ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОБЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (ХИРУРГИЯ)

 

АВИТАМИНОЗЫ

В прошлые годы в хирургической практике наибольшее значение имел авитаминоз С, или цинга. В настоящее время при полноценном питании цинга среди населения обычно не встречается и может наб­людаться лишь в каких-либо особых случаях, когда человек не имеет возможности в течение какого-то времени получать необходимые пищевые продукты, в частности свежие овощи и питается главным образом консервами. При недостаточности витамина С в организме развиваются определенные патологические процессы, при которых происходит расстройство межуточного обмена, в различных участках организма и главным образом в опорно-двигательном аппарате про­исходят кровоизлияния. Не учитывая наличия цинги у больного, можно впасть в диагностическую ошибку. Иногда кровоизлияние в прямую мышцу живота дает повод к постановке ошибочного диаг­ноза. У больного неожиданно появляются боли в животе, чувство тошноты, иногда рвота, при пальпации выраженная болезненность брюшной стенки в области кровоизлияния; здесь же выявляется на­пряжение брюшной стенки, вернее — уплотненная брюшная стенка, т. е. имеется картина, напоминающая клиническую картину «острого живота». Если хирург не учтет возможность кровоизлияния при цин­ге в прямую мышцу живота, то может быть произведена напрасная лапароюмия у больного с авитаминозом. При всяком кровоизлиянии в брюшную стенку при пальпации прощупывается болезненное «на­пряжение» брюшной стенки, или инфильтрат. Всегда необходимо локализовать место нахождения инфильтрата: находится он в брюш­ной стенке или в брюшной полости. Если больному предложить под-

142

 

нять голову, то мышцы брюшной стенки напрягаются и инфильтрат, расположенный в брюшной полости, не будет прощупываться и про­падет болезненность; при наличии же кровоизлияний в самой брюш­ной стенке инфильтрат не исчезает и болезненность его будет более выраженной. Самопроизвольное кровоизлияние в прямую мышцу живота может возникнуть и на почве разрыва склерозированного сосуда у лиц пожилого возраста. Если помнить о возможности цин­готной гематомы в области прямой мышцы живота, можно избежать ошибки.

Кровоизлияния могут быть и в другие мышцы, причем чаще по­ражаются икроножные мышцы. Мышечные кровоизлияния распро­страняются обычно по ходу фасциальных пластинок. В области участ­ков кровоизлияния отмечается болезненность, самостоятельная и при пальпации, кожа в первое время приобретает багровую окраску, мышца делается плотной, болезненной. Изменение окраски кожи, болезненная плотность могут дать повод к ошибочному диагнозу флегмоны конечности и соответствующей ошибочной тактике. Хи­рург делает ошибочно разрезы в местах наибольшей инфильтрации, однако никакого гноя не получается, имеется только геморрагиче­ская инфильтрация мышц. Нормальная температура у этих больных поможет исключить диагноз флегмоны.

Так как цинготные больные иногда являются довольно тяжелыми и им приходится находиться длительное время в постели, то они очень часто лежат, согнув ноги в коленных суставах. В результате длительного пребывания нижних конечностей в таком положении развиваются контрактуры в коленных суставах и без кровоизлияний в область суставов. Будет ошибкой, если врач вовремя не обратит внимание на это и не примет мер профилактики этих контрактур. Если начинают выявляться контрактуры, то нужно сделать легкое вытяжение конечностей, наложив манжетки на область голеностоп­ных суставов, и подвесить груз от 1 до 4 кг на каждую конечность (Г. Я. Эпштейн и Р. И. Авербух, 1943).

Когда в организме имеется недостаток аскорбиновой кислоты, то фибробласты не образуют волокон, вследствие чего страдает фор­мирование соединительной ткани, поэтому заживление ран протекает плохо. Перед экстренными операциями необходимо ввести внутри­венно большое количество аскорбиновой кислоты (до 1000 мг) и про­должать ее введение и в послеоперационном периоде. Операционная травма, наркоз ведут к уменьшению резервов аскорбиновой кислоты в организме. При дефиците витамина С наблюдается резко замедлен­ная консолидация переломов; задержка консолидации перелома за­висит и от авитаминоза D.

Отказ от необходимого оперативного вмешательства у больного с авитаминозом из-за опасности плохого заживления раны — безус­ловная ошибка. После соответствующей подготовки больных они могут быть оперированы. При наличии признаков цинги больному необходимо вводить аскорбиновую кислоту per os и внутривенно. Особая комиссия Ыаркомздрава СССР в 1944 году рекомендовала

143

 

следующие суточные нормы потребления аскорбиновой кислоты для человека (в мг): 1 взрослый человек при средних затратах труда — 50, при тяжелом труде — 75, беременные женщины (5—8 месяцев) — 75, дети до 7 лет — 30—35, от 7 лет и старше — 50. При лечении цинги рекомендуется вводить по 100 мг аскорбиновой кислоты 3— 5 раз в день, пока не будет введено всего 4 г, а затем по 100 мг 2 раза в день.

Витамин D регулирует фосфорно-кальциевый обмен, поддержи­вает кислотно-щелочное равновесие в организме. При авитаминозе Dпроисходит нарушение усвоения кальция, поэтому при переломах костей наблюдается замедленное формирование костной мозоли, что ведет иногда к образованию псевдоартроза; этому способствует наличие авитаминоза С. Недоучет авитаминоза D у больного с пере­ломом, особенно длинных трубчатых костей, — явная ошибка. Так как клинически не всегда сразу удается установить авитаминоз D, то при замедленном формировании костной мозоли необходимо назна­чать витамин D. Применение этого витамина очень выгодно сочетать с одновременным ультрафиолетовым облучением больного и назначе­нием витамина С. Лечебные дозы витамина D: 10 000—20 000 между­народных единиц (ME) для взрослого и от 5000 до 10000 ME для ре­бенка. Не следует применять большие дозы витамина D. Длительное применение витамина вызывает нарушение кальциевого обмена и ведет к отложению солей кальция в стенках кровеносных сосудов, в почках, что дает повод к образованию камней.

При недостатке витамина К прекращается биосинтез некоторых белков и в первую очередь протромбина, тромботропина, которые необходимы для нормального процесса свертывания крови; поэтому происходит снижение свертываемости крови. Витамин К, поступая в кишечник с пищей, подвергаясь действию желчных кислот и пиг­ментов, всасывается в кровь и в печени превращается в протромбин. При отсутствии желчных кислот в кишечнике всасывания витамина К не происходит. Витамин К вводится в организм и per os и паренте­рально. Чаще всего в виде препарата викасол.

Ошибкой хирурга будет производить оперативное вмешательство у больных с обтурационной желтухой без предварительной подго­товки их витамином К, так как у этих больных при замедленной свертываемости крови может наступить послеоперационное крово­течение. У больных с обтурационной желтухой желчь в кишечник не поступает, поэтому назначать им препараты К per os не имеет смысла: они не будут всасываться в кишечнике, их следует вводить только парентерально. Викасол дают внутрь в таблетках по 0,01—• 0,02 три раза в день в течение 5 дней. Для внутримышечного введе­ния применяется 0,3% раствор, запаянный в стеклянных ампулах по 5 мл', внутримышечно вводят по 1—2 ампулы в сутки.

Авитаминоз 512 может развиваться на почве патологических изменений в желудке или тонком кишечнике. При нормальном состоянии этих органов витамин В12 поступает из пищи. С секретом фундальных желез желудка выделяется мукопротеин (внутренний

144

 

фактор Кестля), который связывается с витамином В12, поступающим с пищей, образуя белково-витаминный комплекс. В таком состоянии витамин В12 всасывается в кишечнике, откуда он попадает в печень. где и откладывается и по мере надобности поступает в костный мозг и регулирует гемопоэз. Когда происходят оперативные вмешатель­ства на желудке или тонком кишечнике, то поступление витамина В12 может быть нарушено, что ведет к развитию в организме анемии, иногда пернициозного типа.

Было бы ошибкой не учитывать при субтотальной или тотальной резекции желудка возможность возникновения авитаминоза В12. Отсутствие фактора Кестля не создаст условий для всасывания вита­мина В12, поступающего с пищей. Ошибкой хирурга будет, если, сде­лав обширную резекцию тонкой кишки, он не позаботится о введении в организм витамина В12 парентерально, так как поверхность для всасывания поступающего с пищей витамина В12 очень ограниченная, что может повести к развитию авитаминоза В12. Витамин В12 заготав­ливается в ампулах, содержащих 15—20 мг витамина, лечебная доза колеблется от 15 до 160 мг в сутки.

Недостаточность витамина Р ведет к нарушению проницаемости капилляров, в результате чего в различных участках организма по­являются мелкие кровоизлияния, на коже возникает петехиальная сыпь. С авитаминозом Р больные обычно не попадают в хирургиче­ские отделения; нередко при абдоминальной пурпуре или болезни Генох — Шейнлейна ошибочно ставится диагноз острого аппенди­цита, и эти больные поступают в хирургические отделения, и этих больных лриходится лечить хирургу. Основные методы лечения этого заболеваниям переливание свежецитратной крови или консервирован­ной крови с однодневным сроком хранения и назначение группы вита­минов (аскорбиновая кислота, витамин К и препараты витамина Р — рутин, цитрин). Наиболее распространенным является рутин; по­следний выпускается в виде таблеток по 0,02 г; дают по 2 таблетки 2—3 раза в день или в комбинации с аскорбиновой кислотой.

ГЕМОФИЛИЯ

Ошибки и опасности при лечении гемофилии весьма разнообраз­ны и многочисленны. Главная причина их проста — недостаточное понимание врачами сущности и особенностей этой болезни. Хотя гемофилия известна была еще в древности, наиболее правильное понимание ее достигнуто лишь за последние два-три десятилетия.

Неудержимые повторные кровотечения при гемофилии возникают вследствие резкого нарушения процесса свертывания крови, а также вследствие лизиса образующегося в кровоточащем сосуде тромба. В крови этих больных имеется недостаток факторов, способствую­щих нормальному свертыванию крови. В зависимости от дефицита факторов свертывания крови у больного различают три формы гемо­филии: 1. Гемофилия А, или истинная, классическая гемофилия.

145

 

Она характеризуется недостатком или полным отсутствием фактора свертывания плазмы VIII — антигемофильного глобулина. Этот фактор нестоек и разрушается в консервированной крови и отсут­ствует в сыворотке крови доноров. 2. Гемофилия В, или болезнь Кристпмаса. При ней в крови больного отсутствует фактор сверты­вания плазмы IX. Этот фактор более стоек: он сохраняется в консер­вированной крови и содержится также в сыворотке здоровых людей. 3. Гемофилия С отличается недостаточностью фактора РТА, имею­щегося в крови всех здоровых людей. Чаще всего встречается гемо­филия А (80% всех больных гемофилией), реже гемофилия В (19°6) и совсем редко гемофилия С (1%). По клиническому проявлению все эти три формы гемофилии очень сходны, и выявить ту или другую форму можно только по исследованию свертывающей си­стемы крови.

Ошибки в диагностике обычно сводятся к запозда­лому распознаванию заболевания, что ведет к неправильному или несвоевременному лечению больных. Иногда в таких случаях произ­водятся недозволенные операции или другие травмирующие вмеша­тельства.

Следует отметить, что ошибка врача в диагнозе влечет подчас смерть больного. Нам известно 9 случаев ошибочной диагностики больных с гемофилией, которая приводила к ненужным лапарото-миям, при желудочных кровотечениях и аппендэктомии, при забрю-шинных гематомах, резекции суставов, при подозрении на туберку­лезную природу процесса при гемофилическом артрите или анкилозе (3 случая) и других заболеваниях. Тазовые забрюшинные гематомы часто сдавливают бедренный нерв, и больной гемофилией в таких слу­чаях ошибочно передается невропатологам и не получает правильного лечения. Организовавшиеся гематомы иногда принимаются за опу­холи.

Между тем поставить правильный диагноз гемофилии совсем нетрудно. Прежде всего нужно помнить об этой болезни. Она встре­чается сравнительно редко — 1 случай на 40 000 человек. Некоторые трудности возникают в том случае, если больные скрывают свое за­болевание, особенно тогда, когда они хотят подвергнуться какой-либо операции. Однако умелый опрос больного сразу же позволяет установить истину. Нужно всегда учитывать, что классическая гемо­филия наблюдается только у больных мужского пола. Большинство авторов склонны к мнению, что, если имеется кровоточивость у жен­щины, то это не гемофилия, а какая-то другая форма геморраги­ческого диатеза. Однако в последние годы появились сообщения о случаях гемофилии и у женщин.

Для гемофилии характерны проявляющиеся еще с детства как бы самопроизвольные подкожные, забрюшинные, межмышечные, внутрисуставные и другие кровоизлияния и возникающие после травм трудноостанавливаемые кровотечения, а также беспричинные носо­вые, легочные, желудочно-кишечные, почечные и другие кровотече­ния.

146

 

Ошибочно при подозрении на гемофилию не воспользоваться рентгенологическим исследованием. По данным Д. С. Кузьмина, только у 2% больных гемофилией А не обнаруживались в костях, в суставах или в мягких тканях рентгенологические изменения, ти­пичные для гемофилии. Наиболее характерны изменения в суста­вах — гемартрозы, появляющиеся еще в детстве, чаще всего в колен­ном, локтевом и голеностопном суставах. Они обычно приводят к де­формации суставов и нарушению их функции.

Наиболее точно диагноз гемофилии устанавливается исследова­нием свертывающей системы крови. Удлинение времени свертывания крови подтверждает диагноз. В настоящее время считается ошибоч­ным неиспользование таких лабораторных методов, как определе­ние времени образования фибринного сгустка плазмы, реакции по­требления протромбина сыворотки, прямой пробы на скорость свертывания крови при смешивании крови больного гемофилией с исследуемой кровью, а также теста образования кровяного тромбо-пластина (проба Бигс — Дуглас). У больных гемофилией при нали­чии резких отклонений в указанных выше тестах другие исследования состава крови не показывают каких-либо особенностей.

Опасности для больного гемофилией заключаются в основном в применении неправильного л е ч е н и я, не основанного на хорошо установленных данных патогенеза заболевания. Поскольку гемофи­лия есть болезнь недостаточности некоторых факторов свертывае­мости крови, то при лечении ее следует прежде всего увеличить в крови содержание фактора VIII или антигемофильного глобулина (при гемофилии А), фактора IX (при гемофилии В), фактора РТА (при гемофилии С). Все они имеются в крови здоровых людей. Отсюда переливание крови при гемофилии является наиболее важным ме­тодом лечения. Поскольку антигемофильный глобулин нестоек, при лечении больных гемофилией А следует применять свежезаго­товленную кровь, лучше даже без цитрата (катионитную или сор-бентную), или делать прямое (непосредственное) переливание крови. Антигемофильный глобулин хорошо сохраняется в свежезаморожен­ной плазме и в специально приготовленной сухой плазме, носящей название антигемофильная плазма. Более сложно получение из крови чистого антигемофильного глобулина, и поэтому этот препарат не получил распространения. При лечении гемофилии В с успехом могут быть использованы все вышеперечисленные методы и препа­раты, а также и консервированная кровь и сыворотка. При лечении гемофилии С, по мнению Ю. М. Дедерер, Л. П. Дягилева и Е. Я. Су-ховеевой (1956), предпочтительней вливать свежую нативную сыво­ротку крови человека.

Основные ошибки при лечении гемофилии заключаются в назначе­нии недостаточных антигемофильных доз и неприменении длитель­ного систематического лечения. Так, например, неправильно огра­ничиться однократным переливанием небольшой дозы крови (до 200 мл) и введением 100—200 мл антигемофильной плазмы. Дозы переливаемой крови, интервалы между трансфузиями и количества

147

 

других антигемофильных средств варьируют в зависимости от стадии болезни. Мы различаем три стадии болезни: 1. Стадия хорошей ремиссии. У этих больных обычно не обнаруживается резких сдвигов в показателях свертывания крови и нет никаких свежих клинических проявлений заболевания (кровоизлияний, кровотечений, гемартро­зов и т. д.) и они обычно трудоспособны. 2. Подострая стадия. У этих больных недавно отмечались кровоизлияния или кровотечения или они имеются в данный момент. Исследование свертывающей системы крови показывает у них нарушение свертываемости и резкие изме­нения в сторону недостаточности факторов свертывания. Эти боль­ные быстро теряют трудоспособность и должны быть госпитализи­рованы. 3. Острая стадия болезни. Такие больные находятся обычно в очень тяжелом состоянии. Кровоизлияния в ткани или кровотече­ния из ран или во внутренние органы у них неудержимо прогресси­руют, несмотря на предпринимаемое лечение. Исследование крови показывает резкую анемию и большие уклонения в свертывающей системе крови с обеднением ее антигемофильными факторами. При неправильном лечении эти больные обычно погибают. Если врач не учитывает эти стадии болезни, то он всегда ошибается при лечении больного гемофилией.

Больные, находящиеся в первой стадии, не нуждаются в специаль­ном лечении и даже могут быть оперированы по строгим показаниям с обязательным применением переливания крови и антигемофильных препаратов во время и после операции. При этом нужно помнить, что во время самой операции и в первые дни после нее гемофиличе-ские проявления могут и не быть обнаружены, но уже на 2—6-й день у них всегда начинаются кровотечения из ран, кровоизлияния и дру­гие осложнения гемофилии. Поэтому всех больных гемофилией, получивших травму или подвергнувшихся операции, в том числе и удалению зубов, нужно начать лечить немедленно, а не так, как оши­бочно делают многие врачи, — после появления кровотечения, кро­воизлияния и др. В этих случаях лечение проводится так же, как ле­чение больных, находящихся во второй, подострой стадии болезни, т. е. путем местного применения препаратов для остановки кровоте­чения и проведения курса общей антигемофильной терапии; местно лучше всего действует приложение желатиновой губки ЛИПК, при­сыпанной сухим тромбином. Губка оставляется в ране на 6—7 дней, до полной остановки кровотечения, и вообще ее не следует извлекать, так как она хорошо рассасывается. Местно может быть также исполь­зована гемостатическая губка, ею плотно заполняется вся рана, а поверх помещается давящая повязка. Вьутривенно этим больным ежедневно переливают по 400 мл свежезаготовленной, еще теплой после взятия от донора крови и делают в этой же дозе прямую транс­фузию или вливание антигемофильной плазмы.

Больные гемофилией, находящиеся во второй стадии болезни, могут быть оперированы только по жизненным показаниям (перфо-ративный аппендицит, прободная язва желудка, ущемленная грыжа и т. п.). Перед операцией им следует сделать обильное переливание

148

 

крови (до 1000 мл) или внутривенно ввести 500—800 мл антигемофиль-ной плазмы. Во время операции производятся трансфузии крови, в зависимости от тяжести кровопотери. В течение ближайших 5 — 6 дней больные должны получать ежедневно по 1—2 трансфузии по 400—600 мл. В последующие дни, до 15-го дня после операции, в за­висимости от показателей картины крови и исследований свертываю­щей системы крови, больные нуждаются в повторных, через день, трансфузиях крови по 300 мл или. вливаниях антигемофильной плаз­мы по 200 мл.

Наиболее трудно лечить больных, находящихся в острой стадии болезни. Им необходимо делать повторные (до 4 раз в сутки) перели­вания больших доз крови (по 500—800 мл) или вливать антигемофиль-ную плазму в дозах 300—600 мл также 4 раза в сутки. Иногда для усиления терапии показаны кровопускания в дозах до 300 мл, цель которых — вывести из кровеносного русла активные вещества, вызывающие растворение образующихся в кровоточащих сосудах тромбов. Такие обменно-заменяющие трансфузии, по нашему опыту, наиболее действенны. Лечение больных в острой стадии должно быть систематическим и длительным. Постепенно дозы вводимой крови и антигемофильных препаратов снижаются, но прекратить совсем лечение можно только после полной остановки кровотечения и улучшения состава крови. Больных в этой тяжелой стадии болезни оперировать нельзя. Совершенно недопустимо расширять рану и оты­скивать кровоточащие сосуды, производить перевязку артерии на протяжении, делать резекцию кишки по поводу кровоизлияния в кишечную стенку, предпринимать торакотомию при гемотораксе и т. д. При обширных гемофилического характера гематомах может быть допущена ошибка, когда врач принимает такую гематому за флегмону и вскрывает ее. Это приводит к усилению кровотечения и резкому ухудшению состояния больного.

Все оперативные вмешательства у таких больных только ухуд­шают течение болезни, и кровотечение еще более усиливается. Mookim и Kelly(1962) сообщили о своем наблюдении, подтверждающем ска­занное: у больного с не распознанной до операции гемофилией после нефрэктомии наступило профузное кровотечение из раны. Ревизия раны не принесла никакой пользы, и кровотечение продолжалось. Только повторные массивные трансфузии свежей крови и лиофили-зированной плазмы обеспечили успех. После операции больному было сделано 34 переливания крови и влито 19 л плазмы. Мы также имели возможность спасти нескольких больных, поступивших в хи­рургическую клинику Ленинградского института переливания крови после оперативных вмешательств в других клиниках города. Чаще всего это были больные, подвергавшиеся различным стоматологиче­ским вмешательствам, аппендэктомии, пробным чревосечениям и др.

При правильном использовании всех современных методов лече­ния больным гемофилией, не находящимся в острой стадии бо­лезни, возможно производить даже обширные оперативные вмеша­тельства.

149

 

ДИАБЕТ

Хирургические заболевания у больных диабетом характери­зуются рядом особенностей. Клиническое течение и лечение имеют характерные черты, которые диктуют необходимость проведения целого ряда мероприятий, направленных на восстановление нару­шенного обмена веществ. Невыполнение их является грубой ошиб­кой, которая может отразиться на исходе заболевания.

При диабете имеется гипергликемия, повышается количество ке­тоновых тел, в результате чего снижается резервная щелочность в крови и развивается общий ацидоз. Резко понижается сопротив­ляемость организма к инфекции. Все это создает благоприятный фон для развития инфекции, в частности гнойной. У больных диабе­том часто возникают фурункулы, карбункулы и другие гнойные за­болевания, которые нередко протекают крайне тяжело и долго. Следует помнить, что у лиц, страдающих упорным фурункулезом или тяжело протекающим карбункулом, необходимо исследование мочи на сахар и ацетон. Это дает возможность избежать ошибку — про­смотреть диабет.

Известно, что у больных с различными нагноительными процес­сами имеют место гиперадреналинемия, гипергликемия, явления аци­доза, которые вызывают усиление изменений, наблюдаемых при диабете, а последние в свою очередь ухудшают течение гнойного процесса. Развивается своего рода порочный круг, или, как назы­вают, синдром взаимного отягощения.

У больных диабетом склероз сосудов развивается в более раннем возрасте, чем у других. Ввиду резкого понижения сопротивляемости организма к инфекции гангрена дистальных частей конечностей, наблюдаемая у больных диабетом, протекает часто в очень тяжелой форме и ведет к обширному омертвению; редко процесс ограничива­ется одним или двумя пальцами. Омертвению подвергаются чаще пальцы ног. Следует отметить, что гангрена протекает по типу муми­фикации крайне редко, чаще развивается влажная гангрена. Если отторгаются некротические участки, то образуются длительно не за­живающие язвы, не поддающиеся лечению. Опасность диабетической гангрены заключается не только в быстром ее прогрессивном рас­пространении, но и в возможном ухудшении течения диабета и воз­никновении диабетической комы. Предвестниками возникновения комы являются тошнота, упорные головные боли, временами помра­чение и потеря сознания. Поэтому при развитии гангрены конечно­стей всегда необходимо помнить о возможности заболевания диабе­том.

Ампутация конечности у больных диабетом производится по сле­дующим показаниям: быстро прогрессирующий гангренозный про­цесс и развитие токсемии, угрожающей жизни больного. В связи с пониженной защитной реакцией у больных, страдающих диабетом, острые гнойные воспалительные заболевания органов брюшной по­лости имеют наклонность к гангренозным процессам. Так, например,

150

 

острый аппендицит протекает в деструктивной форме; при остром холецистите чаще наступает некроз стенки желчного пузыря.

Тяжело протекающие острые заболевания органов брюшной по­лости на фоне скрытой или легкой формы диабета могут усилить за­болевание диабетом. Острые заболевания органов брюшной полости у больных диабетом, сопровождающиеся резким ацидозом, усугуб­ляют нарушение обменных процессов, ухудшают состояние диабета, что в свою очередь осложняет течение острого воспалительного про­цесса органов брюшной полости. Удаление гнойного очага, ликвида­ция воспалительного процесса в брюшной полости улучшают состоя­ние больных диабетом, ведут к снижению ацидоза и уменьшению опасности наступления комы. Поэтому поздняя операция у этих больных — ошибка; в то же время нельзя впадать в другую ошибку — проводить оперативное вмешательство, если нет срочных показаний, без проведения противодиабетического лечения. Если больной по­ступает с выраженной картиной диабета, то, при возможности, целе­сообразно отложить операцию на несколько часов для проведения активного лечения диабета. Если операция не может быть отложена, то наряду с оперативным вмешательством производится энергичное лечение диабета.

В. Д. Соколовский (1963, 1968) приводит данные о лечении 310 больных сахарным диабетом. На 201 операцию летальный исход отмечен в 2,4%. Он рекомендует следующую схему лечения: 1) если больной принимает инсулин, а сахара и ацетона в моче нет — ввести 30—50 ЕД инсулина под кожу и глюкозу внутривенно капельно (из расчета 5 г углеводов на единицу инсулина); 2) если больной выделяет много сахара с мочой и ацетон, немедленно ввести 50— 100 ЕД инсулина под кожу или внутривенно, а если нужно, через несколько часов повторить эту дозу инсулина с одновременным внут­ривенным введением глюкозы; 3) в прекоматозном состоянии назна­чают по 50 ЕД инсулина каждые 30 минут — 1 час под кожу или внутривенно. Внутривенно вводят 5% глюкозу, электролиты, наз­начают сердечные.

И. Г. Сусман (1968) рекомендует следующую схему: если сахар в крови не превышал 170 мг% — быстродействующий инсулин не вводить; если гипергликемия составляла 170—200 мг% — вводят 6—12 ЕД инсулина. С каждым последующим увеличением сахара крови на 50 мг% добавляют 4 ЕД инсулина. Операцию лучше прово­дить приблизительно через 2 часа после введения инсулина, так как к этому времени его действие наиболее выражено (С. Г. Генес, 1968). Учитывая склонность больных диабетом к гнойным осложнениям, следует считать ошибкой, если в период подготовки, во время опера­ции и в послеоперационный период не будут использованы антибио­тики широкого спектра действия.

3. А. Топчиашвили (1959) указывает, что у больных с гнойным заболеванием печени операционная травма ведет к некоторой инак­тивации инсулина и поэтому необходимо применять дробное введе­ние инсулина в увеличенном количестве за несколько дней до опера-

151

 

ции, в день операции и в послеоперационный период через каждые 4—6 часов. Необходим постоянный контроль за уровнем сахара в крови и моче, и ошибкой будет не делать ежедневные исследования крови и мочи на сахар и ацетон, что дает возможность правильно определить дозу инсулина. Для усвоения углеводов пищи, выделяю­щихся у больных в виде сахара с мочой, назначается препарат из расчета в среднем на 5 г углеводов 1 ЕД инсулина (Н. Р. Писецкий, 1955).

Благодаря эффективности инсулинотерапии в настоящее время имеется большая возможность применения активных методов лече­ния хирургических заболеваний у больных, страдающих диабетом. Правильное применение инсулино-глюкозо-диетотерапии в пред- и послеоперационный период резко снизило летальные исходы, и в настоящее время можно совершенно безболезненно решаться на самые сложные операции; некоторые авторы указывают, что после струмэктомии, аппендэктомии, холецистэктомии отмечалось улучше­ние течения сахарного диабета (В. Д. Соколовский, 1968). Проводя подготовку к операции, необходимо добиться нормализации углевод­ного обмена, понизить уровень сахара в крови, устранить ацетону-рию, уничтожить или снизить глюкозурию. Это достигается приме­нением инсулина, глюкозы и полноценного диетического питания. Однако надо помнить и об опасности наступления гипогликемии в результате передозировки инсулина, особенно у лиц пожилого воз­раста. Плановые операции могут быть произведены только после того, как будет компенсировано течение диабета. У больных диабетом наблюдается усиленное сгорание белков, поэтому нельзя подвергать больных перед операцией голоду. Необходимо вводить в организм полноценные я легко усвояемые белки во всех видах и, в част­ности, парентерально — переливанием крови или кровезаменителей с большим содержанием белков. Ежедневный рацион больных диабетом должен составлять около 3000 кал — белки, углеводы, витамины.

Е. В. Кулешов (1968) на основании собственного опыта (98 опе­рированных больных с диабетом) приводит следующую схему лече­ния: 1) суточную дозу инсулина следует повышать на 1/3 как в день операции, так и в течение 2—3 дней после нее; 2) в зависимости от тяжести диабета, длительности и травматичности предстоящего хирургического вмешательства и возраста больного за 20—30 минут до операции подкожно вводят 1/2 или 1/3 обычной суточной дозы ин­сулина, комплекс витаминов (С, В, В6), сердечные средства; 3) перед началом обезболивания и во время операции внутривенно переливают 5% раствор глюкозы 1—1,5 л с 25—50—75 мг гидрокортизона. Кро-вопотеря возмещается переливанием одногруппной крови; 4) через 2—3 часа после операции вводят 1/а дооперационной суточной дозы инсулина, продолжают вводить глюкозу, дают щелочное питье или внутривенно вводят 150—200 мл 3—5% раствора соды, обезболиваю­щие средства, антибиотики, витамины. Остальную дозу инсулина вводят за 2—3 инъекции с промежутками 5—6 часов и одновремен-

152

 

нъш переливанием 5% раствора глюкозы (250—500 мл). В последую­щие 2—3 дня инсулин вводят дробно.

По вопросу о методе обезболивания при операциях у больных с диабетом нет единого мнения. Наряду с широким ис­пользованием общего обезболивания целый ряд хирургов (3. А. Топ-чиашвили, 1959; Е. В. Кулешов, 1968; Г. Б. Бочоришвили, 1968, и др.) отдают предпочтение местному обезболиванию, исходя из того, что эфир вызывает гипергликемию и ацидоз. Выполняя операцию под местной анестезией, нельзя добавлять адреналин, так как он является прямым антагонистом инсулина. Само оперативное вмеша­тельство должно проводиться при хорошем полном обезболивании, с проведением всех противошоковых мероприятий.

В послеоперационном периоде необходимо вво­дить инсулин, глюкозу и назначить рациональное питание. Обяза­тельно применение антибиотиков для профилактики возможных осложнений.

При диабетической коме могут наблюдаться абдоминальные симп­томы: боли в животе, тошнота, рвота, кровавая рвота, вздутие жи­вота, напряжение мышц. Они могут сопровождаться и высоким лей­коцитозом. Эти симптомы могут стимулировать острое заболевание органов брюшной полости (такие, как кишечная непроходимость, аппендицит, перитонит и др.). Больные могут быть ошибочно опери­рованы. Тщательное клиническое наблюдение за сахаром в моче и в крови поможет избежать этой ошибки. Энергичное противодиабе-тическое лечение в течение 3—4 часов у таких больных ликвидирует ацидоз, ацетонурию и абдоминальные симптомы.

Сахарный диабет может развиться и как осложнение после острого панкреатита, реже после операции по поводу панкреонекроза. У больных, оперированных по поводу заболевания поджелудочной железы, могут развиться явления острого диабета, возникшего на почве недостаточности инсулярного аппарата, а потому будет ошиб­кой, если врач не осуществит непосредственного контроля за состоя­нием больного на протяжении нескольких недель.

 

ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

 

Необходимость в оперативных вмешательствах у больных, стра­дающих лучевой болезнью, может возникнуть в основном в следую­щих случаях: во-первых, при наличии какой-либо механической или термической травмы; во-вторых, при возникновении какого-либо внезапного хирургического заболевания, например острого заболе­вания органов брюшной полости.

При наличии перечисленных показаний к оперативным вмеша­тельствам у больных, страдающих лучевыми поражениями, нередко имеет место ряд серьезных ошибок и упущений, зависящих, по пре­имуществу, от недостаточного знания хирургом особенностей кли­нического течения лучевой болезни и комбинированных лучевых

153

 

поражений. Учитывая относительную новизну и особую важность вопроса об операциях у больных с лучевыми поражениями, остано­вимся на нем более подробно.

Ошибки в показаниях к операциям и в вы­боре относительно благоприятного момента для их производства у больных с лучевыми поражениями, как правило, проистекают из недостаточного знания или игнорирования патофизиологических, патологоанатомических и клинических особенностей различных форм этих поражений.

При рассмотрении этого вопроса следует иметь в виду еще одно очень важное обстоятельство. Многочисленные экспериментальные исследования, а также наблюдения над пострадавшими от взрывов атомных бомб в Японии убедительно показали, что наличие более или менее тяжелой механической травмы (оперативное вмешательство от­носится к их числу) часто отягощает течение и исходы лучевой бо­лезни, и наоборот. Это так называемый синдром взаимного отягоще­ния, столь характерный для многих комбинированных лучевых пора­жений (А. Н. Беркутов, 1958; А. С. Ровнов, 1955; Б. М. Хромов, 1959, и др.).

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к операциям при ост­рой лучевой болезни должен решаться в зависимости от периода и степени тяжести лучевой болезни. Недооценка или игнорирование этого важного обстоятельства являются весьма большой ошибкой. Как известно, все течение этой болезни условно делится на 4 стадии, или периода: а) первый, или начальный, период (период первичных реакций), который, в зависимости от дозы облучения, продолжается от нескольких часов до 1—5 дней; б) второй, или скрытый, период (период относительного или «мнимого благополучия»), продолжи­тельностью от нескольких дней до 2—3 и более недель; в) третий пе­риод (токсический, или лихорадочный, период, период разгара лу­чевой болезни), продолжающийся от нескольких дней до 3 и более недель; г) четвертый период, или период исходов. В случае выздоров­ления больного он продолжается от нескольких месяцев до года и более и представляет собой своеобразную форму хронической луче­вой болезни.

Помимо всего этого было бы ошибочным не учитывать ряд допол­нительных и характерных особенностей комбинированных лучевых поражений, к которым относятся: наличие упомянутого «синдрома взаимного отягощения», частое сокращение скрытого и начального периодов лучевой болезни и, следовательно, более раннее наступле­ние ее разгара, частое развитие шока, появление кровоизлияний и кровоточивости, частое развитие гнойной, а иногда и анаэробной инфекции, то или иное нарушение регенеративной способности всех тканей (в зависимости от дозы полученного облучения) и пр.1.

- 1 Подробности см. в книгах: Б. М. Хромов. Комбинированные лучевые поражения, Л., 1959; В. А. Поляков, Б. М. Хромов, Хирургическая помощь на этапах эвакуации медицинской службы гражданской обороны, М., 1969.

154

 

Учитывая периоды лучевой болезни и основные особенности комбинированных поражений, следует прийти к выводу о том, что все необходимые оперативные вмешательства (первичную обработку различных ранений и мн. др.) при комбинированных лучевых пораже­ниях следует производить по возможности в первый и второй периоды лучевой болезни, когда регенеративные процессы в тканях еще не на­рушены и когда заживление ран проходит, как правило, вполне удовлетворительно.

Переход болезни в следующую стадию — в стадию разгара луче­вой болезни — в резкой степени ухудшает состояние больного и весьма ограничивает возможность оперативного вмешательства. В этой стадии любое оперативное вмешательство абсолютно противо­показано, и самые необходимые операции должны быть произведены в предшествующих стадиях. В период разгара лучевой болезни опера­ции могут производиться лишь по жизненным показаниям после со­ответствующей дооперационной подготовки и ряда особых мероприя­тий во время самой операции. Все остальные вмешательства должны производиться лишь тогда, когда тяжелые признаки лучевой болезни будут ликвидированы.

В период выздоровления от лучевой болезни показания к опера­тивным вмешательствам, естественно, расширяются, хотя и в этом периоде может потребоваться ряд дополнительных мероприятий. Организм пострадавшего и в этой стадии все еще находится до извест­ной степени в состоянии неустойчивого равновесия, и большая опе­рационная травма может ухудшить его состояние и исход заболева­ния. Известно, что операция в тканях, которые когда-то подверга­лись воздействию ионизирующей радиации, может сопровождаться различными осложнениями: некрозами мягких тканей, обширными нагноениями и др. (А. А. Оглоблин, 1947; Dambring, 1955; Robin­son, 1955; Hartering, 1957). Было установлено, что самые разнообраз­ные операции (первичная хирургическая обработка ран, ампутации конечностей, операция на органах грудной и брюшной полости, на кровеносных сосудах и костях, различные пластические операции и мн. др.) дают значительно лучшие результаты в начальном и скры­том периодах лучевой болезни и худшие — если производятся в раз­гар лучевой болезни.

Ошибки в предоперационной подготовке больных с лучевыми поражениями также обычно состоят в не­дооценке или игнорировании стадии и степени развития лучевой болезни и особенностей комбинированных лучевых поражений.

Если в обычной хирургической практике мирного времени нервно-психическая подготовка больных к операции имеет весьма большое значение, то у пострадавших от ионизирующей радиации эта подго­товка исключительно важна, и недооценку этого обстоятельства следует считать крупной ошибкой. Пренебрежение в этих случаях может повести к тому, что на одну нервно-психическую травму (например, воздействие механической или термической травмы в со­четании с ионизирующей радиацией) наслоится другая (операция),

155

 

и в результате могут возникнуть серьезные расстройства нервной системы и психики пострадавшего. Необходимо помнить, что иони­зирующая радиация оказывает значительное и разностороннее влия­ние на центральную нервную систему (Д. М. Гзгзян, 1958; Ю. Г. Гри­горьев, 1958; А. В. Лебединский, 1960; Н. Н. Лившиц, 1961, и др.).

Учитывая все это, необходимо вменить в обязанность всему медицинскому персоналу точное соблюдение всех общих правил пси­хической подготовки больных к операции. Речь идет о соблюдении правил хирургической деонтологии, о которых уже упоминалось выше. Многочисленными экспериментальными исследованиями и кли­ническими наблюдениями доказана определенная целесообразность применения снотворных и наркотических веществ при лучевой бо­лезни. В неотложных случаях приходится ограничиться лишь обыч­ной инъекцией морфина перед операцией.

Принимая во внимание, что при лучевых поражениях функция сердечно-сосудистой системы часто понижена и что ее состояние в значительной мере предопределяет исход операции, следует самым серьезным образом отнестись к дооперационной подготовке сердечно­сосудистой системы у этих больных. Подготовка сердечно-сосудистой системы к предстоящей операции заключается в назначении в пока­занных случаях различных сердечных средств.

Подготовка пострадавших с лучевыми поражениями к операции должна сообразоваться с состоянием крови, а именно: с явлениями острой анемии, вызванной ранением, и с явлениями кровоточивости, вызванной лучевым поражением. В отношении пострадавших с яв­лениями анемии (чаще всего острой) применимы все известные спо­собы борьбы с острой анемией. Подготовка больных с явлениями кро­воточивости, а также и дальнейшая борьба с ней должны состоять в применении способов и средств, о которых уже говорилось выше.

Предоперационная подготовка желудочно-кишечного тракта про­водится по общехирургическим правилам. Следует лишь быть осто­рожным с применением, например, слабительных в тех случаях, когда имеется лучевое поражение кишечника (поносы и др.).

Следует иметь в виду также и то, что организм облученного обычно находится в состоянии аллергии и аутосенсибилизации, а поэтому часто необходимо прибегать к соответствующим мероприятиям по десенсибилизации пострадавшего (Н. Н. Клемпарская с соавт., 1968, и др.).

Ошибки возможны при выборе метода обезболивания. Согласно имеющимся экспериментальным, 'а частично и клиническим наблю­дениям многие из известных обезболивающих веществ не оказывают какого-либо отрицательного влияния на течение и исходы лучевой болезни. В частности, это относится к таким широко распространен­ным и часто применяемым обезболивающим веществам, как морфин, эфир, закись азота, барбитураты и новокаин (Б. С. Бабашев, 1958; А. Н. Беркутов, Г. М. Горбано, 1957; А. Н. Сызганов, 1958; Нет-pelmann, Hofman, Lisco, 1954; Капп, 1957; Patterson, Figss, 1952; Sears, 1955). '

156

 

Следует, однако, иметь в виду, что в период разгара лучевой болезни наркоз, как правило, противопоказан. Учитывая общеиз­вестные достоинства местного обезболивания и отсутствие какого-либо вредного влияния его на лучевые поражения, следует считать местную анестезию новокаином методом выбора при обезболивании у пострадавших с лучевой болезнью или комбинированными пораже­ниями.

Ошибки в технике операций довольно много­численны и разнообразны. Остановимся на некоторых важных осо­бенностях оперативных вмешательств у больных с лучевыми пора­жениями.

Оперативные приемы у лиц, страдающих лучевой болезнью, должны удовлетворять следующим условиям:

1. Простота вмешательства. Так как всякое оперативное вмеша­
тельство является серьезной дополнительной нагрузкой для организ­
ма, пораженного лучевой болезнью, и может ухудшать ее течение
и исходы, следует иметь в виду, что при вынужденных операциях
в разгар лучевой болезни могут потребоваться более сложные опера­
тивные приемы, чем в более ранних стадиях этого заболевания. Так,
например, имеются экспериментальные данные о том, что обычный
кишечный шов в период разгара лучевой болезни оказывается несо­
стоятельным из-за резкого снижения регенеративных и репаративных
процессов (Ф. И. Горелов, С. П. Мокровская и др.). В этих случаях
шов кишечника необходимо укреплять пластикой сальником.

2. Продолжительность операции. Чем она короче, тем меньше
будет подвергаться дополнительной травме организм пострадав­
шего, тем возможен более благоприятный исход, уменьшается опас­
ность шока, кровопотери, а в конечном счете и летальность.

Как известно, одним из характерных проявлений лучевой болезни является кровоточивость, которая может обнаружиться при опера­тивных вмешательствах уже в начальном и скрытом периодах луче­вой болезни (И. Я. Тихонин, И. С. Касьянов, Б. М. Хромов и др.). Следует иметь в виду, что именно кровопотеря, а также шок часто являются непосредственными причинами гибели животных с комби­нированными поражениями в ближайшие часы после ранения или оперативного вмешательства и что облученные животные очень чувствительны к кровопотере. Повышенная чувствительность к кро-вопотере у облученных животных остается в течение весьма дли­тельного времени (по некоторым данным, даже через 7—9 месяцев после облучения). Согласно экспериментальным данным В. И. Тру-бачева (1958), гематомы после первичной хирургической обработки ран у облученных животных наблюдаются в 10%, а по данным С. С. Соколова (1957) — даже в 30% всех случаев. Учитывая нали­чие повышенной кровоточивости при лучевых поражениях и особое значение кровопотери, ошибочно не обращать исключительного внимания на самую тщательную остановку кровотечения при опера­тивных вмешательствах у таких больных. Необходимо тщательно лигировать самые маленькие кровоточащие сосуды во избежание

157

 

последующих неприятных послеоперационных гематом. Помимо этого показано широкое применение гемостатических средств мест­ного и общего действия: переливание крови и кровезаменителей, гемостатическая губка, биологический антисептический тампон и др. (Г. П. Груздев, 1968; М. О. Раушенбах и И. Л. Чертов, 1965; Patt a. Quastler, 1963, и др.).

Применение антибиотиков во время и после операций у лиц, страдающих лучевыми поражениями, совершенно обязательно, и от­сутствие рациональной антибиотикотерапии в этих случаях является большой ошибкой. Речь идет не только об общем применении анти­биотиков, но и местном применении — в самой ране. Эта необходи­мость диктуется тем, что облученные животные очень чувствительны к микробам и их токсинам. Вследствие этого раны при лучевых поражениях особенно часто осложняются развитием гнойной, а иног­да и анаэробной инфекции. Согласно экспериментальным данным наибольшее количество нагноений ран наблюдается после операций, произведенных в период разгара лучевой болезни, и меньшее — в дру­гие периоды этого заболевания (М. А. Саркисов, И. Н. Тихонин и И. Я. Касьянов, Б. М. Хромов и др.). Это соответствует тому, что именно в разгар лучевой болезни количество микробов в ранах за­метно возрастает (В. И. Муравьев, А. А. Гукасян и Д. Н. Вьюнков-ский, 1957). Учитывая, что раневая флора может быть устойчивой по отношению к какому-либо антибиотику, целесообразно применять их комбинацию или антибиотики широкого спектра действия. Вопрос о целесообразности или о противопоказаниях к применению сульфа­ниламидных препаратов пока еще не ясен и требует дальнейшего изучения.

Наложение швов на рану при операциях у лиц, страдающих луче­вой болезнью, в начальном или скрытом ее периодах производится по общим правилам хирургии. Ошибочно накладывать первичные швы в конце второго периода лучевой болезни или в разгар заболева­ния. Повязка на послеоперационную или другую рану у лиц, стра­дающих лучевой болезнью, накладывается по общим правилам хи­рургии. Если рана не зашивалась, то в дальнейшем рекомендуется производить редкие перевязки, преимущественно с применением различных мазей (мазь Вишневского, пенициллиновая или др.).

Ошибки в послеоперационном периоде. В силу целого ряда особенностей лучевой болезни и комбинирован­ных поражений каждый оперированный больной требует самого тща­тельного ухода и соответствующего лечения, тем более, что, как по­казали эксперименты, течение послеоперационного периода у облу­ченных отличается особой тяжестью и возникновением разнообраз­ных осложнений. Так. по данным А. Н. Гамалея (1956), количество различных послеоперационных осложнений у облученных животных примерно в 2—2х/2 раза больше по сравнению с необлученными животными.

Согласно экспериментальным данным наиболее частыми послеопе­рационными осложнениями у облученных животных являются:

158

 

нагноения ран, гематомы, вторичные кровотечения, прорезывание швов и расхождение краев ран, воспалительные инфильтраты, брон­хопневмонии, атония кишечника, перитониты (Н. И. Блинов, 1956; А. Н. Морозов, 1958; В. И. Филатов, Б. М. Хромов и др.). Лечение различных послеоперационных осложнений проводится по общим правилам хирургии с учетом необходимости одновременного лечения и самого лучевого поражения 1.

Следует отметить в кратких чертах некоторые особенности после­операционного периода и ухода за оперированными больными с лу­чевыми поражениями.

Температура воздуха в палатках, где размещены послеопераци­онные больные с лучевыми поражениями, должна быть обычной. Имеющиеся экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что пониженная внешняя температура может отрицательно повлиять на течение и исходы лучевой болезни у тепло­кровных животных. Исключительно важное значение имеет согре­вание таких больных при их перевозке. Однако излишне высокая внешняя температура, так же как и пониженная, ухудшает течение и исходы лучевой болезни (П. А. Милонов, 1958; Н. И. Рыжов, 1958, и др.). Поэтому размещение больных с лучевыми поражениями в па­латах с низкой или очень высокой температурой является ошибоч­ным.

Покой после операции особенно важен у больных с лучевыми по­ражениями, так как он является одним из главных терапевтических мероприятий и способствует значительно лучшему течению послеопе­рационного периода; поэтому у значительной части пострадавших с лучевыми поражениями активный послеоперационный режим при­менен быть не может. Многим оперированным больным с явлениями лучевой болезни должен быть обеспечен постельный режим и макси­мальный физический покой. Целесообразность физического покоя после облучения доказана целым рядом соответствующих экспери­ментов, согласно которым дополнительная физическая нагрузка зна­чительно отягощает течение лучевой болезни, сокращает продолжи­тельность жизни и увеличивает летальность (Kimeldorf, 1953; Smith, 1956, и др.). В то же время имеются данные о том, что физический покой благоприятно влияет на течение и исходы лучевой болезни (Daull, Dubois, 1953). Следовательно, применение раннего вставания и вообще активного режима после операций у больных с лучевыми поражениями, как правило, является ошибочным. Само собою разу­меется, что многое зависит от степени и периода лучевого поражения, а также от характера и особенностей течения механической или тер­мической травмы.

Температура больного, как известно, является чрезвычайно важ­ным показателем течения болезни и послеоперационного периода.

1 См., например: Е. Е. Чеботарев. Комплексное лечение острой лучевой болезни, Киев, 1965; Острая радиационная травма у человека, под ред. Н. А. Куршакова, М., 1965, и др.

159

 

Высокая, длящаяся в течение продолжительного времени темпера­тура указывает в большинстве случаев на наличие какого-либо ослож­нения (нагноение раны, легочное или другое осложнение). К сожале­нию, этот ценный показатель в известной степени теряет свое значение у многих больных с лучевыми и комбинированными пора­жениями, так как зачастую уже само поражение и сопутствующие ему осложнения вызывают повышение температуры. Поэтому на­блюдение за больными в послеоперационном периоде должно быть особенно тщательным, чтобы на фоне основного заболевания не просмотреть возникновения послеоперационных осложнений.

Следует иметь в виду, что после облучения повышается чувстви­тельность кожных покровов к теплу, холоду и некоторым химиче­ским веществам (бензин, деготь, йод, ихтиол, коллодий, клеол, лип­кий пластырь и др. — В. И. Самцов, 1968). Поэтому таким больным следует с осторожностью назначать, например, грелку или пузырь со льдом, а также применять на обширных участках кожи те на­ружные лекарственные вещества (см. выше), которые могут вызвать нежелательные осложнения и утяжелить течение лучевой болезни.

После облучения может появиться кожный зуд, а также быстрое и значительное выпадение волос. Весьма важен и тщательный уход за слизистыми оболочками, особенно полости рта (чистота зубов, полоскания, применение антибиотиков и др.). Следует иметь в виду, что иногда при лучевой болезни наблюдаются изъязвления и даже некрозы десен, языка и слизистой рта и глотки. В послеоперацион­ном периоде необходимо тщательно следить за состоянием кожных покровов, учитывая возможность двоякого рода поражений: 1) пер­вичных специфических поражений кожи от местного прямого воздей­ствия ионизирующей радиации в виде лучевых дерматозов или ожо­гов, которые в зависимости от мощности облучения появляются либо в ближайшие 2—5 дней, либо лишь через 10—20 и более дней и даже недель после бывшего облучения; 2) вторичных изменений и заболева­ний кожи, зависящих не от непосредственного воздействия радиации, а возникающих в результате общих нарушений, происходящих в ор­ганизме после тотального облучения (Б. А. Задорожный, 1966; А. В. Козлова, 1951; М. Н. Побединский, 1958; В. И. Самцов, 1968, и др.). Лечение подобных поражений должно проводиться дермато­логом. Кроме того, надо учесть возможность и таких поражений ко­жи, как пролежни и др., лечение которых проводится по общим пра­вилам.

В случае возникновения болей в послеоперационном периоде можно употреблять все обычные наркотики, учитывая, разумеется, общие медицинские противопоказания.

В послеоперационном периоде у этих больных может наблюдаться недостаточность сердечной деятельности, так как, помимо действия, которое оказывает на сердечно-сосудистую систему сама травма и ионизирующая радиация, операция является большой дополнитель­ной нагрузкой для сердца. Поэтому при серьезных поражениях

160

 

необходимо в послеоперационном периоде применять различные сердечные средства до развития явлений недостаточности сердца.

Правильно организованное наблюдение и уход за оперирован­ными больными имеют большое значение в профилактике вторичных кровотечений, которые часто возникают при комбинированных лу­чевых поражениях. Еще большего внимания требуют, естественно, те пострадавшие, у которых имелось повреждение крупных сосудов. Появление любых признаков кровоточивости у пострадавшего (кро­воизлияния на слизистой оболочке рта, появление примеси крови в испражнениях, моче или мокроте или др.) говорит о возможности возникновения кровотечения из ран в любую минуту, и недооценка этих первых признаков является ошибочной. Внезапное появление кровянистого окрашивания раневого отделяемого или обнаружение при перевязке небольших сгустков на повязке и в самой ране и даже кровоточивость грануляций при перевязках являются тревожным сигналом. Совершенно необходимо, чтобы симптомы приближающе­гося или уже начавшегося кровотечения были замечены вовремя. Однако нужно иметь в виду и те случаи, когда кровотечение при ком­бинированных поражениях начинается без каких-либо предвестни­ков. Во всяком случае, о возможности кровотечений у этих больных должен знать весь медицинский персонал.

Профилактика кровотечений сводится к созданию полного покоя (иммобилизация поврежденной конечности и др.). Около каждого раненого, имеющего повреждение сосуда конечности, должен быть наготове кровоостанавливающий жгут. При эвакуации больного жгут накладывают на конечность провизорно, с тем, чтобы можно было его в любой момент затянуть. При наложении большой гипсовой повязки под ней оставляют незатянутый жгут, концы которого выво­дят наружу. Для остановки кровотечения из небольших сосудов при­бегают к местным и общим гемостатическим средствам (гемостатиче-ская губка, переливание небольших доз крови, вливания кальция, применение витаминов и др.). При безуспешности их не следует мед­лить с оперативным вмешательством, которое, разумеется, показано сразу после начала кровотечения из крупного сосуда. После оста­новки кровотечения необходимо восполнить кровопотерю путем пере­ливания крови или кровезамещающих растворов.

У больных с лучевыми поражениями легочные осложнения наблю­даются довольно часто; у таких больных наблюдение за органами дыхания приобретает исключительно важное значение, особенно если операция проводилась под наркозом, так как, помимо прочих осло­жнений, здесь возможна и так называемая поздняя асфиксия. При появлении первых же признаков этого весьма тяжелого осложнения показаны вдыхание углекислоты, инъекции сердечных и других средств. Лечение уже развившихся легочных осложнений ничего специфического не представляет и ведется по общим правилам тера­пии этих заболеваний. В частности, особенно рекомендуется ингаля­ция аэрозолей антибиотиков (П. Н. Киселев, Р. М. Робинович, И. Д. Метер, 1957, и др.).

161

 

При назначении диеты оперированным больным было бы ошибочно не учитывать характер хирургического заболевания или травмы, также и те нарушения функций желудочно-кишечного тракта и изменения в обмене веществ, которые возникают при лучевых пора­жениях (И. Т. Курцин, 1961; Ю. К. Леденцов, 1966, и др.). В разгар лучевой болезни рекомендуется легкоусваиваемая, высококалорий­ная диета, богатая белками и витаминами. Количество углеводов необходимо свести к минимуму, чтобы уменьшить газообразование и не раздражать слизистую оболочку кишечника клетчаткой. Не ре­комендуется также употреблять много жиров. Согласно эксперимен­тов С. Р. Перепелкина (1965), молочно-яичная и печеночная диета улучшают течение лучевой болезни, а мясная — ухудшает. Если нет противопоказаний, связанных с самим повреждением или операцией (например, при ранении органов брюшной полости и т. п.), то в пер­вые дни назначается жидкая диета, затем, в зависимости от состоя­ния желудочно-кишечного тракта, дают полужидкую пищу и, нако­нец, обычную. Пища должна приниматься частыми, но небольшими порциями. Для уменьшения интоксикации из кишечника полезно употребление простокваши. В более поздних стадиях целесообразна диета, особенно богатая белками.

При всех лучевых поражениях необходимо широкое применение витаминов, особенно если учесть пониженную регенеративную способ­ность тканей. Особенно полезен комплекс витаминов Bj, B2, В6, В12, РР и С и поливитамины. Обогащение пищи витаминами снижает ра­диочувствительность. В связи с гипопротеинемией и значительным нарушением процессов всасывания из кишечника при лучевых пора­жениях и особенно в послеоперационном периоде ошибочно не назна­чать больным парентерального питания, особенно тем, у которых имеются тошнота, рвота и другие желудочно-кишечные расстройства. Полезны и обычные внутривенные инъекции 5—40% растворов глю­козы и белковых гидролизатов.

Надо иметь в виду, что рвота после операции может быть выз­вана не только наркотическим веществом, но являться также след­ствием лучевого поражения или комбинацией того и другого. Поэ­тому совершенно необходимы наблюдения за оперированным больным до его полного пробуждения и соответствующая помощь при появле­нии рвоты. В этих случаях ряд авторов рекомендуют применять разве­денную соляную кислоту по 20 капель 4 раза в день, иногда с одно­временным применением барбитуратов (Richards, Peter и др.). При­менение соляной кислоты не только уменьшает тошноту и рвоту, но и способствует появлению аппетита и улучшает процессы пищеварения.

Что касается такого осложнения, как перитонит, то, согласно экспериментальным данным, послеоперационные перитониты на фоне лучевой болезни обычно протекают бурно, с тяжелыми клини­ческими проявлениями, но при отсутствии лейкоцитоза — чаще наб­людается лейкопения и ранняя анемия. Лечение подобных перитони­тов проводится по общим правилам: дренирование брюшной полости, внутрибрюшинное введение растворов антибиотиков и проч.

162

 

Уход за раной, протекающей на фоне лучевой болезни, должен состоять из мероприятий по лечению самой раны и ее осложнений.

При этом приходится решать следующие задачи: 1) борьбы с ин­фекцией, что достигается местным и общим применением антибиоти­ков; 2) борьба с кровоточивостью, что достигается применением пере­ливаний крови и местных гемостатических средств; 3) стимулирова­ние регенеративных процессов в ране, подавленных в результате облучения. С этой целью применяют различные виды физиотерапии, переливание крови, новокаиновую блокаду и пр. Перевязки и все манипуляции в ране должны выполняться очень осторожно, так как даже небольшое повреждение вялых и скудных грануляций может вызвать обильное кровотечение. Еще большая осторожность необ­ходима в тех случаях, когда в ране находится крупный кровеносный сосуд. Особенно опасно введение дренажей вблизи сосудистого пучка. Ввиду замедленных процессов срастания и во избежание расхожде­ния краев раны швы должны сниматься значительно позже, чем обычно, а именно: не ранее 12—15-го дня. Раннее снятие швов сле­дует считать ошибкой.

Раневые осложнения лечатся по общим правилам хирургии с уче­том особенностей лучевых поражений.

 

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться: