БОРЬБА С КРОВОПОТЕРЕЙ (ХИРУРГИЯ)

 

Переливание крови. Чтобы избежать осложнений после перели­вания крови, проводится целый ряд профилактических мероприя­тий на станциях заготовки консервированной крови и в лечебных учреждениях, где производится переливание крови. Несмотря на это, все же осложнения после переливания крови встречаются и до настоящего времени и причиной осложнений чаще всего бывает ка­кая-либо техническая ошибка на одном из этапов выполнения этой операции. А. Н. Филатов указывает, что подавляющее число ослож­нений происходит не от погрешностей при заготовке крови и не от ошибок работников станций переливаний крови, а от недочетов при хранении и переливании крови в лечебных учреждениях.

В большинстве случаев врачи допускают ошибки в подготовке аппаратуры для переливания, в постановке показаний к транс­фузии, в определении групп крови и резус-принадлежности, в про­ведении пробы на совместимость и биологической пробы, в технике переливания крови и в наблюдении за больным во время и после трансфузии. Основная ошибка врача — недостаточно серьезное от­ношение к производству операции переливания крови. Необходимо помнить, что переливание крови является серьезной операцией, требующей весьма и весьма внимательного и педантичного отноше­ния к ее выполнению.

Ошибки при определении группы крови. При неправильном определении группы крови реципиента ему мо­жет быть перелита кровь несовместимой группы, что приведет к развитию гемолитического шока. Поэтому необходимо знать, ка­кие ошибки бывают при определении группы крови, чтобы иметь возможность их предупредить. Ошибки могут произойти вследствие неправильного обращения с пипетками, например погружение пи­петки из одной стандартной сыворотки в другую без достаточного промывания физиологическим раствором хлористого натрия. Необ­ходимо для каждой сыворотки иметь отдельную пипетку. Следует избегать промывания пипеток водой, так как остатки воды могут гемолизировать взятую в пипетку кровь.

88

 

Агглютинация не наступит, если стандартные сыворотки испор­чены или имеют низкий титр, а исследуемые эритроциты обладают слабой чувствительностью. Сыворотки с низким титром могут совер­шенно не давать агглютинации или давать ее настолько неясной, что она обычно не учитывается исследователем. Подобную картину могут давать сыворотки среднего титра со слабочувствительными эритроцитами группы А2, А2В. Нередко группа А определяется неправильно как 0, группа АВ — как В или А. Агглютинация не будет четкой при неправильных соотношениях сыворотки и эритро­цитов. Если производится реакция на стекле или тарелке, то нужно помнить основное правило: сыворотки следует брать больше, чем эритроцитов.

При температуре выше 40° агглютинация резко замедляется и может не наступить совсем; кровь будет ошибочно отнесена к группе 0. Об этом нужно помнить при определении групповой принадлежности летом во время жаркой погоды. Нельзя также пользоваться теп­лой посудой. Ошибочно производить определение группы крови в холодном помещении, так как за счет экстра-агглютининов может наступить неспецифическая холодная агглютинация, что даст повод к неправильному заключению о групповой принадлежности иссле­дуемой крови.

Необходимо иметь в виду возможность появления, ложной агглю­тинации или псевдоагглютинации. Под этим подразумевается способ­ность эритроцитов складываться в монетные столбики или кучки независимо от их агглютинационных свойств. Иногда реакция осе­дания исследуемых эритроцитов значительно повышена, тогда при покойном положении смеси сыворотки и эритроцитов последние, оседая на дно, образуют в центре капли густой осадок красного цвета, иногда в виде кучек, что может также ввести исследователя в за­блуждение.

При длительном наблюдении агглютинации, особенно в теплом по­мещении, смесь в капле начинает подсыхать — это прежде всего выявляется на периферии капли; подсыхающие эритроциты образуют кучки, появляется «краевая псевдоагглютинация», в то время как в центре капли никакой агглютинации не наблюдается. Недоучет этих факторов может привести к неверной оценке результатов. Псевдоагглютинацию можно отличить от истинной следующим обра­зом: прибавить к смеси 1—2 капли физиологического раствора, а затем покачать стекло или тарелку — обычно псевдоагглютина­ция исчезает довольно быстро, тогда как истинная агглютинация остается такой же или еще будет более выражена.

Наблюдающаяся панагглютинация может также ввести в заблу­ждение исследователя, незнакомого с этим явлением. По эритроци­там человек будет отнесен к группе АВ, а в действительности он принадлежит к другой группе. Поэтому, когда наступает агглюти­нация во всех трех каплях, т. е. кровь как будто относится к группе АВ, всегда надо наносить четвертую каплю сыворотки группы АВ, и только когда в этой капле не будет агглютинации, можно относить

 

исследуемую кровь к группе АВ; при отсутствии сыворотки группы АВ можно воспользоваться физиологическим раствором.

Всегда нужно помнить важное правило, если при определении группы крови больного агглютинация с его эритроцитами в сыво­ротках группы А или группы В неясная, то считать ее надо отрица­тельной; если группа крови больного будет определена и непра­вильно, то все же осложнений при переливании крови от этого не будет. Если в сыворотке нулевой группы и еще в одной из двух на­ступает четкая агглютинация, а в другой неясная, то больной будет отнесен или к группе А или к группе В, а в действительности он относится к группе АВ, но ему можно переливать кровь группы А и группы В. Наоборот, если неясную агглютинацию считать за поло­жительную, то неправильное определение группы больного, а в связи с этим переливание крови соответствующей группы может вызвать тяжелое осложнение.

Ошибки при определении резус-фактора. Ошибочные результаты при определении резус-фактора эритроцитов возникают главным образом от технических причин: недоучет групповой принадлеж­ности испытуемой крови и сыворотки антирезус. Сыворотка анти­резус должна быть той же группы, к какой относится больной, или же не содержать в себе агглютининов а и (3; неправильное соотноше­ние сыворотки и эритроцитов, заключающееся в том, что к 2 каплям сыворотки прибавляется большая капля испытуемых эритроцитов.

Ошибки при пробе на индивидуальную совместимость. В настоя­щее время, как правило, пробу на индивидуальную совместимость следует производить на водяной бане. Эта проба одновременно дает возможность определить совместимость крови и по основным груп­пам и по резус-фактору (Т. Г. Соловьева, 1965). Производство дру­гих проб на совместимость надо считать ошибкой.

Проба на водяной бане производится следующим образом. В чашку Петри наносятся две большие капли сыворотки реципиента и до­бавляется небольшая капля вливаемых эритроцитов, капли пере­мешиваются, и чашка Петри опускается в водяную баню с темпера­турой воды 42—45°. Чашка Петри плавает, через 5—6 минут чашку вынимают, покачивают и смотрят наличие агглютинации. При от­сутствии агглютинации снова опускают в водяную баню. Если через 10 минут от начала смешения сыворотки и эритроцитов агглютина­ции не наблюдается, значит вливаемая кровь является биологически совместимой с кровью реципиента. Если температура воды будет выше 45° и ожидают появления реакции дольше 10 минут, то начи­нается подсыхание капли и может появиться краевая агглютинация, которая даст повод к неверному выводу. Для производства этой пробы необходимо брать не менее двух капель сыворотки реципи­ента. Одна капля обычно подсыхает, и реакцию наблюдать будет трудно.

Ошибки при биологической пробе. Согласно инструкции, биологи­ческая проба состоит из трехкратного введения в вену вливаемой крови по 15—20 мл с интервалами по 5 минут (А. Н. Филатов, 1965).

90

 

Необходимо иметь в виду, что при групповой несовместимости крови уже после первого введения обычно наступают признаки гемоли­тической реакции, которые выражаются в покраснении лица, одышке, першении, в появлении болей в груди и в пояснице и падении кровя­ного давления. Необходимо только первую порцию крови, т. е. 15—20 мл, вводить максимально быстро — за 20—30 секунд. Мед­ленное введение этой порции крови будет ошибочным, так как при медленном введении заведомо иногруппной крови реакции может не наблюдаться.

При производстве капельного переливания крови первые три порции крови по 15—20 мл необходимо пускать струей, также с ин­тервалами по 5 минут. Ошибкой будет, если при производстве био­логической пробы врач все время будет спрашивать больного: «А не болит ли у вас поясница?» Этот вопрос обычно врачи задают потому, что у большинства создается впечатление, что характерным для ге­молитической реакции являются боли в пояснице. Если больного в течение пяти минут несколько раз спросят: «А не болит ли у вас поясница?», то у мнительного больного может появиться ощущение болей в пояснице, о чем он и сообщит врачу. Поэтому при произ­водстве биологической пробы во время пятиминутного выжидания необходимо справляться о состоянии больного, не фиксируя его внимание на пояснице, и только один - два раза справиться, нет ли болей в пояснице. Если во время производства биологической пробы, т. е. после первого вливания 15—20 мл, больной начинает вести себя беспокойно, то необходимо тщательно следить за ним и вли­вание второй порции крови следует произвести максимально быстро.

Когда переливание крови делается больному, находящемуся под наркозом, то при производстве биологической пробы, естественно, ни о каких субъективных ощущениях говорить не приходится. В этих случаях необходим особенно тщательный подбор крови для переливания, так как основное профилактическое мероприятие — биологическая проба — отпадает. Падение кровяного давления — не всегда объективный показатель несовместимости крови. Предло­жение некоторых авторов брать из вены кровь на предмет опреде­ления в ней гемолиза — практически малоприемлемо, и, кроме того, гемолиз в сыворотке может наблюдаться и вследствие неудачного взятия крови из вены.

Исследование мочи на содержание в ней гемоглобина — наиболее простой и верный способ определения наступившего осложнения. Однако после каждого переливания крови катетеризировать боль­ного не всегда представляется возможным. Наличие в моче гемогло­бина при ухудшении общего состояния больного и снижении по непонятной причине кровяного давления должно наводить на мысль о возникновении гемолитического шока.

Утверждение ряда авторов (В. С. Галкин, 1944), что под нарко­зом гемолитический шок не может наступить, является ошибочным. Под наркозом выпадает рефлекторная фаза гемолитического шока.

91

 

т. е. все те субъективные ощущения, которые предъявляет больной, а поскольку продукты распада эритроцитов остаются в организме реципиента, то может наступить блокада почек, и больной погибает при явлении уремии. В настоящее время гемолитический шок на­блюдается главным образом тогда, когда больным делается перели­вание иногруппной крови под наркозом.

Когда четко установлено, что больному было сделано перелива­ние иногруппной крови, то надо немедленно влить ему кровь уже точно одноименной группы в количестве 200—250 мл, сделать дву­стороннюю новокаиновую околопочечную блокаду, инъекцию сер­дечных средств, срочно произвести анализ мочи на содержание в ней гемоглобина и при высокой его концентрации наладить капельное вливание кровезамещающего раствора в количестве не менее 1 — 1,5 л и в дальнейшем следить за мочеотделением.

Если больному вследствие какой-то ошибки влито большое ко­личество крови (500 мл и больше), то целесообразно сделать обиль­ное кровопускание — до литра и больше, после чего влить такое же количество одногруппной крови. В последнее время появились со­общения, когда больным, находящимся под наркозом, ошибочно переливались большие количества несовместимой крови (400, 700, 1500 мл). Из тяжелого гемолитического шока больных удалось вы­вести путем обильного обменного переливания крови; после крово­пускания 4000 мл крови было влито 4250 мл (Т. Н. Шомарина и Е. И. Жгун, 1963). Аналогичное наблюдение приводит Ю. В. Курилов (1963), которому удалось справиться с тяжелым гемолитиче­ским шоком путем обменного переливания крови до 2 л.

В стадии развившейся острой почечной недостаточности, в период уремической интоксикации с явлениями азотемии и нарушения водного и электролитного баланса, доза обменных переливаний крови может составлять 4—6 л, а в одиночных случаях достигала 7—8 л (В. А. Аграненко, М. И. Николаева, 1963). В последнее время на­чали широко применять при этом осложнении экстраренальный диа­лиз в виде так называемой «искусственной почки». При помощи указанного метода в настоящее время удается выводить больных из тяжелого гемолитического шока (Е. С. Копосов и сотр., 1959).

В настоящее время в комплекс лечебных мероприятий, помимо введения известных противошоковых средств, должны быть включены низкомолекулярный полиглюкин, щелочные растворы: бикарбонат, лактат натрия, маннитол, кортикоиды. Лечение гемолитического шока следует проводить по общим правилам противошоковой тера­пии. Последовательность лечебных мероприятий такая: 1) инъек­ции сердечно-сосудистых, симпатолитических и антигистаминовых средств (2 мл кордиамина, 50 мг дипразина, 25—50 мг пипольфена, 1 мл промедола и др.) и кортикостероидов (внутривенно 25—50 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона), ингаляции увлажнен­ного кислорода; 2) переливание полиглюкина (250—500 мл),крови (одногруппной) или свежезаготовленной плазмы (250—500 мл), а также щелочных растворов (200—250 мл 5% раствора бикарбо-

92

 

ната натрия или 200—250 мл 10% раствора лактата натрия) (В. А. Аграненко, Б. А. Калюта, 1967).

Ошибки при показаниях к переливанию крови. Ошибкой хирурга следует считать, когда переливание крови производится без строгих показаний. Иногда переливание крови делают «на всякий случай», потому что никакие мероприятия больному не помогают. Подобные действия ошибочны. Перед каждым переливанием крови необходимо четко представлять себе, какую цель оно преследует в данном кон­кретном случае и может ли оно принести какую-либо пользу боль­ному. Переливание крови, произведенное без соответствующих по­казаний, обычно неэффективно, а иногда дает отрицательный резуль­тат. Лучше отказаться от переливания крови, когда нет уверенности, что оно не принесет пользу больному (А. Н. Филатов, 1963). Нужно быть осторожным с назначением больших доз крови больным с лей­козами и другими заболеваниями крови, больным, находящимся в септическом состоянии, и больным с распадающимися опухолями. Эти группы больных очень часто дают посттрансфузионные реакции, которые могут отрицательно сказаться на общем состоянии боль­ного.

Ошибки при недоучете противопоказаний. Перед перелива­нием крови всегда надо знать функциональное состояние жизненно важных органов: сердца, легких, почек и печени. Функциональное состояние трех первых органов определить сравнительно нетрудно. Перкуссия, аускультация, ЭКГ, анализ мочи дают представление об их функции; определять функцию печени несколько сложнее.

Ошибкой является переливание крови без предварительного ана­лиза мочи. Хотя патологические изменения мочи нередко являются противопоказанием к переливанию крови, все же в результате функ­циональной неполноценности почек может возникнуть осложнение в виде посттрансфузионной реакции. Без предварительного анализа мочи нельзя будет выяснить, наступила ли реакция из-за недоста­точности почек или от каких-либо других причин. Все плановые пе­реливания крови без предварительного анализа мочи являются не­допустимой ошибкой.

Ошибкой врача можно считать переливание крови при явлениях сердечной декомпенсации, т. е. при нарушении кровообращения второй и третьей степени. Перегрузка правого сердца ухудшит со­стояние больного. Однако, если имеются явные показания к пере­ливанию крови, а у больного выраженный эндокардит или миокар­дит, то переливать кровь можно, но крайне медленно и небольшими порциями — 100 мл крови вливать капельным путем в течение часа или еще медленнее. Медленное вливание крови необходимо для того, чтобы не вызвать быстрого повышения кровяного давления и не перегрузить правое сердце.

Ошибочным будет переливание крови у больных пожилого воз­раста с тяжелой гипертонией, сопровождающейся выраженным атеросклерозом. Повышение кровяного давления может явиться причиной разрыва какого-либо артериального сосуда. Особенно

93

 

опасно, когда происходит разрыв сосуда в головном или спинном мозгу с последующим кровоизлиянием. Поэтому ставить показа­ния к переливанию крови в пожилом возрасте нужно крайне осто­рожно.

Ошибкой является переливание крови при наличии тромбо­флебита в любом участке тела, так как переливание крови вызы­вает повышение свертываемости крови, а это может способствовать тромбообразованию и вызвать дальнейшее распространение тром­бофлебита. Кроме того, переливание крови может способствовать отрыву проксимальной части тромба и развитию инфарктной пнев­монии.

Не следует производить переливание крови при отеке легких или при предотечном состоянии. Переливание в этих случаях будет грубой ошибкой. При этих состояниях легких имеется застой в малом кругу кровообращения, а переливание крови его усилит и ухудшит состояние больного. Вообще при клинически выраженном застое в малом кругу кровообращения переливание крови является ошибкой. При заболеваниях легких, не сопровождающихся клинически вы­раженным застоем в малом кругу кровообращения, и при наличии показаний переливать кровь можно. Это особенно касается хирур­гических больных, когда в послеоперационном периоде у них разви­вается пневмония и одновременно возникают показания к перели­ванию крови; его можно производить, если у больного отсутствуют клинически выраженные явления застоя в малом кругу кровообра­щения. В этих случаях переливание крови необходимо производить медленно и небольшими дозами — до 300 мл. Быстрое вливание боль­ших доз — ошибка.

Точно также ошибочно производить переливание крови без учета заболеваний почек, т. е. при нефрозах и нефритах. Если имеются показания к переливанию крови, то при заболевании почек оно допустимо, но надо помнить, что быстрое внутривенное введение крови и кровезамещающего раствора действует отрицательно на функ­цию почечной ткани, вызывая резкое уменьшение мочеотделения. Поэтому переливать кровь нужно медленно и небольшие дозы — не более 200—250 мл — и тщательно следить за состоянием больного в послеоперационном периоде. При остром геморрагическом гломерулонефрите переливать кровь не следует.

При хронических заболеваниях печени и при заболеваниях желч­ных путей переливание крови возможно.

Ошибкой будет переливание крови при явлениях аутоинтокси­кации организма: при тяжелом сепсисе, при раневом истощении, при белковом голодании организма (при алиментарной дистро­фии). В этих случаях одномоментное вливание крови в количестве 250—300 мл может оказаться роковым, допустимо делать перелива­ние крови только дробными дозами, по 50—100 мл в сутки. При тя­желой аутоинтоксикации лучше с целью дезинтоксикации вначале вводить кровезамещающие растворы и только, когда интоксикация уменьшится, начинать переливать кровь.

94

 

Ошибочно вливать большое количество крови (500 мл и больше) от одного универсального донора резко обескровленному больному, особенно имеющему группу А, так как в сыворотке универсального донора, помимо естественных агглютининов, могут находиться до­бавочные иммунные агглютинины, которые могут вызвать агглюти­нацию и гемолиз эритроцитов хозяина (В. А. Дмитриев, 1963). По­этому больному с тяжелой анемией необходимо переливать кровь не от одного универсального донора, а от нескольких — тогда титр иммунных агглютининов одного донора будет снижен за счет отсут­ствия иммунных агглютининов других доноров.

Ошибки при подготовке к операции переливания крови и при ее выполнении. Консервированная кровь для переливания должна храниться при температуре от +2 до +6. Несоблюдение указанных условий является ошибкой и может повести к посттрансфузионному осложнению.

Перед переливанием надо внимательно осмотреть ампулу и внеш­ний вид консервированной крови. Если имеются следы гемолиза или плазма очень мутная и в ней заметны сгустки, то такую кровь переливать нельзя. Нельзя переливать кровь из ампулы, которая имеет трещину или стертую этикетку. Иногда на поверхности плазмы обнаруживается небольшая пленка. Браковать сразу такую кровь будет ошибкой, так как нередко эта пленка состоит из жира. При легком нагревании такой крови (не перемешивая, ампулу ставят в воду с температурой 30—35°) жировая пленка на поверхности ис­чезает. Взятую с ледника кровь после определения ее пригодности следует осторожно перемешать, повертывая сосуд в разных напра­влениях. Быстрое перемешивание крови может повлечь за собой некоторые биохимические изменения в ней, что является причиной развития посттрансфузионных осложнений.

Неправильная подготовка аппаратуры для переливания крови или вливания растворов может вызвать посттрансфузионную реак­цию. Обычно после переливания крови аппаратура, состоящая из соединения стеклянных и резиновых трубок различной длины, промывается непрерывной струей воды, затем высушивается и хра­нится до следующего употребления. Перед употреблением аппара­тура стерилизуется. Подобная подготовка аппаратуры является неправильной. В местах соединения стеклянной трубки с резиновой всегда будут небольшие зазоры, так как резиновая трубка никогда не может герметично охватить стеклянную трубку. В этих зазорах, несмотря на промывание систем, могут задерживаться микроор­ганизмы. Находясь внутри трубки во влажной среде, а при высу­шивании — в теплой атмосфере, микробы могут образовать колонии.

Перед переливанием крови аппаратура стерилизуется, колония микробов погибает, но тела их остаются, и при переливании крови убитые микроорганизмы, увлеченные струей крови, могут попасть в сосудистое русло реципиента и, как инородный белок, вызвать посттрансфузионную реакцию. Поэтому после промывания аппа­ратуры необходимо простерилизовать ее и хранить в стерильных

95

 

условиях. Если аппаратура хранится больше двух суток, то перед переливанием крови надо снова ее простерилизовать. Это — одно из профилактических мероприятий посттрансфузионных осложнений.

В операционной, где производится переливание крови, одновре­менно не должны находиться сосуды с кровью разных групп. Врач может случайно использовать кровь несовместимой группы, что вызовет у реципиента гемолитическую реакцию. Поэтому всегда, перед тем как начинать переливание крови, надо внимательно по­смотреть этикетку на ампуле. Нам известно несколько случаев, когда при поспешном переливании крови врач, будучи уверенным, что в учреждении имеется кровь только универсального донора, начинал, не посмотрев на этикетку, переливание крови несовмести­мой группы.

Если же в операционной приходится одновременно переливать кровь больным, принадлежащим к двум разным группам, то следует особенно тщательно следить, чтобы не перепутать флаконы с кровью и пробирки с сывороткой больных при производстве пробы на ин­дивидуальную совместимость. Нам известны два случая, когда в одной из клиник Ленинграда были перепутаны пробирки с кровью двух больных и проба на совместимость проводилась с сывороткой, принадлежащей другому больному. Проба показала полную сов­местимость крови, и больному группы 0 была перелита кровь груп­пы В, а второму больному, принадлежащему к группе В, была пере лита кровь группы А, в результате чего в том и другом случае развился гемолитический шок.

Переливать кровь двум разным больным из одного сосуда, одной срхстемой является грубой ошибкой. При необходимости переливать кровь из одного сосуда разным больным надо использовать разные системы. Для каждого больного должна быть отдельная система. Это особенно важно при переливании крови в амбулаторной прак­тике, когда с целью стимуляции вливается по 100—150 мл крови, а оставшаяся часть крови переливается другому больному. При переливании крови одной системой можно перенести инфекцию от одного больного реципиента другому (Н. И. Блинов и А. Н. Ми­наева,- 1947).

Если консервированная кровь была подготовлена для перели­вания, перемешана и не перелита предназначавшемуся больному, то ошибочно ставить ее обратно в холодильник. Эту кровь необхо­димо использовать в ближайшие два часа, так как по истечении этого срока она для внутривенного вливания уже не пригодна. Перед переливанием крови для предотвращения воздушной эмболии не­обходимо из системы полностью удалить воздух.

Обычно кровь вливается в вену локтевого сгиба. Для того, чтобы вены были более выраженными, накладывается на плечо резиновый жгут. Он должен быть наложен правильно. Тугое наложение жгута — ошибка. Необходимо вызвать такое сдавление вен, чтобы пульс на лучевой артерии прощупывался; при этом особенно хорошо бывают выражены вены. Удобнее всего попадать в вену, когда срез иглы

96

 

правильный, острая игла легко прокалывает кожу и стенку вены. При неправильном срезе иглы в вену попасть трудно. Прокол вены следует делать только после заполнения системы кровью. Если боль­ной находится в состоянии шока, то подкожные вены у него могут спадаться и произвести венепункцию, несмотря на правильное на­ложение жгута, крайне затруднительно. В таких случаях следует сразу начинать с венесекции или проводить вливание в губчатое вещество кости. Иглу вкалывают в кость обязательно с мандреном. Прокалывать кортикальный слой кости без мандрена иглой — ошибка (просвет иглы забьется костной тканью и кровь по игле не пойдет). Производить второй вкол иглы в эту же кость ошибочно, так как кровь будет выливаться из первого прокола губчатой кости и обра­зует подкожную гематому.

Вливать кровь можно в губчатую часть любой кости. Мы обычно рекомендуем для этой цели головку малоберцовой кости, так как кортикальный слой кости в этом месте очень тонкий и легко прока­лывается даже обыкновенной иглой, применяемой для инъекции камфорного масла. Вливание любых растворов в губчатое вещество болезненно, поэтому перед вливанием крови, если больной в созна­нии, необходимо ввести через иглу 5—6 мл 0,5% раствора ново­каина. Нужно иметь в виду, что в губчатое вещество кости кровь поступает медленно — обычно ее приходится вводить под давлением. Солевые растворы поступают хорошо и не требуют для этого повы­шения давления.

Если больной поступает в состоянии тяжелого шока или в терми­нальном состоянии и нуждается в переливании крови, то будет ошиб­кой такому больному вливать кровь внутривенно. У подобного рода больных вследствие низкого артериального давления страдает кро­воснабжение сердечной мышцы. При внутривенном введении кровь поступает в правое сердце, затем, сокращаясь, сердечная мышца должна продвинуть ее через малый круг кровообращения в левую половину сердца. В ряде случаев ослабленная сердечная мышца не в состоянии выполнить такую нагрузку, и наступает остановка сердца. Поэтому больным в терминальных состояниях нужно сразу производить внутриартериальное нагнетание крови. При этом вы­зывается раздражение интерорецепторов артерии, что способствует повышению кровяного давления и улучшению коронарного крово­обращения. После восстановления и улучшения сердечной деятель­ности можно начать внутривенное переливание крови в необходи­мом для данного больного количестве, струйным или капельным ме­тодом.

В артерию кровь вливают в центральном направлении и довольно быстро, так как, по данным К. М. Быкова (1947), при быстром влива­нии крови происходит раздражение сосудистых барорецепторов, а это играет большую роль в поднятии кровяного давления. Рекомен­дуется вводить в течение одной-двух минут 200—250 мл крови. Мед­ленное вливание крови в артерию является ошибочным. В артерию вводится кровь под давлением. Рекомендуется повышать давление

97

 

до 200—220 мм рт. ст. Для этого к ампуле должен быть присоеди­нен баллон Ричардсона. Во избежание воздушной эмболии следует точно проверить, чтобы в системе не было воздуха и чтобы при окон­чании переливания крови он не попал в артерию.

В инструкции по применению методов восстановления жизнен­ных функций больных, находящихся в терминальном состоянии, указывается, что для стимуляции функций сердечно-сосудистой си­стемы иногда бывает достаточно введения в артерию 100—120 мл крови. В борьбе с терминальными состояниями, особенно когда они сопровождаются острой массивной кровопотереи, необходимо быстро вводить в артерию кровь в больших количествах (2,5—2 л) с пере­рывами после переливания каждых 500 мл крови. Ошибочно произ­водить перевязку артериального ствола после вливания крови в артерию. Чтобы остановить кровотечение из прокола артериаль­ной стенки, следует прижать место прокола тампоном на 3—5 минут. Если кровотечение не останавливается, то следует приложить к кро­воточащему месту гемостатическую губку. Тяжелым осложнением при артериальном переливании крови может быть нарушение кро­вообращения в конечности. Оно может наступить вследствие тром­боза артерии. Подобные случаи описаны И. К. Караевым, Т. М. Ка-риевым (1960) и Ю. В. Новиковым (1964). Указанные авторы при тромбозе артерии делали тромбэктомию с пересечением артерии и последующим наложением кругового сосудистого шва. При подоб­ной тактике удавалось восстановить кровообращение в конечности и предотвратить ее гангрену.

Нужно иметь в виду, что иногда во время или после вливания крови наблюдается спазм артерии, что характеризуется появлением бледности кожных покровов и болевых ощущений в конечности. Подобные осложнения описаны И. Б. Тейтельбаумом (1963). В этих случаях необходимо ввести 0,5% раствор новокаина в количестве 4—5 мл в артерию в проксимальном и дистальном направлениях, если игла не извлечена из сосуда. Если же эти явления возникают и после извлечения иглы, то необходимо вводить по 10—15 мл 0,5% раствора новокаина в периартериальные ткани дистальнее и прок-симальнее места укола и сделать новокаиновую блокаду попереч­ного сечения на конечности выше места вливания. Рекомендуется с целью профилактики спазма во время вливания крови в артерию вводить в периартериальную клетчатку выше места укола 0,5% рас­твор новокаина в количестве 10—15 мл.

Во время внутривенного переливания крови врач должен следить за контрольной трубкой, вмонтированной в систему. Случайно мо­гут проскочить пузырьки воздуха, а попадание значительного ко­личества воздуха может повести к воздушной эмболии. Если про­свет иглы закупорился сгустком крови, то будет большой ошибкой прочищать ее мандреном, так как при этом сгусток проталкивается в сосудистое русло и возникает опасность эмболии кровяным сгуст­ком. Необходимо вынуть иглу из вены и другой иглой пунктировать новую вену.

98

 

Быстрое внутривенное введение крови, особенно больным с не­полноценной сердечно-сосудистой системой, является ошибкой. Кровь следует вливать не быстрее 20—25 мл в минуту, а при функ­циональной недостаточности сердца еще медленнее. При быстром введении крови может наступить перегрузка правого сердца, поя­вляются колющие боли в области сердца, падение пульса, цианоз, одышка и может наступить быстрое падение сердечной деятельности. В литературе иногда это называется симптомом Бизенбергера. При появлении указанных симптомов необходимо прекратить перели­вание крови, перевести больного в положение Тренделенбурга и произвести закрытый массаж сердца, сделать инъекции 1 мл 1 % рас­твора лобелина. Опускание головы ведет к улучшению кровоснаб­жения головного мозга, при закрытом массаже кровь проталкивается из правого сердца в легочную артерию. Эти мероприятия могут дать положительный эффект (А. Н. Филатов).

При вливании больших количеств консервированной крови в ор­ганизм реципиента сразу поступает большое количество цитрата. Ducrot (1959) пишет, что после введения массивных доз цитратной крови, т. е. при наличии цитратемии, развивались явления гипо-тензии. Ссылаясь на исследования, First u Hayal (1964) указывают, что при этом наблюдается падение давления в периферических ар­териях и подъем давления в периферических венах. Эти явления проходили после введения глюконата кальция. Однако Bunker (цит. по Дюкро, 1965), наблюдая 10 случаев тяжелого коллапса после быстрого введения массивных количеств крови, повышенную цитратемию обнаружил только у четырех больных, страдавших печеночной недостаточностью.

Недоучет возможных осложнений в связи с возникающей цитра-темией надо считать ошибкой, поэтому после вливания 500—600 мл консервированной цитратной крови необходимо реципиенту ввести внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Это особенно важно при производстве обменных переливаний крови у новорож­денных при гемолитической болезни.

После переливания крови очень часто допускается следующая ошибка: систему и сосуд, из которого переливалась кровь, моют сразу же после окончания переливания, тогда как необходимо со­суд с небольшим количеством крови поставить на ледник и хранить там в течение 48 часов; в случае возникновения посттрансфузион-ного осложнения можно использовать остатки крови для проверки ее стерильности и совместимости главным образом по резус-фактору с кровью больного.

После произведенного переливания крови врач обязан следить за состоянием больного. Нужно считать ошибкой, если тщательное наблюдение за больным будет прекращено ранее двух часов, так как в течение этого срока может развиться посттрансфузионная бел­ковая реакция, при появлении которой необходимо сразу при­нимать соответствующие меры. Врач допустит ошибку, если при появлении первых признаков посттрансфузионной реакции не

99

 

обратит на них должного внимания и не примет соответствую­щих мер.

Посттрапсфузионная белковая реакция обычно начинается с оз­ноба, повышения температуры, чувства разбитости. Больного сле­дует обложить грелками, дать горячий сладкий чай с вином. Так как в это же время может наступить' падение сердечной деятель­ности, то необходимо применить сердечные средства (кордиамин по 1 мл подкожно, 10% раствор кофеина подкожно по 1 мл, внутри­венно 40% раствор глюкозы в количестве 40—50 мл). При отсут­ствии улучшения и особенно при появлении болей в мышцах шеи, поясницы, икроножных мышцах следует приступить к капельному внутривенному вливанию кровезамещающего раствора в количе­стве до 2—3 л. Весьма желательно при этом в раствор добавить 20— 30 мл спирта. Тяжелое состояние обусловливается интоксикацией организма продуктами распада белков перелитой крови. Наряду с вливанием жидкости следует назначить этим больным антибио­тики (пенициллин, стрептомицин). Так как в это время у больных снижается мочеотделение, то необходимо усилить диурез. Следует положить грелки на область поясницы, применить диатермию, УВЧ на область почек; если мочеотделение не улучшается, следует произ­вести двустороннюю околопочечную новокаиновую блокаду. Когда все эти мероприятия применяются сразу, как только началась бел­ковая реакция, то обычно это осложнение заканчивается благопо­лучно. Иногда, несмотря на применяемые меры, в течение первых и вторых суток улучшения не наступает, тогда необходимо исследо­вать сыворотку больного на наличие в ней антирезус агглютинина, так как при биологической несовместимости по резус-фактору воз­никающее осложнение по клинической картине напоминает пост-трансфузионную белковую реакцию. Недоучет этого обстоятельства является ошибкой.

При обнаружении антирезус-агглютинина в сыворотке реци­пиента следует сделать кровопускание в зависимости от состояния больного в количестве 300—500 мл и влить ему такое же количество резус-отрицательной крови одноименной или нулевой группы. Восстановление мочеотделения является показателем ликвидации посттрансфузнойного шока. Вливание растворов следует продол­жать в течение 3—4 часов.

Иногда после переливания крови у реципиента появляется крапивница, сопровождающаяся зудом; нередко она наблюдается вместе с посттрансфузионной реакцией, а иногда не сопровождается повышением температуры. Причина появления крапивницы пока остается не выясненной; по-видимому она является анафилактиче­ской реакцией на перелитую кровь. Крапивница наблюдается иногда и после первого переливания крови, а при последующих перелива­ниях ее не бывает. Обычно крапивница держится 10—12 часов, а затем бесследно проходит. При появлении крапивницы рекомен­дуется вводить внутривенно 10% раствор хлористого кальция 10 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты по 1 мл внутримышечно

100

 

или per os по 1,0 через 3—4 часа до исчезновения крапивницы и 1% раствор димедрола 1 мл внутримышечно. Эти мероприятия несколько уменьшают продолжительность крапивницы и зуд кожи.

Посттрансфузионные белковые реакции чаще наблюдаются у оп­ределенных групп больных: с заболеваниями крови, септическим со­стоянием, распадающейся опухолью. Если можно ожидать появле­ния посттрансфузионной реакции, то минут на 20—30 до перелива­ния крови следует ввести больному 1 мл 1—2% раствора пантопона или непосредственно перед переливанием внутривенно вводить гек-соний в дозе 1 мл 2,5% раствора с 10 мл 40% глюкозы (Е. В. Куле­шов, 1962), при этом переливание крови следует производить очень медленно.

Целый ряд вышеуказанных ошибок и осложнений может наблю­даться вследствие плохой организации службы крови в лечебном учреждении.

Крупной ошибкой администрации лечебного учреждения следует считать отсутствие специально выделенного врача, ответственного за переливание крови. В каждом лечебном учреждении должен быть выделен врач, который следит за наличием должного количества консервированной крови и кровезамещающих растворов в лечебном учреждении, за правильностью хранения крови, за подготовкой аппаратуры для переливания крови и растворов, за соблюдением врачами всех правил при переливании крови, за правильностью определения группы крови, резус-фактора, за производством пробы на совместимость и за соответствующей регистрацией сделанных переливаний крови в особом журнале. Для данного лечебного уч­реждения этот врач должен быть специалистом по вопросам пере­ливания крови.

Если в крупных городах, при наличии мощных станций по пе­реливанию крови, можно всегда получать консервированную кровь в любых количествах, то это не всегда возможно в районных и участ­ковых больницах. Поэтому врач, ответственный за переливание крови, должен позаботиться о формировании донорских кадров при лечебном учреждении, чтобы при недостатке консервированной крови можно было бы воспользоваться местными донорами. До­норы периодически должны обследоваться согласно имеющимся инструкциям. Нужно считать большой ошибкой отсутствие резерв­ных доноров в районных и участковых, а иногда и в областных боль­ницах. В операционной этих учреждений должна быть всегда наго­тове аппаратура для переливания свежецитратной крови, т. е. всегда надо иметь стерильный свежий 4% раствор лимоннокислого натрия, который следует менять через каждые 5—7 дней.

Вливание кровезамещающих и противошоковых растворов. Вли­вание кровезамещающих и противошоковых растворов произво­дится с целью поднятия кровяного давления и увеличения объема циркулирующей крови, для восстановления водно-минерального, иногда и белкового, обмена (парентеральное питание белковыми гид-ролизатами) и для дезинтоксикации организма,

101

 

При небольших кровопотерях и отсутствии консервированной крови можно переливать кровезамещающие растворы коллоидного типа, а еще лучше белковый гидролизат или полиглюкин. При тя­желой анемии с низким содержанием в крови гемоглобина будет большой ошибкой вливать только одни кровезамещающие растворы, необходимо перелить не менее 500 мл крови. Следует считать ошиб­кой внутривенное вливание растворов при неостановленном крово­течении, так как при этом повышается кровяное давление, кровоте­чение усиливается и нарастает анемия. Подобная картина может наблюдаться при обширном переломе костей таза, сопровождаю­щемся шоком. Для борьбы с шоком часто производят вливание про­тивошоковых растворов, кровяное давление постепенно повышается и из губчатого вещества поврежденных костей таза продолжается кровотечение в забрюшинное пространство. В подобных случаях для борьбы с шоком следует переливать только кровь, а не проти­вошоковые растворы.

Кровезамещающие и противошоковые растворы могут вливаться подкожно, внутримышечно и внутривенно. Вливание подкожно и внутримышечно растворов, содержащих спирт, — грубая ошибка, при этом может наступить некроз тканей. Эти растворы должны вводиться только внутривенно. Вливание растворов внутривенно, внутримышечно или подкожно не должно вызывать реакции. Од­нако иногда после внутривенного введения раствора наблюдается повышение температуры и появляется чувство озноба. Как показал А. Н. Филатов, эти реакции напоминают посттрансфузионные ре­акции, наблюдаемые после переливания крови, и зависят главным образом от попадания в организм «пирогенных» веществ из недобро­качественно приготовленного раствора (недоброкачественная дистил­лированная вода) или из неправильно приготовленной аппаратуры, через которую вливался раствор (см. стр. 95). Иногда после вли­вания часть раствора остается неиспользованной, и его через сутки-двое после кипячения используют для следующего вливания. Подоб­ная тактика является ошибочной. При открывании сосуда в раствор из воздуха могут попасть микроорганизмы. Находясь в растворе в течение суток или больше, они образуют колонию. Кипячением раствора перед вливанием микроорганизмы будут убиты, но микроб­ные тела останутся в растворе. После вливания такого раствора возможно возникновение реакции в виде повышения температуры, озноба, неприятных ощущений, болей в мышцах, т. е. такая же реакция, какая получается при переливании биологически непол­ноценной крови. Поэтому, если весь раствор не использован, то оставшуюся его часть следует немедленно прокипятить, благодаря чему случайно попавшие микроорганизмы будут убиты и не будут размножаться. Перед вливанием оставшийся раствор следует снова прокипятить. Описанная реакция нередко наблюдается при влива­нии раствора глюкозы. Обычно этот раствор вливают в количестве 20—25 мл, а аптекой он отпускается в сосудах с большим количе­ством раствора, и использовать его за один раз обычно не удается.

102

 

Поэтому следует заготавливать 40% раствор глюкозы в меньшей расфасовке, чтобы его можно было весь использовать одномоментно.

Иногда вливаемую кровь приходится разбавлять каким-либо раствором. Нельзя брать для этого растворы, содержащие спирт, так как может наступить свертывание крови или выпадение сгуст­ков фибрина. При выведении больного из шока нередко приходится комбинировать введение крови с противошоковыми растворами, содержащими спирт; в этих случаях следует вначале перелить кровь, а потом раствор; если делать наоборот, то может произойти сверты­вание крови в системе, что вызовет закупорку иглы, и вливание крови будет приостановлено. Если вливался раствор со спиртом, то перед переливанием крови через систему следует пропустить физиологический раствор или раствор 5% глюкозы.

При внутривенном вливании белковых гидролизатов могут быть также допущены ошибки. Быстрое введение гидролизата, особенно его первых порций, вызывает у больных чувство жара, тяжесть в го­лове, покраснение лица, шеи, стеснение в груди, тошноту и рвоту, а иногда и боли по ходу вены. Поэтому рекомендуется начинать вводить гидролизат со скоростью 20 капель в минуту, постепенно увеличивая до 50—60 капель (А. Н. Филатов и М. Е. Депп, 1963).

При внутримышечном или подкожном введении обычно подоб­ных осложнений не бывает, но отмечается индивидуальная повы­шенная чувствительность некоторых больных к растворам гидро­лизатов. После вливания раствора у них появляются неприятные ощущения во всем теле, головная боль, повышается температура. Если подобная картина наблюдается только после первого влива­ния, то не следует прекращать дальнейшее вливание гидролизата. Но если подобные осложнения наблюдаются при последующих вливаниях гидролизатов, то будет ошибкой продолжать эти влива­ния. По-видимому, у больного имеется особая чувствительность к гидролизатам белка, и вливать эти растворы больному не следует. Правда, подобные больные встречаются довольно редко. Подкожные и внутримышечные введения гидролизата следует производить также медленно — не более 50—60 капель в 1 минуту.

Вводить подкожно более 500 мл любого раствора — ошибка. Появляется значительная местная болезненность, и при слабо вы­раженной подкожной клетчатке может наступить даже некроз участ­ков кожи. Это наблюдается особенно часто у истощенных больных. Нельзя подкожно применять растворы, к которым добавлен адре­налин. Вливание такого раствора может вызвать обширный некроз кожи.

При введении растворов должна соблюдаться тщательная асеп­тика, нарушение ее может повести к развитию подкожной флег­моны.

При вливании растворов могут возникнуть осложнения, завися­щие от погрешностей в технике вливания, такие же, как и при пере­ливании крови. Меры профилактики те же, что и при переливании крови.

103

 

Нередко осложнения возникают вследствие неправильного при­готовления аппаратуры и систем для переливания растворов. Подго­тавливать аппаратуру необходимо следующим образом: 1) всю посуду и аппаратуру мыть сразу же после ее использования; 2) тщательно производить механическую очистку аппаратуры горячей мыльной водой с применением ершиков и последующим ополаскиванием чистой проточной водой; 3) сразу же после окончания мытья простерилизо-вать аппаратуру пятиминутным кипячением в дистиллированной воде или подвергнуть стерилизации в автоклаве при давлении 1,2 атм в течение 40 минут; 4) хранить аппаратуру только в стерилизован­ном виде. Простерилизованная аппаратура, завернутая в полотенце, может храниться до употребления в течение 10 дней, после этого срока должна быть снова простерилизована (М. Е. Депп, 1963).

 

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: