именно с худшего глаза.

 При проведении проверки остроты зрения с коррекцией следует сначала определить остроту зрения в очках или контактных линзах пациента. При ношении КЛ можно менять порядок обследования, определяя остроту зрения сначала в КЛ, а затем попросить пациента снять линзы и определить зрение без коррекции.

 Если острота зрения без коррекции очень низкая, менее 0,1, то в этом случае пациента просят подойти на то расстояние, с которого он видит знаки первой строки. Если острота зрения обследуемого ниже 0,005, то для ее характеристики указывают, с какого расстояния он считает пальцы, например: visus = счет пальцев на 10 см.

Когда глаз не различает предметов, а воспринимает только свет, острота зрения равная светоощущению: visus единица, деленная на бесконечность. Определение светоощущения проводят с помощью офтальмоскопа. Лампу устанавливают слева и сзади от больного и ее свет с помощью вогнутого зеркала направляют на исследуемый глаз с разных сторон. При правильном определении направления остроту зрения оценивают равной светоощущению справильной светопроекцией.

Острота зрения равная светоощущению снеправильной светопроекцией, если глаз обследуемого неправильно определяет проекцию света, хотя бы с одной стороны.

Острота зрения равна нулю, если исследуемый не ощущает даже света (visus = 0).

Определение ретинальной остроты зрения (РОЗ): раздвоенный лазерный луч фокусируется на глаз, и исследуемый видит чередование светлых и темных полос, ширину которых можно дозировано изменять. Наименьшая ширина полос, различаемых исследуемым, определяет РОЗ, а ее значение в единицах измерения остроты зрения вынесена на шкалу прибора. 

Приложение 3

Исследование поля зрения

Методика исследования поля зрения на периметре Ферстера состоит в следующем. Больного помещают в светлой комнате спиной к окну. Один глаз закрывают монокулярной повязкой, подбородок устанавливают на подставку периметра. Исследуемым глазом больной неподвижно фиксирует белую точку в центре дуги периметра. Исследователь становится напротив больного и следит за тем, чтобы он во время исследования, не отрываясь, смотрел в центр дуги периметра.

 Для определения границ поля зрения на белый цвет белый объект диаметром 5 мм медленно передвигают от периферии к центру до тех пор, пока больной, продолжая фиксировать центральную точку, не увидит белого объекта, о чем он сообщает ударом карандаша по столу. Деление дуги, на котором больной заметил белый объект, соответствует границе поля зрения. Полученные данные наносят на специальную схему.

Кроме определения поля зрения на белый цвет, производят также исследование границ цветового поля зрения на синий, красный и зеленый цвета объектом по указанию врача.

 

 

Приложение 4

РАБКИНА

Освещённость 300 - 500 люкс. Исследуемого усаживают спиной к источнику света. Таблицу располагают вертикально на уровне глаз на расстоянии 0,5 – 1 м. Время экспозиции таблицы в среднем 5 сек. (для некоторых таблиц чуть больше). Продолжительность исследования по таблицам основной группы в среднем 5-10 мин. Исследование цветового зрения с помощью полихроматических таблиц необходимо производить при хорошем естественном освещении рассеянным светом или при искусственном освещении лампами дневного света.

 

                                                      - демонстрационные (2)

Основная группа (25 таблиц) - общедиагностические (10)

                                                      - дифференциально-диагностические (13)

 

 

                                                      - демонстрационные (2)

Контрольная (15 таблиц) - общедиагностические (10)

группа                                           - дифференциально-диагностические (13)

 

 

       Контрольная группа таблиц применяется как дополнительный метод исследования в сомнительных случаях.

 

 

Ответы к задачам

Задача 1 (А)

Задача 2(А)

Задача 3 (Е)

Задача 4 (В)

 

Авторефрактометрия.

Авторефрактометрия – это аппаратное измерение преломляющей способности оптических сред глаза, на основании которой определяются вид и степень нарушения рефракции. При исследовании прибор излучает пучок инфракрасных лучей заданной частоты, направленный через зрачок к сетчатке в открытый глаз исследуемого, точно в центр зрачка. Проходя через оптические среды, он преломляется и, отразившись от глазного дна, возвращается обратно. Датчики регистрируют его параметры, а программа, сравнивая их с исходными, рассчитывает клиническую рефракцию глаза.

При проведении исследования без применения циклоплегических средств оценивается динамическая рефракция, представляющая собой сумму статической рефракции (рефракции в состоянии полного покоя аккомодации), аккомодационного тонуса и/или так называемой приборной миопии (невольная аккомодация в прибор).

Современные аппараты способны не только измерять клиническую рефракцию глаза. С их помощью можно оценивать рефракцию роговицы, её радиус, диаметр. Эти данные незаменимы при подборе контактной коррекции зрения, уточнении вида астигматизма (роговичный, хрусталиковый). Так же авторефрактометрия позволяет получить точные показатели анизометропии – величины, показывающей разницу рефракции между правым и левым глазом.

     

Показания к выполнению авторефрактометрии

ü для подбора очков или контактных линз;

ü при патологии центральной нервной системы;

ü в случае других офтальмологических патологий, особенно перед операцией;

ü после травм глаза;

ü после перенесенного кератита;

ü для оценки результатов хирургического лечения или лазерной коррекции.

Противопоказания

Исследование не может быть произведено, если хоть одна оптическая среда изменила свою прозрачность:

· катаракта;

· помутнение роговицы;

· кровоизлияния в стекловидное тело и другие состояния.

· психически больные пациенты, контакт с которыми затруднен.

Методика проведения авторефрактометрии

Пациент садится напротив рефрактометра и фиксирует взгляд на изображении (воздушный шарик или новогодняя ёлка, которые расположены как будто вдали). Изображение, а не просто точечную метку применяют для того, чтобы пациент мог долго сохранять взгляд в одну точку, но при этом не напрягал глаза, а находился в расслабленном состоянии. Во время исследования разрешается моргать. Исследующий при помощи джойстика наводит аппарат на центр зрачка, затем происходит измерение в автоматическом или ручном режиме.

Достоверные результаты будут получены у пациентов после циклоплегии, которая поможет максимально расслабить аккомодацию.

По окончании исследования результаты могут быть распечатаны.

Погрешности исследования

 

Общий недостаток большинства рефрактометров – приборная аккомодация. Это явление, из-за которого полученные при исследовании показатели могут иметь сдвиг в сторону миопической рефракции. Она возникает, когда оптическая часть прибора располагается близко от обследуемого глаза.

Расшифровка ленты рефрактометра:

 

1) Ref - результаты рефрактометрии;

2) R – правый глаз;

3) L – левый глаз;

4) Sph - оптическая сила сферической линзы, соответствующая рефракции глаза в одном из двух главных меридианов глаза;

5) PD – межзрачковое расстояние;

6) Результаты измерения радиуса кривизны роговицы в максимальном и минимальном её меридианах, выраженные в миллиметрах;

7) R1 и R2 – результаты измерений в максимальном и минимальном меридианах роговицы.;

8) VD – вертексная дистанция.;

9) # - данные, достоверность которых сомнительна;

10) Cyl – оптическая сила цилиндрической линзы, добавление которой к сферической линзе с оптической силой, соответствующей одному из двух главных меридианов данного глаза, отображает рефракцию глаза в другом главном меридиане. Обычно в настройках авторефрактометров предустановлены отрицательные (минусовые) цилиндры. Величина цилиндра всегда указывает на разницу в преломлении двух главных меридианов;

11) Ax - ось цилиндрической линзы;

12) Средний показатель измерения рефракции в двух главных меридианах глаза, выраженный в виде рецепта на очки;

13) Ker – результаты кератометрии;

14) Средний показатель полученных измерений радиуса кривизны роговицы (в мм) и рефракционной силы в её минимальном и максимальном меридианах (в D - дптр);

15) Результаты измерения рефракции роговицы в её минимальном и максимальном меридианах, выраженные в диоптриях (D).

 

В зависимости от модели прибора в распечатке результатов также может отображаться S.E. (сфероэквивалент). Он рассчитывается как арифметическая сумма оптической силы сферической линзы и половины цилиндрической, определенных при проведении авторефрактометрии.

Величина, обозначенная как Cyl, отражает степень имеющегося астигматизма. Важно отметить, что при вынесении экспертных решений (годность к военной службе, инвалидность и т.д.) она принимается во внимание без учета «+» или «-» знака, указанного перед ней в распечатке результатов авторефрактометрии.

Причина заключается в том, что эта распечатка выдается в виде рецепта на очки и соответственно отражает не истинную преломляющую силу в двух главных меридианах глаза, а лишь ту оптическую коррекцию, которая необходима для ее исправления. Последняя же может быть записана как с отрицательными («-») показателями цилиндрического компонента, так и с положительными («+»), а также переведена из одной формы в другую по правилу транспозиции цилиндра.

 

 

Кератотопография.

Кератотопография (корнеотопография, фотокератоскопия, видеокератография) — неинвазивная методика получения топографической карты передней поверхности роговицы.         

Самым первым устройством для определения аномалий поверхности роговицы был диск Пласидо, разработанный в 1880 году португальским офтальмологом Антонио Пласидо. Это плоский диск с концентрическими чередующимися белыми и черными кольцами. От источника света, находящегося за головой пациента, лучи, отражаясь от поверхности диска, проецировались на роговице. В центре диска имелась апертура, через которую доктор мог наблюдать формируемое на поверхности роговицы изображение. Чем меньше радиус кривизны передней поверхности роговицы, тем меньше это изображение, а кольца диска Пласидо располагаются ближе друг к другу. При астигматизме в области более крутого меридиана кольца также будут теснее прилегать друг к другу.

 

 Показания к проведению

- астигматизм – это одна из форм искажения роговицы. Он бывает горизонтальный и вертикальный (на кератотопограмме отображен в виде песочных часов). Из-за рефракционных операций, ношения жестких линз или кератопластики может быть нерегулярный.
- кератоконус – патология верхней поверхности глаза, которое вызывает нарушение зрительной функции. При поражении кератоконусом роговица имеет выпуклый вид и истонченную структуру, что приводит к возникновению астигматизма и миопии.
- при подготовке к проведению лазерной коррекции зрения, для выявления дефектов роговицы.
- кератоглобус – заболевание, поражающее оболочку глаза, имеет те же признаки, что и кератоконус, единственное отличие в том, что роговица глаза приобретает не конусовидную форму, а шарообразную.

- подбор контактных линз (мягких и жестких).

           

Противопоказания В связи с тем, что обследование является бесконтактным, компьютерная кератотопография не имеет противопоказаний со стороны глаз.

Проведение исследования Перед началом обследования нужно снять линзы или очки, женщинам смыть макияж, поскольку он может негативно отразиться на результатах. При выполнении кератотопографии пациент садится лицом к прибору, который бесконтактным способом оценивает состояние роговицы и обрабатывает полученную информацию с помощью компьютера.

Разновидности кератотопограммы:

· асимметричная бабочка;

· круглая кератотопограмма;

· овальная кератотопограмма;

· симметричная бабочка.

Рабочей частью диагностического прибора является конический кератограф. В кератографе располагаются регистрирующие кольца, которые расположены через каждые 0,3 мм, зона их измерения составляет 10,5 мм.

Данные обследования предоставляются в закодированном цветом контурном отображении роговичной поверхности, которое предоставляет информацию о 8 тыс. точек на поверхности роговицы глаза.

Для увеличенного объема данных вводится цветной код (стандартная международная шкала):

· фиолетово-голубой – роговица менее сильная;

· оранжево-красный – более сильная роговица.

Интервал цветных кодов составляет 5 или 1,5 D. Чтобы определить силу роговицы более точно, вводят числовые параметры. Если роговица в норме, то в центре она более крутая, нежели у периферии. Здоровая роговица зеркальна и обладает асферической радиальной топографией.

Погрешность при проведении кератотопографии находится в диапазоне ±0,25 D или 2-3 мкм,но в сложных случаях может составлять и ±0,50-1,00 D

Оценка результато в

- численный вид – диаграмма с данными о кривизне роговицы измеренной в диоптриях и полученной в 10-ти концентрических зонах с интервалом 1 мм. Профильный вид – изображение наиболее плоского и крутого меридианов роговой оболочки и их различия в диоптриях.

- фотокератоскопический вид – отражены кольца Пласидо на роговице. Дает возможность говорить о фиксации взора больного и месте локализации вершины кератоконуса. При нормальном зрении отражения колец смещены к лимбу в одну сторону.

- кератометрический вид – позволяет выяснить симметричность астигматизма. Выполнение данного обследование необходимо перед принятием решения о проведении оперативного вмешательства. Это позволит уточнить нужную кривизну роговицы для оптимального зрения. Также кератотопографию проводят и после операции, чтобы выяснить эффективность её проведения.

- профильный вид. Графическое отображение наиболее крутого и плоского меридианов роговицы и их различия в диоптриях.

- кератометрия – метод, используемый, в первую очередь, для оценки сферичности (кривизны) роговицы. Основываясь на этом, делается вывод о преломляющей силе роговицы, которая нужна для четкого зрения. По этой причине кератометрия показана при любых снижениях зрения и подозрениях на кератоконус, нистагм или кератоглобус.

Недостатки:

- не может регистрировать показатели на небольшом участке центральной зоны роговицы, хотя он очень мал в некоторых моделях (обусловлено минимальным диаметром кольца устройства);

- критическую роль играет состояние слезной пленки, так как изображение зависит от отражения лучей от нее;

- данные при измерении асферической или нерегулярной поверхности менее точны.

2. Основанные на использовании сканирующей оптической щели. Принцип схож со щелевой лампой. Используются два щелевых источника света, расположенных под углом 45° к исследуемой оси. Производится около 20-ти изображений в каждом направлении в течение приблизительно 1,5 секунд. Сканирование возможно в зоне роговицы диаметром до 10 мм и зависит от её формы.

Преимущества:

- измеряются все поверхности переднего отрезка глаза.

Недостатки:

- сравнительно длительное время сканирования (1,2-1,5с);

- недостаточная точность измерения задней поверхности роговицы;

- трудности в сопоставлении данных, полученных на разном оборудовании;

- более долгая процедура обследования, чем при стандартной методике, основанном на кольцах Пласидо.

3. Одним из самых новых топографов является компьютерный топограф Oculus Pentacam. Работа основана на применении камеры Шеймпфлюга. Вращаясь, она делает 50 снимков менее чем за 2 секунды. Каждое изображение имеет 500 диагностических точек (всего - 25000) поверхности роговицы. В устройстве имеются 2 камеры: одна для обнаружения и измерения зрачка, другая – для визуализации переднего сегмента. Pentacam способен отображать топографию передней и задней поверхности роговицы, в том числе оценивать их кривизну, рисовать тангенциальную и аксиальную карты.

Преимущества

- высокое разрешение измерений, включая центральную зону;

- возможность обследования роговицы с тяжелыми изменениями роговицы, такими, как кератоконус, не поддающийся диагностике устройствами, работающими на основе колец Пласидо;

- возможность оценки толщины роговицы от лимба до лимба;

- возможность выявления аберраций высших порядков.

4. Основанные на растровом фотографировании. Устройство проецирует калиброванную сетку на переднюю поверхность роговицы и считывает её отражение под различными углами. Для окрашивания слезной пленки местно применяется флюоресцеин, а для освещения – кобальтовый источник света. Точность и воспроизводимость результатов - на уровне систем, основанных на кольцах Пласидо. Основное преимущество - не требует целостности эпителия роговицы.

5. Основанные на лазерной голографической интерферометрии. В основе лежит явление световой волновой интерференции. Для измерения поверхности роговицы используются трехмерные изображения, которые могут по различному отражаться от неё в зависимости от свойств этой поверхности.

 




Эндотелиальная микроскопия

Эндотелиальная микроскопия - метод прижизненного исследования клеток эндотелия, самого внутреннего слоя роговицы. Эндотелий - это слой плоских шестигранных клеток, выстилающих заднюю поверхность роговицы.

Эндотелий роговицы представляет собой один слой плоских шестигранных клеток, выстилающих заднюю поверхность роговицы и входящих в соприкосновение с содержимым передней камеры глаза.

Основная функция эндотелиальных клеток – насосная, именно благодаря работе этих клеток происходит отведения избытка жидкости из роговицы. Основной опасностью, которая подстерегает роговицу при нарушении функции насосной системы эндотелия, является значительное уменьшение прозрачности роговицы, вплоть до состояния, когда последняя становится похожей на матовое стекло.

Многочисленные воздействия могут нарушить обмен веществ эндотелия роговицы и таким образом повредить саму роговицу: операции на глазах, воздухонепроницаемые контактные линзы, химические вещества, лекарства, вредные вещества в воздухе.

Особенностью эндотелиального слоя является его неспособность ни к регенерации, ни к делению. В результате потери эндотелиальных клеток, оставшиеся клетки берут на себя повышенную нагрузку, распластываясь, занимают всю свободную площадь. Однако, компенсаторные механизмы имеют свои пределы, поэтому с прогрессированием патологического процесса отмечается помутнение роговицы, её отек и значительное снижение остроты зрения.

При рождении плотность эндотелиальных клеток колеблется от 3500 до 4000 кл/мм2, во взрослом состоянии плотность их снижается до 2500 – 1400 кл/мм2. При концентрации эндотелиальных клеток до 1000 на 1 мм2 роговица человека сохраняется свою прозрачность, а при 400-700 кл/мм2 сохранение эндотелиального пласта возможно, однако трофика роговицы страдает, что приводит к ее помутнению.

           

2497 клеток/мм2                                  509 клеток/мм2

(норма)                                                   (критическое снижение)

 

Четкое изображение эндотелия и возможность определить плотность клеток на единицу площади, их средний размер дает эндотелиальная микроскопия (эндотелиальный микроскоп TOPCON SP-3000P)

Измерение количества эндотелиальных клеток и толщины роговицы стало проще, удобнее для врача и комфортнее для пациента.

Инструмент автоматически подсчитывает количество клеток эндотелия на единицу площади роговицы и определяет вариабельность формы и размеров клеток.

Основные качества диагностического прибора, на котором проводится обследование:

· Неинвазивный способ просмотра и получения изображения эндотелиального слоя роговицы человека in vivo

· Высокая разрешающая способность

· Быстрота обследования (занимает всего несколько секунд)

· Достоверность показателей

· Бесконтактный метод обследования (при измерении прибор не касается поверхности роговицы, что устраняет опасность попадания в глаза инфекции или физического повреждения глаза.

· Все исследования абсолютно безболезненны и безвредны.

Эндотелиальная микроскопия роговицы незаменима при диагностике заболеваний роговицы, а также при оценке эндотелия до и после оперативных вмешательств на глазах.

Метод эндотелиальной микроскопии предоставляет возможность объективной оценки правомерности выбора метода хирургического вмешательства. Информативна лазерная конфокальная томография роговицы на ретинотомографе HRT-II с роговичным модулем Rostock. Аппарат позволяет провести прижизненное послойное гистологическое 3D исследование роговицы с разрешением в 1 мкм от эпителия до эндотелия. Цифровая видеозапись позволяет просматривать результаты, как в виде видеофильма, так и по отдельным кадрам. Весьма полезными можно считать такие опции, как оптическая пахиметрия и режим подсчета плотности эндотелиальных клеток. Обычно рекомендуется проведение факоэмульфикации при плотности эндотелиальных клеток не ниже 1500 клеток/мм, чтобы избежать возникновения в последующем эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы вследствие нарушений барьерной, дегидратационной и трофической функций эндотелиоцитов. Однако вопрос о вмешательстве должен решаться индивидуально, поскольку процент потери эндотелиальных клеток будет зависеть от экспозиции ультразвука, места приложения ультразвука (внутри капсульного мешка, в передней камере), величины и плотности ядра, ширины зрачка.

 

Эндотелиальный микроскоп TOMEY
Система позволяет проводить как простые УЗИ в режиме 10 MГц, так и более сложные с использованием высокочастотных (20 MГц) и линейных (25 и 50 MГц) датчиков. Длинноволновые датчики позволяют хорошо рассмотреть заднюю часть глаза и периферию сетчатки. Коротковолновые предназначены для обследования переднего сегмента, а линейные мощностью 50 МГц позволяют делать «срезы» переднего сегмента в очень высоком разрешении на участке значительной ширины (16 мм) и проводить высокочастотный анализ.

 

Эндотелиальный микроскоп SP-3000P

Новая модель эндотелиального микроскопа SP-3000P позволяет проводить 2 типа измерений: измерение параметров эндотелиальных клеток и измерение толщины роговицы.

Три режима захвата изображения
В SP-3000 реализовано три режима захвата изображения, чье использование зависит от состояния глаза пациента:

1) автоматический. В автоматическом режиме прибор осуществляет автоматическое позиционирование и автоматическую съемку, не требуя от врача никаких действий и опыта. Подходит для большинства пациентов.

2) полуавтоматический. В данном режиме врач должен осуществить ручное позиционирование, однако, съемка осуществляется автоматически. Такой режим подходит для пациентов, у которых наблюдается сложность с фиксацией или нерегулярная структура роговицы.

3) ручной. Обеспечивает полный контроль над действиями, позволяет осуществлять ручное позиционирование и съемку. Удобен в случах, когда роговица пациента обладает низкой отражающей способностью или подвержена иным аномалиям.
Реализован моторизованный подбородник, управление которым осуществляется с панели управления прибором. Это увеличивает комфорт пациента и сокращает время на проведение процедуры съемки.
3D-позиционирование: три мотора, работающие в связке с инфракрасными сенсорами, автоматически осуществляют позиционирование и центровку прибора и обеспечивают получение точных и воспроизводимых изображений эндотелиального слоя. Метки фиксации
Для удобства съемки в SP-3000P используются пять точек фиксации: центральная, назальная, темпоральная, внутренняя и внешняя. Вычисление количества эндотелиальных клеток и измерение толщины роговицы могут быть осуществлены параллельно.

 

 

·





Ультразвуковой датчик

В качестве детектора или трансдюсора применяется сложный датчик, состоящий из нескольких сотен мелких пьезокристаллических преобразователей, работающих в одинаковом режиме. В датчик вмонтирована фокусирующая линза, что дает возможность создать фокус на определенной глубине.

Виды датчиков

Все ультразвуковые датчики делятся на механические и электронные. В механических сканирование осуществляется за счет движения излучателя (он или вращается или качается). В электронных развертка производится электронным путем. Недостатками механических датчиков являются шум, вибрация, производимые при движении излучателя, а также низкое разрешение. Механические датчики морально устарели и в современных сканерах не используются. Используются три типа ультразвукового сканирования: линейное (параллельное), конвексное и секторное. Соответственно датчики или трансдюсоры ультразвуковых аппаратов называются линейные, конвексные и секторные. Выбор датчика для каждого исследования проводится с учетом глубины и характера положения органа.

                  

Линейные датчики используют частоту 5-15 Мгц. Преимуществом линейного датчика является полное соответствие исследуемого органа положению самого трансдюсора на поверхности тела. Недостатком линейных датчиков является сложность обеспечения во всех случаях равномерного прилегания поверхности трансдюсора к коже пациента, что приводит к искажениям получаемого изображения по краям. Также линейные датчики за счет большей частоты позволяют получать изображение исследуемой зоны с высокой разрешающей способностью, однако глубина сканирования достаточно мала (не более 11 см). Используются в основном для исследования поверхностно расположенных структур — щитовидной железы, молочных желез, небольших суставов и мышц, а также для исследования сосудов.

Конвексный датчик использует частоту 1,8-7,5 МГц. Имеет меньшую длину, поэтому добиться равномерности его прилегания к коже пациента более просто. Однако при использовании конвексных датчиков получаемое изображение по ширине на несколько сантиметров больше размеров самого датчика. Для уточнения анатомических ориентиров врач обязан учитывать это несоответствие. За счет меньшей частоты глубина сканирования достигает 20-25 см. Обычно используется для исследования глубоко расположенных органов — органы брюшной полости и забрюшинного пространства, мочеполовой системы, тазобедренные суставы.

Секторный датчик работает на частоте 1,5-5 Мгц. Имеет ещё большее несоответствие между размерами трансдюсора и получаемым изображением, поэтому используется преимущественно в тех случаях, когда необходимо с маленького участка тела получить большой обзор на глубине. Наиболее целесообразно использование секторного сканирования при исследовании, например, через межреберные промежутки. Типичным применением секторного датчика является эхокардиография — исследование сердца.

Флюоресцентная ангиография

Флюоресцентная ангиография (ФАГ), предложенная в 1961 г. Novotny и Alvis, является ценной и информативной методикой для прижизненного исследования сосудов глазного дна. Сетчатку можно обследовать с помощью прямой и непрямой офтальмоскопии и биомикроскопии. Флюоресцентная ангиография является необходимым дополнением к этим клиническим методам исследования, предоставляя значительный объем дополнительной информации для диагностики и лечения патологических состояний сетчатки и зрительного нерва.

Метод ФАГ основан на способности флюоресцеина поглощать синий свет и излучать желто-зеленый. Этот краситель интенсивно флюоресцирует при нормальном значении pH крови (7,37—7,45). Он нетоксичен и достаточно без­опасен для большинства пациентов. При поступлении флюоресцеина в кровь происходит поэтапное контрастирование сосудов, что можно зафиксировать фотографически. Для этой цели используются различные модели фундус-камер с высокой скоростью фотографирования. Контрастированные флюоресцеином сосуды на позитивных фотоснимках выглядят в виде светлых полос на фоне глазного дна, на негативах отношения обратные.

Исследование проводят следующим образом. До введения флюоресцеина делают несколько фотографий без фильтра, далее в синем свете производят контрольный снимок. После этого быстро вводят флюоресцеин (флюоресцеин-натрий 10%, 5,0 мл) в локтевую вену и через 5—7 с начинают серийную хронометрированную фотосъемку. Отдельные снимки делают с увеличением интервала. Возбуждающий (синий) и барьерный (желтый) светофильтры подбирают таким образом, чтобы они полностью поглощали все лучи, исходящие от источника возбуждения. По мере поступления вещества в сосудистое русло (время попадания флюоресцеина из вены в сосуды глаза составляет обычно 12—15 с) красителем заполняются собственно сосудистая оболочка и хориокапилляры. Это первая, преартериальная, фаза ангиограмм.

Пигментный эпителий сетчатки непроницаем для флюоресцеина, и краситель далее поэтапно поступает в артериальное русло (артериальная фаза), в капилляры и вены (артериовенозная и венозная фазы).

Венозная фаза продолжается до заполнения красителем вен. За этой фазой после первого прохождения через сосуды почек происходит возвращение крови, содержащей флюоресцеин, вновь в сосуды сетчатки. Это фаза рециркуляции. Концентрация красителя в крови уже значительно ниже, чем в предыдущие, поэтому фаза рециркуляции имеет большую диагностическую ценность. В течение 24 ч у пациентов с нормальной почечной фильтрацией флюоресцеин практически полностью элиминируется из кровяного русла. При этом наблюдается окрашивание склер и мочи.

Основной клинический симптом, выявляемый с помощью ФАГ, — патологическая флюоресценция. Требуется только оценить характер этих изменений (гипо– или гиперфлюоресценция) и их локализацию.

Для правильной интерпретации результатов исследования необходимо иметь понятие о наружном и внутреннем гематоретинальном барьере. Внутренний гематоретинальный барьер — сосуды и капилляры сетчатки. Они непроницаемы для флуоресцеина. Экстравазальный выход красителя происходит лишь в случае их повреждения. Пигментный эпителий представляет собой наружный гематоретинальный барьер. Обладая прочными межклеточными контактами, он препятствует прохождению флуоресцеина из хориокапилляров в сетчатку. Пигментный эпителий, в зависимости от степени пигментации глазного дна, в той или иной степени экранирует фоновую хориоидальную флюоресценцию.

Гипофлюоресценция - уменьшение или отсутствие флюоресценции там, где в норме она должна быть. Существуют зоны физиологической гипофлюоресценции: например, центральная фовеолярная аваскулярная зона может быть определена как зона гипофлюоресценции, окружённая капиллярной анастомотической аркадой. При обнаружении патологической гипофлюоресценции следует выяснить, является ли она результатом экранирования фоновой флюоресценции или связана с отсутствием перфузии.

Экранирование (блокирование или нарушение трансмиссии) флюоресценции - снижение или отсутствие нормальной флюоресценции при наличии преграды между источником флюоресценции и фундус-камерой. Подобной преградой может быть оптическая среда с пониженной прозрачностью или патологический материал. Важно различать глубокое и поверхностное экранирование. Анатомическую локализыцию патологии определяют по отношению к ретинальной и хориоидальной сосудистой сети.

Аномальная перфузия - вторая причина гипофлюоресценции — связана с нарушением локальной перфузии, а следовательно, с отсутствием поступления красителя в определённую зону глазного дна. Полное отсутствие или снижение перфузии может быть отмечено в сетчатке или хориоидее.

Артериальные нарушения наблюдают при окклюзиях ЦАС, её ветвей и цилиоретинальной артерии. Замедленное или ретроградное заполнение вен сетчатки свидетельствует об их окклюзии. Капиллярную гипоперфузию отмечают при заболеваниях, сопровождающихся патологическими изменениями сосудов микроциркуляторного русла, - дилатацией и разрежением капилляров (ретинопатия Коутса).
Полное прекращение капиллярной перфузии при диабетической и лучевой ретинопатии, ретинопатии при серповидно-клеточной анемии приводит к образованию ишемических зон сетчатки, гипофлюоресцентных на ангиограммах.

Сложнее диагностировать нарушения хориоидальной перфузии. При окклюзиях крупных хориоидальных артерий очаг гипофлюоресценции имеет вид сектора. При ряде заболеваний отмечают сочетанное нарушение ретинальной и хориоидальной перфузии (каротидный стеноз).
Гиперфлюоресценция — патологическое усиление флюоресценции, не наблюдаемое на ангиографическом снимке нормального глазного дна. Состояния, вызывающие гицерфлюоресценцию, могут быть условно разделены на три группы: аномалии ретинальных и хориоидальных сосудов; аномальная трансмиссии хориоидальной флюоресценции; экстравазальный выход красителя. Аномалии ретинальных и хориоидальных сосудов, как правило, обнаруживают уже в ранней хориоидальной фазе ангиографии. К этим аномалиям относят извитость и дилатацию ретинальных сосудов (при венозных окклюзиях или деформациях хода сосудов, вызванных эпиретинальными мембранами); анастомозы (артериовенозные анастомозы вследствие окклюзии ветви центральной ветви сетчатки, хориоретинальные анастомозы при возрастной макулярной дегенерации); неоваскуляризацию (ретинальную, папиллярную, хориоидальную); аневризматические расширения сосудов; микроаневризмы и телеангиэктазии; опухолевую васкуляризацию (ретинальную гемангиому при болезни Гиппеля- Линдау, меланому хориоидеи). Во всех этих случаях речь идет о визуализации патологически изменённых или новообразованных сосудов, которые могут быть источником диффузии красителя.

Трансмиссия хориоидальной флюоресценции, называемая также окончатым дефектом, связана со снижением экранирующего эффекта пигментного эпителия при его повреждении. Диффузное усиление фоновой флюоресценции наблюдают при физиологической гипопигментации глазного дна или при альбинизме. Об аномальной трансмиссии хориоидальной флюоресценции свидетельствуют раннее возникновение этого эффекта одновременно с появлением красителя в хориокапиллярах, повышение интенсивности флюоресценции по мере возрастания концентрации красителя в ткани хориоидеи, отсутствие распространении зоны гиперфлюресценции по площади, тенденция к ослаблению или исчезновению флюоресценции в поздней фазе ангиографического исследования.

Экстравазальный выход красителя (ликедж) может проявляться окрашиванием тканей, окрашиванием аккумулированной в замкнутом пространстве жидкости или диффузией красителя в свободное пространство. Наиболее часто этот феномен отмечают в поздней фазе ангиографии.

Правильная интерпретация ангиографических снимков невозможна без знания закономерностей циркуляции и распределения контрастирующего вещества в структурах глазного дна и без учёта клинической картины заболевания в каждом конкретном случае. В не меньшей степени правильная интерпретация зависит от накопленного персонального опыта практической работы. Метод отличается высокой чувствительностью и позволяет анализировать состояние сосудистой сети сетчатки вплоть до капиллярных ветвлений, хориоидальную васкуляризацию, состояние пигментного эпителия и ДЗН.

 



Ухудшение качества снимков может быть связано со снижением прозрачности оптических сред (помутнение роговицы, катаракта, выраженная деструкция СТ или частичный гемофтальм), а также с недостаточным мидриазом.

Осложнения

Внутривенная инъекция флуоресцеина может вызывать нежелательные последствия. Побочные эффекты могут быть лёгкими (они встречаются наиболее часто: тошнота - у 5% пациентов, рвота - у 0.3-0,4%); средней тяжести (кожный зуд, уртикарная сыпь, выраженная вегетативная симптоматика, вплоть до потери сознания) и тяжёлыми, представляющими угрозу для здоровья и жизни пациента (отёк Квинке, анафилактический шок, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы). Анафилактический шок — крайне тяжёлое проявление аллергической реакции. Основная мера помощи - введение глюкокортикоидов, адреналина, антигистаминных препаратов. В литературе было описано несколько случаев смертельного исхода от внутривенного введения препарата. Несмотря на вероятность возникновения подобных осложнений, флюоресцентная ангиография — в целом безопасное исследование, которое хорошо переносят подавляющее большинство пациентов. ФАГ - источник уникальной информации; он не может быть в полной мере заменён каким-либо другим исследованием.

Задачи ФАГ

1. Дифференциальная диагностика и уточнение диагноза.

2. Определение тактики лечения больного и показаний к лазерной коагуляции (ишемические зоны, неоваскуляризация, активные точки фильтрации, субретинальные неоваскулярные мембраны, кистовидные отёки, центральные разрывы).

Задачи

  • Задача №1
  • Бабушка пятимесячной Иры решила подарить внучке гирлянду для коляски. В магазине ей предложили на выбор три различных варианта сочетания цветов в гирлянде:
  • 1.Красные шары располагались в центре
  • 2.В центре располагались синие звезды
  • 3.В центре располагался белый мишка
  • Бабушка выбрала третий вариант.
  • Правильно ли она поступила? Ответ объясните.

 

  • Задача №2
  • Три подружки Наташа, Даша и Маша пошли в лес собирать землянику. У Наташи с рождения имелась врожденная патология цветоощущения - она не различает красный цвет.
  • Сможет ли она обнаружить красные ягоды земляники среди зеленых листьев? Ответ объясните.

 

  • Задача №3
  • При обследовании на четырехточечном цветотесте студентка М. различила 2 зеленых и 3 красных кружка.
  • Как расценить результат этого обследования?

 

  • Задача № 4
  • При поступлении в летное училище абитуриент С. при проведении пробы Кравкова-Пуркинье увидел через 50 сек. светлое пятно.
  • Как расценить результаты пробы? Ответ объясните.

 

  • Задача №5
  • После удаления хрусталика пациент П. стал видеть все предметы с голубым оттенком.
  • Как называется это явление? Объяснить его происхождение.

 

  • Задача №6
  • На занятиях по офтальмологии студент А. вместо 10 строчек читает 12.
  • Как это расценить и как это можно объяснить?

 

  • Задача №7
  • При диспансерном обследовании рабочих завода у А. (26 лет) определили зрение обоих глаз равное единице. Сам пациент утверждает, что после окончания школы при проверке зрения он читал не 10, а 12 строчку.
  • Как оценить полученные данные диспансерного обследования?

 

  • Задача№23
  • При исследовании бинокулярного зрения на четырехточечном аппарате пациент Р. увидел три зеленых шарика.
  • Поставьте диагноз.

 

  • Задача№24
  • У пациента М. врожденная катаракта правого глаза.
  • Какой будет результат при исследовании бинокулярного зрения, пробой Кальфа?

 

  • Задача№25
  • Разница в остроте зрения у пациента К. 0.8.
  • Какой будет результат при проведении пробы Соколова?

 

Литература.

1. Балашевич Л.И., Качанов А.Б. Клиническая топография и аберрометрия. – М., 2008. – С. 61-80.

3. Копаева В.Г. Глазные болезни. – М.: «Медицина», 2002. – С. 84-124.

4. Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хиругии роговицы. – М.: Издательство РАМН, 2002. – 400 с.

5. Джек Дж. Кански. Клиническая офтальмология: систематизированный подход (Атлас) – М.: Логосфера, 2006. – С. 144-153.

7. Дж. Крачмер, д. Пэлэй. Роговица (атлас). - М.: «Логосфера», 2007. – С.351-363.

8. Х.Хайман, У. Кельнер, М.Ферстер Атлас по ангиографии глазного дна.- М.: «МЕДпресс-информ», 2008. – 192 с.

9. D.Jackson Coleman etc. Ultrasonography of the eye and orbit.- USA, 2006. – 186 c.

10. R/Broncato, B. Lumbroso Cuid to optical coherence tomography interpretation .- Italy, 2006.- 75 c.

 

Электронный ресурс

1. http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/oftalmologiya/reoentsefalografiya-i-reooftalmografiya.html

2. http://pmarchive.ru/opticheskaya-kogerentnaya-tomografiya-perednego-otrezka-glaza

3. http://www.help-eyes.ru/diagnostika/metody/perimetriya-glaza.html

 

Тема: Современные методы исследования зрительных функций

Основная литература

1. В.С.Рыкун, О.В. Солянникова О.В. «Избранные лекции по офтальмологии» Учебное пособие. г.

Челябинск.-2009 г..-С.136

2. Учебник для ВУЗов «Глазные болезни» под редакцией А.А.Бочкаревой, изд. 3-е;

М.˝Медицина˝,1989г

3. «Руководство к практическим занятиям по глазным болезням» З.А.Павлова-Каминская,

Л.А.Кацнельсон; М .˝Медицина˝,1966г

Дополнительная литература

1. Рабкин "Полихроматические таблицы"

2. М.Шамшинова,В.В.Волков "Функциональные методы исследования в офтальмологии"М.,1998.-

415с.

3. «Заболевания зрительного пути» Е.Ж.Трон, М.,1968г

4. «Клиническое исследование глаза с помощью приборов» В.Волков, А.И.Горбань,

О.А.Джалиашвили М. Медицина,1971.-326С.

 

Тема: Биомикроофтальмоскопия, офтальмоскопия

 

Основная литература

1. В.С.Рыкун, О.В. Солянникова О.В. «Избранные лекции по офтальмологии» Учебное пособие. г.

Челябинск.-2009 г..-С.136

2. Учебник для ВУЗов «Глазные болезни» под редакцией А.А.Бочкаревой, изд 3-е;

М.˝Медицина˝,1989г

3. Учебник для ВУЗов «Офтальмология» под редакцией проф. Е.И.Сидоренко, М. ГЭОТАР-МЕД,2003г

4. «Руководство к практическим занятиям по глазным болезням» З.А.Павлова-Каминская,

Л.А.Кацнельсон; М .˝Медицина˝,1966г

5. "Современная офтальмология" (под ред. В.Ф Даниличева) Питер,СПб.-2000.-665 С.

Дополнительная литература

1. «Клинический атлас патологии глазного дна» Л.А.Кацнельсон, «ГОЭТАР Медицина».М,1999г.

2. М.Шамшинова,В.В.Волков "Функциональные методы исследования в офтальмологии"М.,1998.-415с

3. «Клиническое исследование глаза с помощью приборов» В.Волков, А.И.Горбань, О.А.Джалиашвили

М. Медицина,1971.-326С.

4. "Терапевтическая офтальмология" (под ред.М.Л.Краснова,Н.Б.Шульпиной) М.,1985.-546С.

5. "Патология органа зрения при общих заболеваниях"Ф.И.Комаров, А.Ф.Бровкина и соавт М.,1982.-

283С.

5. Л.А.Кацнельсон и соавт. "Сосудистые заболевания глаза"М.,1990.-272С.

Тема: Диагностические методы ультрасонографии в офтальмологии

Основная литература

1. «Офтальмология» под ред. Е.И. Сидоренко М. , 2002.

2. В.С.Рыкун, О.В. Солянникова О.В. «Избранные лекции по офтальмологии» Учебное пособие. г.

Челябинск.-2009 г..-С.136

Дополнительная литература

1. Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А., Кодзов М.Б. «Ультразвук в офтальмологии» М.- Мед. - 1989.

2. Рыкун В.С. «Совершенствование диагностики, прогнозирования результатов лечения заболеваний

глаз и зрительного нерва с использованием ультрасонографии»: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. –

Казань , 2004.- 48 с.

3. Солянникова О.В. «Регматогенная отслойка сетчатки: клинико-инструментальные исследования и

прогнозирование результатов лечения». Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Челябинск, 2001.- 24 с

4. И.Ю.Насников, С.И.Харлап, Е.И.Круглова «Пространственная ультразвуковая диагностика

заболеваний глаза и орбиты» Клиническое руководство, Издательство Российской академии

медицинских наук, М., 2004.

5. «Терапевтическая офтальмология», М. , 1985 /под ред. М. Л. Краснова и Н. Б. Шульпиной/.

6. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. «Сосудистые заболевания глаза». /М. - Медицина. -

1990.

7. «Офтальмоонкология» Руководство для врачей/ Под ред. А.Ф. Бровкиной.- М.: Медицина, 2002.-

424с.

8. Густов А.В, Сигрианский К.И., Столярова Ж.П. «Практическая нейроофтальмология» - Нижний

Новгород, 2000.-260с.

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

 

«Анатомия глаза. Офтальмологические методы исследования в офтальмологии».

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

для студентов 4 курса медицинского факультета

 

Г. Запорожье

2016

 

 

Авторы:

Завгородняя Н.Г., заведующая кафедрой офтальмологии, доктор медицинских наук, профессор

Саржевская Л.Э., доцент кафедры офтальмологии, к.мед.н.,

Костровская К.О., ассистент кафедры офтальмологии, к.мед.н.,

Безуглий М.Б., ассистент кафедры офтальмологии, к.мед.н.,

Михальчик С.В., старший лаборант кафедры офтальмологии, магистр медицины.

 

Учебное пособие составлено в соответствии c „Освітньо-професійною програмою вищої освіти”. Учебное пособие подготовлено согласно материалам, разработанным преподавательским составом кафедры офтальмологии Запорожского Государственного медицинского университета, согласно Рабочей программе учебной дисциплины «Офтальмология» для студентов 4 курса медицинского факультета. Авторы исходили из современных требований к преподаванию, контролю теоретических знаний, умений и практических навыков в условиях кредитно-модульной системы оценки обучения. Материалы учебного пособия являются руководством для проведения занятий по офтальмологии с врачами-интернами последипломного факультета по специальности «Офтальмология» и «Общая практика семейная медицина».

 

Утверждено на заседании кафедры

       «__»___2016г., протокол №

Пересмотрено на заседании кафедры

                                                 «___»________20___г., протокол № __

 

Вступление

На практических занятиях по теме «Анатомия глаза. Методы исследования в офтальмологии»

1. Клиническая анатомия глазного яблока и зрительного нерва. Строение глазного яблока, внутриглазных структур, зрительного нерва, особенности кровоснабжения и венозного оттока. Диагностические возможности лучевых методов исследования и, в частности, ультрасонографии. Характеристика ультразвука и применение его в медицине.

2. Овладеть наиболее распространенными методами офтальмологического обследования пациентов с различными заболеваниями органа зрения.

3.  Получить представления об инновационном диагностическом оборудовании в офтальмологии.

4.  Научиться решать ситуационные задачи, анализировать результаты полученных офтальмологических обследований, обследовать пациентов с различной офтальмологической патологией.

Учебная цель.

1. Ознакомиться с возможностями современных диагностических систем в офтальмологии.

2. Освоить принципы офтальмологического обследования у пациентов с различной патологией.

3. Овладеть знаниями о показаниях к проведению различных диагностических обследований

Контрольные вопросы:

1. Современные возможности диагностики в офтальмологии. Виды применяемых приборов и устройств для обследования пациентов с различной патологией органа зрения.

2. Биомикроскопия и ее методы.

3. Офтальмоскопия.

4. Авторефрактометрия.

5. Кератотопография.

6. Эндотелиальная микроскопия

7. Ультразвуковые методы диагностики.

8. Оптическая когерентная томография.

9. Сфигмотонография и пневмотонометрия.

10. Флюоресцентная ангиография.

11. Компьютерная сферопериметрия.

Контрольные вопросы:

1. Строение и функции сетчатки

2. Зрительный путь. Нейроны зрительного пути.

3. Порядок и методы обследования глазного больного.

4. Определение остроты зрения. Таблица Сивцева-Головина

5. Как определяют остроту зрения, если пациент не видит первую строку таблицы.

6. Исследование остроты зрения при отсутствии форменного зрения.

7. Методы исследования цветового восприятия.

8. Определение поля зрения

9. Периметрия статическая и динамическая

10. Кампиметрия

11. Нормальные границы поля зрения.

12. Изменения полей зрения в зависимости от уровня поражения зрительного пути.

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

1. Исследование остроты зрения

2. Определение проекции света

3. Исследование поля зрения контрольным способом

4. Исследование поля зрения с помощью периметра

5. Кампиметрия

6. Компьютерная периметрия, исследование светочувствительности фовеолы

7. Исследование цветоощущения

8. Исследование периферических границ поля зрения и состояния его центральных отделов на цвета.

Контрольные вопросы:

1. Общая симптоматология заболеваний сетчатки

2. Методики выявления различных нарушений зрительных функций

3. Устройство и принцип действия зеркального офтальмоскопа, линзы Гольдмана, гониолинзы

4. Устройство и принцип действия щелевой лампы

5. Методика проведения и диагностические возможности прямой и обратной офтальмоскопии

6. Методика проведения и диагностические возможности гониоскопии

7. Методика проведения и диагностические возможности осмотра сетчатки с линзой Гольдмана

8. Методика проведения и диагностические возможности биомикроофтальмоскопии

 Контрольные вопросы

1. Принцип метода и методика проведения А-эхографии.

2. Принцип метода и методика проведения серошкального В-сканирования.

3. Ультразвуковые характеристики различных тканей глазного яблока и орбиты в норме.

4. Показания для проведения ультрасонографических исследований

5. Диагностические и дифференциально-диагностические возможности ультрасонографических

исследований.

1.1 Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

1. Исследование остроты зрения

2. Определение проекции света

3. Исследование поля зрения контрольным способом

4. Исследование поля зрения с помощью периметра

5. Кампиметрия

6. Компьютерная периметрия, исследование светочувствительности фовеолы

7. Исследование цветоощущения

8. Исследование периферических границ поля зрения и состояния его центральных отделов на цвета

1.2 Практические навыки:

1. Проведение исследования в проходящем свете

2. Проведения обратной офтальмоскопии

3. Проведение гониоскопии

4. Осмотр глазного дна с линзой Гольдмана

5. Проведение биомикроофтальмоскопии переднего отрезка глаза

6. Интерпретация сканограмм при различной патологии глазного яблока и орбиты

 

Тема1.

Введение в офтальмологию, анатомия, методы исследования органа зрения. Функциональные особенности органа зрения.

1. Актуальность темы.

Анатомия органа зрения — это наука, которая изучает происхождение, развитие, формы и строение глаза. Анатомия тесно связана с физиологией – наукой о жизненных функциях организма и органов. Не зная строения органа нельзя понять и причины его заболевания. Не зная функций, которые он выполняет, нельзя бы было не только лечить простейшие заболевания, но и даже поставить диагноз.

 

2. Учебные цели занятия

- студент должен знать (α = II )

· толкование понятия зрительный анализатор

· клиническую анатомию органа зрения

· функции органа зрения

- студент должен уметь (α = III )

· определить остроту зрения, периферическое зрение, светоощущение, цветоощущение, наличие бинокулярного зрения;

· овладеть методами исследования органа зрения: наружнй осмотр, метод бокового (фокального) освещения, методпроходящего света, прямая и непрямая офтальмоскопия, биомикроскопия, тонометрия.

3. Воспитательные цели занятия (α = II)

· студент должен знать достижения украинских научных деятелей в вопросах диагностики, лечения и профилактики

· психологические особенности больного, который имеет

· деонтологические аспекты лечения

 

 

Этапы Учебные цели в уровнях усвоения Методы обучения и контроля Материалы Методиче-ского обеспече-ния
1. Организационные мероприятия      
2. Определение актуальности      
3. Постановка учебных целей      
4. Контроль исходного уровня знаний, навыков, умений: · Этиология · Клиника · Диагностика · Лечение     I II - III II – III II - III Соответственно уровня, но разноообразные, могут соединяться Вопрос I та II уровня , тесты II уровня, задачи – III уровня
5. Формирование профессиональных навыков и учений. Овладеть методологией и умениями согласно целям занятия  III     Практический тренинг, ситуационные задачи у постели больного Профессиональный алгоритм обеспечения
6. Контроль уровня профессиональных навыков и умений III Індивидуальный контроль практических навыков. Решение нетипичных задач. Анализ лабораторных и клинических обследований тесты III уровня, задачи III уровня
7. Подведение итогов организационных вопросов, клинических, практических заданий      
8. Домашнее задание   Ориентировочная карта пп. 5.4.  

4. План и организационная структура занятия

5. Материалы  для аудиторной самостоятельной работы


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-06-09; Просмотров: 559; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (1.033 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь