Обратите внимание на наличие зубца Q , не патологический ли он. Напомним, что в норме ширина зубца Q не должна превышать 0,03 секунды, глубина - не больше 1/.4 зубца R.

Смотрят, имеются ли на ЭКГ зубцы Р, регулярно ли они следуют.

Одинаковы ли отрезки RR.

Измеряют длительность QRS и QRSТ.

6. Считают RR - расстояние между одноименными зубцами двух соседних комплексов, полный сердечный цикл. При неудовлетворительной выраженности зубцов R можно считать QQ, SS. Если эти расстояния не равны, а зубец Р отсутствует ( мерцательная аритмия ), то а) либо считают 10 отрезков RR, затем переводят в секунды, умножив на 0, 02 ( цена деления отметчика времени при скорости 50 мм/сек). или на 0, 04 ( при скорости 25 мм\ сек) и делят на 10, получив тем самым среднюю арифметическую, б) либо считают число комплексов за 3 секунды, умножают на 20 и получают среднее число сокращений в 1 минуту. Результаты расчетов записывают столбиком, .

RR, ( в секундах ),

2 Ry - число сердечных сокращений в 1 минуту ( частота ) = 60: RR,

PQ - расстояние от начала Р до начала Q и переводят в секунды,

QRS - аналогично п. 3,

QRST – аналогично п.п. 3 и 4 – до прикосновения нисходящего колена зубца Т к изолинии.

6 СП – систолический показатель. Он дает полезную информацию о взаимоотношении времени работы и отдыха сердечной мышцы. т.е. какая часть сердечного цикла ( RR ) приходится на работу (систола - QRST ) и на отдых. Для этого QRST делят на RR и умножают на 100 ( ответ – в процентах ). Нормальное значение СП ( для данного субъекта ) находят в таблице. Например: СП = 60 %. Значит 60 % времени сердечная мышца затрачивает на работу, 40 – на отдых. Сказать, хорошо это или плохо, можно посмотрев в таблицу, для чего нужно знать пол больного и частоту сердечных сокращений. Для мужчины с частотой сердечных сокращений 70 в 1 мин. нормальное значение СП = 40 %, Из этого следует, что сердечная мышца перерабатывает 20%. Режим явно не выгодный.

Ниже приводится таблица нормальных значений систолического показателя.

Таблица 1

Нормальные значения систолического показателя

Частота сокращений Нормальная величина систолического

сердца в 1 минуту показателя ( в процентах )

М Ж

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

40 30 32

50 33 36

60 37 40

70 40 43

80 43 47

90 45 48

100 47 50

110 50 54

120 52 56

Примечание: Допустимым считается отклонение от нормального ( табличного ) значения в пределах 3-х процентов ( + или - )

Описание электрокардиограммы должно быть таким, чтобы читая его можно было представить о чем идет речь. Так, если зубец Р положительный во всех стандартных отведениях, можно записать – Р I - III +.

Можно записать: QRS = 0, + 10, -2. Это значит, что зубец Q отсутствует, R – равен 10 мм, S – 2 мм, т. е. R – положительный, его высота 10 мм, а зубец S - 2 мм, он всегда отрицательный. Такая подробная запись имеет двоякое значение: во-первых она приучает врача детально, углубленно анализировать полученные данные, а не поверхностно, «на бегу», с чем мы часто встречаемся, и что нередко приводит к ошибкам, а точнее к дефектам в работе. Во-вторых, встретив такое описание, даже при отсутствии самой ЭКГ, можно ясно представить себе ситуацию. А теперь сравните, какую информацию может дать такая запись: « Ритм синусовый ( столько–то в 1 мин), диффузные изменения в миокарде, ЭКГ для сравнения нет». Такое, безликое, с позволения сказать, «заключение» можно подставить к любой ЭКГ. Составляя ЭКГ-заключение, нужно последовательно охарактеризовать каждый элемент электрокардиограммы в контексте тех биологических процессов, которые обусловили данное изменение ЭКГ.

Вначале характеризуют ритм: правильный, синусовый, аритмия (если интервалы RR неодинаковы, брадикардия (если частота сердечных сокращений - Ry < 60 уд. В 1 мин ), тахикардия, если Ry > 90 уд. в 1 мин. Обращают внимание на положение сегмента ST: он может быть выше изолинии ( элевация ), ниже – ( депрессия ), или на изолинии – изоэлектричен. О проявлении острой ишемии, что прежде всего должно интересовать врача скорой помощи, говорит элевация сегмента ( в отведениях, отражающих очаг поражения ), или депрессия ( в отведениях противоположных очагу ). Обращают внимание на наличие экстрасистол: они могут быть единичные, групповые, ранние – вскоре после завершения зубца Т, или разновидность ранних, так называемые « R на Т », когда экстрасистола находится на нисходящем колене зубца Т. Последние два вида, особенно второй, неблагоприятны в прогностическом отношении. По мнению некоторых авторов, уже только наличие экстрасистол « R на Т », является показанием для госпитализации больного в стационар кардиологического профиля и мониторного наблюдения.

Затем характеризуют функцию проводимости по атриовентрикулярному узлу, по ножкам (ветвям) пучка Гиса и сократительному миокарду: предсердная блокада, атриовентрикулярная блокада, с указанием степени ее или полная блокада, блокада правой или левой ножек пучка Гиса ( полная или неполная ).

Пример электрокардиографического заключения: Ритм синусовый, 72 уд. в 1 мин. левограмма, QRS – 0, +15, -2. PQ = 0, 22 сек. Т – положителен во всех отведениях, ST- на изолинии. Заключение: атриовентрикулярная блокада I степени. В карте вызова следует пользоваться ниже приведенной схемой описания ЭКГ и на её основе врач сможет дать заключение, ко орое будет обосновано. Заключение, типа – «при сравнении с предыдущими ЭКГ – без отрицательной динамики» примлемы только с том случае, если в описательной части указано какие элементы ЭКГ подвергались сравнению.

Описание ЭКГ – Нужное подчеркнуть: Ритм –синусовый, правильный, неправильный, … уд. в 1 мин. Экстрасистолы (есть, нет, ск-ко в 1 мин.).

Положение ST - выше изолинии, в том числе косовосходящий ST,... …ниже… …, (в каких отведениях). Смещение сегмента ST ниже изолинии горизонтальное (ишемия), косое (гипертрофия).

Патологический зубец Q ( > 0, 03 сек, глубже, чем ¼ R), есть, нет.

Деформация (зазубренность) QRS есть. нет, в отведениях… … Продолжительность QRS- в норме( до 0, 10 сек). Уширен. Отметить высоту зубца R в сравнении с MV.

Зубец Р- нормальный, выражен, высокий, уширен. Интервал PQ – в норме (до 0, 20 сек.), удлинен.

Заключение: -.

Таблица 2

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Локализация Отведения, в которых регистрируются характерные 1 изменения

Переднеперегородочный V1, V2, V3, ( V4. )

Верхушечный (V3, ) V4, (V5.)

Переднебоковой I, II, aVL, ( V3 ), V4, V5, V6.

Боковой глубокий ( I, II ), (aVL), V5, V6.

Передний обширный I, II, aVL V1, V2, V3, V4, V5, V6.

Надверхушечный aVL V3, V4.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Боковой высокий I, II, aVL.

Задний II, III, aVF, K. V6.

Заднебоковой глубокий II, III, aVF, K V5, V6 - V9.

Заднебоковой высокий II, III, aVL, aVF.

Заднеперегородочный II, III, aVF, (V1), V2.

Передневерхушечный II, III, aVF V3, V; 4 V5, V6.

Переднезадний ( I), II, III, ( aVL) aVF V1, V2, V3, V4, V5, V6.

Однако, перечисленные изменения по разным причинам не всегда могут иметь место при острой коронарной патологии. Это и малое время, прошедшее от начала ангинозного приступа, и инфаркты миокарда в прошлом, что в той или иной мере «портит» электрокардиографическую картину и целый ряд других причин. Так, известно, что повторные инфаркты часто бывают мелкоочаговыми, и это затрудняет интерпретацию полученных новых данных. Здесь потребуется внимательное исследование ЭКГ, снятой на фоне приступа, необходимость прослеживания ее в динамике. Старые ленты, имеющиеся у больного, могут оказать существенную помощь. При отсутствии старых пленок, некоторую помощь могут оказать, так называемые, медикаментозные пробы, в частности, проба с нитроглицерином. Даже незначительная динамика на высоте действия нитроглицерина, может указывать на коронарный генез приступа. Каждый больной, который выписывается из стационара, должен получить справку с указанием диагноза, последнюю ЭКГ. Однако, в ряде случаев, больные не имеют этих документов. Некоторые участковые врачи лишают больных этих ценных данных, очевидно, для приведения амбулаторной карты в «образцовый порядок». И уж совсем неоправданно, когда врач изымает у больного бланк обследования, оставленный ему бригадой скорой помощи. Такие действия нужно квалифицировать как неправильные. Если не сказать больше – безграмотные. Попав к такому больному, врач скорой помощи испытывает затруднение при интерпретации полученных данных, при решении вопроса о необходимости госпитализации. (Врач скорой помощи – у вас есть старые ЭКГ-раммы? Больной – есть. Врач – покажите, пожалуйста. Больной - а они у врача, в поликлинике). А ведь каждая необоснованная госпитализация это дополнительная и неоправданная психотравма, которая для больного ИБС совсем не безразлична!

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Электрокардиографическое заключение состоит из двух частей: а) описательной, где перечисляются те признаки, на которые врач счел необходимым обратить внимание, и б) собственно заключение, которое является логическим завершением, результирующей первой, описательной части. Мы уже говорили о недопустимости ограничиваться такими «заключениями», как «ЭКГ без динамики», «ЭКГ без отрицательной динамики», «ЭКГ для сравнения нет». Фраза «ЭКГ без динамики» допустима только в том случае, если врач провел сравнение сегодняшней записи с предыдущей, указав, какие именно элементы он сравнивал. Выдача беглых, без должного обоснования поверхностных заключений приучает врача к поверхностному подходу в таком серьезном вопросе, которым является выдача ЭКГ-заключения и не способствует профессиональному росту врача.

В.В.Мурашко и А.В. Струтынский, авторы известной монографии «Электрокардиография» [12], указывают, что в электрокардиографическом заключении следует отметить следующее:

1. Источник ритма сердца (синусовый или несинусовый ритм ).

2. Регулярность ритма сердца (правильный или неправильный ритм ).

3. Число сердечных сокращений (ЧСС ).

4. Положение электрической оси сердца.

5. Наличие четырех электрокардиографических синдромов:

а) нарушений ритма сердца, б) нарушений проводимости, в гипертрофии миокакрда желудочков или предсердий или острых их перегрузок, г ) повреждений миокарда ( ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов ).

Приводим примеры заключений, наиболее часто встречающиеся в работе скорой медицинской помощи:

1. Ритм синусовый, правильный, … ударов в 1 мин. Левограмма (правограмма, нормограмма ), сегмент ST на изолинии Т – положительный во всех отведениях, временн ы е показатели в пределах нормальных величин.

Заключение: ЭКГ без патологии.

2. Выражены зубцы Q в …. отведениях (указать каких ).

Заключение: при отсутствии других изменений - очаговые, при наличии анамнеза, возможно, рубцовые изменения (указать локализацию).

3. Сегмент ST выше изолинии (или монофазная кривая ), в противоположных отведениях - депрессия ST. Патологический зубец Q (указать в каком отведении ).

Заключение: Острая ишемия, некроз (указать локализацию ).

4. На фоне мерцательной аритмии, постоянной формы – внезапное учащение ритма.

Заключение: Мерцательная аритмия, постоянная форма. Пароксизм тахикардии.

5. Внезапное нарушение ритма на фоне предшествующего синусового ритма.

Заключение: Пароксизм мерцательной аритмии. Если нарушение сопровождается тахикардией - пароксизм мерцательной тахиаритмии.

6. Изменения на ЭКГ, имеющие определенную локализацию, характеризуют как очаговые. Например, отсутствие зубца R или патологический Q, или низкий ( высокий ) Т в отведениях I, aVL, V2 – V4, либо в отведениях II, III, aVF, « K», V6 - V7 ( V 9 ).

7. Изменения, прослеживаемые во всех отведениях (или почти во всех ), отражающие почти все области миокарда, описывают как диффузные.

8. Заключения, которые не могут быть даны при однократном ЭКГ- обследовании, когда для решения вопроса требуется динамическое наблюдение, не могут выдаваться в скорой помощи. В этом случае больного следует госпитализировать, а имеющиеся изменения трактуются в пользу больного, т.е. как острые.

Иногда можно встретить такую запись: ЭКГ без отрицательной динамики. Возникает вопрос: А что разве положительная динамика (особенно в течение короткого времени) не представляет интереса? … «В дальнейшем, как правило, через месяц форма зубца Т нормализуется, если это происходит раньше, то следует исключить повторный ОИМ с «псевдонормализацией» зубца Т. [26].

Автор обращает внимание Читателя на необходимость строгого разграничения между понятиями «ЭКГ-заключение» и «Клинический диагноз», который строится с учётом данных ЭКГ, но не дублирует их. Их нельзя отождествлять, в то же время они должны соответствовать друг другу, иными словами. между ними должна быть логическая связь, о которой уже говорилось в начале этой работы. Заключение, сформулированное по данным ЭКГ, не может подменять диагноз. Ишемия, некроз – это не диагноз. Диагноз ставится с учетом данных ЭКГ-заключения. Наличие на ЭКГ признаков ишемии ( элевация сегмента ST), некроза ( патологический зубец Q) - дает право врачу скорой помощи диагностировать инфаркт миокарда. Почему именно врачу скорой помощи? Классические каноны при постановке диагноза ИМ требуют -

1. Соответствующей клинической картины,

2. Характерные изменения на ЭКГ, в частности, наличие ишемии,

.патологического зубца Q и положение сегмента ST.

3. Биохимических маркеров некроза кардиомиоцитов.

Но так как в условиях скорой помощи патологический зубец Q, особенно в первые часы ( минуты! ) встречается не всегда, то для догоспитального этапа допускается ставить диагноз только на основании трех или даже двух признаков, ( добавляя в диагнозе после слов «Инфаркт миокарда» «с зубцом Q или без зубца Q».) То же можно сказать и об использовании биохимических тестов ( миоглобинового и тропонинового ). Во-первых их применение в скорой помощи не столь широко, во-вторых, информативность обоих видов тестов начинает нарастать только после второго часа, (в единичных случаях ), что ставит под сомнение целесообразность применения дорогостоящего метода в условиях скорой помощи. В связи со сказанным, роль ЭКГ в постановке диагноза возрастает, возрастает и ответственность врача при выдаче им ЭКГ-заключения а также основанного на этом заключении диагноза, как итога всех компонентов, его составляющих. Так, если в описании ЭКГ сказано об элевации сегмента ST, а в заключении - ишемия миокарда, или, тем более, некроз ( при наличии патологического зубца Q ), то в диагнозе может быть только «Инфаркт миокарда» (ОКС с подъёмом сегмента ST в современной терминологии, хотя возможно написать и инфаркт миокарда), но никак не «Нестабильная стенокардия», которая может вообще не иметь электрокардиографического отображения. Цена такой «ошибки» видна из приведенного ниже примера.

Больной Т. 66 лет,

Жалобы: Колющая боль за грудиной, чувство нехватки воздуха, «как плитой придавило». Ухудшение состояния наступило резко, в течение 30 мин.(Стиль заполнения карты сохранён). Резко появилась боль, побледнел, появилась слабость (со слов жены, которая дала валокордин, без эффекта). Врач скорой помощи назначил фентанил – 0, 005 - 2 мл. в/в. Болевой приступ купирован. На ЭКГ ( Рис.39 )ритм синусовый, 63 в 1 мин. ишемия, повреждение ( выделено автором) по боковой, задней стенке левого желудочка. Синдром ранней реполяризации, ЭКГ для сравнения нет. Диагноз – ИБС, нестабильная стенокардия. И хотя все данные указывали на наличие инфаркта миокарда с локализацией по задней стенке, больной в соответствии с выставленным диагнозом, был госпитализирован в районную больницу, вместо того, чтобы быть доставленным в инфарктный центр.

Рис. 27. ЭКГ Б-ного Т., 66 лет. Объяснение в тексте.

Существует много различных справочных пособий, которые призваны облегчить анализ, расчет элементов ЭКГ. Одно из них приведено на рис. 27.

Рис. 28 Линейка для расчёта электрокардиограмм

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 6 789 10 11 Следующая ⇒