Нормативно-правовое обеспечение и основные прин ципы внедрения стимулирующих форм оплаты труда

В условиях децентрализации управления отечественным здравоохранением в настоящее время многие функции управления переданы на местный уровень и непосредственно в ЛПУ, руководители которых вправе самостоятельно принимать многие решения в рамках действующего законодательства. Одним из механизмов реализации указанных прав является использование в деятельности лечебных учреждений экономических методов управления, к числу которых относится стимулирование конечных результатов профессиональной деятельности медицинских работников посредством дифференцированной оплаты труда, которая регламентирована рядом законодательных актов, а также ведомственных нормативных документов.

В соответствии с законодательством о труде администрация предприятия, учреждения, организации совместно с советом трудового коллектива и соответствующим выборным профсоюзным органом вправе устанавливать за счет собственных средств дополнительные по сравнению с законодательством трудовые и социально-бытовые льготы для работников коллектива или отдельных категорий работников.

Руководство лечебного учреждения имеет право самостоятельно устанавливать систем оплаты труда и форм материального поощрения, утверждать положение о премировании и выплате вознаграждения по итогам работы за год по согласованию с соответствующим профсоюзным органом».

Медицинскому работнику должен гарантироваться какой-то уровень оплаты труда вне зависимости от того, используются ли механизмы экономического стимулирования его труда или нет.

Минимальный возможный уровень оплаты труда регулируется положениями соответствующих законов, согласно которым, месячная оплата тру­да работника, отработавшего полностью определенную на этот период норму рабочего времени и выполнившего свои трудовые обязанности (нормы труда), не может быть ниже установленного минимального размера оплаты труда. Однако этот минимум повышается в рамках отраслевых соглашений, положений, нормативных актов и т.д.

До введения обязательного медицинского страхования (ОМС) потенциально возможным источником дополнительного материального стимулирования медицинских работников являлся бюджет, использование средств которого для этих целей было возможным лишь за счет экономии фонда оплаты труда. Правовыми предпосылками для использования данного источника для дополнительного стимулирования явились следующие ведомственные нормативные документы. Приказ МЗ СССР от 10.02.88 г. № 90 «О расширении прав руководителей учреждений здравоохранения» гласит: «Руководителям учреждений здравоохранения, исходя из производственной необходимости, разрешено усиливать отдельные структурные подразделения или вводить должности, не предусмотренные для них действующими штатными нормативами, за счет должностей других структурных подразделений в пределах установленных учреждению численности должностей и фонда заработной платы, при этом допускается замена должностей в любом порядке». Произведенные изменения вносятся в штатное расписание без согласования с вышестоящим органом здравоохранения. Единственным условием является то, что замена должностей работников учреждения может осуществляться только в пределах одной категории персонала (медицинского или административно-управленческого и хозяйственно-обслуживающего персонала). Указанное право предоставлено руководителям учреждений исключительно для улучшения лечебно-диагностического процесса и его использование, не должно приводить к ухудшению качества оказания медицинской помощи населению.

Совместное письмо Министра здравоохранения СССР и Министра финансов СССР от 03.01.89 № 01-14/1-24 «О правах руководителей учреждений здравоохранения по установлению штатов» содержит в себе следующие положения: штатные нормативы медицинского персонала и типовые штаты руководящих работников, специалистов, служащих и рабочих учреждений здравоохранения, утвержденных МЗ СССР, служат методическим пособием в этой работе и не ограничивают права руководителей,  в установлении структуры учреждения и численности должностей работников, предусмотренных номенклатурой.

В приказе МЗ СССР от 05.07.88 № 528 «О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья населения и укреплению материаль­но-технической базы здравоохранения»...говорится: «предоставить, начиная с 1989 г., право утверждать: руководителям учреждений здравоохранения - штатные расписания учреждений в пределах установленного планового фонда оплаты труда, а также смету их расходов в пределах выделенных ассигнований на текущее содержание и вносить в нее изменения, за исключением расходов на заработную плату, питание и медикаменты». Это означает, что руководитель имеет право вносить изменения в штатное расписание за счет интенсификации труда и замены одних должностей другими. Сэкономленные бюджетные средства в данном случае могут быть использованы на оплату труда медицинского персонала, который выполняет дополнительный объем работы. Формы распределения этих средств могут быть самыми разными (индивидуальный или коллективный подряд и т.д.). При этом дополнительная оплата труда должна носить стимулирующий характер.

Медицинское страхование создало предпосылки к переходу здравоохранения к рыночным отношениям. Возникшие условия, для экономических методов управления в здравоохранении, создают возможность для усиления стимулирующей функции заработной платы при условии рационального хозяйственного механизма и адекватной оценки индивидуального трудового вклада. Несмотря на все трудности, социально-экономического характера, в настоящее время имеются все необходимые права и возможности для внедрения стимулирующих систем оплаты труда в здравоохранении.

Теперь остановимся на нормативно-правовом внутриучрежденческом обеспечении внедрения системы дифференцированной оплаты труда в ЛПУ. Это требует серьезной подготовительной и организационной работы. На начальном этапе должен быть сформирован и утвержден пакет необходимых документов.

Первоочередное внимание должно быть уделено Уставу лечеб ного учреждения, поскольку он является основным документом, определяющим деятельность ЛПУ. В Уставе наряду с другими должны быть отражены вопросы, связанные с оплатой труда сотрудников. Если в лечебном учреждении предусматривается стимулирующая система оплаты труда, то ей должен быть посвящен специальный раздел и разработано соответствующее положение.

Положение об оплате труда является основным внутриучрежденческим нормативным документом, регламентирующим условия оплаты труда работников данного ЛПУ. В Положении указывается установленный порядок оплаты труда работников с учетом специфики лечебного учреждения. В учреждении могут быть приняты как Единое положение, так и несколько положений, регулирующих вопросы оплаты труда различных категорий работников. Для принятия Положения создается рабочая группа, которая может включать: заместителей главного врача (по экономическим вопросам; организационно-методической работе; лечебной работе), главного бухгалтера; главную медицинскую сестру; юрисконсульта; представителя профсоюза и т.д. Положение принимается большинством голосов на собрании трудового коллектива. Об изменении системы оплаты труда сотрудники медицинского учреждения предупреждаются за 2 месяца до ее введения. Положение утверждается приказом руководителя данного учреждения. Положение должно содержать следующие моменты.

1. Наименование медицинского учреждения.

2. Должность, Ф.И.О. руководителя, утверждающего положение.

        3. Дата подписания (утверждения положения).

        4.Дата вступления в действие и срок действия.

4. Данные об уполномоченном органе, с которым согласовано положение.

5. Наименование Положения (например, Положение о дифференцированной оплате труда медицинских работников в зависимости от объема и качества).

7. Юридические основы, на которых строится Положение (постановления правительства, приказы МЗ и т.д.).

8. Цели и задачи разработки Положения.

9. Взаимодействие данного Положения с другими локальными
актами (положениями, приказами и т.д.).

       10. Источники средств для оплаты труда.

11. Формируемые из полученных доходов фонды: заработной
платы, материального поощрения, социального развития и т.д.

12. Круг лиц, на которых распространяется Положение.

13. Система оценки деятельности подразделения или конкретных работников.

14. Система контроля качества.

Работники должны быть поставлены в известность о существовании Положения и ознакомлены с его содержанием. При этом не должны нарушаться их права и свободы. Кроме того, Положение не должно содержать незаконно возложенных на работника функций или обязанностей, а также незаконно привлекать работников к какой-либо ответственности.

Об изменении существенных условий труда - систем и размеров оплаты труда, льгот, режима работы, установлении или отмене неполного рабочего дня, совмещения профессий, изменении разрядов и наименования должностей и других - работник должен быть поставлен в известность не позднее чем за два месяца.

Администрация вправе самостоятельно определять механизм материального стимулирования, что также должно найти свое отражение в Положении. Кроме того, в Положении должны быть закреплены полномочия различных должностных лиц по реализации указанной системы (функциональные обязанности). Положение об оплате труда должно быть экономически и юридически грамотным, так как это позволит не только избежать конфликтов, но и достигать главных целей ЛПУ, ради которых организована стимулирующая система оплаты труда. После утверждения Устава и Положения руководитель лечебного учреждения должен издать организационный приказ о введении системы дифференцированной оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов их деятельности. В приказе должны быть указаны сроки перехода на новую систему оплаты труда, структурные подразделения, которые переводятся на новые условия работы, ответственные лица и т.д. Каждый работник лечебного учреждения должен быть ознакомлен с данным приказом под роспись.

Поскольку введение новой формы оплаты труда требует четкого знания всеми медицинскими работниками своих функциональных обязанностей, прав и требований, предъявляемых к ним, в лечебном учреждении должны быть разработаны и утверждены должно стные инструкции, в которых необходимо отразить виды и объем работы, количественные и качественные показатели, условия поощрения и наказания. Во избежание конфликтных ситуаций, каждый работник ЛПУ обязан ознакомиться с ними под роспись.

Кроме прочих нормативных документов разрабатываются Поло жения о структурных подразделениях ЛПУ. Эти Положения должны содержать сведения о задачах подразделений, вопросы управления, особенности работы в новых условиях оплаты труда, взаимоотношения с другими структурными подразделениями, критерии оценки деятельности отдельных работников и подразделения в целом, условия поощрения за хорошую работу и наказания за дефекты.

Одним из обязательных условий внедрения системы дифферен­цированной оплаты труда является подписание трудового договора (контракта), который фиксирует все условия оплаты труда и является  соглашением между трудящимися и предприятием, учреждением, организацией, по которому трудящийся обязуется выполнять работу по определенной специальности, квалификации или должности с подчинением внутреннему трудовому распорядку, а предприятие, учреждение, организация обязуется выплачивать трудящемуся заработную плату и обеспечивать условия труда, предусмотренные законодательством о труде, коллективном договором и соглашением сторон.

Это далеко не полный перечень документов, регламентирующих дифференцированную оплату труда медицинских работников. На практике может возникнуть необходимость в разработке каких-либо иных документов, что обусловлено спецификой конкретного ЛПУ. Следует отметить, что вся документация должна оформляться грамотно и в рамках действующей нормативно-правовой базы, что позволит избежать конфликтных ситуаций, судебных споров, а в случае их возникновения иметь обоснованные аргументы.

Целью внедрения системы дифференцированной оплаты труда медицинских работников в зависимости от объема и качества медицинской помощи является улучшение качества медицинского обслуживания населения за счет повышения эффективности деятельности медицинского персонала и лечебного учреждения в целом.

Материальное стимулирование медицинских работников ЛПУ может осуществляться тремя основными путями.

1. Стимулирование количественных показателей деятельности (число койко-дней, пролеченных больных, оказанных медицинских услуг и т.д.).

2. Стимулирование качественных показателей деятельности (уровень качества лечения, снижение количества осложнений в результате лечения, удовлетворенность пациентов и т.д.).

3. Стимулирование количественных и качественных показателей деятельности.

Последние два направления являются наиболее предпочтительными, но и наиболее сложными в плане реализации. Для разработки и внедрения в работу ЛПУ системы дифференцированной оплаты труда медицинских работников необходимо придерживаться следующих основных принципов:

во-первых, система оплаты труда должна совпадать с основными целями ЛПУ: увеличение объемных и качественных показателей деятельности, обеспечение социальной защищенности медицинских работников, сохранение кадров и т.д.;

во-вторых, для реализации дифференцированной оплаты труда необходимо формирование фонда материального поощрения (ФМП), который призван обеспечивать стимулирующую функцию заработной платы;

в-третьих, реальная наполняемость фонда материального поощрения возможна лишь при максимальном использовании внебюджетных источников финансирования (в первую очередь средств обязательного медицинского страхования и средств платной медицинской деятельности);

в-четвертых, дифференциация в уровнях оплаты труда должна сопрягаться со способом оплаты медицинской помощи и, соответственно, ориентировать медицинских работников на показатели, определяющие объем финансирования медицинского учреждения;

в-пятых, дифференцированная оплата должна носить характер двусторонней экономической мотивации, то есть предполагать не только поощрение за хороший и качественный труд, но и наказание за дефекты в работе;

в-шестых, фонд материального поощрения должен включать в себя средства для стимулирования всех структурных подразделений ЛПУ, включенных в лечебно-диагностический процесс, что позволяет обеспечивать сквозной принцип формирования заработной платы. Непосредственный производитель медицинской услуги (отделение, кабинет и т.д.) должен рассчитаться с участниками из других структурных подразделений, трудовой вклад которых содержится в реализованной услуге;

в-седьмых, при дифференцированной системе оплаты труда в зависимости от объема и качества оказываемой медицинской помощи необходим персональный учет трудового вклада каждого отдельного работника, что повышает уровень индивидуальной ответственности и заинтересованности.

Существует два подхода к распределению доходов медицинского учреждения для формирования фонда оплаты труда (в состав которого входит фонд материального поощрения).

1.  Первоочередное отчисление от доходов в фонд оплаты труда с последующим возмещением других материальных затрат ЛПУ.

2.  Формирование фонда оплаты труда по остаточному принципу, то есть первоочередное возмещение материальных затрат.

Первый подход наиболее часто используется тогда, когда ограничены возможности влияния на уровень материальных затрат, а также наибольшую значимость приобретает объем оказанных услуг. При втором подходе определяющую роль играет способ финансирования медицинской помощи, который, по существу, определяет механизм и особенности поступления финансовых средств.

Иногда устанавливают единые нормативы отчислений на возмещение материальных затрат от полученных доходов, тем самым облегчая задачу распределения средств. Однако при таком подходе не учитываются различия в окладах работников и фондах заработной платы. Отсюда возникает противоречие, выражающееся в разновыгодности тарифов на оказание медицинской помощи для врачей. По существу, тариф должен определять уровень доходов лечебного учреждения в целом, а не отдельного работника.

  Источником заработной платы в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС) является фонд оплаты труда, который формируется из доходов, полученных в соответствии с принятым способом оплаты медицинской помощи по утвержденным нормативам. Доходы, полученные за оказание медицинской помощи, являются доходами ЛПУ, а не медицинского работника. Последний получает заработную плату исходя из средств дохода, полученного за оказание медицинской помощи. Начисляемая (гарантированная) заработная плата не всегда находится в зависимости от величины дохода ЛПУ в целом. В ряде случаев понятие «фонд заработной платы» подменяется понятием «фонд оплаты труда» или воспринимается как одно и тоже, в связи с этим необходимо уточнение.

Фонд оплаты труда (ФОТ) в зависимости от источника финансирования формируется различными способами. При бюджетном финансировании ФОТ определяется штатным расписанием и тарификацией медицинских работников.

В условиях ОМС - совокупность средств на заработную плату определенного коллектива (учреждения в целом или структурного подразделения), сформированных по нормативу от дохода и полученных в соответствии с определенным способом финансирования. Аналогичным образом рассчитывается ФОТ и при оказании платных медицинских услуг.

Фонд заработной платы (ФЗП) при финансировании из бюджета и средств ОМС - это плановый или фактический фонд средств, необходимый на оплату труда в соответствии с тарификацией медицинских работников занятых должностей. Таким образом, ФЗП является составной частью ФОТа.

Из данных выше определений становится понятным, что источником средств для дополнительного стимулирования медицинских работников в условиях ОМС является разница между фондом оплаты труда и фондом заработной платы. Фонд оплаты труда является результатом зарабатывания денежных средств лечебным учреждением в условиях обязательного медицинского страхования, где работает принцип: «деньги следуют за пациентом». В пределах сформированного фонда оплаты труда администрация лечебного учреждения вправе самостоятельно и в установленном порядке определять порядок и условия оплаты труда. Естественно, что не все доходы лечебного учреждения полностью идут на оплату труда. Прежде чем его сформировать, необходимо распределить весь доход лечебного учреждения на целый ряд других нужд. В первую очередь необходимо сформировать резервный фонд, а затем оставшуюся часть дохода распределить по статьям, входящим в состав тарифа в принятых пропорциях.

  Фонд оплаты труда делится на следующие основные фонды:

- фонд оплаты труда основного персонала;

- фонд оплаты труда персонала параклинических подразделений;

- фонд оплаты труда персонала вспомогательных подразделений;

- фонд оплаты административно-хозяйственного и управленческого персонала;

- фонд оплаты отпусков;

- фонд материального поощрения

  Условия формирования перечисленных фондов могут быть изложены в специально разработанных положениях либо сосредоточены в едином положении об оплате труда медицинского персонала лечебного учреждения. Для материального стимулирования медицинского персонала ЛПУ, как указывалось выше, необходим фонд материального поощрения, который:

во-первых, должен быть определенным способом сформирован;

во-вторых, необходим механизм распределения фонда материального поощрения между конкретными работниками.

Эффективность материального стимулирования медицинских работников зависит именно от обозначенных выше позиций. Наиболее упрощенной схемой исчисления процента дохода, идущего на заработную плату отделения является разность между плановым фондом заработной платы и плановым размером дохода отделения. Плановый фонд заработной платы определяется на основании тарификации работников. Плановый размер дохода определить достаточно сложно в связи с дифференциацией случаев обслуживания по нозологиям, по клинико-статистическим группам, степени тяжести заболевания, наличием или отсутствием операции и т.д. В данном случае можно использовать соотношение фактического дохода к проценту выполнения плана.

На наш взгляд, наиболее правильным будет задействовать все возможные источники (смешанное финансирование) для формирования фонда материального поощрения, так как в условиях крайней ограниченности финансовых ресурсов в здравоохранении прогнозировать стабильное поступление даже заработанных средств крайне сложно. Кроме бюджетных средств и средств ОМС можно использовать прибыль лечебного учреждения, полученную от оказания платных медицинских услуг (ПМУ). Уменьшение доходов из одного источника, может компенсироваться доходами другого и в конечном счете не сказываться на объемах финансовых средств, формирующих фонд материального поощрения.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: