Патогенез развития мегалобластных изменений в клетках Стр 1 из 8Следующая ⇒ Эпидемиология Дефицит витамина В12 более распространен среди населения, чем считалось до сих пор, особенно среди лиц пожилого возраста, вегетарианцев, беременных и пациентов терапевтических, неврологических и психиатрических стационаров. Поскольку недостаток этого витамина может привести к необратимым неврологическим нарушениям, ранняя диагностика данного состояния является актуальной. В последние годы появились новые чувствительные и специфические маркеры дефицита витамина В12, которые становятся более доступными в клинической практике и позволяют проводить более точные эпидемиологические исследования. В проведенных за последние 10 лет эпидемиологических исследованиях были использованы различные определения дефицита витамина В12. В настоящее время отсутствуют четкие критерии и золотой стандарт диагностики этого патологического состояния, поэтому его распространенность, по данным разных исследователей, несколько отличается. Наиболее обоснованными и часто используемыми являются следующие критерии диагностики дефицита витамина В12: 1. Уровень витамина В12 в сыворотке крови < 150 пмоль/л (200 пг/мл) при наличии клинических симптомов и/или гематологических аномалий, связанных с дефицитом витамина В12. 2. Уровень витамина В12 в сыворотке крови < 150 пмоль/л (200 пг/мл) при проведении двух исследований в разные дни. 3. Уровень витамина В12 в сыворотке крови < 150 пмоль/л (200 пг/мл), а общий уровень гомоцистеина в сыворотке крови > 13 мкмоль/л или уровень метилмалоновой кислоты > 0, 4 мкмоль/л (при отсутствии почечной недостаточности, дефицита фолиевой кислоты и витамина В6). 4. Уровень сывороточного холотранскобаламина (holotranscobalamin) < 35 пмоль/л.   Среди пациентов, находящихся на стационарном лечении, дефицит витамина В12 при использовании вышеуказанных критериев диагностики выявляют в среднем у 5%.   Всасывание и транспорт витамина В 12 В норме витамин В12 поступает в организм с животной пищей в виде аденозилкобаламина или метилкобаламина, которые неспецифически связаны с белками (рис. 1). В желудке под действием пепсина и соляной кислоты витамин В12 освобождается от пищевых белков и соединяется с R-белком (гаптокоррин, кобалафилин) слюны и желудочного сока. Этот процесс имеет важное клиническое значение, так как у 25-50% лиц старше 70 лет есть гипохлоргидрия и ахлоргидрия, вследствие которых нарушается освобождение кобаламина, связанного с пищевыми белками. Всасывание кристаллического витамина В12 (цианокобаламина) у этих лиц нормальное. Данное патологическое состояние можно выявить с помощью модифицированного теста Шиллинга, при котором используют меченый кобаламин, входящий в состав пищевого белка. Рис. 1. Всасывание и транспорт витамина В 12 После расщепления пищи в желудке кобаламин связывается преимущественно с R-белком (см. рис. 1), имеющим в кислой и нейтральной среде большую аффинность к витамину В12, чем внутренний фактор (ВФ). Внутренний фактор — гликопротеин, вырабатываемый париетальными клетками дна и тела желудка и секретируемый в активном состоянии в просвет желудка. ВФ имеет два связывающих сайта: один — с витамином В12, другой — со специфическим рецептором кишечника. Внутренний фактор играет важнейшую роль в механизме всасывания витамина В12 и в норме секретируется в количествах, значительно превышающих потребность для абсорбции кобаламина. Количество ВФ, содержащегося в 2-4 мл нормального желудочного сока, достаточно для компенсации дефицита витамина В12 при его недостатке. При отсутствии внутреннего фактора всасывается менее 2% витамина В12, содержащегося в пище, а при его наличии — около 70%. ВФ секретируется в ответ на поступление пищи в желудок, и его выработка регулируется аналогично выработке соляной кислоты (т. е. при участии блуждающего нерва и гормональной стимуляции). Однако имеется отличие: секреция ингибируется длительным приемом Н2-блокаторов, но не зависит от приема блокаторов протонной помпы. Однако длительный прием ингибиторов протонной помпы может приводить к значимой ахлоргидрии и снижению всасывания кобаламина, связанного с пищевыми белками. Далее витамин В12, связанный с R-белком, поступает в двенадцатиперстную кишку. Под действием панкреатических протеаз R-белок, как связанный, так и не связанный с витамином В12, подвергается деградации, внутренний фактор остается интактным. Деградация R-белка приводит к уменьшению его сродства к витамину В12 более чем в 150 раз. После расщепления в двенадцатиперстной кишке R-белка, связанного с витамином В12, панкреатическими протеазами высвободившийся витамин В12 связывается в течение 10 мин с ВФ (см. рис. 1), поступившим из желудка. Внутренний фактор также связывается с витамином В12, поступившим в двенадцатиперстную кишку с желчью (энтеропеченочный кругооборот витамина В12). Примерно у 30% пациентов с недостаточностью поджелудочной железы нарушено всасывание витамина В12, поскольку не происходит расщепления комплекса R-белок-вВ12. Щелочная среда в двенадцатиперстной кишке усиливает связь внутреннего фактора с витамином В12, в результате чего комплекс ВФ-вВ12 в форме олигомеров или димеров пассивно продвигается через тощую к подвздошной кишке, где расположена группа специфических рецепторов к этому комплексу: кубулин (cubilin, CUBN), amnionless (AMN), receptor-associated protein (RAP) и megalin (LRP-2). Непосредственно рецептором комплекса ВФ-вВ12 является комплекс cubilin-amnionless (CUBAM) (см. рис. 1). Однако участие других рецепторов также существенно, хотя мало изучено. Кубулин располагается во впадине микроворсинок слизистой оболочки подвздошной кишки. Аналогичные рецепторы обнаружены на щеточной кайме проксимального отдела почечных канальцев. Кубулин выявлен на слизистой оболочке всей тонкой кишки, однако максимальное его количество определяют в области терминального отдела подвздошной кишки. Рецептор CUBAM специфичен к комплексу ВФ–вВ12 и совсем не связывается с несвязанным внутренним фактором, свободным витамином В12 и комплексом Н-белок-вВ12. Аналоги кобаламина, поступившие с пищей или с желчью в двенадцатиперстную кишку и связанные с Р-белком, не переходят к ВФ и экскретируются с калом. Незначительная (около 1-5%) часть витамина В12 (в свободном или в кристаллическом виде) может всосаться пассивной диффузией по ходу всего кишечника без участия внутреннего фактора. Этот механизм срабатывает при приеме витамина В12 в высоких дозах (выше 1000 мг). Этим же объясняется терапевтический эффект перорального приема витамина В12, в том числе у больных с пернициозной анемией (ПА) при отсутствии секреции внутреннего фактора. Механизм переноса витамина В12 энтероцитами в кровоток не изучен. Поданным некоторых исследователей, после связывания комплекса ВФ-вВ12 со специфическим рецептором весь комплекс путем эндоцитоза проникает внутрь энтероцита. После проникновения комплекса ВФ-вВ12 внутрь энтероцита он распадается и внутренний фактор деградирует, а кобаламин поступает в интрацеллюлярное пространство энтероцита. По данным других исследователей, внутрь энтероцита проникает только кобаламин. В дальнейшем внутри или на базальной поверхности энтероцита кобаламин связывается с белком-переносчиком транскобаламином II (ТК II) и поступает в воротный кровоток печени. Этот комплекс, называемый холотранскобаламином (holotranscobalamin; см. рис. 1), является основной формой переноса метаболически активного витамина В12 в организме. ТК II в течение 6-8 мин исчезает из кровотока, связываясь со специфическими рецепторами в различных тканях. Около 10-30% циркулирующего витамина В12 связаны сТК II. Большая часть витамина В12, находящегося в крови, связана с транскобаламином I (ТК I, гаптокоррин), меньшая — с транскобаламином III (ТК III). ТК I не является транспортным белком, связанный с ним кобаламин находится в циркуляции в течение 9-12 дней. Физиологическая роль ТК I до конца не установлена. Вероятно, он является плазменным депо витамина В12. ТК III выполняет функции транспортного белка, так как удаляется из крови в течение 3 мин, связываясь с сиалогликопротеиновыми рецепторами в печени. При этом кобаламин экскретируется с желчью в кишечник. Фунционально ТК III связывает большой спектр аналогов витамина В12 (псевдовитамины В12) и экскретирует их с желчью для удаления из организма с калом. В то же время от 0, 5 до 9 мкг кобаламина, связанного с ТК II, посредством связывания последнего со специфическими рецепторами гепатоцитов поступает с желчью в кишечник. В результате существующего энтеропеченочного кругооборота кобаламина повторно всасывается около 65-75% выделившегося с желчью витамина В12. Печень — основной орган, в котором накапливается витамин В12. Почки являются важным органом, регулирующим запасы витамина В12 в организме и его уровень в крови. Поглощение тканями комплекса ТКИ—вВ12 осуществляется при участии рецептора «megalin-ТКИ рецептор». Опосредованный этим рецептором эндоцитоз играет ключевую роль в гомеостазе кобаламина. ТК II несет ответственность за клеточное поглощение витамина В12 в большинстве тканей, его дефицит связан с тяжелой межобластной анемии. Следует отметить, что мегалин и кубулин не являются рецепторами, специфичными только для абсорбции и поглощения тканями кобаламина. Они являются также рецепторами для альбумина, трансферрина и многих других белков.   Участие витамина В 12 во внутриклеточном метаболизме После поглощения клеткой комплекс ТКИ—вВ12 находится внутри лизосомы, где в кислой среде происходит его диссоциация (рис. 2). Внутренний фактор в дальнейшем деградирует, а кобаламин поступает во внутриклеточное пространство и превращается в коэнзимные формы. Более 95% внутриклеточного кобаламина связывается с двумя внутриклеточными ферментами: метилмалонил-КоА мутазой (ММКоАМ) и метионинсинтетазой, имеющими критическое значение для синтеза ДНК, РНК и биосинтеза белков. Витамин В12 поступает внутрь клетки в неактивной форме в виде кобаламина (III). В дальнейшем под действием редуктаз он превращается в кобаламин (II) и далее — в кобаламин (I). Рис. 02. Участие витамина В 12 во внутриклеточном метаболизме В митохохондриях кобаламин (I) превращается в коэнзимную форму — аденозилкобаламин (см. рис. 2). Метилмалонил-КоА мутаза в присутствии аденозилкобала- мина превращает метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция играет важную роль в метаболизме пропионата и синтезе жирных кислот. В цитоплазме кобаламин в виде метилкобаламина функционирует как коэнзим в реакциях метионинсинтетазы, которая катализирует перенос метильной группы от метилкобаламина к гомоцистеину с образованием метионина (см. рис. 2). При этом метилкобаламин превращается в кобаламин (I). Метил-группа 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты (5-метилТГФК) в свою очередь является донором метильной группы для кобаламина (I) с регенерацией метилкобаламина. 5-МетилТГФГ при этом превращается в тетрагидрофолиевую кислоту (ТГФК). Метионинсинтетаза также катализирует конверсию S-аденозилметионина в S-аденозилгомоцистеин, что обусловлено структурной особенностью метионинсинтетазы, которая имеет четыре связывающих участка: с гомоцистеином, 5-метилТГФК, кобаламином и Б-аденозилметионином. Резекция желудка В редких случаях (у 1% пациентов с дефицитом витамина В12) причиной заболевания являются резекция желудка или реконструктивные операции на желудке (например, шунтирование при ожирении). Дефицит витамина В12 в этих случаях развивается вследствие утраты значительного количества париетальных клеток, находящихся в теле и дне желудка, и значительного уменьшения или полной невозможности образования ВФ. Пернициозная анемия Пернициозная анемия является наиболее частой причиной недостаточности витамина В12, ее выявляют в среднем у 33% пациентов с дефицитом витамина В12. ПА, известная как болезнь Аддисона-Бирмера, является макроцитарной анемией, развивающейся вследствие дефицита витамина В12, обусловленного недостаточным образованием и секрецией внутреннего фактора. Дефицит ВФ — следствие атрофического гастрита типа А, который характеризуется разрушением слизистой оболочки дна и тела желудка с потерей париетальных клеток, которые обычно вырабатывают соляную кислоту и ВФ. Ранее считали, что пернициозная анемия особенно распространена среди жителей скандинавских стран, Англии или Ирландии и гораздо реже встречается у лиц, проживающих на Кавказе, в Италии и Греции. Тем не менее, в последнее время ПА зарегистрирована у афроамериканцев и латиноамериканцев. Ее часто выявляют в США, Турции, Италии и даже в Японии. Причина неоднородного распределения пернициозной анемии между различными этническими группами пока не известна, но, вероятно, заключается в различном генетическом фоне. Заболевание ежегодно диагностируют у 25 на 100 000 населения старше 40 лет. По результатам недавно проведенных исследований установлено, что у 1, 9% лиц старше 60 лет имеется недиагностированная ПА. Ранее сообщалось о более частом развитии ПА у женщин. Это преобладание было отмечено по данным обследования лиц старше 60 лет, поведенном в Калифорнии: распространенность ПА среди женщин составила 2, 7%, среди мужчин — 1, 4%. Однако по данным других исследователей, такого преобладания не выявлено. Пернициозная анемия часто описывают как болезнь пожилых людей. Средний возраст больных в опубликованных исследованиях колеблется от 59 до 62 лет. Однако, по данным Е. Lahner et а1., среди пациентов с дефицитом витамина В12 около половины — лица моложе 60 лет, причем 4% из них моложе 30 лет, а 10% — лица в возрасте от 30 до 40 лет. Эти данные опровергают мнение о том, что пернициозная анемия является исключительно болезнью пожилых людей, и предполагают, что в клинической практике ПА может быть диагностирована и у более молодых пациентов. Пернициозная анемия считается аутоиммунным заболеванием из-за часто определяемого наличия аутоантител, направленных против внутреннего фактора и париетальных клеток желудка. Обнаружение в сыворотке крови аутоантител к внутреннему фактору и париетальным клеткам заложило основы для иммунологических объяснений патогенеза гастрита, приводящего к развитию ПА. Пернициозную анемию часто считают синонимом аутоиммунного гастрита, потому что она является заключительным этапом хронического атрофического аутоиммунного гастрита, при котором исчезают париетальные клетки дна и тела желудка. Как правило, от начала хронического атрофического гастрита типа А до появления ПА проходит от 20 до 30 лет. Патологический процесс, связанный с гастритом типа А, направлен против париетальных клеток желудка. Патологические изменения ограничиваются телом и дном желудка, слизистая оболочка которых характеризуется потерей париетальных клеток. В сыворотке крови и в желудочном соке появляются аутоантитела к париетальным клеткам и продуктам их секреции, в частности к внутреннему фактору. В последнее время установлено, что аутоантитела, направленные против париетальных клеток, распознают расположенную на их поверхности Н+/К+-АТФазу. В то же время пока не доказано, что выявляемые в крови антитела против Н+/К+-АТФазы являются патогенными в естественных условиях, так как желудочные Н+/К+-АТФазы не доступны для циркулирующих антител. Аутоиммунный гастрит характеризуется также утратой и зимогенных клеток желудка, вырабатывающих пепсин, но их утрата является вторичной по отношению к потере париетальных клеток. Мальабсорбция витамина В12 у больных с ПА связана с нарушением всасывания, опосредованного ВФ. Имеется два патогенетических механизма возникающих нарушений. Первый из них связан с уничтожением и окончательной утратой париетальных клеток слизистой оболочки желудка, что приводит к уменьшению и прекращению выработки внутреннего фактора. Степень поражения слизистой оболочки желудка коррелирует со степенью нарушения секреции ВФ и снижением всасывания витамина В12. Второй механизм связан с блокированием аутоантителами, находящимися в желудочном соке, вВ12-связывающего участка ВФ или всего комплекса ВФ-вВ12, что предотвращает образование комплекса ВФ-вВ12 или его связывание с CUBAM-рецептором. Аутоиммунный генез заболевания подтверждается наличием клеточной инфильтрации мононуклеарными клетками (лимфоцитами и плазматическими клетками) слизистой оболочки желудка с потерей париетальных и зимогенных клеток, обнаружением аутоантител к париетальным клеткам (у 90% пациентов с пернициозной анемией определяют в сыворотке крови) и внутреннему фактору (выявляют у 90% пациентов с ПА в сыворотке крови или в желудочном соке), восстановлением париетальных и зимогенных клеток после лечения кортикостероидами или иммунодепрессантами, а также семейной предрасположенностью и ассоциацией с аутоиммунными заболеваниями. Пернициозная анемия часто ассоциируется с хроническим аутоиммунным тиреоидитом (тиреоидитом Хашимото) либо диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса) (у 3-41% пациентов), инсулинзависимым сахарным диабетом (у 3-4%), болезнью Аддисона, первичной недостаточностью яичников, первичным гипопаратиреозом, витилиго (у 2-8%), миастенией, синдромом Ламберта-Итона, гипогаммаглобулинемией взрослых и аутоиммунным полиэндокринным синдромом типа II. Результаты недавно проведенных экспериментальных и клинических исследований подтверждают участие Н. pylori в патогенезе хронического атрофического гастрита типа А и ПА. Однако до сих пор продолжается обсуждение, можно ли включать ПА в число долгосрочных последствий гастрита, обусловленного Н. pylori. В основе механизма индукции аутоиммунных заболеваний желудка, обусловленных Н. pylori, лежит гипотеза «молекулярной мимикрии». Считается, что инфицирование Н. pylori может играть важную роль в развитии аутоиммунных процессов у генетически предрасположенных пациентов с ПА. При длительном инфицировании Н. pylori активный воспалительный процесс переходит в аутоиммунный, опосредованный аутореактивными CD4+ Т-клетками в слизистой оболочке желудка, которые распознают Н+/К+-АТФазы как антигены Н. pylori. Развивающийся аутоиммунный процесс приводит к необратимому разрушению слизистой оболочки желудка. Для пациентов с ПА и антителами к ВФ характерно повышение индекса Т-хелперы/Т-супрессоры. Отсутствие Н. pylori у части пациентов с ПА, вероятно, означает, что для развившегося аутоиммунного процесса наличие возбудителя не является обязательным. По данным Е. Lahner et al., за много лет до возникновения пернициозной анемии развиваются ахлоргидрия и атрофия слизистой оболочки желудка, обусловленные действием Н. pylori, которые сопровождаются железодефицитной анемией. Кроме того, одновременно с ПА возможен дефицит железа. Существует наследственная предрасположенность к возникновению пернициозной анемии: есть сообщения о ее высокой частоте ПА в некоторых семьях на протяжении нескольких поколений. У больных с ПА около 20% родственников также имеют ПА. У них, особенно у родственников первой степени родства, также чаще обнаруживают антитела к париетальным клеткам, чем в обычной популяции. У монозиготных близнецов пернициознаю анемию выявляют в 12 раз чаще. По данным Е. Lahner et al., имеется незначительная, но достоверная корреляция между генотипами HLA-DRB1*03, HLA-DRB1*04 (которые, как известно, связаны с такими аутоиммунными заболеваниями, как инсулинзависимый сахарный диабет, диффузный токсический зоб) и ПА. Синдром Имерслунд–Гресбека Группа относительно редких наследственных аутосомно-рецессивных заболеваний, приводящих к селективному нарушению всасывания витамина В12 у детей и сопровождающихся небольшой персистирующей и неселективной протеинурией, объединена в синдром Имерслунд-Гресбека (мегалобластная анемия 1, MGA 1). Характеризуется нарушением роста и развития, склонностью к инфекционным заболеваниям и неврологическими нарушениями. Умеренную протеинурию (без признаков заболевания почек) выявляют у большинства пациентов. У некоторых жителей Норвегии наблюдают анатомические аномалии мочевых путей. Результаты тестов поглощения витамина В12подтверждают низкое поглощение витамина, которое не устраняется после введения экзогенного внутреннего фактора. Симптомы появляются через 4 мес (а не сразу после рождения, как при недостаточности транскобаламина II) — спустя несколько (чаще от 2 до 10) лет после рождения. Этот синдром был впервые описан в Финляндии и Норвегии, где показатель распространенности составляет около 1 на 200 000 населения. Причиной этого синдрома является дефект рецептора к комплексу ВФ-вВ12, находящемуся на поверхности энтероцитов. В большинстве случаев молекулярной основой избирательной мальабсорбции и протеинурии является мутация в одном из двух генов, cubilin (CUBN) на хромосоме 10 и amnionless (AHM) на хромосоме 14. Оба белка являются компонентами кишечного рецептора CUBAM энтероцитов и почечных канальцев. Болеют дети обоего пола. В клинической картине характерными являются общая слабость, отсутствие аппетита, рвота и отставание в развитии. При объективном обследовании выявляют сухость и шелушение кожи, атрофический глоссит. Характерны частые пневмонии с десквамацией эпителия бронхов и альвеол. Диагностика основана на наличии МА, устойчивой к терапии вВ12, нормальной или субнормальной желудочной секреции, нормальном содержании в желудочном соке ВФ, отсутствии антител к париетальным клеткам желудка и ВФ, нарушении кишечного всасывания витамина В12 без нарушения всасывания других веществ и в большинстве случаев протеинурией (у 90% пациентов). Протеинурия обусловлена отсутствием этих рецепторов в почечных канальцах. Клиническая картина Начало В12ДА постепенное. За медицинской помощью пациенты часто обращаются спустя несколько месяцев с момента появления начальных симптомов заболевания. Обычно степень анемии не соответствует тяжести симптомов. ПА зачастую выявляют у пациентов с такими диагностированными аутоиммунными заболеваниями, как аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб, сахарный диабет 1-го типа, витилиго и др.. В клинической картине дефицит витамина В12 ведущими являются анемический, неврологический и диспепсический синдромы. Выраженность клинических симптомов может варьировать в широких пределах: от их полного отсутствия (проявляется только повышением MCV и/или гиперсегментацией нейтрофильных гранулоцитов) до крайней степени выраженности (тяжелая анемия с наличием нестабильной стенокардии либо тяжелых неврологических проявлений с психозом и/или плегией). При медленном развитии анемии сердечно-легочные симптомы не появляются до тех пор, пока уровень гемоглобина не снизится более чем на половину от нормы. Только при снижении уровня гемоглобина ниже 50 г/л появляются клинически значимые жалобы. По некоторым данным, при дефиците витамина В12 пациенты предъявляют жалобы на общую слабость и повышенную утомляемость (94%), снижение физической и умственной активности (90%), сонливость, психоэмоциональные колебания (54%), потемнение перед глазами при изменении положения тела, головокружение (30%), обморочные состояния (8%), головную боль (40%), шум в ушах (32%), «пульсацию» в голове или во всем теле (28%), боль в сердце (60%), одышку (76%), сердцебиение при физических загрузках или в покое (80%) и ортопноэ. Иногда отмечается похудение (у 34%), снижение аппетита (у 46%), тяжесть в эпигастральной области (у 22%), тошнота (у 10%), вздутие живота (у 8%) и другие диспепсические симптомы (у 14%). При осмотре кожные покровы, как правило, лимонножелтого цвета, что обусловлено комбинацией бледности (у 96%) и иктеричности (у 56%). Может наблюдаться диффузная или ограниченная гиперпигментация кожи вследствие повышенного накопления меланина, исчезающая на фоне заместительной терапии. Кожа может быть сухой. Возможна иктеричность склер. Примерно у 30% больных обнаруживают отеки на нижних конечностях (преимущественно на стопах), которые у половины из них исчезают при устранении анемии. Выраженность клинических симптомов при дефиците В12 зависит не только от тяжести анемии, но и от степени адаптации организма к гипоксическому состоянию (пациенты пожилого возраста, особенно мужчины, адаптируются хуже). Гипоксия приводит к развитию различных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, патогенез которых связан с развивающимся кардиоренальным синдромом. Тканевая гипоксия и повышение уровня азота оксида (NO) обусловливают периферическую вазодилатацию и снижение артериального давления и как следствие — повышение активности симпатоадреналовой системы. В результате этого снижаются ренальный кровоток и клубочковая фильтрация. При длительном течении анемии это приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, задержке жидкости в организме, увеличению объема циркулирующей плазмы, развитию гипертрофии левого желудочка и застойной сердечной недостаточности. Для В12ДА характерна тенденция к артериальной гипотензии. При перкуссии отмечают расширение границ сердца, аускультативно — приглушение I тона, систолический (анемический) шум на верхушке сердца (у 80%) и легочной артерии (при тяжелой анемии и у пожилых пациентов может выслушиваться над всеми аускультативными точками). В результате снижения онкотического давления крови и увеличения объема циркулирующей плазмы при тяжелой анемии у части пациентов с застойной сердечной недостаточностью развиваются гидроторакс и возникают периферические отеки. Вследствие застойной сердечной недостаточности и/или гемолиза эритроидных предшественников у части пациентов отмечают незначительную гепатомегалию. По нашим данным, увеличение печени выявляют у 20%, а увеличение селезенки — у 6% больных с В12ДА. Симптомы поражения нервной системы обнаруживают у большинства пациентов с дефицитом витамина В12, однако выраженные неврологические нарушения — лишь у 18-30% больных с МА. Иногда они появляются раньше и маскируют симптомы анемии. Неврологические симптомы могут появляться и в отсутствие анемии, а также могут быть первыми и зачастую единственными проявлениями дефицита витамина В12. Выраженность неврологических проявлений часто обратно коррелирует с тяжестью гематологических нарушений. Неврологический синдром обусловлен поражением белого вещества задних и боковых, реже — передних столбов спинного мозга (подострая комбинированная дегенерация, фуникулярный миелоз) и церебральными нарушениями, иногда дегенерацией периферических нервов. Вначале поражаются задние столбы в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, а затем поражение распространяется на боковые и при далеко зашедшем поражении — на передние столбы спинного мозга. Поражение периферической нервной системы при дефиците витамина В12 клинически проявляется парестезиями и нарушением чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями: пощипыванием или покалыванием в кончиках пальцев, ощущением холода, «ползанья мурашек» и онемением в нижних конечностях (у 12% пациентов с МА). В задних столбах проходят восходящие пути Голля и Бурдаха, которые обеспечивают чувствительность дифференцированного типа: ощущение давления, вибрации, положения, оценки веса, возможность различать два раздражителя, одновременно наносимых на кожу, частично тактильную чувствительность. При поражении задних столбов вследствие дефицита витамина В12 нарушается определение положения конечности в пространстве, ощущение вибрации и давления, узнавание предметов на ощупь, написанных на коже цифр и букв, возможность различать два раздражителя, одновременно наносимых на кожу. С нарушением полноценного давления и опоры стоп на землю появляются жалобы на ощущение «ватных ног» и «хождения по песку». Вследствие утраты глубокой чувствительности возникает сенситивная атаксия (проба Реберга), которая усиливается при отсутствии контроля зрения. Для дефицита витамина В12 характерно симметричное нарушение чувствительности. Учитывая, что поражение задних столбов начинается от периферии к центру спинного мозга, вначале поражается путь Голля (от нижних конечностей до Th VI), а затем путь Бурдаха (от Th VI и выше). С этим связан тот факт, что при дефиците витамина В12 нарушения отмечаются, как правило, в нижних конечностях, и лишь при усугублении дефицита витамина В12неврологическая симптоматика развивается в верхних конечностях. В боковых столбах проходят в восходящем направлении спиноталамический тракт, спиноцеребральные пути Флексига и Говерса, спиноретикулярный, спинотектальный, спинооливарный и спиновестибулярный пути. При поражении спиноталамического пути нарушается болевая и температурная чувствительность по проводниковому типу. Спиноталамический тракт имеет анатомо-топографическую особенность своего хода, которая заключается в том, что волокна, начинающиеся в нижних отделах спинного мозга, то есть являющиеся более длинными, расположены по периферии спинного мозга (дальше от центра — эксцентрично), а волокна, которые начинаются от верхних сегментов, расположены медиально (закон Ауэрбаха-Флатау). Поэтому нарушения указанных видов чувствительности вначале возникают в стопах, а затем распространяются снизу вверх, что свидетельствует о преимущественно экстрамедуллярном процессе при дефиците втамина В12. Посредством спиноцеребральных трактов Флексига и Говерса проводятся проприоцептивные импульсы, которые участвуют в осуществлении произвольных движений. Поражение этих путей при дефиците витамина В12 приводит к расстройству статики и координации движений. При их повреждении может возникать и наиболее длительно сохраняться нарушение оценки веса. Вследствие поражения спиноретикулярного, спинотектального, спинооливарного и спиновестибулярного трактов при дефиците витамина В12 возможны симптомы экстрапирамидной недостаточности. В результате поражения руброспинального пути Монакова, латерального кортикоспинального путей (боковые столбы) и восходящих путей, проходящих в передних столбах спинного мозга, развиваются пирамидные нарушения, а в тяжелых случаях — центральный паралич. При этом возникает нарушение произвольных движений мышц, уменьшается сила в мышцах различной выраженности — от легкого пареза до плегии, развиваются мышечный гипертонус, гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, появляются патологические рефлексы и синкинезии. При дефиците витамина В12 дегенерация отмечается также в дорзальных и внутрибрюшных ганглиях, сплетениях Мейснера и Ауэрбаха. Церебральные проявления при дефиците витамина В12 варьируют от небольшого снижения памяти до выраженного психоза («мегалобластическое слабоумие»). Возможны атония мочевого пузыря, извращение вкуса и запаха, ретробульбарный неврит. Оптическая нейропатия при дефицита витамина В12 характеризуется ухудшением зрения, атрофией зрительного нерва, офтальмоплегией, центроцекальными скотомами. При тяжелом дефиците могут наблюдаться слуховые и зрительные галлюцинации, развивается маниакально-депрессивный синдром, параноидный и шизофренический статус. Описан синдром Дейне, в клинической картине которого преобладают неврологические и психические расстройства, развивающиеся при тяжелом дефиците витамина В12. Для ПА характерен синдром Меллера-Хантера: вторичный глоссит, при котором поверхность языка гладкая и блестящая («лакированный» язык) с атрофией сосочков. Хотя этот симптом является характерным для ПА, по нашим данным, его выявляют только у 10% больных с МА. Нередко наблюдаются небольшие пузырьки или эрозии на боковых поверхностях или кончике языка. Характерен лейкокератоз языка и слизистой оболочки губ. Изменения со стороны слизистой оболочки языка могут появляться и в отсутствие анемии, что свидетельствует об обострении заболевания. Глоссит может приводить к невозможности носить зубные протезы, употреблять горячие напитки или пряную пищу из-за жжения и даже дисфагии. Выраженность глоссита обычно уменьшается после начала терапии, но ощущение жжения языка может возобновляться через различные промежутки времени. Хотя основной причиной ПА является хронический атрофический гастрит, симптомы поражения пищеварительного тракта редко являются основными в клинической картине заболевания. Причина кажущегося парадокса заключается в том, что они чаще связаны с повышенной кислотностью. Тем не менее гипацидность может приводить к замедлению опорожнения желудка и развитию таких диспепсических симптомов, как дискомфорт, тяжесть в эпигастральной области и вздутие живота после приема пищи. Лишь 3% больных с ПА вначале попадают на консультацию к гастроэнтерологу. Во время диагностики ПА диспепсические симптомы обнаруживают лишь у 28-52% пациентов. По некоторым данным, хронический гастрит диагностируют у 78% пациентов с МА, атрофический — у 62%, эрозивный — у 4%, другие формы гастрита — у 12%. Мегалобластоз эпителиальных клеток тонкого кишечника может привести к диарее и мальабсорбции. Причиной диареи может быть также гипохлоргидрия, являющаяся характерной для этого заболевания. Вследствие мальабсорбции кобаламина дефицит витамина В12 может еще больше усилиться. По нашим данным, у 66% пациентов диагностируют хронический колит, причем у 50% из них — атрофический. У пациентов с дефицитом витамина В12 возможен запор, связанный с нарушением функции пищеварительного тракта вследствие специфического поражения нервных сплетений Мейснера и Ауэрбаха. Эпизодическая или хроническая диарея со стеатореей может быть связана как с тропическим спру, так и с целиакией и, как правило, сочетается с болью в животе. Боль в животе при дефиците витамина В12 может быть обусловлена развитием табетического криза. При этом осложнении, возникающем вследствие демиелинизации аксонов спиноталамического тракта, отмечают тошноту, рвоту и ригидность мышц живота при отсутствии диареи, лейкоцитоза и лихорадки. При дефиците витамина В12 без заболеваний пищеварительного тракта масса тела уменьшается, как правило, незначительно. У 20% больных отмечают субфебрильную температуру тела при отсутствии инфекционных очагов, которая исчезает после адекватной заместительной терапии. Дефицит витамина В12 может привести к нарушению функционирования половых желез и бесплодию. При ДВ12 отмечаются снижение иммунитета и склонность к развитию бактериальных инфекций, в том числе туберкулеза. Кишечная метаплазия является фактором риска развития аденокарциномы. Ахлоргидрия и повышенный бактериальный рост могут также приводить к образованию канцерогенных нитрозаминов. По данным популяционных исследований у больных с ПА выявлен повышенный риск возникновения рака (в 3 раза) и карциноидных опухолей желудка (в 13 раз). Развитие карциноидных опухолей желудка, вероятнее всего, связано с наличием гипергастринемии. Распространенность рака желудка у пациентов с ПА составляет от 1 до 3%. При раке желудка ПА выявляют у 2% пациентов.   Субклинический дефицит витамина В12 После введения в клиническую практику тестов для определения метаболизма витамина В12, в зарубежной литературе появился новый термин — «субклинический дефицит витамина В12». Этот диагноз устанавливают пациентам с наличием явных метаболических признаков дефицита витамина В12 при отсутствии мегалобластной анемии (МА) и неврологических симптомов. В настоящее время диагностические и лечебные подходы при этой патологии не определены. В то же время ее частота намного выше, чем клинически выраженного дефицита витамина В12. Несмотря на отсутствие клинических симптомов, у пациентов этой группы при проведении тонких электрофизиологических тестов могут быть выявлены небольшие неврологические отклонения (табл. 2). В части случаев заболевание может со временем перейти в клинически выраженный дефицит витамина В12.   Таблица 2. Клинически выраженный и субклинический дефицит витамина В 12 Показатель Клинически выраженный дефицит витамина В 12 Субклинический дефицит витамина В 12 Клинические симптомы Присутствуют по определению, но: -не у всех пациентов имеется развернутая клиническая картина (анемия и неврологические симптомы); - проявления заболевания могут быть незначительно выраженными Отсутствуют по определению, но: у некоторых пациентов могут быть электрофизиологические неврологические изменения Уровень кобаламина Низкий у 97% пациентов (< 200 нг/л; < 148 пмоль/л); часто очень низкий (< 100 нг/л; < 74 пмоль/л) Обычно низкий, но может быть пограничным (250— 350 нг/л; 185-258 пмоль/л) Метаболические отклонения Имеются у 99% пациентов. Часто выраженные (уровень ММК* > 1 мкмоль/л; гомоцистеина > 50 мкмоль/л). Показатели всех тестов обычно отклонены от нормы (уровень ММК у 98% и гомоцистеина у 96% пациентов) По определению хотя бы один тест отклонен от нормы (уровень ММК 0, 3-0, 8 мкмоль/л; гомоцистеина 15-25 мкмоль/л). Результаты некоторых метаболических тестов могут быть нормальными Причины дефицита Как правило, всегда можно определить: - более чем в 90% случаев имеется нарушение всасывания свободного кобаламина; - иногда обусловлены диетой Невозможно определить, по крайней мере в половине случаев: - нарушение всасывания кобаламина, связанного с пищей, в 30-40% случаев; - иногда обусловлены диетой Течение Прогрессирующее почти во всех случаях: - развитие в течение нескольких лет, но с появлением симптомов характеризуется быстрым прогрессированием Обычно прогрессирует медленно (годы): - у некоторых пациентов симптомы могут отсутствовать > 10 лет с момента выявления метаболических отклонений; - прогрессирование может быть более быстрым, если причиной дефицита витамина В12 является нарушение всасывания свободного кобаламина Диагностика и лечение Показано полное диагностическое обследование, но его объем и последовательность могут быть различными. Лечение является обязательным. Дозы витамина В12 и пути введения зависят от причины (при нарушении всасывания свободного кобаламина показана терапия вВ12 в высоких дозах парентерально или внутрь) Показано диагностическое обследование. Возможно, необходимо лечение. Доза витамина В12может зависеть от причины развития дефицита витамина В12(иногда необходим прием витамина В12 в высоких дозах внутрь) Распространенность Неизвестна (даже у пациентов пожилого возраста, имеющих самый высокий риск) Выявляют у 10-20% пациентов пожилого возраста и у лиц других возрастных групп, но с более низкой частотой * ММК — метилмалоновая кислота   Изменения в периферической крови при дефиците витамина В12 Характерными признаками дефицита витамина В12 являются: макроцитоз, гиперсегментация нейтрофильных гранулоцитов, лейко- и тромбоцитопения, лейко- и эритробластические изменения. Макроцитоз — состояние крови, характеризующееся наличием эритроцитов, больших, чем в норме, размеров. Макроцитоз можно выявить путем анализа мазков периферической крови и/или при оценке среднего корпускулярного объема эритроцитов, определяемого с помощью автоматических счетчиков (MCV 100 мкм3). Исследование мазков периферической крови является более чувствительным методом, чем определение MCV, так как последний представляет собой среднее кривой распределения и нечувствителен при небольшом числе макроцитов. При широком использовании гематологических анализаторов макроцитоз выявляют в среднем у 3% лиц в популяции, причем у 55-60% пациентов с повышенным MCV дВ12 не является причиной макроцитоза (основные причины развития макроцитоза представлены в табл. 3).   Таблица 3. Причины макроцитоза I. Мегалобластные анемии (МА): - при дефиците витамина В12; - при дефиците фолиевой кислоты; - при отсутствии дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты. II. Немегалобластные состояния: А. Усиленный эритропоэз с ретикулоцитозам: - гемолиз; - кровопотеря. Б. Заболевания внутренних оранов: - печени; - почек; - гипотериоз; - хроническое обструктивное заболевание легких гипоксемией. В. Прием некоторых препаратов (табл. 4). Г. Заболевание системы крови: - миелодисплазия (особенно при наличии 5q-); - апластическая и гипопластическая анемия; - множественная миелома и другие парапротеинемии; - острая лейкемия. Д. Другие состояния: - злоупотребление алкоголем; - курение; - период беременности; - спленэктомия; - синдром Дауна.   При дефиците витамина В12 макроцитоз сочетается с анизоцитозом (эритроциты различного размера) и пойкилоцитозом (эритроциты разной формы) различной степени выраженности. Для дефицита витамина В12 характерно появление в периферической крови большого количества макроовалоцитов (больших эритроцитов овальной формы). Сочетание макроцитоза с макроовалоцитозом является ранним признаком наличия мегалобластного кроветворения. Вследствие нарушения нормального кроветворения при тяжелом дефиците витамина В12 эритроциты могут содержать различные патологические включения: тельца Жолли (остатки ДНК) и кольца Кебота (остатки негемоглобинового железа). Развитие экстрамедуллярного (вне костного мозга — КМ) гемопоэза при дефицита витамина В12приводит к появлению эритробластической картины крови, характеризующейся появлением в периферической крови незрелых клеток эритроидного ряда (нормобластов) и «каплевидных» эритроцитов. Вследствие неэффективного эритропоэза, сопровождающегося внутрикостномозговым гемолизом, в периферической крови, как правило, уменьшается абсолютное количество ретикулоцитов (молодых эритроцитов) и сокращается продолжительность жизни эритроцитов. Для В12ДА характерна тесная связь (коэффициент корреляции 0, 77) между количеством эритроцитов и уровнем гемоглобина (Нb), а также между средним содержанием Нb в эритроцитах (МСН) и МСV (коэффициент корреляции 0, 87). В связи с этим при нарастании тяжести В12ДА и повышении МСV, как правило, одновременно уменьшается количество эритроцитов и повышается МСН. Гиперсегментация нейтрофильных гранулоцитов является характерной и ранней гематологической патологией при МА, коррелирующей с макроовалоцитозом. Обычно в норме нейтрофильные гранулоциты имеют от 3 до 5 долей; у здорового человека в периферической крови может циркулировать до 2% гиперсегментированных нейтрофильных гранулоцитов (имеющих более 5 ядерных долей). У больных с МА количество этих клеток превышает 5% (появляются также клетки, имеющие 6 долей и более). Гиперсегментированные нейтрофильные гранулоциты выявляют у 98% пациентов с дефицитом витамина В12. Сочетание их гиперсегментации с макроовалоцитозом является чувствительным тестом диагностики дефицита витамина В12 (чувствительность 96-98%). У лиц, злоупотребляющих алкоголем, чувствительность этого теста снижается (специфичность — до 95%). Кроме гиперсегментации нейтрофильных гранулоцитов, при тяжелом дефиците витамина В12 часто развивается лейкопения различной степени выраженности. Характерным и частым проявлением дефицита витамина В12 является тромбоцитопения, степень выраженности которой может быть от легкой до тяжелой с геморрагическими проявлениями. При дефиците витамина В12 описаны нарушения функционального состояния тромбоцитов.     Изменения костномозгового кроветворения при дефиците витамина В12 Костномозговое кроветворение при дефиците витамина В12 характеризуется специфическими изменениями, суммарно описываемыми как мегалобластное кроветворение. Мегалобластные изменения при дефиците витамина В12 обусловлены нарушением синтеза ДНК, в меньшей степени РНК и синтеза белков. Мегалобласты — патологически измененные клетки со специфическими морфологическими нарушениями, характеризующимися наличием ядерноцитоплазматической диссоциации (асинхронии): незрелостью ядра с мелкосетчатым хроматином (нарушение синтеза ДНК), относительной зрелостью цитоплазмы и увеличением размеров клеток (нарушение синтеза РНК и белков). Вследствие нарушения синтеза ДНК мегалобластные клетки содержат увеличенный набор ДНК (диплоидный, тетраплоидный), часто с остановкой клеточного цикла в S-фазе. Мегалобластные изменения при дефиците витамина В12 происходят в клетках КМ, эпителиальных клетках слизистой оболочки пищеварительного тракта (ротоглотки, языка, тонкого кишечника), шейки матки, влагалища, мочеточников. Однако наиболее выраженные мегалобластные изменения отмечаются, как правило, в клетках КМ. При исследовании КМ обнаруживают трехлинейную гиперплазию (эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного ростков), характерными особенностями которой являются эритроидная гиперплазия и наличие большого количества мегалобластов. Степень гемоглобинизации клеток КМ различна: у некоторых больных практически отсутствуют оксифильные формы мегалобластов, поэтому при просмотре мазка КМ создается впечатление «синего КМ». Эритроидная гиперплазия приводит к снижению коэффициента «лейко/эритро» с 3: 1 до 1: 1. Проэритробласты при дефиците витамина В12 страдают меньше, чем более зрелые эритроидные клетки, для них характерно лишь увеличение размера (промегалобласты). Мегалобластные изменения, как правило, затрагивают промежуточные и ортохромные стадии развития эритробластов. В результате этих изменений около 80-90% мегалобластных эритроидных клеток гибнут в КМ и поглощаются костномозговыми макрофагами, что и составляет сущность неэффективного эритропоэза и внутрикостномозгового гемолиза. Лейкопоэз при дефиците витамина В12 также нарушается. Обычно абсолютное количество миелоидных клеток увеличено и они имеют мегалобластные черты: увеличение размеров и наличие полисегментированных ядер. Характерной особенностью является появление гигантских метамиелоцитов. Мегалобластные изменения в миелоидных клетках характеризуются появлением ядер причудливой формы и небольших вакуолей. При выраженных мегалобластных изменениях костномозгового кроветворения количество миелоидных клеток уменьшается. Количество мегакариоцитов обычно нормальное, но при тяжелой анемии наблюдают уменьшение количества мегакариоцитов с мегалобластоидными изменениями в ядрах. Характерна псевдогиперплоидность ядер мегакариоцитов как проявление их гиперсегментации. При этом отмечается освобождение больших фрагментов цитоплазмы мегакариоцитов с последующим появлением в периферической крови гигантских тромбоцитов. Эти изменения приводят к различным нарушениям функциональных свойств тромбоцитов при дефиците витамина В12. Исследование КМ не показано, если наличие дефицита витамина В12 является четко установленным фактом. Для подтверждения МА необходима стернальная пункция, до проведения которой противопоказано введение витамина В12 и назначение фолиевой кислоты (даже одна инъекция витамина В12 приводит к полной трансформации мегалобластного типа эритропоэза в нормобластический в течение 12-48 ч; поэтому исследование пунктата КМ после введения витамина В12 будет малоинформативным).     I шаг
Уровень сывороточного кобаламина, пг/мл	Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови, нг/мл	Предварительный диагноз	Необходимость исследования метаболитов
> 300	> 4	Дефицит витаимна В12 и фолиевой кислоты маловероятны	Нет
< 200	> 4	Критерий в пользу дефицита витамина В12	Нет
200-300	> 4	Необходимо подтвердить наличие дефицита витамина В12	Да
> 300	< 2	Критерий в пользу дефицита фолиевой кислоты	Нет
< 200	< 2	Возможен: 1) комбинированный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты; 2) изолированный дефицит фолиевой кислоты	Да
200-300	2-4	Возможен: 1) дефицит фолиевой кислоты; 2) анемия, не связанная с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты.	Да
II шаг
Уровень метилмалоновой кислоты (ММК) (норма 0, 07-0, 27 мкмоль/л)	Уровень гомоцистеина (норма 5-14 мкмоль/л)	Диагноз
Повышен	Повышен	Подтверждает диагноз дефицита витамина В12, но дефицит фолиевой кислоты все еще возможен
В норме	Повышен	Вероятен дефицит фолиевой кислоты; у < 5% пациентов возможен дефицит витамина В12.
В норме	В норме	Дефицит витамина В12 исключен

 

Может быть рекомендован также алгоритм дифференциальной диагностики дефицита витамина В₁₂, дефицита фолиевой кислоты и других состояний, характеризующихся наличием мегалобластных изменений в периферической крови и КМ (рис. 5). В связи с невозможностью широкого использования в клинической практике определения уровня ММК и гомоцистеина в указанном алгоритме рекомендовано исследовать костномозговое кроветворение для подтверждения наличия либо отсутствия дефицита витамина В₁₂ и дефицита фолиевой кислоты при уровне сывороточного кобаламина от 200 до 300 пг/мл.

Кроме приобретенных нарушений, приводящих к развитию дефицита фолиевой кислоты, иногда встречаются заболевания, причиной развития которых являются наследственные нарушения активности ферментов, участвующих в метаболизме фолиевой кислоты. Среди этих нарушений наиболее частым и значимым является наследственный дефект 5, 10-метилен-тетрагидрофолат редуктазы (МТНРР). Мутация в гене, кодирующем МТНРК — наиболее распространенная генетическая причина дефицита фолиевой кислоты и повышения уровня гомоцистеина. Клиническая значимость гипергомоцистеинемии описана ниже.

При проведении дифференциальной диагностики дефициа витамина В₁₂ следует учитывать, что МА может развиться не только вследствие дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, но и в результате нарушения функционирования других ферментов, участвующих в синтезе ДНК и РНК (табл. 10).

Таблица 10. Мегалобластные анемии, не связанные с дефицитом витамина В 12 и фолиевой кислоты

I. Наследственные нарушения синтеза ДНК

- Наследственные нарушения активности ферментов, участвующих в метаболизме оротовой кислоты (оротовая ацидурия). - Наследственная гемолитическая анемия при синдроме Леш-Гайана. - Наследственная МА, поддающаяся лечению тиамином. - Наследственная дисэритропоэтическая анемия.

II. Приобретенные

- Дефицит витамина В6 (тиамина). - Острый эритробластный лейкоз, эритролейкемия. - Рефрактерная сидеробластная анемия. - Препараты, приводящие к ингибированию синтеза ДНК и развитию МА. - Токсические вещества, обуславливающие МА, в т.ч. алкоголь

 

Установление причины дефицита витамина В ₁₂. После обнаружения дефицита витамина В₁₂ следующим этапом диагностики является установление причины возникновения дефицита для проведения, при возможности, этиологического и патогенетического лечения. Считается, что большинство случаев клинически выраженного дефицита витамина В₁₂обусловлено наличием ПА, однако это не относится к случаям субклинического дефицита витамина В₁₂ (см. табл. 2). Выявление нарушения всасывания витамина В₁₂ по данным теста Шиллинга является обременительным, дорогостоящим и недоступным.

Дифференциальная диагностика ПА, энтеропатий, повышенного бактериального роста или врожденных нарушений метаболизма кобаламина имеет важное клиническое значение. Так, выявление повышенного бактериального роста предопределяет необходимость этиотропной терапии, а наличие ПА является показанием к выполнению эндоскопического скрининга, направленного на исключение онкопатологии, и проведению пожизненной заместительной терапии вВ₁₂. Критериями диагностики ПА являются:

1. Наличие макроцитарной анемии (Hb < 130 г/л для мужчин и < 120 г/л для небеременных женщин; MCV > 100 А).

2. Наличие хронического (атрофического) гастрита типа А:

А) серологические маркеры (повышение уровня сывороточного гастрина (натощак); снижение уровня пепсиногена I;

Б) гистологические признаки атрофического гастрита.

3. Подтверждение наличия дефицита ВФ:

А) специфические результаты теста Шиллинга; или

Б) серологические маркеры (антитела к ВФ, антитела к париетальным клеткам).

4. Наличие дефицита витамина В ₁₂.

ПА характеризуется низким уровнем кобаламина в крови, наличием атрофического гастрита тела желудка и дефицитом ВФ. Диагностическими критериями хронического гастрита типа А являются гистологически подтвержденная атрофия слизистой оболочки тела желудка, гиперплазия энтерохромофиноподобных клеток и гипохлоргидрия на фоне стимуляции пентагастрином. Повышение уровня гастрина и сниженный уровень пепсиногена I являются маркерами, свидетельствующими о повреждении слизистой оболочки тела желудка. Однако диагноз атрофического гастрита должен быть подтвержден результатами гистологического исследования биоптата слизистой оболочки желудка.

Более чем у 90% пациентов, кроме клинически выраженного дефицита витамина В₁₂, имеются различные заболевания пищеварительного тракта, характеризующиеся нарушением всасывания свободного кобаламина. Поскольку ПА является наиболее частым из них, таким пациентам в первую очередь показано определение антител к ВФ (определение антител к париетальным клеткам менее надежно) и уровня гастрина в сыворотке крови. Наличие антител к ВФ свидетельствует о наличии ПА, низкий уровень гастрина в сыворотке крови ставит под сомнение наличие ПА. Определение причин субклинического дефицита витамина В₁₂ вызывает затруднения (см. табл. 2). Несмотря на то, что ПА является редкой причиной субклинического дефицита витамина В₁₂, ее потенциальная опасность требует проведения исследований крови для установления диагноза. У пациентов с субклиническим дефицитом витамина В₁₂ нарушение всасывания свободного кобаламина выявляют в редких случаях. Примерно у 30-40% из них обнаруживают нарушение всасывания кобаламина, связанного с пищей (мальабсорбция пищевого кобаламина). В настоящее время диагностика этого состояния в клинических условиях до конца не разработана. Предлагаемые критерии диагностики мальабсорбции пищевого кобаламина представлены в табл. 11.

Таблица 11. Критерии диагностики мальабсорбции пищевого кобаламина

- Уровень сывороточного кобаламина < 150 пмоль/л (200 пг/мл)

- Результаты стандартного теста Шиллинга (с использованием свободного цианокобаламина, меченого 57Co) – в норме

- Результаты модифицированного теста Шиллинга (с использованием радиоактивного кобаламина, входящего в состав пищевого протеина) – аномальны

- Отсутствие дефицита витамина В12 в пище (поступление > 2 мкг в день)

- Отсутствие факторов, предрасполагающих к развитию дефицита витамина В12

1) атрофический гастрит; 2) хроническое инфицирование Helicobacter pylori; 3) микробная пролиферация; 4) СПИД; 5) длительный прием антацидов (антагонистов Н2-рецепторов или ингибиторов протонной помпы) либо бигуанидов; 6) хронический алкоголизм; 7) гастроэктомия или шунтирование желудка; 8) недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы.

 

Развитию ПА предшествует субклинический дефицит витамина В₁₂, часто существующий годами, но не во всех случаях ею заканчивается. Строгое вегетарианство обычно вызывает только субклинический дефицит витамина В₁₂, за исключением детей, рожденных и вскармливаемых матерью-вегетарианкой, у которой зачастую выявляют субклиническую недостаточность. Дефицит ТК I может быть причиной необъяснимо низкого уровня кобаламина в 15% случаев, особенно среди пациентов с нормальной концентрацией ММК и гомоцистеина.

Гастрин, пепсиноген. Гастрит типа А, являющийся терминальной стадией ПА, характеризуется наличием аутоантител к париетальным клеткам желудка и/или ВФ, ахлоргидрией, низким уровнем пепсиногена I в сыворотке крови и высокой концентрацией сывороточного гастрина (натощак). Тотальная (пентагастринустойчивая) ахлоргидрия возникает вследствие потери париетальных клеток желудка и выступает диагностическим маркером ПА. ПА является наиболее частой причиной общей ахлоргидрии. Гипергастринемия развивается вследствие ахлоргидрии, приводящей к стимуляции гастринпродуцирующих G-клеток в антральной области желудка. Низкий уровень пепсиногена I в сыворотке крови возникает вследствие утраты главных клеток желез желудка.

Уровень гастрина в сыворотке крови натощак повышен у 80-90% больных с ПА, а также у пациентов с меньшей степенью атрофии желудка, у которых обнаружена мальабсорбция кобаламина, связанного с пищей. Таким образом, повышенный уровень сывороточного гастрина может быть косвенным доказательством мальабсорбции кобаламина, связанного с пищей. Тем не менее тест имеет ограниченную чувствительность и специфичность для выявления субклинической патологии желудка. Чувствительность этой методики для диагностики ПА составляет > 80%, а специфичность — < 50%. Для ПА характерно повышение уровня гастрина > 200 нг/л.

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка. Наличие хронического атрофического гастрита типа А может быть подтверждено результатами биопсии желудка. При гистологическом исследовании биоптатов желудка выявляют инфильтрацию мононуклеарными клетками подслизистого слоя с распространением на собственно слизистую пластинку между железами. Клеточный инфильтрат представлен плазмоцитами, Т-клетками и большими В-клетками. Плазматические клетки, входящие в состав инфильтрата, содержат антитела к антигенам париетальных клеток и ВФ. Распространение клеточного инфильтрата на слизистую оболочку сопровождается дегенеративными изменениями в париетальных и зимогенных клетках. В далеко зашедших стадиях поражения слизистой оболочки сокращается число желудочных желез, париетальные и зимогенные клетки исчезают и заменяются слизесодержащими клетками (кишечная метаплазия).

Хронический атрофический гастрит макроскопически характеризуется потерей складок и истончением слизистой оболочки желудка. Прогрессирование хронического атрофического гастрита типа А с развитием атрофии желудка и появлением ПА, скорее всего, происходит в течение 20-30 лет. При ПА у 50% пациентов патологические изменения слизистой оболочки обнаруживают не только в дне и теле желудка, но и в антральном отделе, причем у 27% пациентов диагностируют атрофические изменения. Эти данные убедительно свидетельствуют, что расширение гастрита в антральный отдел необязательно исключает диагноз ПА.

Характерным признаком гистологических изменений при ПА является наличие гиперплазии энтерохромофиноподобных клеток, к развитию которой приводят гипергастринемия и гипацидность. В конечном счете эти патологические изменения являются причиной развития карциноидных опухолей желудка.

Серологические исследования. К сожалению, широкое применение теста Шиллинга ограничено из-за проблем, связанных с необходимостью использования радиоактивных компонентов. Таким образом, в клинической практике наличие собственно дефицита ВФ часто является недоказанным, а ПА диагностируют на основании наличия антител к ВФ. Результаты ранее проведенных исследований свидетельствуют о том, что при ПА антитела к ВФ выявляют в 40-80% случаев в зависимости от возраста и длительности заболевания.

Описано два типа аутоантител к ВФ. Антитела I типа блокируют связывание витамина В₁₂ и ВФ. Их выявляют в сыворотке крови у 70% пациентов с ПА. Антитела II типа связываются с участком ВФ, удаленным от сайта связывания витамина В₁₂ и ответственным за соединение комплекса ВФ — вВ₁₂ с CUBAM-рецепторами кишечника. Их обнаруживают в сыворотке крови у 35-40% пациентов и редко выявляют при отсутствии антител I типа. При использовании высокочувствительного иммуноферментного анализа антитела II типа обнаруживают чаще. Оба типа аутоантител могут быть обнаружены чаще в желудочном соке, чем в сыворотке крови. Выявление циркулирующих антител к ВФ является важным диагностическим маркером хронического гастрита типа А и ПА.

Антитела к париетальным клеткам у 85-90% пациентов с ПА связаны с наличием аутоиммунного гастрита. Однако они являются неспецифическими и часто их обнаруживают у пациентов с аутоиммунными эндокринопатиями, а также у 3-10% здоровых лиц: частота выявления повышается с возрастом от 2, 5% в возрасте старше 20 лет до 9, 6% — после 70. Отсутствие антител у 10% пациентов с ПА может быть обусловлено неправильно установленным диагнозом, полным связыванием антител с антигеном, исчезновением антител из-за исчезновения антигена или отсутствием образования антител.

У большинства пациентов в плазме крови и желудочном соке выявляют антитела либо к ВФ, либо к париетальным клеткам, либо те и другие. Лишь у некоторых пациентов с ПА эти антитела не обнаруживают (специфичность 98%). Чувствительность и специфичность выявления антител к париетальным клеткам составляют > 90 и < 50% соответственно.

Антитела к ВФ являются более специфичными, но менее чувствительными, чем антитела к париетальным клеткам. Антитела к ВФ редко выявляют у здоровых лиц и у больных с другими аутоиммунными нарушениями, хотя могут быть обнаружены у некоторых пациентов с болезнью Грейвса.

Использование антител к ВФ в диагностике ПА имеет 37% чувствительность и 100% специфичность, к париетальным клеткам — 81, 5 и 90, 3% соответственно. Комбинированная оценка этих антител повышает чувствительность методики до 73% при сохранении 100% специфичности.

В лаборатории клиники Мейо показанием к проведению исследования крови на наличие антител к ВФ является уровень кобаламина ниже 150 пг/мл. При выявлении антител к ВФ у таких пациентов диагностируют ПА. Если у пациентов с отсутствием антител к ВФ уровень гастрина в крови превышает 200 нг/л, то диагностируют ПА. При уровне кобаламина от 150 до 300 пг/мл вначале необходимо определить концентрацию ММК. Тестирование на наличие антител к ВФ необходимо выполнять лишь при повышении уровня ММК выше 0, 4 мкмоль/л. В случае их выявления диагностируют ПА. У пациентов без антител к ВФ необходимо определить уровень гастрина. В случае его повышения также диагностируют ПА.

 

 

Диета

Обычная европейская диета способствует поступлению в организм от 3 до 30 мкг кобаламина в сутки. У взрослого ежедневная потребность в кобаламине составляет 2, 4 мкг, у беременных — от 2, 6 до 2, 8 мкг.

Витамин В₁₂ содержится только в пище животного происхождения (в печени, почках, мясе, яйцах, молоке и молочных продуктах, рыбе, моллюсках и ракообразных) и отсутствует в продуктах растительного происхождения (дрожжах, фруктах и овощах). Небольшие количества витамина В₁₂ содержатся в чайных листьях и сое, однако этого недостаточно, чтобы быть физиологически значимыми.

Содержание витамина В₁₂ в печени очень высокое—около 80 мкг/100 г продукта, в мясе его значительно меньше — около 30 мкг/100 г продукта. При приготовлении мяса около 33% витамина В12 теряется. Из печени усваивается около 10% витамина. При употреблении рыбы у здорового человека всасывается около 42% витамина В₁₂, содержащегося в продукте, баранины — 56-89%, курятины — 61-66%. В яйцах (преимущественно в желтке) витамин В₁₂значительно меньше (0, 9-1, 4 мкг/100 г продукта) и, главное, он хуже всасывается (менее 9%) из-за прочной связи с белком кобафилином. Содержание витамина В₁₂ в молоке незначительное (0, 3-0, 4 мкг/100 г продукта), однако в связи с широким его употреблением и хорошей биодоступностью (всасывается около 55-65%) оно является ценным источником поступления витамина в организм. При кипячении молока теряется около 30-50% витамина В₁₂, при пастеризации — около 5-10%. В твороге и сыре сохраняется от 20 до 60% витамина В₁₂, содержащегося в молоке. В рыбе, в зависимости от ее вида, содержится от 3 до 9 мкг/100 г витамина В₁₂, в моллюсках более 10 мкг/100 г продукта. При термической обработке от 2 до 15% витамина теряется. В среднем в организме здорового человека всасывается около 50% витамина В₁₂, содержащегося в продуктах животного происхождения. Всасывание витамина В₁₂ зависит от количества принятой пищи: более полное всасывание витамина В₁₂ отмечается при приеме пищи в небольших количествах.

Большинство съедобных сине-зеленых водорослей (цианобактерии), иногда используемых в качестве пищевых добавок, содержат преимущественно псевдовитамин В₁₂, который не всасывается в кишечнике и является незначимым для человека. Съедобные цианобактерии не пригодны для использования в качестве источника витамина В₁₂, особенно у вегетарианцев. Зерновые, искусственно обогащенные витамином В₁₂ являются особенно ценным источником вВ₁₂ для вегетарианцев и людей пожилого возраста.

Важными источниками витаминов и микроэлементов могут стать продукты питания, обогащенные витаминами и микроэлементами, особенно зерновые, готовые к употреблению. В настоящее время в мире широко разработаны технологии обогащения продуктов питания железом, цинком, йодом, фолиевой кислотой и витамином В₁₂. Дополнительное потребление витамина В₁₂ с зерновыми, молочными продуктами, мясом, рыбой и птицей способствует достоверному повышению уровня кобаламина в крови.

При обогащении пищевых продуктов необходимо учитывать, что всасывается лишь часть принимаемого витамина В₁₂, причем при повышении однократной дозы кобаламина не происходит пропорционального повышения дозы витамина В₁₂, поступающего в организм. Зависимость поглощаемой дозы кобаламина от принимаемой дозы витамина В₁₂ имеет нелинейную зависимость. При потреблении витамина В₁₂ в пределах 0, 1-0, 5 мкг поглощается > 70% витамина. При повышении однократной дозы вВ₁₂ происходит насыщение CUBAM-рецепторов подвздошной кишки, и дальнейшее повышение всасываемой дозы витамина В₁₂происходит уже за счет пассивной диффузии. Это приводит к снижению степени поглощения вВ₁₂ при повышении однократной дозы: при использовании препарата в дозе 1 мкг поглощается =50%, в дозе 10 мкг — до 15%, в дозе 25-50 мкг — до 3%. Максимальная доза, которая может быть абсорбирована при приеме препарата в дозе 5-50 мкг, составляет только 1, 5 мкг. Если она превышает 25 мкг, то всасывается только 1% дозы витамина В₁₂ (за счет пассивной диффузии). Установлено, что если доза витамина В₁₂ (принимаемого с пищей) превышает 6 мкг/сут, наступает фаза плато поглощаемой дозы и дальнейшее повышение принимаемой дозы не приводит к увеличению поглощаемой дозы.

В индустриально развитых странах обогащение (фортификация) муки витамином В₁₂способствует снижению распространенности дефицита витамина В₁₂ среди людей пожилого возраста, потребляющих малое количество продуктов животного происхождения и не использующих пищевые добавки. У большинства из них причиной дефицита витамина В₁₂является мальабсорбция пищевого кобаламина, при этом всасывание кристаллического вВ₁₂сохранено. Данное положение является основой обогащения продуктов питания и пищевых добавок. Однако у части пожилых людей атрофия желудка достигает той степени, когда нарушается образование внутреннего фоктора, и они не могут поглощать витамин В₁₂ из любого источника, в том числе из обогащенных продуктов. Обогащение муки не будет эффективным способом предотвращения дефицита витамина В₁₂ и у пожилых больных с ПА, составляющих до 2-4% населения. Им показаны периодические внутримышечные инъекции витамина В12 или прием препарата в высоких дозах (500-1000 мкг/сут) внутрь.

В развивающихся странах обогащение муки витамин В₁₂ еще более эффективно вследствие характерного для этих стран низкого потребления продуктов животного происхождения и входящего в них витамина В₁₂ Потребление обогащенной муки целесообразно не только для лиц пожилого возраста на протяжении всей жизни, но и для женщин в период беременности и кормления грудью, а также для детей.

Единственная рекомендуемая форма витамина В₁₂ для использования в целях обогащения продуктов питания — цианокобаламин. В значительной степени это связано с его стабильностью на свету, устойчивостью к перепадам температуры и влажности. В хлебе определяется до 77% витамина В₁₂, внесенного в процессе его приготовления. Доказано, что добавление до 1000 мкг вВ₁₂ на 100 г муки не приводит к нарушениям брожения и обработки теста, добавление до 10 000 мкг на 100 г муки не обусловливает розовое окрашивание хлеба. Следует отметить, что, несмотря на опасение возникновения токсических побочных эффектов либо нарушения вкусовых качеств пищи, верхний уровень обогащения продуктов питания витамином В₁₂ практически не ограничен. Основным ограничением уровня обогащения является стоимость используемого витамина, а не требования безопасности или нарушение вкусовых качеств продуктов.

Рекомендуемое обогащение муки из расчета 20 мкг витамина В₁₂ на 1 кг муки при ежедневном ее потреблении составляет от 75 до 100 г. Для обеспечения ежедневного поступления в организм 2 мкг витамина В₁₂ целесообразно обогащать муку из расчета 40 мкг витамина В₁₂ на 1 кг при потреблении до 75 г в день, в дозе 20 мкг/кг — при потреблении от 75 до 149 г в день, в дозе 10 мкг/кг — от 150 до 300 г в день, в дозе 8 мкг/кг — свыше 300 г очищенной пшеничной муки в день.

Трансфузионная терапия вВ₁₂ДА

Не существует клинических показаний к срочному началу лечения дефицита витамина В₁₂ без проведения необходимых диагностических исследований. Даже тяжелая и жизнеугрожающая анемия не является показанием к безотлагательному назначению витамина В₁₂. Во-первых, для развития анемии при дефиците витамина В₁₂ необходимо несколько месяцев, за которые организм сможет подготовиться к кислородному голоданию. Даже пациенты пожилого возраста с дефицитом витамин В₁₂, у которых уровень Hb ниже 50 г/л, удовлетворительно переносят анемию. Как правило, В₁₂ДА переносится легче, чем железодефицитная анемия. Во-вторых, при наличии симптомов сердечно-сосудистых заболеваний или при повышенном риске их возникновения введение кобаламина не принесет существенной клинической пользы в ближайшие сутки. В таких ситуациях существуют строго ограниченные показания к проведению трансфузий эритроцитной массы. Перегрузка циркулирующим объемом крови так же опасна для пациентов этой категории, как и гипоксемия, обусловленная анемией. Трансфузии эритроцитной массы, отмытых или размороженных эритроцитов можно проводить только при:

1. очень тяжелом течении анемии (уровень Hb 50 г/л и ниже) с глубокими нарушениями метаболических процессов и развитием анемической гипоксии;

2. необходимости проведения быстрого оперативного вмешательства и уровне Hb 70-80 г/л и ниже;

3. повышении частоты приступов стенокардии или других проявлений ишемии у пациентов с ИБС, особенно при наличии клинической необходимости проведения инвазивных исследований (в т. ч. эндоскопических);

4. возникновении острой кровопотери на фоне существующей анемии.

 

Показания к проведению трансфузионной терапии должны быть четко обоснованы, поскольку она может сопровождаться развитием тяжелых трансмиссивных инфекций и иммунологических осложнений. Проведение трансфузий эритроцитной массы показано до достижения безопасного, но не до полной нормализации уровня Hb.

Парентеральная терапия дефицита витамина В₁₂

Классический подход к лечению пациентов с дефицитом витамина В₁₂, причиной которого не является диетический недостаток, заключается во введении витамина В₁₂ в высоких дозах внутримышечно (в форме цианокобаламина, реже гидроксикобаламина или метилкобаламина). Чаще используют цианокобаламин. Гидроксикобаламин применяют преимущественно в Англии, а метилкобаламин — только в Японии. Впервые витамин В₁₂ был выделен в 1948 г. в виде цианокобаламина. Лечение В₁₂ДА включает парентеральное введение витамина В₁₂ в дозах, обеспечивающих удовлетворение суточной потребности и увеличение его запасов депо.

Цианокобаламин, как правило, вводят внутримышечно, иногда подкожно. Водный раствор препарата очень быстро проникает в кровь, и его максимальная концентрация в сыворотке отмечается через 1, 5-2 ч после иньекции. Из 1000 мкг вводимого внутримышечно цианокобаламина только 15% (150 мкг) усваивается организмом в течение 48 ч, остальная часть выводится с мочой. Данные о токсическом действии витамина В₁₂ отсутствуют, но высокие дозы (выше 1000 мкг) подавляют транспорт белков и приводят к потере их с мочой.

Гидроксикобаламин из места инъекции всасывается так же быстро, как и цианокобаламин. Концентрация его в сыворотке крови становится максимальной через 2 ч. Однако, в отличие от цианокобаламина, он значительно лучше связывается с белком сыворотки крови. После введения 1000 мкг гидроксикобаламина 25-33% витамина остается в организме. Гидроксикобаламин сохраняется в тканях дольше, чем цианокобаламин, следовательно, его можно вводить в два раза реже. Прежде чем стать метаболически активными, цианокобаламин и гидроксикобаламин должны подвергнуться метаболическим преобразованиям в организме.

В большинстве стран (в т. ч. в США и Франции) лечение заключается во введении цианокобаламина по 1000 мкг в день в течение 1 нед, а затем по 1000 мкг/нед в течение 1 мес, затем дозу снижают до 1000 мкг/мес, как правило, на протяжении всей жизни при ПА или до устранения причины дефицита витамина В₁₂ в других случаях.

По данным R.C. Oh et аl., первоначально пациенты с дефицитом витамина В₁₂ должны получать по 100-1000 мкг цианокобаламина внутримышечно ежедневно или через день в течение 1-2 нед. Поддерживающая доза составляет от 100 до 1000 мкг один раз в 3 мес.

В Дании пациенты получают инъекции цианокобаламина по 1000 мкг еженедельно в течение первого месяца, а в дальнейшем один раз в 3 мес или гидроксикобаламина по 1000 мкг один раз в 2 мес.

По данным F. Aslinia et аl., пациентам с дефицитом витамина В₁₂ цианокобаламин назначают внутримышечно или подкожно по 1000 мкг один раз в неделю в течение первого месяца, а далее один раз в месяц на протяжении всего последующего периода. Гидроксикобаламин вводят внутримышечно в той же дозе каждые 1-3 мес.

В Англии для лечения больных с ПА без неврологических симптомов первоначально рекомендовано введение гидроксикобаламина по 1000 мкг внутримышечно трижды в неделю в течение 2 нед, затем один раз в 3 мес. Для пациентов с неврологическими симптомами рекомендуемая доза составляет 1000 мкг сначала через день до улучшения состояния, затем по 1000 мкг каждые 2 мес. Для профилактики рецидивов МА показано введение гидроксикобаламина по 1000 мкг каждые 2-3 мес. В Англии цианокобаламин реже вводят внутримышечно: первоначально по 1000 мкг 10 раз с интервалом 2-3 дня, а затем проводят поддерживающую терапию (1000 мкг/мес). Тем не менее, этот режим редко используют в связи с необходимостью более частого введения цианокобаламина, чем гидроксикобаламина.

В Украине цианокобаламин чаще назначают в дозе 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 2 нед, затем один раз в неделю до нормализации гематокрита, после чего переходят на введение препарата один раз в месяц в течение всей жизни (под диспансерным наблюдением гематолога). При наличии неврологической симптоматики рекомендовано после нормализации гематокрита вводить препарат в дозе 1000 мкг каждые 2 нед в течение 6 мес.

Пероральный прием витамина В₁₂

У пациентов с МА доказана возможность достижения и длительного поддержания ремиссии при приеме витамина В₁₂ внутрь в высоких суточных дозах за счет абсорбции, осуществляемой пассивной диффузией, независимой от внутреннего фактора. На основании этого положения в последнее десятилетие была разработана методика перорального приема витамина В₁₂. Особенно широко она распространена в Швеции и Канаде, где ее используют в 70-73% случаев.

Пероральный прием витамина В₁₂ в дозе от 5 до 500 мкг/сут является наиболее эффективным у лиц с недостаточным поступлением витамина В₁₂ с пищей. Пациентам с дефицитом витамина В₁₂ и нормальной выработкой ВФ вВ₁₂ можно вводить в невысоких дозах: по 5-10 мкг/сут. У некоторых пациентов с синдромом мальабсорбции пищевого кобаламина эффективно применение цианокобаламина в дозе 50 мкг/сут. Больным пожилого возраста с субклиническим дефицитом витамина В₁₂ показан прием кобаламина в дозе 500 мкг/сут и выше.

Доказана эффективность перорального приема цианокобаламина в высоких дозах для лечения ПА и синдрома мальабсорбции пищевого кобаламина. При синдроме мальабсорбции пищевого кобаламина цианокобаламин следует назначать в дозе 125-1000 мкг/сут. Проведенные открытые исследования приема витамина В₁₂ по 1000-2000 мкг в день в течение 3-4 мес показали высокую эффективность этой терапии при дефиците витамина В₁₂, однако целесообразность подобного лечения при выраженных неврологических симптомах не установлена. По данным Z. Bolaman et аl. (2003), для устранения дефицита витамина В₁₂необходима доза 3000 мкг/сут. В университетском госпитале Страсбурга разработан протокол пероральной терапии витамина В₁₂: при обострении заболевания препарат назначают по 1000 мкг ежедневно в течение 1 мес; поддерживающая терапия при дефиците витамина В₁₂ в рационе и при синдроме мальабсорбции пищевого кобаламина составляет 125-500 мкг/сут, а при ПА — 1000 мкг ежедневно постоянно. Другие авторы рекомендуют при дефиците витамина В₁₂ вследствие недостаточного потребления, синдрома мальабсорбции пищевого кобаламина и ПА пероральный прием цианокобаламина по 1000-2000 мкг/сут в течение 1 мес, а затем по 125-500 мкг/сут. Этот метод лечения считается безопасным и эффективным.

По данным рандомизированных исследований у пациентов пожилого возраста, получавших цианокобаламин внутрь по 1000-2000 мкг/сут, отмечена нормализация метаболических показателей дефицита витамина В₁₂, уменьшение выражености неврологических симптомов, в т. ч. памяти, походки, восприятия, вибрации и парестезий. Однако недостатками проведенных рандомизированных исследований пероральной терапии вВ₁₂ являются небольшое количество пациентов, включенных в исследования, и кратковременность этих исследований (значительно короче срока сохранения вВ₁₂ в депо).

В Англии считается, что прием внутрь витамина В₁₂ в высоких дозах (по 1000-2000 мкг/сут) может быть эффективным для устранения дефицита витамина В₁₂, обусловленного нарушением всасывания (в т. ч. при ПА). Однако пока этот вид лечения остается нелицензированным. Пациентам с дефицитом витамина В₁₂ вследствие проблем питания рекомендован ежедневный пероральный прием цианокобаламина по 50-150 мкг/сут или выше (между приемами пищи), для детей — в дозе 50-105 мкг/сут ежедневно (в один-три приема). Пациентам с ПА или необратимыми заболеваниями пищеварительного тракта заместительную терапию необходимо проводить пожизненно.

По рекомендациям R.C. Oh et аl., первоначально пациенты с дефицитом витамина В12 должны получать по 1000-2000 мкг/сут цианокобаламина перорально в течение 1-2 нед. Поддерживающая доза составляет 1000 мкг ежедневно в течение всей жизни.

Некоторые исследователи описали другие альтернативные пути введения витамина В₁₂ — назальный и сублингвальный. Сублингвальная терапия (по 2000 мкг/сут в течение 7-12 дней) показана пациентам, которые отказывались от парентерального лечения и жаловались на понос или рвоту при приеме витамина В₁₂ внутрь. Эти способы не рекомендованы в связи с их более высокой ценой и неизученностью эффективности.

Эффективность терапии дефицита витамина В₁₂

Начало терапии кобаламином способствует быстрому улучшению самочувствия больных. Некоторые из них отмечают уменьшение общей слабости и утомляемости уже через 24 ч после начала лечения. Основой столь быстрого клинического ответа является тот факт, что мегалобластное кроветворение исчезает через 12 ч после начала лечения вВ₁₂, а в течение 48 ч нормальное кроветворение восстанавливается практически полностью. Следует учитывать, что мегалобластное кроветворение, обусловленное дефицитом витамина В₁₂, также исчезает в течение 24 ч при приеме фолиевой кислоты. При исследовании костномозгового кроветворения на 3-и сутки от начала лечения вВ₁₂ или ФК об имевшем место мегалобластном кроветворении могут напоминать лишь единичные гигантские метамиелоциты.

Количество ретикулоцитов начинает превышать 20% (ретикулоцитоз) на 2-3-й день лечения и максимального уровня достигает к 5-8-му дню (ретикулоцитарный криз). Отсутствие ретикулоцитоза к этому времени может свидетельствовать либо об отсутствии дефицита витамина В₁₂, либо о наличии скрытых причин, сдерживающих эритропоэз. Выраженность ретикулоцитоза тем выше, чем тяжелее анемия.

К концу 1-й недели лечения уровень эритроцитов, Hb и гематокрит начинают повышаться и нормализуются в среднем к концу-второго месяца. К концу 3-й недели уровень эритроцитов, как правило, превышает 3-10¹²/л. MCV часто повышается в течение первых 3-4 дней (вероятно, за счет ретикулоцитоза), затем начинает снижаться, достигая минимального значения на 25-78-й день. Количество тромбоцитов и лейкоцитов обычно нормализуется к концу 1-й недели, хотя гиперсегментированные нейтрофильные гранулоциты могут выявляться в периферической крови до 10-14 дней. В период нормализации уровня лейкоцитов иногда может отмечаться транзиторный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов.

Основными причинами неэффективности терапии вВ₁₂ являются:

1. неправильно установленный дигноз;

2. комбинированный дефицит (витамина В₁₂ и фолиевой кислоты), леченный только вВ₁₂;

3. сопутствующий дефицит железа;

4. сопутствующие гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия или талассемия);

5. анемия при хроническом заболевании;

6. сопутствующий гипотиреоз.

 

Оптимальная доза витамина В₁₂ может быть определена на основании оценки обеспеченности кобаламином при помощи мониторинга уровня ММК и гомоцистеина в крови. При отсутствии почечной недостаточности и других причин повышения уровня этих метаболитов концентрации ММК и гомоцистеина нормализуются к концу 1-й - 2-й недели. Если этого не происходит, диагноз дефицит витамина В₁₂ является сомнительным. Определение уровней кобаламина и холотранскобаламина во время лечения не имеет клинического значения, так как эти показатели напрямую зависят от иньекций витамина В₁₂.

Повышенные концентрации сывороточного железа, билирубина и ЛДГ быстро снижаются после начала специфического лечения. Уровень билирубина и ЛДГ обычно нормализуется к концу 1-й недели. При существенном снижении концентрации сывороточного железа и показателей, характеризующих содержание железа в организме (ферритин, насыщение трансферрина), целесообразно дополнительно назначить препараты железа.

После начала терапии витамина В₁₂ отмечается также снижение в крови уровня фолиевой кислоты. Из-за трудностей в исключении сопутствующего дефицита фолиевой кислоты F. Aslinia et аl. рекомендуют пациентам с дефицитом витамина В₁₂ дополнительно назначать ФК в дозе 400-1000 мкг/сут. В то же время Л.И. Идельсон считает, что при дефиците витамина В₁₂назначение фолиевой кислоты не показано. Следует учесть, что лечение дефицита витамина В₁₂ препаратами ФК без вВ₁₂ может ухудшить состояние больного и усилить неврологическую симптоматику. Это связано с тем, что при низких запасах витамина В₁₂прием фолиевой кислоты приводит к мобилизации резерва витамина В₁₂ для реакций, сопряженных с ФК, и синтеза ДНК. При этом уменьшается количество витамина В₁₂ в реакциях, обеспечивающих распад и синтез жирных кислот и играющих важную роль в нормальном функционировании нервной системы.

Восстановление нормального гемопоэза на фоне терапии витамина В₁₂ сопровождается снижением уровня калия в крови в среднем на 1-2 мэкв/л за 48 ч. У пациентов с гипокалиемией либо пограничным уровнем калия до лечения могут возникнуть предпосылки к развитию фатальных аритмий. Поэтому при склонности к гипокалиемии рекомендовано дополнительно к кобаламину назначать препараты калия.

Усиленный синтез и распад ДНК в эритроидных предшественниках во время лечения вВ₁₂сопровождается уратурией (максимально к 4-му дню лечения) и повышенным потреблением клетками фосфатов для синтеза нуклеотидов, что может привести к возникновению приступов подагры.

Выраженость неврологических симптомов начинает уменьшаться в течение 1-й недели специфического лечения, но обычно они исчезают на протяжении 6 нед-3 мес. Неврологическое улучшение не настолько прогнозируемо, как гематологические изменения. Существует обратная зависимость эффективности терапии от выраженности и длительности имеющейся неврологической симптоматики. Неврологические симптомы, существовавшие менее 3 мес до начала лечения, обычно исчезают полностью, сохраняющиеся в течение более длительного срока — купируются не в полной мере. Остаточная нетрудоспособность, отмечаемая у 6% пациентов с неврологической симптоматикой, может сохраняться до 6-12 мес. Необратимость неврологических симптомов обычно констатируют в случае их сохранения через 6 мес после проведения терапии. Пациентам с замедленным улучшением неврологической симптоматики необходимо проводить реабилитационные мероприятия, особенно для восстановления походки и функции мочевого пузыря и кишечника.

Следует отметить, что, как и в случае отсутствия ретикулоцитарного криза, неадекватное или замедленное исчезновение клинических и лабораторных симптомов дефицита кобаламина на фоне лечения вВ₁₂ требует исключения возможных сопутствующих заболеваний, замедляющих нормальное восстановление показателей крови.

Осложнения при терапии вВ₁₂

Обычно витамин В₁₂ хорошо переносится. Есть редкие сообщения о возникновении анафилактических реакций при парентеральном введении кобаламинов. Побочные эффекты гидроксикобаламина включают: тошноту, рвоту, понос, головную боль, головокружение, лихорадку, озноб, сыпь, зуд, боль в месте инъекции, гипокалиемию во время первичного лечения, а также аритмии, вторичные по отношению к гипокалиемии. Подобных эффектов не отмечено при пероральном приеме препарата, за исключением нескольких сообщений об аллергических реакциях.

Инъекционные формы витамина В₁₂ являются более аллергенными, чем таблетированные. Гидроксикобаламин может быть более аллергенным, чем цианокобаламин, но реакции возможны при использовании любой формы и путей введения. Депо, особенно с гидроксикобаламином, иногда порождает комплексы аутоантител к ТК II без серьезных клинических последствий.

Динамическое наблюдение

После достижения ремиссии заболевания пациенты должны находиться под динамическим наблюдением. Как правило, частота осмотров в первый год составляет один раз в 3 мес. Во время осмотров оценивают клиническое состояние пациентов, проводят общеклиническое и биохимическое исследование крови, по возможности определяют уровень кобаламина, ММК и гомоцистеина.

После установления диагноза ПА необходимо проведение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) для исключения опухоли желудка. В дальнейшем контрольную ФГДС необходимо проводить при наличии предраковых заболеваний либо диспептических симптомов. Контрольную ФГДС рекомендовано выполнять один раз в 3-4 года, особенно пациентам моложе 60 лет с ПА.

Долгосрочные последствия дефицита витамина В₁₂

Дефицит фолиевой кислоты и витамина В₁₂ приводит к повреждениям ДНК, аналогичным таковым при воздействии ионизирующего излучения, в том числе к возникновению одно- и двухнитевых разрывов ДНК. Одной из причин этого являются массовые патологические включения урацила в ДНК. Эти изменения обусловливают повышение риска развития злокачественных заболеваний на фоне дефицита витамина В₁₂.

Хотя у большинства пациентов ПА протекает доброкачественно, имеются убедительные данные эпидемиологических и биологических исследований, подтверждающие связь этого заболевания с развитием аденокарциномы желудка и карциноидных опухолей желудка I типа. Одной из основных причин повышенного риска развития рака желудка при ПА является гипохлоргидрия вследствие атрофических изменений слизистой оболочки. Гипацидность приводит к чрезмерному росту нитрозаминопродуцирующих бактерий, обладающих канцерогенными свойствами. Кроме того, продукция аскорбиновой кислоты как основного фактора защиты слизистой оболочки желудка от активных форм кислорода снижается в случае ее атрофии. Ежегодная заболеваемость раком желудка у больных с ПА колеблется от 0, 1 до 0, 5%.

Гипергастринемия, являющаяся вторичной по отношению к гипохлоргидрии у пациентов с ПА, — хорошо известный фактор риска гиперплазии энтерохромафиноподобных клеток и карциноидных опухолей желудка, возникающих у 4% больных с ПА. Риск развития карциноидных опухолей желудка при ПА в 26, 4 раза превышает таковой во всей популяции.

При ПА риск возникновения чешуйчатоклеточной карциномы пищевода возрастает в 3, 3 раза по сравнению с показателем в популяции. Риск развития аденокарциномы пищевода при ПА соответствует общепопуляционному. Наличие дефицита витамина В₁₂ приводит к двухкратному повышению риска развития рака ротовой полости и зева.

Имеется небольшая, но достоверная связь между потреблением витаминов группы В и риском развития рака шейки матки. В одном из исследований установлено, что снижение риска развития рака шейки матки на фоне потребления достаточных количеств витамина В₁₂связано со снижением частоты предраковых заболеваний шейки матки.

Как отмечено выше, характерным признаком дефицита витамина В₁₂ является повышение в крови уровня общего гомоцистеина, который оказывает выраженное токсическое действие на клетку. В норме избыток гомоцистеина катаболизируется двумя путями: при участии ФК и вВ₁₂ или с помощью витамина В₆. Гипергомоцистеинемия, вызванная алиментарной недостаточностью фолиевой кислоты, витамина В₁₂ и витамина В₆ либо врожденным генетическим дефектом, является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии: инсульта, коронарной патологии и заболеваний периферических артериальных сосудов.

У детей и молодых пациентов тяжелая гипергомоцистеинемия (> 50 мкмоль/л) чаще всего развивается вследствие гомозиготной мутации 5, 10-метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Наиболее частая мутация — замещение 677С^®Т, которая снижает активность фермента. У лиц пожилого возраста наиболее частыми причинами тяжелой гипергоцистеинемии являются приобретенные нарушения, развивающиеся при дефиците витамина В₁₂ и хронической почечной недостаточности.

Легкая (15-20 мкмоль/л) или умеренная (25-50 мкмоль/л) гипергомоцистеинемия, как правило, является результатом приобретенного дефицита витамина В₁₂, фолиевой кислоты или витамина В₆. Уровень гомоцистеина в сыворотке крови обратно коррелирует с конконцентрацией сывороточных кобаламина, ФК и вВ₆.

Повышение уровня общего гомоцистеина в плазме крови на 5 мкмоль/л обусловливает повышение риска развития ИБС примерно на 40%, что сравнимо с таковым при возрастании уровня холестерола. У лиц с повышенным содержанием гомоцистеина возрастает риск ИМ и смерти во всех возрастных группах независимо от курения, уровня холестерола и наличия артериальной гипертензии. У пациентов с подтвержденным диагнозом ИБС и уровнем гомоцистеина выше 20 мкмоль/л смертность в 6 раз выше, чем у лиц с уровнем гомоцистеина ниже 9 мкмоль/л. Повышение уровня гомоцистеина — независимый фактор риска развития рестеноза у пациентов с ИБС.

Риск развития цереброваскулярных нарушений и заболеваний периферических артерий при повышении уровня гомоцистеина даже выше, чем коронарной болезни. В Европейском проекте по гипергомоцистеинемии (ЕСАРН) рекомендовано рассматривать повышенный уровень гомоцистеина как независимый фактор риска сосудистых заболеваний, аналогичный курению и гиперлипидемии. Повышение уровня гомоцистеина на 5 мкмоль/л сопровождается возрастанием риска развития патологии мозговых артерий в 1, 5 раза и периферических артерий в 6, 8 раза. Концентрация гомоцистеина в крови выше 22 мкмоль/л обусловливает 4-кратное повышение риска возникновения тромбоза глубоких вен. Механизм, посредством которого гомоцистеин может приводить к тромбозу и сосудистым осложнениям, до конца не изучен. Патологические изменения, возникшие вследствие гипергомоцистеинемии, свидетельствуют о глубоких нарушениях нормальной функции эндотелиальных клеток и системы гемостаза. Установлено, что гомоцистеин быстро окисляется в плазме крови с образованием большого количества радикалов, содержащих активный кислород. При этом повреждаются клетки эндотелия, а также окисляются липопротеины низкой плотности. Повреждение эндотелия приводит к угнетению синтеза азота оксида и сульфатированных гликозаминогликанов, что способствует повышению агрегационной способности тромбоцитов. При гипергомоцистеинемии снижается синтез простациклина и усиливается пролиферация гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что приводит к развитию сосудистой патологии.

По мнению исследователей, уровень гомоцистеина не является непосредственной причиной поражения сосудов, а лишь биохимическим маркером, свидетельствующим о воспалении, лежащем в основе атерогенеза и развития сердечно-сосудистой патологии.

Доказано снижение уровня гомоцистеина в результате приема фолиевой кислоты с/без витаминов группы В. В то же время прием только витамина В₁₂ и витамина В6 оказывает менее выраженный эффект. Прием ФК в дозе 5 мг/сут и вВ₁₂ — 250 мкг/сут в течение 12 нед приводит к снижению уровня гомоцистеина в плазме крови на 32%. В другом исследовании доказана эффективность приема вВ₁₂ в дозе 500 мкг/сут, ФК — 0, 8 мг и вВ₆ — 3 мг/сут в течение 4 мес.

Установлена связь риска развития сенильного остеопороза с повышенным уровнем гомоцистеина. У лиц с его высоким уровнем риск возникновения переломов повышается в 2-4 раза. У пациентов с метаболическим синдромом прием витамина В₁₂ и других витаминов группы В снижает резистентность к инсулину.

Уровень гомоцистеина выше 15 мкмоль/л повышает в 2 раза риск деменции и болезни Альцгеймера. У пациентов с болезнью Альцгеймера и сниженным уровенем кобаламина чаще выявляют поведенческие и психологические симптомы деменции, чем у лиц с его нормальным уровнем. При депрессии различного генеза более высокий уровень кобаламина в крови связан с лучшими результатами лечения, дополнительное назначение вВ₁₂ улучшает результаты лечения антидепрессантами.

Гипергомоцистеинемия может сопровождаться развитием вторичных аутоиммунных реакций и ее рассматривают как одну из причин антифосфолипидного синдрома. Гипергомоцистеинемия и антифосфолипидный синдром могут привести к возникновению осложнений в период беременности: гестоза, фетоплацентарной недостаточности, инфаркта и отслойки плаценты, внутриутробной гибели плода. Гипергомоцистеинемия — один из факторов рождения детей с дефектами развития нервной трубки, а также привычных выкидышей. Адекватное потребление фолиевой кислоты в период беременности достоверно снижает частоту дефектов нервной трубки. Это является одним из основных обоснований обогащения продуктов питания ФК. Также доказана связь между уровнем витамина В₁₂ у беременных и риском развития дефектов нервной трубки у новорожденных. Поэтому в настоящее время рассматривают возможность обогащения продуктов питания не только фолиевой кислотой, но и витамином В₁₂.

 

 

Эпидемиология

Дефицит витамина В₁₂ более распространен среди населения, чем считалось до сих пор, особенно среди лиц пожилого возраста, вегетарианцев, беременных и пациентов терапевтических, неврологических и психиатрических стационаров. Поскольку недостаток этого витамина может привести к необратимым неврологическим нарушениям, ранняя диагностика данного состояния является актуальной. В последние годы появились новые чувствительные и специфические маркеры дефицита витамина В₁₂, которые становятся более доступными в клинической практике и позволяют проводить более точные эпидемиологические исследования.

В проведенных за последние 10 лет эпидемиологических исследованиях были использованы различные определения дефицита витамина В₁₂. В настоящее время отсутствуют четкие критерии и золотой стандарт диагностики этого патологического состояния, поэтому его распространенность, по данным разных исследователей, несколько отличается.

Наиболее обоснованными и часто используемыми являются следующие критерии диагностики дефицита витамина В₁₂:

1. Уровень витамина В₁₂ в сыворотке крови < 150 пмоль/л (200 пг/мл) при наличии клинических симптомов и/или гематологических аномалий, связанных с дефицитом витамина В₁₂.

2. Уровень витамина В₁₂ в сыворотке крови < 150 пмоль/л (200 пг/мл) при проведении двух исследований в разные дни.

3. Уровень витамина В₁₂ в сыворотке крови < 150 пмоль/л (200 пг/мл), а общий уровень гомоцистеина в сыворотке крови > 13 мкмоль/л или уровень метилмалоновой кислоты > 0, 4 мкмоль/л (при отсутствии почечной недостаточности, дефицита фолиевой кислоты и витамина В₆).

4. Уровень сывороточного холотранскобаламина (holotranscobalamin) < 35 пмоль/л.

 

Среди пациентов, находящихся на стационарном лечении, дефицит витамина В12 при использовании вышеуказанных критериев диагностики выявляют в среднем у 5%.

 

Всасывание и транспорт витамина В ₁₂

В норме витамин В₁₂ поступает в организм с животной пищей в виде аденозилкобаламина или метилкобаламина, которые неспецифически связаны с белками (рис. 1). В желудке под действием пепсина и соляной кислоты витамин В₁₂ освобождается от пищевых белков и соединяется с R-белком (гаптокоррин, кобалафилин) слюны и желудочного сока. Этот процесс имеет важное клиническое значение, так как у 25-50% лиц старше 70 лет есть гипохлоргидрия и ахлоргидрия, вследствие которых нарушается освобождение кобаламина, связанного с пищевыми белками. Всасывание кристаллического витамина В₁₂ (цианокобаламина) у этих лиц нормальное. Данное патологическое состояние можно выявить с помощью модифицированного теста Шиллинга, при котором используют меченый кобаламин, входящий в состав пищевого белка.

Рис. 1. Всасывание и транспорт витамина В ₁₂

После расщепления пищи в желудке кобаламин связывается преимущественно с R-белком (см. рис. 1), имеющим в кислой и нейтральной среде большую аффинность к витамину В₁₂, чем внутренний фактор (ВФ). Внутренний фактор — гликопротеин, вырабатываемый париетальными клетками дна и тела желудка и секретируемый в активном состоянии в просвет желудка. ВФ имеет два связывающих сайта: один — с витамином В₁₂, другой — со специфическим рецептором кишечника. Внутренний фактор играет важнейшую роль в механизме всасывания витамина В₁₂ и в норме секретируется в количествах, значительно превышающих потребность для абсорбции кобаламина. Количество ВФ, содержащегося в 2-4 мл нормального желудочного сока, достаточно для компенсации дефицита витамина В₁₂ при его недостатке. При отсутствии внутреннего фактора всасывается менее 2% витамина В₁₂, содержащегося в пище, а при его наличии — около 70%. ВФ секретируется в ответ на поступление пищи в желудок, и его выработка регулируется аналогично выработке соляной кислоты (т. е. при участии блуждающего нерва и гормональной стимуляции). Однако имеется отличие: секреция ингибируется длительным приемом Н₂-блокаторов, но не зависит от приема блокаторов протонной помпы. Однако длительный прием ингибиторов протонной помпы может приводить к значимой ахлоргидрии и снижению всасывания кобаламина, связанного с пищевыми белками.

Далее витамин В₁₂, связанный с R-белком, поступает в двенадцатиперстную кишку. Под действием панкреатических протеаз R-белок, как связанный, так и не связанный с витамином В₁₂, подвергается деградации, внутренний фактор остается интактным. Деградация R-белка приводит к уменьшению его сродства к витамину В₁₂ более чем в 150 раз. После расщепления в двенадцатиперстной кишке R-белка, связанного с витамином В₁₂, панкреатическими протеазами высвободившийся витамин В₁₂ связывается в течение 10 мин с ВФ (см. рис. 1), поступившим из желудка. Внутренний фактор также связывается с витамином В₁₂, поступившим в двенадцатиперстную кишку с желчью (энтеропеченочный кругооборот витамина В₁₂). Примерно у 30% пациентов с недостаточностью поджелудочной железы нарушено всасывание витамина В₁₂, поскольку не происходит расщепления комплекса R-белок-вВ₁₂.

Щелочная среда в двенадцатиперстной кишке усиливает связь внутреннего фактора с витамином В₁₂, в результате чего комплекс ВФ-вВ₁₂ в форме олигомеров или димеров пассивно продвигается через тощую к подвздошной кишке, где расположена группа специфических рецепторов к этому комплексу: кубулин (cubilin, CUBN), amnionless (AMN), receptor-associated protein (RAP) и megalin (LRP-2). Непосредственно рецептором комплекса ВФ-вВ₁₂ является комплекс cubilin-amnionless (CUBAM) (см. рис. 1). Однако участие других рецепторов также существенно, хотя мало изучено. Кубулин располагается во впадине микроворсинок слизистой оболочки подвздошной кишки. Аналогичные рецепторы обнаружены на щеточной кайме проксимального отдела почечных канальцев. Кубулин выявлен на слизистой оболочке всей тонкой кишки, однако максимальное его количество определяют в области терминального отдела подвздошной кишки. Рецептор CUBAM специфичен к комплексу ВФ–вВ₁₂ и совсем не связывается с несвязанным внутренним фактором, свободным витамином В₁₂ и комплексом Н-белок-вВ₁₂. Аналоги кобаламина, поступившие с пищей или с желчью в двенадцатиперстную кишку и связанные с Р-белком, не переходят к ВФ и экскретируются с калом.

Незначительная (около 1-5%) часть витамина В₁₂ (в свободном или в кристаллическом виде) может всосаться пассивной диффузией по ходу всего кишечника без участия внутреннего фактора. Этот механизм срабатывает при приеме витамина В₁₂ в высоких дозах (выше 1000 мг). Этим же объясняется терапевтический эффект перорального приема витамина В₁₂, в том числе у больных с пернициозной анемией (ПА) при отсутствии секреции внутреннего фактора.

Механизм переноса витамина В₁₂ энтероцитами в кровоток не изучен. Поданным некоторых исследователей, после связывания комплекса ВФ-вВ₁₂ со специфическим рецептором весь комплекс путем эндоцитоза проникает внутрь энтероцита. После проникновения комплекса ВФ-вВ₁₂ внутрь энтероцита он распадается и внутренний фактор деградирует, а кобаламин поступает в интрацеллюлярное пространство энтероцита. По данным других исследователей, внутрь энтероцита проникает только кобаламин.

В дальнейшем внутри или на базальной поверхности энтероцита кобаламин связывается с белком-переносчиком транскобаламином II (ТК II) и поступает в воротный кровоток печени. Этот комплекс, называемый холотранскобаламином (holotranscobalamin; см. рис. 1), является основной формой переноса метаболически активного витамина В₁₂ в организме. ТК II в течение 6-8 мин исчезает из кровотока, связываясь со специфическими рецепторами в различных тканях. Около 10-30% циркулирующего витамина В₁₂ связаны сТК II. Большая часть витамина В₁₂, находящегося в крови, связана с транскобаламином I (ТК I, гаптокоррин), меньшая — с транскобаламином III (ТК III). ТК I не является транспортным белком, связанный с ним кобаламин находится в циркуляции в течение 9-12 дней. Физиологическая роль ТК I до конца не установлена. Вероятно, он является плазменным депо витамина В₁₂. ТК III выполняет функции транспортного белка, так как удаляется из крови в течение 3 мин, связываясь с сиалогликопротеиновыми рецепторами в печени. При этом кобаламин экскретируется с желчью в кишечник. Фунционально ТК III связывает большой спектр аналогов витамина В₁₂ (псевдовитамины В₁₂) и экскретирует их с желчью для удаления из организма с калом. В то же время от 0, 5 до 9 мкг кобаламина, связанного с ТК II, посредством связывания последнего со специфическими рецепторами гепатоцитов поступает с желчью в кишечник. В результате существующего энтеропеченочного кругооборота кобаламина повторно всасывается около 65-75% выделившегося с желчью витамина В₁₂. Печень — основной орган, в котором накапливается витамин В₁₂. Почки являются важным органом, регулирующим запасы витамина В₁₂ в организме и его уровень в крови.

Поглощение тканями комплекса ТКИ—вВ₁₂ осуществляется при участии рецептора «megalin-ТКИ рецептор». Опосредованный этим рецептором эндоцитоз играет ключевую роль в гомеостазе кобаламина. ТК II несет ответственность за клеточное поглощение витамина В₁₂ в большинстве тканей, его дефицит связан с тяжелой межобластной анемии. Следует отметить, что мегалин и кубулин не являются рецепторами, специфичными только для абсорбции и поглощения тканями кобаламина. Они являются также рецепторами для альбумина, трансферрина и многих других белков.

 

Участие витамина В ₁₂ во внутриклеточном метаболизме

После поглощения клеткой комплекс ТКИ—вВ₁₂ находится внутри лизосомы, где в кислой среде происходит его диссоциация (рис. 2). Внутренний фактор в дальнейшем деградирует, а кобаламин поступает во внутриклеточное пространство и превращается в коэнзимные формы. Более 95% внутриклеточного кобаламина связывается с двумя внутриклеточными ферментами: метилмалонил-КоА мутазой (ММКоАМ) и метионинсинтетазой, имеющими критическое значение для синтеза ДНК, РНК и биосинтеза белков. Витамин В₁₂ поступает внутрь клетки в неактивной форме в виде кобаламина (III). В дальнейшем под действием редуктаз он превращается в кобаламин (II) и далее — в кобаламин (I).

Рис. 02. Участие витамина В ₁₂ во внутриклеточном метаболизме

В митохохондриях кобаламин (I) превращается в коэнзимную форму — аденозилкобаламин (см. рис. 2). Метилмалонил-КоА мутаза в присутствии аденозилкобала- мина превращает метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция играет важную роль в метаболизме пропионата и синтезе жирных кислот.

В цитоплазме кобаламин в виде метилкобаламина функционирует как коэнзим в реакциях метионинсинтетазы, которая катализирует перенос метильной группы от метилкобаламина к гомоцистеину с образованием метионина (см. рис. 2). При этом метилкобаламин превращается в кобаламин (I). Метил-группа 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты (5-метилТГФК) в свою очередь является донором метильной группы для кобаламина (I) с регенерацией метилкобаламина. 5-МетилТГФГ при этом превращается в тетрагидрофолиевую кислоту (ТГФК). Метионинсинтетаза также катализирует конверсию S-аденозилметионина в S-аденозилгомоцистеин, что обусловлено структурной особенностью метионинсинтетазы, которая имеет четыре связывающих участка: с гомоцистеином, 5-метилТГФК, кобаламином и Б-аденозилметионином.

Патогенез развития мегалобластных изменений в клетках

Механизмы, по которым развиваются мегалобластные изменения в клетках при дефиците витамина В₁₂, до конца не известны. Общепризнанным фактом является то, что недостаток витамина В₁₂ приводит к развитию функционального внутриклеточного дефицита 5, 10-метилентетрагидрофолевой кислоты (5, 10-метиленТГФК) (рис. 3). 5, 10-метиленТГФК во внутриклеточных реакциях может использоваться по двум направлениям. В цикле тимидилата при участии тимидилатсинтазы (2 на рис. 3) из дезоксиуридинмонофосфата (dUMF) образуется дезокситимидинмонофосфат (dTMF), используемый в синтезе ДНК. При участии метилентетрагидрофолатредуктазы (1 на рис. 3) образуется 5-метилТГФК, используемая в метилатном цикле. Оба эти пути являются крайне важными, особенно для синтеза ДНК.

Рис. 3. Патогенез мегалобластных изменений в клетках

Основной формой хранения фолиевой кислоты внутри клетки является полиглутаминированная ТГФК, образующаяся изТГФГ при участии фолиполиглутаматсинтазы. Именно полиглутаминированная ТГФК является источником образования активных внутриклеточных форм фолиевой кислоты. Согласно гипотезе «метилфолатной ловушки» (пункт А на рис. 3), в результате нарушения функционирования метионинсинтетазы образуется избыточное количество 5-метилТГФК. В связи с тем, что 5-метилТГФК может проникать через клеточную мембрану, клетка теряет эту форму фолиевой кислоты (пункт Б на рис. 3), вследствие чего прекращается образование ТГФГ, ее полиглутаминированной формы и развивается внутриклеточный дефицит метаболитов фолиевой кислоты. Поскольку активность метилтетрагидрофолатредуктазы регулирует количество метионина, при его недостатке предпочтительным путем метаболизма 5, 10-метиленТГФК является путь 1, приводящий к избыточному образованию 5-метилТГФК (см. рис. 3).

Согласно гипотезе «форматного голода» недостаточное образование метионина при дефиците витамина В₁₂ приводит к уменьшению образования формата, необходимого для нормального метаболизма активных форм фолиевой кислоты (пункт В на рис. 3). В первую очередь нарушается синтез 5-формилТГФК и 10-формилТГК, а затем возникает внутриклеточный дефицит 5, 10- метиленТГФК, играющей ключевую роль в синтезе ДНК (см. рис. 3).

Витамин В₁₂ в виде метилкобаламина является необходимым коферментом метионинсинтетазы и при его отсутствии 5-метилТГФК не может превратиться в ТГФК и ее производные, не в состоянии полиглутамироваться и сохраняться внутри клетки. В результате этого возникает дефицит в первую очередь 5, 10-метиленТГФК (см. рис. 3), необходимой для превращения дезоксиуридинмонофосфата в дезокситимидинмонофосфат. Это является основной причиной нарушения синтеза ДНК. Недостаток синтеза пуриновых нуклеотидов может быть частично компенсирован уменьшением их распада. Недостаточное образование полиглутаминированной формы ТГФК приводит к уменьшению образования 10-формилтетрагидрофолиевой кислоты (10-формилТГФК) и снижению синтеза пуринов de novo. Полиамины, образующиеся из S-аденозилметионина, также играют важную роль в синтезе ДНК, однако механизмы этого еще не до конца изучены (см. рис. 3).

12345678Следующая ⇒

Поделиться: