ПРАВИЛА ЗАПИСИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 11Следующая ⇒

Электрокардиограф – дорогостоящий электронный прибор, требующий к себе бережного отношения. В салоне автомобиля скорой медицинской помощи (АСМП ) ему должно быть отведено специальное место, где бы он был защищен от механических повреждений, грязи, резкого перепада температур. Его нельзя перевозить на полу, вблизи двери: его могут задеть ногой, на него может попасть грязь и т. д. Чехол должен быть чистым, в исправном состоянии. Металлические пластины, прикладываемые к телу пациента, - электроды – должны быть чистыми, сухими.

В случае потемнения, окисления – их нужно почистить мягкой тканью, смоченной спиртом, эфиром, простой ученической резинкой, но ни в коем случае не наждачной шкуркой, даже самой мелкой! Влажные марлевые прокладки должны храниться отдельно от электродов, в полиэтиленовом пакетике.

Прежде, чем приступить к регистрации ЭКГ нужно знать и соблюдать ряд простых правил: пациент должен находиться в удобном положении, лежа, конечности не должны быть навесу, можно попросить больного слегка их согнуть в локтевых и коленных суставах. Как писал известный американский кардиолог М. Плоц [28]: «Больного следует укладывать так, чтобы ноги находились под углом 45 градусов к туловищу, в помещении должна быть комфортная температура».

Однако, если оптимальные условия недоступны (условия скорой помощи), это не должно быть основанием для отказа от ЭКГ- обследования. Полученная информация будет, безусловно, полезной, хотя ее качество будет не столь высоким, как в условиях ЭКГ-кабинета. Если больной в силу своего состояния не может лечь для регистрации ЭКГ: выраженная хроническая сердечно-легочная недостаточность, недавно купированный отек легких и т. д. – не следует настаивать на этом. Вполне удовлетворительную запись можно получить и у больного, находящегося в сидячем положении, лучше всего - в кресле. При этом больной должен максимально расслабиться. На рис.5 ( из монографии М. Плоца ) приводится ЭКГ одного и того же пациента, записанная в положении лежа и сидя. Видны некоторые различия, однако, это не мешает ее интерпретации. Нужно только обратить внимание врача на то, что если ЭКГ записывалась в каком-либо вынужденном ( нестандартном ) положении, это должно быть отражено в карте вызова, и на самом бланке ЭКГ.

Еще одно замечание. Бригада скорой помощи может встретиться с больным, у которого ампутирована какая-либо из конечностей, что, безусловно, затруднит ЭКГ- обследование. В этом случае электрод накладывается на культю, а электрод с противоположной стороны целесообразно наложить на том же уровне, чтобы длина этих частей тела, на которую наложены электроды, другими словами, длина электрических проводников, была одинакова.

Рис. 5

Для записи ЭКГ, кабель пациента (его разветвленную часть) присоединяют к конечностям, накладывая металлические пластины (электроды), соблюдая определенный порядок присоединения, который принят во всем мире. Электроды накладывают на внутреннюю поверхность конечностей. Между кожей больного и электродом должна быть прокладка из марли или фланели. В идеальных условиях, прокладки смазывают специальными токопроводными пастами. В условиях же скорой помощи можно использовать физраствор, или даже простую сырую воду, так как в ней достаточное количество солей, для осуществления движения ионов электрического тока. Провод с красной маркировкой присоединяют к правой руке, желтой – к левой, зеленой - к левой ноге и черной – к правой ноге.

Если электроды присоединяются с помощью резиновых лент, нужно проследить, чтобы ленты не сжимали сильно конечность, это причинит пациенту боль, может вызвать мышечную дрожь, которая ухудшит качество записи.

С другой стороны, слишком свободное прилегание электродов не будет способствовать хорошему контакту и создаст дополнительные помехи. Эти правила следует учитывать при наложении электродов. Записывают сначала стандартные отведения I, II, III, затем – усиленные a V R, a V L, a V F и грудные V1 - V6. В каждом отведении записывают не менее 4-х полных циклов. в которых должны быть зубец Р, предшествующий первому комплексу, и зубец Т в конце четвертого комплекса. По такому количеству комплексов легче оценить правильность ритма, кроме того, электрокардиограмму нужно выдать в двух экземплярах – в карту вызова и оставить больному, или передать в стационар в случае госпитализации. Сразу после окончания записи электрокардиограмму нужно подписать: фамилию больного, дату, наклеить милливольт, указать скорость записи. На современных аппаратах милливольт и скорость записи, а также маркировка отведений производятся автоматически, тем более эти данные обязательно должны присутствовать на бланке. Наклеивание производится в той же последовательности, в которой производилась запись. Общепринятая скорость записи – 50 мм в1 сек. При записи на скорости 25 мм в 1 сек. форма зубцов, временн ы е интервалы существенно изменятся. ( Для расчета интервалов в секундах количество делений отметчика времени нужно умножать не на 2, как при скорости 50 мм/ в сек, а на 4. Поэтому (особенно не имея достаточного опыта) такой скоростью пользоваться не следует. Ее можно применять, в основном, при мониторинге за коррекцией нарушений ритма, когда врача интересует сам факт восстановления ритма, появление зубца Р. На рисунке 6, представлена ЭКГ одного и того же пациента, одно и то же отведение, записанная А – на скорости 50 мм / cек. и Б – на скорости 25 мм. cек. На ЭКГ «А» отчетливо видно удлинение интервала PQ, он равен 0, 28 сек. На ЭКГ «Б» это удлинение не так заметно, поэтому без линейки, для неопытного врача AV блокада I степени останется «незамеченной», недиагностированной. (Эта иллюстрация сделана по просьбе автора врачом специализированного отделения АРО-2, Н. В. Талановой, за что автор благодарен коллеге

Рис. 6

Повторные записи после обезболивания следует проводить на той же скорости, что и первую запись и сравнивать с одноименным отведением, обычно это второе стандартное (II), так как в этом отведении электрическая ось сердца совпадает с физической, поэтому высота зубцов здесь достаточна для анализа. Если повторно записывается вся электрокардиограмма, то отведения повторной записи должны быть наклеены против одноименных, снятых до оказания помощи, ( см. рис 7 ).

Приведенные электрокардиограммы иллюстрируют еще одно обстоятельство. Динамика, хорошо заметная на второй ЭКГ, (обратите внимание на время первой и второй записи), подчеркивает, как быстро может меняться электрокардиографическая картина, которая отражает состояние больного. Поэтому игнорирование мониторинга с помощью электрокардиографа может лишить нас ценной информации. Самой правильной будет тактика, при которой электрокардиограф не следует отсоединять от больного до конца пребывания на вызове. Тогда любая ситуация, которая может произойти с больным будет зарегистрирована, и сможет быть подвергнута дальнейшему анализу. Именно так и поступил врач В.И. Бржосневский, поэтому он смог наблюдать быструю динамику, которая помогла нацелить его внимание на прогрессирование патологического процесса, и которую, кстати, не увидели бы в стационаре.

Указание скорости записи – обязательно! Вне зависимости от того. снята электрокардиограмма в одном экземпляре или в двух (хотя всегда должно быть два экземпляра), один экземпляр должен быть в карте вызова. Это нужно для того, чтобы в случае возникновения конфликтной ситуации, а в скорой помощи они весьма вероятны, врач мог со ссылкой на объективные данные доказать наличие или отсутствие тех или иных изменений у больного в момент пребывания его на вызове, а это может быть единственным убедительным фактором, в защиту врача скорой помощи. Следующий пример наглядно иллюстрирует сказанное.

Рис. 7

На станцию скорой помощи поступила жалоба на ненадлежащее оказание помощи. Комиссия, созданная для разбора жалобы выяснила, что к больной Ш. был вызов по поводу болей в грудной клетке. Врач бригады скорой помощи М. диагностировал «остеохондроз грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом», ввел больной анальгин 2 г и димедрол 10 мг. Внутривенно. Больная оставлена дома, сделан активный вызов участковому врачу. Через два дня снова поступает вызов к этой же больной. После осмотра больной и записи электрокардиограммы врач Ц. диагностировала инфаркт миокарда. Кардиологическая бригада госпитализировала больную в инфарктный центр, где диагноз подтвердился. Приказом главного врача за нарушение стандартов обследования и оказания скорой медицинской помощи ( отсутствие ЭКГ- обследования при болевом синдроме в грудной клетке, не купирован болевой синдром у больной ИБС ) врачу М. был объявлен выговор. Гипотетически можно было предположить, что при первом вызове на ЭКГ не было признаков острого инфаркта миокарда. И это обстоятельство послужило бы защитой врача, хотя, вероятно, клинически инфаркт миокарда, или хотя бы состояние угрожаемое по инфаркту ( предынфарктное состояние ), при тщательном осмотре и сборе анамнеза можно было заподозрить. Но врач сам лишил себя возможной защиты, не проведя ЭКГ-обследования, которое должно было быть составляющей дифференциального диагноза, а он по сути и не был проведен, кроме того, врач нарушил существующий стандарт, за что и был наказан.

При наличии электрокардиограммы в карте вызова врач-эксперт сможет проверить соответствие диагноза объективным данным и в случае необходимости организовать поисковый вызов. Еще одна причина, убеждающая в необходимости наличия электрокардиограммы в карте вызова – в случае необходимости врач сможет проконсультироваться с коллегами при возвращении на подстанцию, что и подтверждает следующий пример.

Клинический пример : Б – й Н., 30 лет. Жалобы на ноющую, колющую боль по всей грудной клетке, при попытке активных действий отмечал усиление болей.

Анамнез приступа: больной ночью почувствовал появление ноющей боли, всю ночь не спал, так как она носила постоянный характер. Принял обезболивающее: кеторол 1 таблетку (без положительного эффекта). При попытке изменить положение тела испытывал усиление колющей боли за грудиной и по всей грудной клетке. Загрудинной боли не отмечал. В анамнезе в детстве болел миокардитом инфекционного генеза. (Стиль написания карты сохранен).

Из описания объективных данных: тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке. Со стороны центральной нервной системы – без особенностей. В соответствии с протоколом станции скорой помощи г. Екатеринбурга – больному была записана электрокардиограмма ( см. рис 8 ).

Заключение: «Синусовый ритм. Дистрофические изменения в миокарде. Подъем сегмента ST в I отведении и депрессия сегмента ST в III-м отведении (дискордантность), отсутствие зубца R в грудных отведениях». При наличии подобных клинических данных – жалобы, данные ЭКГ, врач диагностирует: Грудной радикулит. Миокардиодистрофия. Помощь не оказывалась, больной оставлен дома. Назначен активный вызов участковомуврачу. К чести врача, следует отметить, что он усомнился в правильности своего диагноза и связанной с ним тактики. По возвращении на подстанцию он проконсультировался с коллегами, которые высказали уверенность в наличии острого инфаркта миокарда. Был проинформирован старший врач, который направил к больному кардиологическую бригаду. Здесь нужно обратить внимание на ещё один аспект. При повторном (активном) выезде больной отказался от госпитализации. Однако, старший врач Н.П. Осипова подошла к отказу больного не формально, она сумела убедить больного в необходимости госпитализации (в карте вызова был указан номер телефона больного) и он был госпитализирован в ГКБ№ 33, где диагноз инфаркт миокарда подтвердился, больному был оказана необходимая помощь

Приведенный пример наглядно показал, что если бы в карте не было электрокардиограммы, допущенная врачом грубая ошибка могла бы иметь достаточно серьезные последствия для больного, а значит и для врача. Следует обратить внимание и на то, что описательная часть электрокардиограммы и заключение – «свалены в одну кучу»: о подъеме сегмента ST не указывают в разделе «Заключение».

Рис. 8

Разобранный случай иллюстрирует еще одно положение. Вся имеющаяся о больном информация может быть представлена в виде трех составляющих, которые образуют треугольник, характеризующий, так наз. триединый принцип [16 ].

1. Жалобы и объективные данные, 2. Диагноз. 3. Лечение (помощь) и тактика. Отсутствие одной из составляющих треугольника делает фигуру неустойчивой, а это значит, что создаются условия для совершения ошибки. Кроме того, между этими составляющими должна прослеживаться логическая связь. Поэтому треугольник получил называние логического. Отсутствие логической связи между элементами треугольника, то есть между составляющими информации о данном больном, приводят к ошибкам, что видно из приведенного выше примера.

В разобранном случае, описав коронарный приступ, относительно неплохо интерпретировав ЭКГ, врач, тем не менее, поставил неверный диагноз, который привел к ошибочной тактике. Он не увидел отсутствия этой самой логической связи между составляющими треугольника. Его «треугольник» не был логическим, в его действиях не прослеживалась логика, поэтому он и совершил ошибку.

СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Нет необходимости каждый раз менять электроды, записывая то или иное отведение. Электроды накладывают сразу на все конечности, включение различных комбинаций производят с помощью переключателя ( коммутатора ) отведений.

В настоящее время в практическом здравоохранении наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом обследовании больного. Это 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных. (Однако, в условиях скорой помощи, которые, как уже говорилось, могут существенно отличаться от стационарных - тяжелое состояние больного, запись ЭКГ в экстремальных условиях: вне помещения, в машине, на рабочем месте и т.д. - объем обследования может быть сокращен, о чем подробнее будет сказано далее, в разделе о дополнительных отведениях).

Сочетание различных электродов (конечностей) и составляет отведения. Отведения от конечностей – они называются стандартными двухполюсными – дают нам интегральную информацию о работе тех или иных отделов сердечной мышцы. Они фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца. В 1913 году их предложил Эйнтховен, ему же принадлежит создание первого электрокардиографа. ( Рис. 9, стандартные отведения).

Двухполюсные (стандартные) отведения обозначаются римскими цифрами. Так, сочетание красного и желтого электродов (правая рука и левая рука) образуют первое стандартное отведение - I, красный и зеленый электроды – правая рука и левая нога – второе - II, третье отведение III - левая рука и левая нога, желтый и зеленый цвета. Черный электрод - правая нога - не участвует в образовании ни одного из отведений, но без него запись ни одного из 12 отведений невозможна, так как его роль – заземление больного через аппарат.

УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Усиленные отведения от конечностей были предложены в 1942 году Гольдбергером. Отличие их от стандартных двухполюсных состоит в том, что они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой помещён активный положительный электрод данного отведения (правя рука, левая рука, левая нога ). Вторым электродом является суммарный электрод двух других конечностей. Так как суммарный электрод – его называют объединенный электрод Гольдбергера – имеет меньшее сопротивление, чем одинарный, то и электрических потерь в нем будет меньше (сила тока прямо пропорциональна площади поперечного сечения и обратно пропорциональна сопротивлению - закон Ома). Поэтому потенциал усиленных отведений выше, чем у однополюсных. Усиленные однополюсные отведения обозначают латинскими буквами:

а V R - усиленное отведение от правой руки,

a V L - усиленное отведение от левой руки,

a V F - усиленное отведение от левой ноги.

Обозначения отведений образованы от первых букв английских слов a – augmented - усиленный,

V – voltage – потенциал, R – right - правый, L – left - левый, F – foot - нога. На рис. 8 показано образование усиленных однополюсных отведений.

ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Грудные однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, устанавливаемым в определенных точках на грудной клетке и отрицательным объединенным электродом Вильсона. (Wilson, 1934 ).

Он образован при соединении через дополнительные сопротивления электродов трех конечностей - правой руки, левой руки, левой ноги, объединенный потенциал которых близок к нулю ( 0, 2 mV ). Наиболее распространены 6 грудных отведений, регистрируемых с передней и боковой поверхностей грудной клетки. Грудные отведения обозначаются заглавной буквой V латинского алфавита, что означает потенциал, напряжение. Внизу ставится арабская цифра, обозначающая порядковый номер позиции активного грудного электрода.

V1 – активный электрод установлен в четвертом межреберьи по правому краю грудины.

V2 -- ---------------«-----------------------«----------------------- ----------по левому краю грудины,

Рис. 9, 10, 11

V3 – активный электрод на середине расстояния между второй и четвертой позициями,

V4 – ----------------«------в пятом межреберьи по левой среднеключичной линии.

V5 -- на том же уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии.

V6 -- по левой средней подмышечной линии на том же уровне, что V4 и V5. ( См. рис. 11 ).

Большая заслуга в применении электрокардиографии для диагностике острой коронарной патологии принадлежит нашему видному клиницисту П. Е. Лукомскому ( 1899 – 1974 ). Еще в 1938 году он опубликовал первую в СССР работу о диагностическом значении грудных отведений ЭКГ при инфаркте миокарда.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Диагностическая ценность отведений в случае надобности может быть повышена применением дополнительных отведений. Запись этих отведений оправдана, когда требуется уточнение локализации изменений в заднебазальных отделах левого желудочка. Регистрация проводится с помощью того же объединенного электрода Вильсона.

Отведение V7. Активный электрод устанавливается по задней подмышечной линии на том же уровне, что и V 4 - V6. Отведение - V8 – на том же уровне, по лопаточной линии, отведение V 9 - на том же горизонтальном уровне по паравертебральной линии. Для диагностики гипертрофии правых отделов сердца используют те же ориентиры, только справа от грудины. В этом случае отведения обозначают такими же символами, только помимо цифровых обозначений возле каждой цифры ставят латинскую букву R. ( V3R – V6R ). Для диагностики заднебазальных отделов иногда используют так наз. брюшные отведения: Вильсоновский электрод помещают в следующие позиции: над мечевидным отростком - Ve, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком - V eo, и над пупком – Vo.

Для исключения (или подтверждения) т. наз. «высоких» инфарктов снимают грудные отведения на одно межреберье выше. Грудной электрод располагается по общепринятому правилу записи грудных отведений, но начиная не с IV-го, а с III-го межреберья. Обозначаются эти отведения: V1х, V2 x и так далее.

Отведения по Нэбу.

Двухполюсные грудные отведения, предложены Нэбом в 1938 году. Отображают разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки. Используют электроды, применяемые для регистрации стандартных отведений от конечностей. Электрод с правой руки ( красный цвет ) помещают во втором межреберьи по правому краю грудины, с левой ноги – зеленый – в позицию грудного отведения V4, электрод с левой руки – желтый цвет – в точку V7.Обозначаются буквами D, A, I. Отведение D (Dorsalis ) – переключатель отведений в положении I ( первое стандартное отведение ), отведение A - ( Anterior ) – переключатель в положении II, и отведение I – ( Inferior ) – переключатель в положении III. Эти отведения используют для диагностики очаговых изменений в миокарде задней стенки – отведение D, переднебоковой области – отведение А, и отведение I – верхние отделы передней стенки. ( Рис.12 ). Усиление потенциала в этих отведениях объясняется тем, что из цепи исключены конечности, которые являются проводниками с высоким сопротивлением, а электрод устанавливается непосредственно над областью сердца. Именно поэтому отведения по Нэбу используют при передаче сигнала на большие расстояния: в спортивной, космической медицине.

Рис. 12

Отведение по Клетэну.

В практике кардиологических бригад г. Екатеринбурга с 1968 года применяется дополнительное отведение по Клетэну, для краткости записи и удобства произношения обозначаемое в работе КССП одной буквой - « К » [1]. Для записи, провод с правой руки (красный), устанавливается над рукояткой грудины ( manubrium sterni ). Для этого можно использовать грудной электрод (присоску). Переключатель отведений на втором стандартном отведении – II. Данное отведение напоминает aVF, но на 2/3 выше его. Объясняется это тем, что при регистрации исключается правая рука, т. е. проводник с высоким сопротивлением, поэтому вольтаж данного отведения выше.

Нами ( совместно с О. Р. Окульским ) [ 4 ], была изучена информативность этого отведения в сравнении с другими, отражающими изменения в задней стенке левого желудочка. Во всех случаях, где был диагностирован инфаркт миокарда задней стенки, изменения, патогномоничные этой патологии ( элевация сегмента ST, патологический зубец Q ), имели место в обсуждаемом отведении. В случае инфаркта миокарда передней локализации, в отведении «К» имела место депрессия сегмента ST. Всего было проанализировано 130 карт вызовов. Данные анализа позволяют рекомендовать врачам скорой помощи в случае крайнего дефицита времени в сочетании с тяжелым состоянием больного (выраженный ангинозный приступ, кардиогенный шок-коллапс, острая сердечная недостаточность, запись ЭКГ в машине и т.д.) – вместо регистрации отведений II, III, III a, aVF, K - допустимо ограничиться записью отведения «К». В этом случае в карте вызова необходимо обосновать причину сокращенного обследования.

Отведение по Гуревичу.

Электрод с правой руки (красный) перемещается во второе межреберье слева у края грудины. С левой руки (желтый)- в 5-е межреберье по задней аксиллярной линии слева. Зеленый (левая нога ) в 5-е межреберье по среднеключичной линии.

Переключатель отведений поочередно ставится в положения: I, II, III, aVR, aVL, aVF. Отведения маркируются соответственно: DM – задние отделы, AM – передние и IM - нижние. CKR – боковая и частично передняя, CKL – задняя стенка и CKF – передняя стенка левого желудочка.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒