ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Последняя менструация - 14.06.2011. Первое посещение женской консультации - 29.09.2011 (сразу была поставлена на диспансерный учет). Женскую консультацию посещала регулярно, все обследования прошла в полном объеме. Беременность в первом и втором триместре протекала без осложнений. Первое шевеление плода почувствовала 01.11.2011.

Проведенное обследование:

Продольное положение плода.

Размеры таза:

Distantia spinarum: 25 см.

Distantia cristarum: 28 см.

Distantia trochanterica: 32 см.

Сonjugata externa: 21 см.

Осмотр специалистов:

Осмотр терапевта: здорова.

Осмотр стоматолога: нуждается в санации.

Осмотр отоларинголога: здорова.

Осмотр окулиста: здорова.

Осмотр дерматолога: вульгарные угри.

УЗИ-скриннинг:

I –. 21.10.2011 – соответствует 18-19 неделям беременности, аномалий развития плода не выявлено;

II –17.11.2011 - соответствует 21-22 неделям беременности; аномалий развития плода не выявлено. III – 13.01.2011 - соответствует 30 неделям беременности, аномалий развития плода не выявлено;

TORCH-инфекция ИФА, антитела от 11.10.2011:

· к Toxoplasma IgG - результат отрицательный, IgG- результат отрицательный

· к вирусу краснухи IgM - результат отрицательный.

· к вирусу краснухи IgG - результат отрицательный.

· ВПГ IgМ - результат отрицательный

· ВПГ IgG - результат отрицательный

· ИППП методом ИФА, антитела от 11.10.2011:

· к хламидиозу IgM- результат отрицательный, IgG- результат отрицательный

· к уреаплазмозу - IgM- результат отрицательный, IgG- результат отрицательный

· к микоплазмозу - IgM- результат отрицательный, IgG- результат отрицательный

Определение уровня ХГЧ и АФП от 05.10.2012 (16 неделя): уровень ХГЧ – 39300 МЕ/мл, уровень АФП – 20, 0 МЕ/мл.

Определение группы крови и Rh- фактора:

III группа крови, Rh- фактор – положительный.

Общий анализ крови:

04.10.2011 Гемоглобин – 124 г/л; Эритроциты – 3, 72 х 10 ¹²/л; ЦП – 0, 9; Лейкоциты – 12, 5 х 10 ⁹/л; СОЭ – 1816.11.2011 Гемоглобин – 123 г/л; Эритроциты – 3, 58 х 10 ¹²/л; ЦП – 0, 91; Лейкоциты – 9, 2 х 10 ⁹/л; СОЭ – 24; 15.12.2011 2011 Гемоглобин – 120 г/л; Эритроциты – 4, 0 х 10 ¹²/л; ЦП – 0, 93; Лейкоциты – 8, 7 х 10 ⁹/л; СОЭ – 20; Тромбоциты – 200, 0 х 10 ⁹ /л03.01.2012 Гемоглобин – 141 г/л; Эритроциты – 4, 43 х 10 ¹²/л; ЦП – 0, 9; Лейкоциты – 16, 1 х 10 ⁹/л; СОЭ – 20; Тромбоциты – 366, 0 х 10 ⁹ /л07.02.2012 Гемоглобин – 120 г/л; Эритроциты – 3, 72 х 10 ¹²/л; ЦП – 0, 93; Лейкоциты – 8, 5 х 10 ⁹/л; СОЭ – 18; Тромбоциты – 200, 0 х 10 ⁹ /лБиохимический анализ крови: 04.10.2011 ПТИ – 99%; фибриноген – 4, 72 г/л; общий белок – 68, 2 г/л; билирубин – 10, 0 мкмоль/л; АСТ – 31, 8; АЛТ – 37, 9; мочевина – 4, 34 ммоль/л; креатинин – 75, 0 мкмоль/л; глюкоза – 3, 65 моль/лОбщий анализ мочи: 04.10.2011 Относительная плотность – 1019; Белок – отр., лейкоциты – 3-5 в п/з; эпителий – 10-12 в п/з; 16.11.2011 Относительная плотность – 1020; Белок – отр., лейкоциты – 4-6 в п/з; эпителий – 2-4 в п/з; 15.12.2011 Относительная плотность – 1019; Белок – отр., лейкоциты – 6-8 в п/з; эпителий – 4-6 в п/з; 27.12.2011 Относительная плотность – 1018; Белок – отр., лейкоциты – 3-5 в п/з; эпителий – 6-8 в п/з; 13.01.2012 Относительная плотность – 1025; Белок – отр., лейкоциты – 4-6 в п/з; эпителий – 6-8 в п/з; 9.02.2012 Относительная плотность – 1020; Белок – отр., лейкоциты – 6-8 в п/з; эпителий – 5-7 в п/з; 13.03.2012 Относительная плотность – 1010; Белок – отр., лейкоциты – 0-1 в п/з; эпителий – 6-8 в п/з; Анализ мочи по Нечипоренко от 13.03.2012: Лейкоциты – 1700; Эритроциты – 0Мазок на флору и гонорею от 30.09.2011 – отрицательный.Анализ крови на RW и ВИЧ от 30.09.2011 – отрицательный.Общая прибавка в весе – 18, 0 кг.

Курс психопрофилактической подготовки к родам не был проведен в полном объеме, было посещено только первое занятие 28.11.11.

Со срока беременности 38 недель начала отмечать отеки нижних конечностей, не проходящие после отдыха в течение 8 часов. В связи с этим врачом женской консультации была направлена на стационарное лечение в ОПБ ГБУЗ «Пензенский городской родильный дом».

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

Anamnesis vitae

Краткие биографические данные: Двужилова Ирина Валерьевна родилась 26.02.1988 года в г. Пенза, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Имеет законченное среднее образование.

Трудовой анамнез: Находится в декретном отпуске. До декретного отпуска работала у ИП Ахромеева оператором.

Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту удовлетворительные. Живет в собственной квартире. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывала.

Питание: Регулярное, три раза в день, разнообразное.

Вредные привычки: у себя и мужа отрицает.

Перенесенные заболевания: В анамнезе ОРВИ преимущественно в детском возрасте. Наличие инфекционных заболеваний (гепатит, туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ - инфекция) отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными, лихорадящими больными, животными не имела. В эндемическом или эпизоотическом очаге не прибывала. Гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез: Отмечается аллергия на ампициллин – анафилактический шок! Аллергии на пищевые продукты не наблюдалось.

Наследственность: не отягощена.

Половой анамнез: Первая менструация в 14 лет, первые месячные нерегулярные болезненные. Регулярный цикл установился к 15 годам, длительность цикла 28 дней, болезненность умеренная, обильные выделения продолжались 5 дней. Половая жизнь началась с 17 лет.

Беременность - первая, роды – первые.

Status praesens

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституциональный тип телосложения –нормостенический. Рост – 167 см, вес до беременности — 67, 5 кг, ИМТ= 24, 2 вес на момент госпитализации в стационар вес – 85, 5 кг.. Температура тела – 36, 8⁰.

Выражение лица спокойное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Цианоза нет. Отеки нижних конечностей. Эластичность и тургор кожи сохранены. Кровоизлияний, рубцов, язв, «сосудистых звёздочек», видимых опухолей нет. Ногти овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует, поперечной и продольной исчерченности нет. Ломкости ногтей не отмечается. Симптомов барабанных палочек и часовых стекол не наблюдается. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюктив бледно-розового цвета, блестящие, чистые. Язык обычных размеров, влажный, чистый. Склеры белые.

Подкожно - жировая клетчатка развита нормально. Толщина кожной складки на уровне нижнего угла лопатки 1, 5 см. Болезненности при пальпации подкожно-жировой клетчатки не выявлено.

Имеются легкие отеки в области голеней и стоп.

Лимфатические узлы. Периферические лимфатические узлы: пальпируется поднижнечелюстной лимфатический узел справа безболезненный, эластической консистенции, не спаянный с окружающими тканями диаметром 0, 5 см. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы - не прощупываются.

Зев: чистый, без налета, бледно-розового цвета. Отечность отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, не доставляют неприятных ощущений.

Мышцы: уровень развития мышечного корсета средний, соответствует возрасту, одинаков с обеих сторон. Тонус мышц в норме. Сила мышц умеренная. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Кости: не деформированы. Болезненности при пальпации, поколачивании не выявлено. Ногтевые фаланги пальцев не изменены.

Суставы: правильной формы, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме. Гиперемии и изменения температуры над суставами не выявлено.

Система органов дыхания.

Осмотр.

Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.

Состояние слизистой носа удовлетворительное.

Форма гортани не изменена. Отёчности в области гортани нет. Голос тихий.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа. Эпигастральный угол прямой.. Грудная клетка симметричная.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 85 см. Тип дыхания – смешанный. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании. Частота дыхания - 18 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Искривления позвоночника не выявлено.

Пальпация.

При пальпации грудной клетки в симметричных участках болезненности не выявлено. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено.

Перкуссия.

При проведении сравнительной перкуссии лёгких выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких. Границы легких в пределах нормы.

Аускультация. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, симметрично справа и слева; побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

Органы кровообращения:

Осмотр . Наружные яремные вены и сонные артерии без изменений. Область сердца не изменена. Видимых пульсаций в области сердца не выявлено.

Пальпация . Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Перкуссия. Границы относительной тупости в пределах нормы.

Аускультация . Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 80 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, регулярный. Артериальное давление на обоих руках 125 и 80 мм. рт ст.

Исследование вен: набухание, пульсация наружных яремных вен отсутствуют. Вены грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не расширены, болезненности и уплотнения не отмечается.

Органы пищеварения:

При осмотре полость рта без изменений, язык влажный, без налета, нормальной формы. Слизистая оболочка глотки без изменений. Живот увеличен за счет беременной матки, окружность живота 105 см, видимая перистальтика не обнаруживается. Расширения подкожных вен на передней брюшной стенке не выявлено.

При аускультации перистальтика кишечника отчетливо не выслушивается из-за увеличенной матки.

Печень, селезенка не пальпируются.

Органы мочеотделения:

Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевыделение адекватное, безболезненное.

Эндокринная система:

Признаки патологического ожирения или нарушения питания не выявляются. Щитовидная железа нормальных размеров, мягкой консистенции, безболезненная. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

Нервная система:

Неврологической патологии нет, сон не нарушен, память не изменена. Сознание ясное, критика состояния сохранена, ориентируется во времени и пространстве. Память сохранена. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Настроение ровное, бодрое. Поведение при расспросе и обследовании адекватное. Спит спокойно. Нарушений со стороны рефлекторной, чувствительной, двигательной сфер нет.

Оценка молочных желез по Таннеру:

Молочные железы правильной округлой формы, симметричны, кожные покровы на них не гиперемированы, при пальпации мягкие. Узловых образований, уплотнений не выявлено. Сосок цилиндрической формы. Ареола соска пигментирована. По Таннеру - стадия 5- зрелая грудь.

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Cosa Nostra история сицилийской мафии
2. I) ГОРОДА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ: ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ (КОНЕЦ XVI – XVII ВВ.)
3. I. Введение. Краткая история лексикографии – (1 стр.)
4. I. Местное самоуправление в системе институтов конституционного строя. История местного самоуправления
5. I.История кодирования информации
6. II. Обзор среды и история болезни
7. V класс — история древнего мира до V века
8. VI класс — история средних веков до середины XVII века
9. А. ИСТОРИЯ И ЭВОЛЮЦИЯ ПАТЕНТОВ
10. АЛИМЕНТАРНО-ЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИЧИНЫ, ПРОФИЛАКТИКА
11. Б1.В.03.01 История национальной государственности Удмуртии (очная форма обучения НОРМАТИВНЫЕ СРОКИ)
12. Блохин В. С. История поместных Православных Церквей: Учеб. пособие. - Екатеринбург: Рос. гос. проф.-пед. ун-т, 2004.- 244 с.