НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы на момент поступления (29.11.18 г.): головные боли, общая слабость.

Жалобы на момент курации (30.11.18 г.): головные боли, общая слабость.

Осмотр: сознание ясное, пациент адекватный, разговорчивый, ориентирован в пространстве и во времени. Реакция зрачков на свет содружественная, форма – округлая. Отмечает общую слабость, утомляемость. Вкусовая и обонятельная чувствительность сохранены. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов не наблюдается.

 

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы на момент поступления (29.11.18 г.): боли в области коленных суставов.

Жалобы на момент курации (30.11.18 г.): боли в области коленных суставов.

Осмотр: Суставы симметричные, конфигурация не изменена. Цвет кожи над суставами не изменен. Искривление костей не выявлено. При пальпации: кожная температура над поверхностью суставов не изменена, пальпация безболезненна. Активные и пассивные движения в суставах выполняет в полном объеме. При поколачивании костей болезненности не выявляется. Мышечная система развита удовлетворительно.

 

 

ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС И КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ

Кожные покровы смуглые, эластичность кожи сохранена. Влажность кожи умеренная. Тургор кожи сохранен. Жажды нет. Судорог икроножных мышц нет. Вес – 79 кг. Суточный диурез в пределах нормы.

 

СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Воспалительных процессов на коже не отмечается. Кровоизлияний, сыпи, шелушения кожи нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб: на умеренную боль в горле, головную боль ноющего характера без определенной локализации, максимальная температура тела 38, 5 (фебрильная лихорадка), общую слабость в течение дня можно выделить следующие синдромы:

1. Общеинтоксикационный синдром.

Жалобы на слабость, недомогание, головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, максимальная температура тела 38, 5 (фебрильная лихорадка).

2. Болевой синдром.

Жалобы на умеренную боль в горле.

Объективно: передние и задние небные дужки и задняя стенка глотки гиперемированы, язычок по средней линии, небные миндалины увеличены до 3 степени, изъязвлений нет.

Учитывая, острое начало заболевания, также на основании выделенных синдромов и данных объективного осмотра можно поставить диагноз:

Острый тонзиллит, катаральная форма.

Так как имеются выраженные симптомы интоксикации, но нет явлений некроза, то можно думать о средней степени тяжести заболевания.

Диагноз предварительный: Острый тонзиллит, катаральная форма, средней степени тяжести.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови (признаки воспалительного процесса: возможны нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ)

2. Биохимический анализ крови (для определения белкового, углеводного, липидного обменов и состояния внутренних органов)

3. Общий анализ мочи (при выраженной интоксикации возможно появление белка в моче)

4. Мазок из носа и зева на бактериальные исследования (для уточнения этиологии возбудителя)

5. Кровь на парные сыворотки ПЦР на вирусы гриппа (для исключения гриппозной инфекции)

6. Кал на яйца глистов (обязательное исследование)

7. Микрореакция на сифилис (обязательное исследование)

8. Иммунологическое исследование: HbsAgHBV, анти – HCV (обязательное исследование), анализ крови на АСЛ-О (для исключения стрептококковой инфекции и, как следствие этого, острой ревматической лихорадки)

Инструментальные методы обследования:

1. Электрокардиография (с целью исключения аритмий)

2. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (с целью исключения туберкулеза и воспаления легких)

Консультация специалистов:

1. Осмотр отоларинголога (для уточнения диагноза)

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Лабораторные данные:

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: