Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Патогенез неврологических дисфункций
В связи с тем, что и дефицит витамина В12, и дефицит фолиевой кислоты приводят в конечном счете к развитию функционального внутриклеточного дефицита коэнзимных форм фолиевой кислоты, возникающие при этих двух состояниях мегалобластные изменения в клетках являются идентичными. Однако только для дефицита витамина В12 характерна пятнистая демиелинизация серого вещества в головном и спинном мозге и в периферических нервах, что обусловливает развитие различных церебральных аномалий и подострой комбинированной дегенерации спинного мозга (фуникулярный миелоз). Патогенез этих изменений окончательно не установлен. Большинство исследователей и клиницистов связывают их с нарушением превращения в митохондриях метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА при участии метилмалонил-КоА мутазы, коферментом которой является аденозилкобаламин (см. рис. 2). Метилмалонил-КоА — конечный метаболит при распаде жирных кислот с нечетным числом углеродных атомов. При дефиците витамина В12метилмалонил-КоА накапливается в избыточном количестве в клетках (является токсичным) и включается в синтез жирных кислот (которые становятся аномальными). Миелин оболочки нервных клеток является структурным элементом, который состоит на ¾ из липидов (во всех остальных структурных элементах клеток организма доля липидов меньше), поэтому нарушение метаболизма жирных кислот в первую очередь возникает именно в нем. Другим важным фактором развития неврологической симптоматики при дефиците витамина В12 является дефицит метионина вследствие нарушения функционирования метионинсинтетазы (см. рис. 2). Значение этого пути доказано данными клинических исследований, свидетельствующими о наличии достоверной положительной корреляции между выраженностью неврологической симптоматики и повышением уровня в сыворотке крови не только метилмалоновой кислоты, но и гомоцистеина. Кроме того, наследственные дефекты метионинсинтетазы, как правило, приводят к развитию неврологических нарушений, в то время как для наследственных дефектов метилмалонил-КоА мутазы неврологические нарушения нехарактерны. В зависимости от этиологии и патогенеза выделяют следующие причины дефицита витамина В 12: I. Дефицит витамина В 12 в пище: - вегетарианство; II. Неадекватное высвобождение витамина В 12 из пищевых белков: - атрофический гастрит; III. Дефицит внутреннего фактора: - наследственный дефицит и аномалии внутреннего фактора; IV. Внутрикишечные нарушения всасывания витамина В 12: - недостаточное образование или инактивация панкреатических протеаз; V. Патология кишечной стенки и рецепторов к комплексу ВФ-вВ 12: - уменьшение или отсутствие рецепторов к комплексу ВФ-вВ12 (кишечный анастомоз, резекция кишечника, фистула); VI. Нарушение транспорта витамина В 12 в плазме крови: - наследственный дефицит ТК II; VII. Изолированное нарушение внутриклеточного метаболизма витамина В 12: - врожденные дефекты ферментных систем; Недостаточное поступление витамина В 12 с пищей Недостаточное поступление витамина В12 является редкой причиной развития клинически значимого дефицита витамина В12. По данным N. Dali-Youcef и Е. Andres, пищевая недостаточность кобаламина является причиной дефицита витамина В12 лишь у 2% пациентов пожилого возраста в развитых странах. Дефицит кобаламина при нарушении диеты развивается обычно у вегетарианцев, которые полностью избегают употребления продуктов животного происхождения (даже яиц и творога). Вегетарианские диеты могут быть классифицированы как лактовегетарианские (включают молочные продукты), ововегетарианские (включают яйца), лактоововегетарианские (включают молочные продукты и яйца) и веганские (исключают любые продукты животного происхождения). Веганские диеты характеризуются наиболее низким содержанием кобаламина. Невегетарианцы в развивающихся странах, потребляющие продукты животного происхождения нерегулярно и в недостаточном количестве из-за дороговизны, также относятся к группе риска в отношении развития дефицита витамина В12. У лиц с повышенной потребностью в витамине В12 (женщины в период беременности и кормления грудью, пациенты с аутоиммунными заболеваниями или лица с ВИЧ-инфекцией) также существует высокий риск возникновения дефицита витамина В12. По данным зарубежных авторов, дефицит витамина В12 часто выявляют у пациентов психиатрических стационаров (анорексия, строгое вегетарианство) и у больных пожилого возраста, длительно пребывающих в закрытых учреждениях. Неадекватное высвобождение витамина В 12 из пищевых белков У лиц, проживающих в развитых странах и в Украине, дефицит витамина В12 чаще развивается не вследствие недостатка витамина В12 в пище, а в результате нарушения его всасывания. По данным N. Dali-Youcef и E. Andres, нарушение всасывания кобаламина является причиной развития дефицита у 87% пациентов пожилого возраста с дефицитом витамина В12, причем у 53-60% из них вследствие синдрома мальабсорбции пищевого кобаламина. Впервые этот синдром был описан Кармелем в 1995 г. Он характеризуется неспособностью организма освобождать кобаламин из пищи при нормальном всасывании несвязанного (кристаллического) кобаламина, недостаточностью витамина В12 при нормальном содержании кобаламина в пище, нормальном тесте Шиллинга и исключении ПА. При этом синдроме пациенты могут поглощать несвязанный кобаламин посредством внутреннего фактора или в результате пассивной диффузии. Выявление данного синдрома обосновывает пероральный прием витамина В12. Для его диагностики используют тест Шиллинга, при котором применяют радиоактивный кобаламин, внедренный в животные белки (например, в лосось, форель). Клинически дефицит витамина В12 при синдроме мальабсорбции пищевого кобаламина характеризуется менее выраженной клинической картиной. Тем не менее встречаются и случаи, сопровождающиеся полинейропатией, спутанностью сознания, слабоумием, подострым дегенеративным склерозом, анемией и панцитопенией. Частичный характер мальабсорбции при этом синдроме приводит к более медленно прогрессирующему истощению кобаламина, чем при полной мальабсорбции, обусловленной отсутствием внутреннего фактора. Характерен прежде всего атрофический гастрит. Более чем у 40% лиц старше 80 лет имеется атрофия слизистой оболочки желудка, которая может быть как связана, так и не связана с инфицированием H. pylori. Атрофия желудка ассоциирована с ахлоргидрией, при которой значительно снижается протеолитическая активность пепсина и нарушается высвобождение витамина В12 из пищевых белков. Эта патология является причиной возникновения дефицита витамина В12 у 30% пациентов. К нарушению всасывания витамина В12 у пожилых людей могут приводить хроническое носительство H. pylori и повышенный бактериальный рост в кишечнике. Инфицирование H. pylori выявляют у 56% больных с дефицитом витамина В12. У этих пациентов дефицит витамина В12 может быть купирован после антибактериальной терапии. У 40% пациентов с дефицитом витамина В12 и инфицированием H. pylori концентрация витамина В12 в сыворотке крови нормализуется после антихеликобактерной терапии. По последним данным, лечение инфицирования H. pylori в течение года способствует значительному повышению средней концентрации витамина В12(от 146 до 271 мкмоль/л) и снижению средней концентрации общего гомоцистеина (от 41 до 13 мкмоль/л). Длительный прием антацидов (Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы), особенно у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона, а также бигуанидов (метформин) приводит к дефициту витамина В12 у 20% пациентов. Развитие дефицита витамина В12 может обусловить хронический алкоголизм, сопровождающийся атрофическим гастритом и ахлоргидрией. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-06-19; Просмотров: 181; Нарушение авторского права страницы