СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

Живот увеличен за счет беременной матки в форме овоида, окружность живота составляет 105 см. Высота стояния дна матки составляет 37 см.

Приёмы Леопольда – Левицкого.

1. Цель: определение высоты стояния дна матки. Ладонями обеих рук плотно обхватываем живот в области дна матки и определяем уровень стояния дна матки.

Результат: дно матки находится на 2 пальца ниже мечевидного отростка.

2. Цель: определения позиции плода, вида позиции. После выполнения первого приёма руки бережно с области дна матки спускаем на её боковые поверхности и начинаем пальпацию.

Результат: левая рука пальпирует широкую изогнутую поверхность (спинка плода), правая рука пальпирует мелкие подвижные бугорки (конечности плода). Результат: позиция – первая. Вид позиции- передний.

3. Цель: определить характер предлежащей части и отношение её к входу в малый таз. Осторожно правой рукой охватываем предлежащую часть плода и производим движение рукой вправо и влево. Головка при этом прощупывается в виде плотного образования.

Результат: предлежащей частью является головка и она подвижна.

4. Цель: определение положения предлежащей части плода по отношению к плоскостям малого таза. Встаём лицом к ногам беременной и бережно пытаемся ввести руки между предлежащей частью плода и боковыми стенками таза.

Результат: пальцы обеих рук не сходятся друг с другом. Головка прижата ко входу в малый таз.

В результате проведения 4-х приёмов пальпации по Леопольду – Левицкому можно сделать следующий вывод на момент осмотра:

· положение плода – продольное.

· позиция плода – первая.

· вид плода – передний.

· предлежащая часть – головка

Наружная пельвиометрия.

Измеряемые размеры:

· Distancia spinarum – расстояние между переднееверхними остями подвздошных костей – 25 см (в норме 25-26 см).

· Distantia cristarum – расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей – 28 см (в норме 28-29 см).

· Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей – 32 см (в норме 31 – 32 см).

· Conjugata externa – прямой размер таза – 21 см (в норме 20 – 21 см).

· Лонный угол - 100⁰

· Ромб Михаэлиса симметричный, продольный и поперечный размеры — 12 см.

· Индекс Соловьёва - длина окружности лучезапястного сустава – 15 см (норма).

· Подсчет истинной конъюгаты:

- по conjugata externa (из неё вычитаем 9 см): 21см – 9см = 12см

- по вертикальному размеру ромба Михаэлиса: 12см

- по размеру Франка: от ярёмной вырезки до остистого отростка 7 шейного позвонка (тазомером): 12см.

- по диагональной конъюгате, размер которой определяется при вагинальном исследовании. Самостоятельно не проводилось.

4. Подсчет индексов:

Ø Индекс таза = (сумма всех размеров большого таза) = 25+28+32+21=106см (в норме больше 100 см).

Ø Индекс Файнберга =(Индекс Соловьёва +3/ Conjugata externa) 15+3\21=0, 86 (в норме меньше 1).

Ø Индекс К=ОЖ/ВСДМ=105/37=2, 8 (благоприятный)

Ø Индекс Матвеева = рост(см) - ВСДМ(см)=167-37=130 (в норме 124 и более).

Вывод: Размеры и индексы соответствуют нормальному тазу, ведение родов проводят через естественные родовые пути.

Подсчёт срока беременности и срока родов.

Подсчет срока беременности:

1. По первому дню последней нормальной менструации – 14.06.2011 = 39 недель;

2. По дню первого обращения в женскую консультацию – 29.09.2011 (15 недель) + 24 недели = 39 недель;

3. По результатам УЗИ 21.10.2011 – 18-19 недель беременности + 21 неделя = 39-40 недель.

4. По первому шевелению плода – 01.11.2011 – соответствует 20 неделям (для первородящих) - 20 + 20 (количество недель, прошедших с момента первого шевеления плода) = 40 недель;

5. По высоте стояния дна матки: дно матки находится на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, что соответствует 40 неделям.

Подсчет даты родов

1.По первому дню последней менструации: 14.06.2011. Дата родов - от 14 июня отсчитываем 3 календарных месяца назад и прибавляем 7 дней = 21.03.2012;

2. По явке в женскую консультацию. Встала на учёт в женскую консультацию 29.09.2011. Диагноз 15 недель беременности. К 29 сентября прибавляем 25 акушерских недель. Срок родов – 22.03. 2012.

3. По результатам УЗИ: от 21.10.11– 18 недель беременности. Дата родов – к 21 октября прибавляем 22 акушерских недель = 23.03.2012

4. По первому шевелению плода. Первое шевеление – 01.11.2011 Дата родов — к 28 января прибавляем 5 акушерских месяцев = 21.03.2012

Оценка пренатальных факторов риска

· Социально-биологические – 0 баллов;

· Акушерско-гинекологические: отеки беременных - 2 балла

· Экстрагенитальные заболевания матери - 0 баллов.

Результат: риск составляет 2 балла, что соответствует низкой степени риска.

Status gynoecologicus.

Наружный осмотр половых органов

Наружные половые органы развиты правильно, рост волос по женскому типу. Большие половые губы прикрывают малые. Преддверие влагалища не гиперемировано.

Осмотр в зеркалах

Стенки влагалища складчатые, цианотичные, без нарушения эпителиального покрова. Своды влагалища чистые. Шейка матки эрозирована. Отделяемое из цервикального канала - слизистые бели в небольшом количестве, без запаха.

Влагалищное исследование. Длина шейки матки – 2 см, размягчена по периферии. Цервикальный канал проходим, более чем для 1 пальца. Плодный пузырь цел, головка прижата ко входу в малый таз. Костных деформаций и экзостозов нет.

Оценка степени зрелости шейки матки по Бишопу.

1. Консистенция шейки матки: мягкая – 2 балла.

2. Длина шейки матки 2 см – 1 балл.

3. Проходимость канала зева: канал шейки матки проходим более чем для 1 пальца – 2 балла.

4. Положение шейки – кпереди – 1 балл.

Результат: 6 баллов. Шейка матки «зрелая».

Предварительный диагноз и его обоснование.

Беременность 39-40 недель. Отеки беременных.

Диагноз беременность поставлен на основании достоверных признаков:

· При наружном акушерском исследовании с применением методов Леопольда-Левицкого определяются спинка плода, расположенная слева, и конечности, расположенные справа.

· Аускультативно определяется сердцебиение плода, наиболее ясно выслушиваемое в параумбиликальной области слева.

· При пальпаторном исследовании определяются шевеления плода

· По результатам УЗИ от 21.10.2011 – подтверждение беременности (18-19 недель)

Срок беременности:

1. По первому дню последней нормальной менструации – 14.06.2011 = 39 недель;

2. По дню первого обращения в женскую консультацию – 29.09.2011 (15 недель) + 24 недели = 39 недель;

3. По результатам УЗИ 21.10.2011 – 18-19 недель беременности + 21 неделя = 39-40 недель.

Диагноз отеки беременных поставлен на основании:

1. Жалоб больной на отеки в области голеней и стоп, начавшиеся со срока в 38 недель, которые не проходят после ночного отдыха длительностью 8 часов. Выраженность отеков не изменяется в течение суток.

2. Данных анамнеза: со срока беременности 38 недель начала отмечать отеки области голеней и стоп, не проходящие после отдыха в течение 8 часов. Выраженность отеков не изменяется в течение суток.

3. Данных осмотра: имеются легкие отеки нижних конечностей

4. Большая прибавка в весе: за всю беременность прибавила 18 кг.

5.Общий анализ мочи: белок не обнаружен

6.Отсутствие повышения АД.

Этиология и патогенез основного заболевания.

Гестозы - осложнения нормально протекающей беременности, характеризующиеся расстройством ряда органов и систем организма.

Чистые гестозы в практическом акушерстве принято подразделять на 4 стадии:

· Отеки беременных.

· Нефропатия (легкая, средней тяжести, тяжелая).

· Преэклампсия.

· Эклампсия.

Этиология

В настоящее время нет единого мнения об этиологии гестоза. Однако существует ряд теорий:

o Кортико-висцеральная теория — в основе лежит представление о гестозе, как о своеобразном неврозе беременных, при котором нарушаются взаимоотношения между корой и подкорковыми структурами. Это приводит к рефлекторным изменениям в гемодинамике. Данная теория подтверждается частым возникновением гестоза у беременных на фоне нервно-психических стрессов. При ЭЭГ выявляются функциональные изменения в подкорковых структурах.

o Эндокринная теория.

o Иммунологическая теория — заключается в изменении механизмов, обеспечивающих трасплацентарный иммунитет. Суть теории в том, что в плаценте вырабатывается ряд веществ, блокирующих Т-клетки матери. Нарушается процесс распознавания Т-клетками антигенных различий между тканями матери и плода, что приводит к сенсибилизации матери плацентарными белками. Антигенная структура плаценты сходна с тканями почек и печени, что может явиться причиной повреждения этих органов при гестозе. Однако далеко не все ученые находили в крови матери иммунные комплексы.

o Генетическая теория — установлено, что у дочерей женщин с преэклампсией гестоз возникал в 8 раз чаще, чем в нормальной популяции. Предположен аутосомно-рецессивный путь наследования.

o Теория авитаминоза В и фолиевой кислоты. В третьем триместре потребность в витаминах группы В и фолиевой кислоте возрастает. Поступление этих витаминов с ежедневным рационом становится недостаточным. В результате в крови повышается концентрация гомоцистеина. Гомоцистеин крайне токсичен для эндотелия. Под его воздействием в эндотелии сосудов возникают поры, через которые в окружающие ткани уходит плазма. Возникают отеки. В ответ на снижение ОЦК гипофиз выделяет вазопрессин, который повышает давление в сосудах и снижает диурез. Эта теория подтверждается практикой, так как назначение женщинам с гестозом витаминов В и фолиевой кислоты в больших дозировках в течение суток приводит к исчезновению отеков, нормализации артериального давления и прекращению протеинурии.

o Плацентарная теория. Вероятно, у женщин, страдающих гестозом, нарушена миграция трофобласта в сосуды матки. Спиральные маточные артерии не меняют свою структуру, остаются в том же виде, что и у небеременных. Взаимоотношения в системе трофобласт — спиральные артерии нарушаются, происходит спазм, снижение межворсинчатого кровотока и гипоксия. Гипоксия в тканях маточно-плацентарного комплекса приводит к поражению эндотелия, нарушению его вазоактивных свойств, высвобождению медиаторов, направленных на вазоконстрикцию. Длительная продукция вазоконстрикторов вызывает нарушения в гемодинамике, ЦНС, гормональном статусе, обмене веществ и кислотно - основном равновесии организма.

Патогенез.

В основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов, что проявляется гипертензией. Спазм происходит из-за повреждения эндотелия. (Повреждение эндотелия подтверждается повышением в крови уровня фибронектина — гликопротеина субэндотелиального происхождения.) При повреждении происходит выброс в кровь эндотелина, что приводит к спазму сосудов, в том числе почечных артерий и активации системы ренин — ангиотензин — альдостерон, а также к выбросу адреналина и норадреналина и снижению порога чувствительности к данным медиаторам.

Одновременно снижается синтез вазодилататоров.

За счет вазоспазма, гипоксии, уменьшения антикоагулянтных свойств крови развивается гиперкоагуляция. Также нарушается микроциркуляция, увеличивается проницаемость микрососудистого русла, пропотевание плазмы в интерстиций (что приводит к отекам при снижении ОЦК).

Во многих органах происходят гипоксические (дистрофические) изменения: гестоз почти всегда сопровождается нарушением функции почек, нарушается функция печени, нервной системы, плаценты. Возникает синдром задержки роста плода, хроническая гипоксия.

План обследования.

1. Анализ крови на группу и резус-фактор.

2. RW (стандартное исследование).

3. ИФА крови на ВИЧ (стандартное исследование).

4. Общий анализ крови с целью выявления признаков воспаления и анемии.

5. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, глюкоза, ПТИ, фибриноген) для подтверждения или исключения сопутствующей патологии мочевыделительной системы.

6. Общий анализ мочи с целью исследования мочевого осадка и исключения признаков воспаления.

7. Анализ мочи по Нечипоренко с целью подтверждения или исключения воспалительного процесса в мочевыделительной системе.

8. Проба по Зимницкому с целью изучения концентрационных возможностей почек.

9. Анализ мочи на суточную потерю белка с целью подтверждения или исключения диффузных заболеваний почек.

10. Бактериологический посев мочи на бактериальную флору и изучение чувствительности к антибиотикам с целью выявления инфекционно-воспалительных процессов в мочевыделительной системе и выбора рациональной терапии.

11. Мазок на степень чистоты влагалища (выявление патогенной микрофлоры).

12.ЭКГ

13. УЗИ плода (выявление патологических изменений со стороны плода).

14.УЗИ почек (для исключения ренальной гипертензии и почечной природы возникновения отеков).

15. КТГ (выявление неудовлетворительного состояния плода).

16. БФПП

17. УЗДГ

18. Консультация терапевта, окулиста.

19. Контроль АД, веса, диуреза.

План ведения беременной:

1. Клинико-биохимические анализы согласно плану обследования:

2. Лечение отеков беременной;

3. Родоразрешение через естественные родовые пути.

План ведения родов:

1. Роды начать вести через естественные родовые пути на фоне спазмалитиков и анальгетиков под контролем состояния плода (КТГ), с функциональной оценкой таза в конце I периода родов;

2. Проводить профилактику:

- аномалий родовых сил;

- внутриутробной гипоксии плода;

- кровотечения по периодам родов III период вести с иглой в вене;

3. При повышении АД 160 и 100 мм рт.ст. роды вести в состоянии управляемой нормотонии с максимальным поэтапным обезболиванием в присутствии анестезиолога-реаниматолога;

4. После родов определить Rh-принадлежность крови новорожденного, при Rh-положительной крови провести профилактику Rh-сенсибилизации родильницы антирезусным гаммаглобулином.

⇐ Предыдущая 1 23