ГНОЙНЫЙ АРТРИТ (ХИРУРГИЯ)

 

Среди разнообразных заболеваний суставов их острогнойное воспаление является одним из самых тяжелых, а иногда и опасных для жизни заболеваний, наблюдаемых в любом возрасте. Особенно тяжелы и опасны гнойные воспаления крупных суставов (тазобед­ренного, коленного и др.). Опасность этих заболеваний возрастает еще и потому, что их клиническое течение сопровождается иногда тяжелыми осложнениями, а в диагностике и лечении артритов допу­скаются нередкие ошибки.

Говоря о диагностике гнойного артрита, необходимо иметь в виду, что, в зависимости от степени поражения сустава гной­ным процессом и его клинического течения, надо различать следую­щие основные формы гнойных артритов: 1) гнойный синовит, 2) кап-сулярная флегмона, 3) гнойный остеартрит и 4) панартрит.

При распознавании гнойного артрита необходимо помнить, что клиническая картина заболевания зависит также от локализации воспалительного процесса, его характера (формы), распространен­ности и возможных осложнений. Часто острый гнойный артрит начинается внезапными, но сильными болями в пораженном суставе, нарушением его функции (движений), ознобом, повышением темпе­ратуры (до 39—40°) и нарушением общего состояния (интоксикация), которое иногда может быть даже септическим. При анализе крови, как правило, обнаруживается лейкоцитоз, изменение формулы крови («сдвиг влево») и ускорение РОЭ. Разумеется, что степень выражен­ности общих явлений зависит от формы гнойного артрита.

При исследовании больной конечности в зоне пораженного сустава отмечается припухлость различной степени с увеличением объема сустава, ограничение или полное отсутствие движений вследствие резкой боли, изменение нормальной конфигурации сустава со сгла­живанием его нормальных контуров, местный жар, покраснение кожи, а позже и флюктуация в виде, например, баллотирования над­коленника при гнойном гоните. Больной обычно придает вынужден­ное (полусогнутое) положение конечности, при котором боли менее выражены. Так, при гнойном омартрите конечность устанавливается в положение незначительного отведения, при воспалении локтевого сустава предплечье устанавливается в положение легкого сгибания и пронации; при гнойном коксите нижняя конечность находится в поло­жении легкого сгибания, отведения и ротации кнаружи; при гнойном гоните голень сгибается под тупым углом и т. д. Больной весьма

119

 

тщательно оберегает сустав от движений. В неясных случаях распо­знаванию помогает симптом нагрузки или передаточной боли, кото­рый заключается в том, что при легком постукивании по оси конеч­ности в пораженном суставе появляется боль; например, если имеется воспаление в тазобедренном или коленном суставах, то легкое посту­кивание кулаком по пятке вызывает боль в пораженном суставе. Более тяжелые формы острогнойного артрита сопровождаются, естественно, и более тяжелыми общими и местными явлениями. В особо запущенных случаях, сопровождающихся разрушением связочного аппарата, возникает «разболтанность сустава» и, как следствие этого, патологические подвывихи и вывихи.

В неясных случаях, а также для определения характера экссудата и микробной флоры было бы ошибочно не произвести диагностиче­ской пункции сустава в определенных для каждого сустава точках (см. стр. 229). Вид полученной при пункции жидкости сразу же дает ответ о характере воспалительного процесса (серозный, гнойный артрит и т. д.). Эту жидкость нужно послать в лабораторию для бактериологического исследования.

Во всех случаях развития гнойного артрита необходимо сделать рентгенограмму, на которой особенно важно определить наличие и степень поражения суставных концов костей (остеоартрита). Следует помнить, что первым рентгенологическим признаком острого артрита является увеличение полости сустава и, как следствие этого, расши­рение суставной щели. Было бы ошибочным искать на рентгено­грамме в первые дни признаки поражения хрящей и суставных кон­цов костей — они появляются обычно лишь через 7 —10 дней и позже от начала заболевания и состоят в наличии пятнистого остеопороза сочленяющихся костей и деструктивных очагов в эпифизах, неров­ности и изъеденности их контуров.

Одной из нередких диагностических ошибок при гнойных артритах является просмотр имеющихся осложнений. К ним прежде всего следует отнести довольно типичные в запущенных случаях и иногда весьма многочисленные гнойные затеки, которые в боль­шинстве случаев образуются не ранее 2—3-й недели после инфициро­вания сустава, а в некоторых случаях значительно позже. Памятуя об этом важном обстоятельстве, необходимо тщательно исследовать возможные (в большинстве случаев — типичные для каждого сустава) места локализации гнойных затеков. Гнойные затеки возникают пре­имущественно поблизости от пораженного сустава, а иногда и в зна­чительном отдалении от него. Многочисленные и разнообразные затеки гноя при ранениях суставов наблюдались многими хирургами, в том числе и нами, в период Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. Правда, в последние годы в связи с возможностями ранней госпитализации больных и антибиотикотерапией частота гнойных затеков уменьшилась. Клинически гнойные затеки могут протекать в форме различных флегмон или абсцессов, локализация которых зависит от топографо-анатомических особенностей каждого сустава и окружающих его тканей. При поверхностно расположенных затеках

120

 

гноя имеются достаточно ярко выраженные признаки, а при их глу­боком (например, межмышечном) расположении признаки затеков бывают менее заметными. О появлении затеков гноя следует всегда помнить, если при гнойном артрите, несмотря на проводимое лече­ние, нарастает температура, ухудшается общее состояние больного и состав крови, появляется припухлость около сустава или в некото­ром отдалении от него. Следует, однако, иметь в виду, что нередко гнойные затеки протекают бессимптомно, и тогда распознавание их весьма затруднительно. Для распознавания гнойных затеков целе­сообразны пробные (диагностические) пункции. При наличии же свищей (т. е. при переходе острогнойного артрита в хроническую ста­дию) для распознавания гнойных затеков производят фистулогра-фию, т. е. введение в имеющийся свищ контрастного вещества с по­следующим рентгеновским снимком. Другим опасным осложнением гнойных артритов является сепсис, который особенно часто разви­вается при артритах с гнойными затеками.

Лечение больных острогнойными артритами в большинстве случаев представляет трудную задачу и должно проводиться лишь в условиях стационара. Амбулаторное или домашнее лечение таких больных является ошибочным. Поэтому такого больного необходимо немедленно направить в стационар, предварительно произведя иммо­билизацию больной конечности, а при сильных болях — сделав инъекцию морфина или других болеутоляющих средств.

В начальных стадиях развития гнойного артрита целесообразно испытать консервативное лечение, которое состоит в полной и надеж­ной иммобилизации больного сустава, в общем применении анти­биотиков и сульфаниламидных препаратов и в лечебных пункциях сустава. Применяя общую антибиотикотерапию, например в виде внутримышечных инъекций, следует помнить, что пенициллин до­вольно быстро проникает из крови в полость сустава и медленно рассасывается из нее. Общее лечение больных с гнойными артритами и уход за ними проводятся как у септических больных (см. «Общая гнойная инфекция»).

Лечебные пункции сустава производятся ежедневно или через 1—3 дня, в зависимости от течения (об их технике см. стр. 229—230).

При этих пункциях производят возможно полное отсасывание гноя из сустава, промывание его различными жидкостями (лучше всего теплым физиологическим или антисептическим раствором) и введе­ние в полость сустава пенициллина (от 30—50 до 100—500 тыс. ЕД) или 0,5 г стрептомицина на 10 мл х/4% раствора новокаина. При надобности раствор антибиотика вводят и в околосуставные ткани. При повторных пункциях их надо делать в разных точках сустава во избежание образования свищей.

Весьма нередкой ошибкой при лечении больных с гнойными артри­тами является отсутствие или чаще — неполноценная иммобилиза­ция пораженного сустава. Следует помнить, что тщательная и полная иммобилизация в этих случаях является одним из важных и непре­менных условий успешного лечения. Чаще всего иммобилизация до-

121

 

стирается наложением круговых гипсовых повязок. При наложении циркулярной гипсовой повязки в области пораженного сустава делается «окно», через которое и производятся все необходимые ма­нипуляции, например пункции и другие. Гипсовые повязки наклады ваются в функционально выгодном положении конечности, так как после гнойных артритов нередко остаются стойкие контрактуры или даже анкилозы. После стихания острых явлений, во избежание нарушения функции сустава, следует назначать лечебную физкуль-туру и физиотерапевтические процедуры (эритемные дозы кварца, УВЧ, парафин, грязелечение и др.). Позднее назначение ЛФК и физиотерапевтических процедур — нередкая ошибка в лечении боль­ных с гнойными артритами.

Во многих случаях гнойных артритов описанное консервативное лечение ведет к уменьшению болей и к постепенному (в течение 2—4 недель) стиханию воспалительного процесса, снижению темпе­ратуры. Важно отметить, что при консервативном лечении часто удается сохранить функцию сустава. Если же консервативное лече­ние в течение первых дней его применения не дает улучшения и гнойно-воспалительный процесс прогрессирует или если больной поступил с запущенным процессом, то было бы ошибочным не при­бегнуть к оперативному лечению.

Для лечения гнойных артритов, в зависимости от показаний, при­меняются следующие операции.

1. Артротомия, которая чаще всего производится при более
легких формах гнойного воспаления, т. е. при гнойных синовитах
или эмпиемах сустава, когда лечебные пункции сустава не дают
эффекта. После вскрытия сустава в его полость вводят тонкую рези­
новую трубку (дренаж) для периодического введения раствора анти­
биотика в сустав.

2. Резекция сустава, которая применяется при более тяжелых
формах гнойных артритов — при капсулярной флегмоне или остео-
артрите. Выбор операции (артротомия или резекция) зависит не
только от тяжести гнойного процесса в суставе, но и от его локали­
зации. Так, например, при гнойном воспалении тазобедренного
сустава (гнойный коксит) артротомия часто бесполезна, а необходима
резекция сустава и т. д.

3. Ампутация конечности, которая теперь применяется редко
и лишь в особо тяжелых случаях, когда никакие другие операции
не могут дать желаемого успеха и речь идет уже не о сохранении
конечности, а о спасении жизни септического больного. При всех
операциях по поводу гнойных артритов необходимо также и вскрытие
имеющихся гнойных затеков.

Техника всех упомянутых операций и ошибки, допускаемые при этом, описываются в соответствующих главах книги, а поэтому здесь ограничимся лишь некоторыми дополнительными замечаниями.

После артротомии или резекции сустава на оперированную конеч­ность накладывается гипсовая повязка в функционально выгодном для сустава положении и проводится энергичная общая и местная

122

 

антибиотикотерапия, которая часто позволяет сохранить конечность и предупредить развитие сепсиса. После полного стихания воспа­лительных явлений приступают к осторожному применению лечеб­ной физкультуры и физиотерапевтических процедур (УВЧ, диатер­мия, парафино-грязелечение).

При специфических гнойных артритах, например гонорейных, показаны лишь консервативные методы лечения, причем особое вни­мание следует уделить лечению основного заболевания (гонореи).

 

 

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: