Пострадавшие делятся на 2 группы: легкие и тяжелые формы.

Первая - это группа пострадавших, которым не угрожает ишемический токсикоз при ос-вобождении от компрессии.

Это пострадавшие с длительностью ишемии менее 2 часов и с малой массой сдавленных тканей. Они должны быть освобождены из завала в первую очередь.

Вторая - это группа пострадавших, которой угрожает ишемический токсикоз. У них длительность сдавления превышает 2 часа, а масса сдавленных тканей значительна.

После 2 часов компрессии начинать с освобождения от сдавления без предварительного наложения жгута, нужно тем, у кого масса сдавленных тканей мала (легкая травма).

У пострадавших с тяжелой компрессионной травмой после 2 часов до извлечения должен быть наложен жгут во избежание ишемического токсикоза.

В неблагоприятной обстановке следует проводить ампутацию " под прессом" не снимая наложенного жгута.

Сдавление следует лечить в отделениях хирургии с целью купировать или предупредить токсикоз.

Раздавливание лечат хирурги первичной хирургической обработкой размозженных ран. Это положено в основу эвакуации пострадавших в лечебно-профилактические учрежде-ния.

ПОМНИ! Максимально безопасные сроки включения ишемизированной ткани конечности в кровоток – 2 часа при температуре 18-22^○С.

Этиологическим фактором СДС является механическая травма.

Патогенез:

- Плазмопотеря за счет отека тканей.

- Растут гемоконцентрация, нарушения микроциркуляции, свертывающей системы крови, что ведет к развитию полиорганной недостаточности;

- Травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей (мышц);

- При миолизе в кровь поступают токсические и кислые продукты метаболизма, что ведет к гемодинамическим расстройствам и метаболическому ацидозу.

Пусковым фактором патологических сдвигов в организме пострадавшего является боль. ОЦК в зависимости от продолжительного сдавления может снижаться на 27-52% от исходного уровня.

Так, при отеке одной верхней конечности депонируется до 2-3 л, а нижней - до 3-5 л жидкости, в основном плазмы.

Плазмопотерю называют белым кровотечением, которое переносится организмом тяжелее, чем кровопотеря.

Большое значение в развитии СДС имеет токсемия.

Сдавливаются кровеносные сосуды, нервы и мышцы. Снижается количество кислорода в крови, не выводится углекислота и другие продукты молекулярного распада, которые накапливаются в сдавленной части тела. Как только сдавление тканей прекращается, токсические продукты поступают в кровеносное русло и вызывают тяжелейшую интоксикацию.

Ведущими факторами токсемии являются: калий, гистамин, миоглобин, производные аденозитрифосфата, продукты аутолитического распада белков, адениловая кислота и аденозин, креатин, фосфор.

При разрушении мыщц в кровь поступает значительное количество альдолазы (в 20-30 раз превышающее норму). По уровню альдолазы можно судить о тяжести и масштабах повреждения мышц.

Миоглобин при ацидозе превращается в солянокислый гематин, который закупоривает почечные канальцы.

Развивается острая почечная недостаточности.

В зависимости от обширности и длительности сдавливания различают 4 формы тяжести:

1-я (крайне тяжелая): при раздавливании 2-х конечностей с длительностью 8 и более часов. После извлечения быстро развивается шок, не поддающийся терапии. Смерть в первые 1-2 суток на фоне сердечно-сосудистой недостаточности.

2-я (тяжелая): после сдавления 1-2 конечностей с длительностью 6-8 часов. Сопровождается выраженным шоком и резким нарушением функции почек с олигоурией до 3-х недель. Летальность 50-70 %.

3-я (средней тяжести): при сдавлении одной конечности с длительностью 4-6 часов. Течение шока и ОПН протекает легче, олигоурия до 2-х недель. Летальность до 30 %.

4-я (легкая): при сдавлении дистальных сегментов конечности, длительностью до 4-х часов. Шок выражен слабо. Олигоурия кратковременна. Все пострадавшие выздоравливают.

В течении компрессионной травмы выделяют 3 периода:

1-й период: до 48 часов после освобождения от сдавления.

Это период локальных изменений и эндогенной интоксикации.

Преобладают явления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче - протеинурия и цилиндрурия.

После стабилизации состояния пострадавшего в результате лечения наступает короткий светлый промежуток («мнимое благополучие»), после которого состояние ухудшается и развивается

2-й период: период острой почечной недостаточности. Длится от 3-4 до 8-12 дней. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает до 35 %, несмотря на интенсивную терапию.

3-й период (восстановительный): начинается с 3-4 недели заболевания. Нормализуется функция почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск сепсиса.

Доврачебная медицинская помощь в очаге поражения

Для оказания неотложной помощи на месте поражения должно быть не менее двух спасателей.

1.Адекватное обезболивание;

2.При длительности сдавления более 2-х часов накладывается эластичный жгут.

Затем один из них освобождает конечность от сдавления, начиная от центра и к периферии, другой одновременно в том же направлении бинтует конечность эластичным бинтом, умеренно сдавливая мягкие ткани.

3.После извлечения из-под завала оказывается:

- симптоматическая помощь,

-иммобилизация пневмошиной,

-охлаждение конечности доступными средствами с одновременным согреванием тела пострадавшего,

- снятие жгута, и

-транспортировкой пострадавшего в лечебно-профилактическое учреждение.

Жгут не снимается только в двух случаях:

-при явных признаках нежизнеспособности конечности, как показание к ампутации и

-до окончания временной остановки наружного кровотечения при повреждении магистральной артерии.

Особенности оказания хирургической помощи детям.

Диагностика представляет сложность, связанную с невозможностью получить от пострадавшего ребенка достоверных данных о травме, выявить жалобы.

Сложно оценить тяжесть состояния.

Первоочередное значение у пострадавшего ребенка имеет диагностика шока.

Лекция № 11

Оказание первой медицинской и доврачебной помощи пострадавшим с термическими поражениями

План лекции.

1. Ожоги.

2. Классификация термических ожогов.

3. Площадь поражения.

4. Ожоговая болезнь.

5. Ожоговый шок.

6. Оказание первой медицинской помощи.

1. Холодовая травма.

2. Классификация.

3. Отморожение.

4. Общее охлаждение.

7. Первая помощь

Ожоги - это повреждения, вызванные действием светового излучения ядерного взрыва, а также высокой температуры (пламя, горячий пар, кипяток) или едких химических веществ (крепкие кислоты, щелочи).

Ожоги площадью более 1/3 поверхности тела опасны для жизни.

Температура выше 60°С в клетках и тканях вызывает коагуляцию белков, т.е. моментальную гибель, но при этом на небольшую глубину.

Кожа обладает способностью сохранять приобретенное тепло в течение 15 минут, и оно продолжает свое губительное действие в тканях, после прекращения воздействия.

Наука, изучающая патогенез, методы диагностики и лечения ожогов называется комбустиология.

Классификация термических ожогов

I. По глубине поражения.

Поверхностные — сохранен ростковый слой кожи. Заживление происходит

без образования рубца.

Глубокие - ростковый слой погиб. Заживление с образованием грубого рубца. Ожоговый рубец часто подвергается озлокачествлению и при локализации в области суставов вызывает кожную контрактуру

II. По степени тяжести.

I степень — легкая - эритема (отек, гиперемия, гипертермия, боль)

II степень - среднетяжелая (на фоне эритемы отслойка эпидермиса в виде пузырей, содержащих прозрачную жидкость)

III степень - тяжелая (на фоне эритемы сухой или влажный струп). Омертвение всех слоев дермы.

IV степень (обугливание) - крайне тяжелая (омертвение всех слоев кожи и подкожной клетчатки, иногда и костей)

Ожоги 1-II степени – поверхностные. Ожоги III-IV степени - глубокие

Тяжесть течения ожога зависит от глубины поражения и площади поражения.

Способы определения площади ожогов

Правило «ладони» - ладонь взрослого человека составляет 1% площади его кожи.

Правило «девятки»

• Площадь верхней конечности - 9% поверхности тела

• Площадь головы и шеи - 9% поверхности тела

• Площадь нижней конечности - 18% (9+9) поверхности тела

• Площадь передней и задней поверхности тела по 18%

• Площадь промежности - 1% поверхности тела.

Ожоговая болезнь

Ответная реакция организма на ожог.

Периоды ожоговой болезни

1. Ожоговый шок (2-3 дня)

2. Ожоговая токсемия (до 8-12 дня с момента травмы)

3. Ожоговая септикотоксемия (с 10-15 дня до полной эпителизации ран)

4. Реконвалисценция (до 1, 5-2-х лет)

Ожоговый шок

Клиническая картина сходна с травматическим шоком (см. травматический шок, рис. 12), но тяжесть состояния усугубляется плазмопотерей и сгущением крови.

Эректильная фаза значительно дольше - до 2-6 часов.

Эффективность лечения зависит от правильности оказания ПМП.

Принцип лечения:

I Местное лечение ожога проводят только после выведения пострадавшего из ожогового шока!!! На ожоговую поверхность накладывают асептическую повязку.

II Инфузионная терапия плазмозаменителями гемодинамического действия. Объем инфузии в 1 сутки определяется по формуле:

М тела (кг) х S% x 2 + 2, 5 литра 5% р-ра глюкозы

•Соотношение коллоидов к кристаллоидам 1: 2

На 2-е сутки вводят 1/2 от объема 1 суток, на 3-е сутки вводят 1/3 от объема 1 суток.

III Адекватное обезболивание: анальгетики, нейролептаналгезия, ингаляционный наркоз закисью азота.

IV. Антикоагулянтная терапия — снижение вязкости крови (гепарин, реополиглюкин). Если в течение 3-х суток не удается пострадавшего вывести из ожогового шока, то он погибает.

Признаки выхода из шока:

• Нормализация диуреза

• Нормализация артериального давления

• Повышение температуры тела до 38-39º С

При поверхностных ожогах до 10% площади тела и при глубоких до 5% поверхности тела - ожог протекает как местный процесс.

При поверхностных ожогах площадью более 30% и глубоких - более 10% поверхности тела, развивается ожоговая болезнь.

У стариков и детей течение ожогов значительно тяжелее.

При ожогах дыхательных путей течение ожога значительно утяжеляется и по своей тяжести он приравнивается к ожогу 10-15% площади.

Прогноз течения ожоговой болезни

Правило сотни (площадь поражения + возраст пострадавшего)

Если сумма от 61 до 80 - прогноз относительно благоприятный

Если сумма от 81 до 100- сомнительный

Если сумма более 100 - плохой >

Индекс Франка (площадь поверхностного + площадь глубокого)

Если сумма до 30% - благоприятное течение

Если от 31 до 60% - относительно благоприятное

Если от 61 до 90% - сомнительное

Если более 91%- плохое

При глубоких ожогах глубину поражения можно определить только на 5-7 сутки.

Причины ожогов

Ожог пламенем, кипятком, электротравма вызывают глубокий ожог.

Ошпаривание - поверхностный.

Первая помощь при ожогах

1. Сбить пламя.

2. Охладить ожоговую поверхность (холодной водой, пузырями со льдом)

3. Наложить асептическую повязку не снимая одежды и не обрабатывая ожоговую поверхность.

4. Обезболить (анальгин, аспирин + антигистаминные средства)

5. Обильное питье (минеральная вода, солевые растворы, чай, кофе в объеме 2-х литров).

Приготовление солевого раствора: 1 ч. ложка соли + 1/2. лож. соды на 1 л воды

Ожоговая токсемия

Плазморрея прекращается, токсины из области ожога всасываются в кровоток, развивается интоксикация!!!

Клиническая картина

I. Нормальная гемодинамика

• АД в пределах нормы

• Пульс учащен в соответствии с температурой тела (гипертермия)

• Диурез нормальный (1, 5-2 литра)

II. Гипертермия (температура тела фебрильная 38-39° С)

Принцип лечения

1. Дезинтоксикационная терапия (инфузия плазмозаменителей, препаратов крови, обильное питье)

2. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, с целью профилактики гнойных осложнений)

3. Симптоматическая терапия

4. Профилактика столбняка

5. Местное лечение Ожоговых ран

Местное лечение ожогов

I. Поверхностные ожоги. Лечатся консервативно.

• Ожог I степени - асептические повязки, ожоговая поверхность обрабатывается дубящими растворами (спирт этиловый 96%, перманганат калия 1%)

• Ожог II степени - влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (см. лечение ран), гидрофильные мази, заменители кожи (комбутек, альгипор, альгимаф)

II. Глубокие ожоги.

Ожог дыхательных путей

Может сопровождаться острой дыхательной недостаточностью из-за отека слизистой бронхов, что требует реанимационных мероприятий (см. ОДН). Проводятся ингаляции увлажненного кислорода, ингаляции диоксидином, эуфиллином. Ожог дыхательных путей увеличивает площадь ожога на 15%.

Ожоговая септикотоксемия

Возникает при присоединении инфекции и развитии нагноения ожоговых ран.

Клиническая картина

I. Гипертермия.

II. Нарушение гемодинамики: гипотония (умеренное снижение АД), тахикардия (частота пульса не соответствует повышению температуры), олигурия,

III. Картина крови: анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

IV. Кахексия - истощение.

Принцип лечения

1. Местное лечение ран в зависимости от фазы раневого процесса.

2. Антибактериальная

3. Дезинтоксикационная

4. Иммунотерапия

5. Общеукрепляющая терапия (полноценное, богатое белком питание, вспомогательное энтеральное или парентеральное питание). В этой стадии у пострадавшего часто наступает смерть.

Период септикотоксемии длится до полной эпителизации ран.

Период реконвалисценции

У больных, перенесших ожоговую болезнь, развивается истощение, которое сопровождается дистрофией всех органов и тканей, особенно ЦНС. Поэтому на фоне общеукрепляющей терапии, ЛФК, массажа, санаторного лечения, больные должны наблюдаться и лечиться у психоневролога.

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 91011 Следующая ⇒