Сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности

План лекции:

1. Острый коронарный синдром.

Кардиогенный шок
Отек легких
Разрыв папиллярной мышцы
Нарушения ритма сердца

Острый коронарный синдром — собирательное понятие, включающее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда:

- нестабильную стенокардию;

- инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST, дифференциальную диагностику между этими двумя состояниями на СМП не проводят, поэтому их объединяют термином «острый коронарный синдром без подъёма сегмента SТ»;

- инфаркг миокарда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием в последующем зубца Q, который рассматривают отдельно.

Причины острого снижения коронарной перфузии:

- тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев);

- кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы;

- длительный спазм коронарных сосудов;

- резкое повышение потребности в кислороде.

Патогенез

- Окклюзия коронарного сосуда.

- Недостаточное обеспечение миокарда кислородом.

- Некроз сердечной мышцы.

Классификация

По клиническому течению различают следующие варианты:

- болевой,

- абдоминальный,

- атипичный болевой,

- астматический,

- аритмический,

- цереброваскулярный,

- малосимптомный (бессимптомный).

По локализации зоны некроза:

- инфаркт левого желудочка (передний, перегородочный, задний и др.);

- инфаркт правого желудочка (не является самостоятельным диагнозом, сопутствует нижнему инфаркту миокарда).

Клиническая картина

- Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжимающего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии).

- Приступ необычно длительный, сохраняющий более 15 мин.

- Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.

- Больной возбуждён, беспокоен, отмечает страх смерти.

- Сублингвальный приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени.

Осложнения

- Нарушения сердечного ритма и проводимости.

- Острая сердечная недостаточность.

- Кардиогенныи шок.

- Механические осложнения: разрывы (межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка), отрыв хорд митрального клапана, отрыв или дисфункция сосочковых мышц).

- Перикардит (эпистенокардитический и при синдроме Дресслера).

- Затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ, постинфарктная стенокардия.

Острый инфаркт миокарда

Ставится по триаде: клиника, ЭКГ и маркеры.

Критерии диагностики: типичное повышение тропонинов или КФК в сочетании с одним из следующих признаков – изменение ST, появление Q, хирургическое вмешательство на коронарах.

Клиника:

- типичный болевой синдром – 80%

- атипичная боль – 6, 5%

- астматический вариант – 4%

- аритмический вариант – 0, 6%

- церебральный вариант – 3%

ЭКГ - критерии:

1. Возможные - ST: в V₁ – V₃ на 0, 2 mV, в остальных на 0, 1 mV.

- новая депрессия ST

- вновь появившиеся депрессия Т (в двух положительных отведениях)

2. Определённые – изменение зубца Q: Q широкий в двух положительных отведениях

Биохимические маркёры:

Ферменты: АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК (через 5 часов и до трёх суток).

Белки: миоглобин (через 2 часа) и тропонин (через 5-6 часов – до 7-14 суток).

Потеинсвязывающие жирные кислоты.

Д-димер

Глютаминтрансферраза.

Ферменты не специфичны, недолго находятся в крови. Тропонин – белок, универсальный для поперечно-полосатых мышц.

Неотложная помощь.

- Положение больного лежа со слегка приподнятой головой

- Нитроглицерин под язык 0, 5 -1мг, при необходимости и нормальном уровне АД - повторение каждые 5 -10 мин

- Ацетилсалициловая кислота, разжевать 160-325мг

- Кислородотерапия — ингаляцию увлаженного кислорода проводят с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3—5 л/мин.

- Для купирования болевого синдрома показано применение наркотических анальгетиков.

Морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Общая доза < 20 мг.

-Нитроглицерин — 10 мл 0, 1% раствора разводят в 100 мл 0, 9% раствора натрия хлорида в/в капельно под постоянным контролем АД и ЧСС.

- Регистрация ЭКГ.

-Госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. Транспортировка осуществляется лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.

Кардиогенный шок

Патогенез

Дисфункции левого желудочка со сниженным сердечным выбросом вследствие таких причин, как инфаркт миокарда, миокардиальная ишемия, конечная стадия кардиомиопатии.

Первая помощь

• Оксигенотерапия.

• По назначению врача поставьте капельницы с:

– внутривенными растворами (физиологический раствор, раствор Рингера);

– коллоидами;

– компонентами крови;

– вазопрессорами (допамин) для улучшения выброса сердца, артериального давления, почечного кровотока;

– антиаритмическими препаратами для лечения аритмий (при необходимости);

– тромболитическими средствами для восстановления кровотока в коронарной артерии при инфаркте миокарда.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Возьмите кровь на клинический анализ.

• Установите мочевой катетер.

• Следите, какое количество жидкости потребляется и выделяется ежечасно.

• Подготовьте пациента к возможным хирургическим пособиям.

Отек легких

– клинический синдром острой сердечной недостаточности, обусловленный отеком легочной ткани. Отек может развиваться как постепенно, так и стремительно. Острая форма отека легких может вызвать смерть.

Патогенез

• Повышается давление в легочных венах.

• Жидкость попадает в альвеолы, что препятствует нормальному кислородному обмену, вызывая одышку и гипоксию.

• Среди причин возникновения отека легких отмечают инфаркт миокарда, инфекционные заболевания, гиперволемию, отравление ядовитыми газами. Сердечные заболевания (например, кардиомиопатия) ослабляют работу сердечной мышцы и могут привести к отеку легких. Также к отеку могут привести пневмония и первичная легочная гипертензия.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости к ИВЛ.

• Положите пациента на кровать в положение Фавлера (опущен ножной конец).

• Отправьте кровь на анализ ее газового состава.

• По показаниям врача введите мочегонные средства, инотропы для увеличения сокращаемости сердца, вазопрессоры для улучшения сократительной способности; антиаритмические средства в случае возникновения аритмий из-за снижения сердечной деятельности, артериальные вазодилататоры (например, нитропруссид) для уменьшения периферического сосудистого сопротивления и нагрузки, морфий для уменьшения беспокойства или улучшения кровотока.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Подготовьте пациента к установке артериального катетера.

• Сделайте ЭКГ.

• • Установите мочевой катетер.

• Следите за потреблением и выделением жидкости каждый час.

• Ограничьте потребление соли и жидкости в рационе пациента.

• Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию грудной клетки и эхокардиограмме.

Разрыв папиллярной мышцы

– тяжелое состояние, вызванное травмой или инфарктом миокарда. Как правило, страдает задняя папиллярная мышца.

Патогенез

• Папиллярные мышцы крепко прикреплены к стенке желудочка.

• Сокращение папиллярных мышц помогает поддержать систолическое закрытие клапана.

• Когда вследствие травмы или инфаркта папиллярная мышца разрывается, развивается недостаточность митрального клапана и быстро прогрессирующая левожелудочковая недостаточность.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, а в случае необходимости – к ИВЛ.

• Следите за появлением возможных признаков остановки сердца.

• По назначению врача введите пациенту мочегонные средства и инотропные препараты, снижающие нагрузку на сердце.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Сделайте ЭКГ в 12 отведениях.

• Установите мочевой катетер.

• Следите за количеством потребляемой и выделяемой жидкости.

• Обеспечьте пациенту покой.

• Подготовьте пациента к диагностическим исследованиям – эхокардиограмме, рентгену грудной клетки, ангиограмме.

• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.

• Чтобы предотвратить папиллярный разрыв мышцы необходимо применять фибринолитические препараты.

Нарушения ритма сердца

Аритмия – это изменения в сердечном ритме, вызванные аномальной электрической активностью или автоматизмом в сердечной мышце.

Патогенез

Аритмия может быть результатом изменения автоматизма, пропуска ударов или неправильной электропроводности.

Другие причины:

• врожденные дефекты проводящей системы сердца;

• миокардиальная ишемия или инфаркт;

• органические заболевания сердца;

• лекарственная токсичность;

• нарушения строения соединительной ткани;

• электролитный дисбаланс;

• клеточная гипоксия;

• гипертрофия сердечной мышцы;

• кислотно-щелочной дисбаланс;

• эмоциональный стресс.

Первая помощь

• Вызовите врача.

• Обеспечьте доступ кислорода.

• При клинической смерти – СЛР, дефибрилляцию при желудочковой тахикардии с отсутствием пульса или фибрилляции желудочков.

• По назначению врача введите медикаменты, при суправентрикулярной тахикардии - проведение вагусных проб. Проведите антикоагулянтную и антиагрегантную терапию. Показана электроимпульсная терапия (ЭИТ) и элекрокардиостимуляция сердца (ЭКС). Последующие действия

• Следите за сердечным ритмом пациента.

• Контролируйте жизненно важные параметры пациента, включая пульсосиметрию и сердечный выброс.

• Подготовьте пациента к кардиостимуляции, если это необходимо.

• Постоянно следите за сердечным выбросом, изменением уровня электролитов, газовым составом артериальной крови.

• Подготовьте пациента к кардиоверсии, ангиограмме, размещению сердечного дефибриллятора, кардиостимулятора.

• Обеспечьте адекватную оксигенацию.

Лекция № 8

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 6 789 10 11 Следующая ⇒