Тема 2.04.02 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗ

Стр 1 из 2Следующая ⇒

ЛЕКЦИЯ

Тема 2.04.02 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗ

План:

ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗО- ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

ПАТОЛОГИЯ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ И СКЛЕРЫ

ПАТОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО (УВЕАЛЬНОГО) ТРАКТА

ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

Патология глазо- двигательного аппарата. Заболевания век

КОСОГЛАЗИЕ

У детей наиболее часто встречаются содружественное косоглазие, гетерофория (скрытое косоглазие) и нистагм.

При гетерофории (от греч. heteros - другой) отмечается неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц, но бинокулярное зрение сохраняется, и лечение не назначают.

Если при гетерофории закрыть глаз больного рукой, то этот глаз отклонится в ту или иную сторону, а после того, как врач уберет руку, глаз сделает установочное движение в сторону, противоположную той, в которую он был отклонен.

Содружественное косоглазие - постоянное или периодическое отклонение одного глаза от совместной точки фиксации. Подвижность глазных яблок сохранена. Угол первичного отклонения (косящего глаза) равен углу вторичного отклонения (фиксирующего глаза), бинокулярное зрение чаще всего отсутствует, но двоения нет, может развиться амблиопия (понижение зрения, обусловленное функциональными расстройствами без видимых органических поражений глаза).

Косоглазие бывает сходящимся (к носу) - чаще сочетается с гиперметропией, и расходящимся (к виску) - чаще бывает при миопии. Косоглазие может быть монолатеральным (если косит один глаз) и альтернирующим (если косит попеременно то один, то другой глаз).

Паралитическое косоглазие - постоянное отклонение одного глаза от совместной точки фиксации.

Признаки паралитического косоглазия: ограничение или отсутствие движений в сторону действия пораженной мышцы, двоение предметов перед глазами (диплопия), вынужденное отклонение головы в сторону действия пораженной мышцы.

НИСТАГМ

Нистагм - спонтанные колебательные движения глазных яблок. При нистагме зрительные функции значительно снижены. Нистагм может быть маятникообразным, толчкообразным, смешанным, а по направлению - горизонтальным, вертикальным, ротаторным (круговым). Нистагм бывает врожденным и приобретенным, физиологическим и патологическим. Физиологический нистагм возникает при рассматривании быстро движущихся перед глазами предметов (он направлен в сторону, противоположную движению этих предметов).

ПАТОЛОГИЯ ВЕК. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ВЕК

Из аномалий развития чаще встречается врожденный птоз - опущение верхнего века. Врожденный птоз возникает в результате неполноценного развития мышцы, поднимающей верхнее веко, или нарушения ее иннервации. Птоз может быть полным и частичным, одно- и двусторонним. Он нередко сочетается с эпикантусом - полулунной кожной складкой, переходящей с верхнего века на нижнее в области внутреннего угла глаза.

Колобома век - дефект края века различной величины в виде треугольной или полукруглой выемки, захватывает все слои века, чаще встречается на верхнем веке.

Анкилоблефарон - частичное или полное сращение век.

Микроблефарон - укорочение век, невозможность закрыть глаза.

Аномалии развития век устраняют путем пластических операций.

ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА ВЕК

Паралич круговой мышцы век проявляется неполным смыканием глазной щели, так называемым заячьим глазом - лагофтальмом.

Лагофтальм наблюдается при врожденном укорочении век, рубцовых контрактурах, после травматических повреждений век, при параличе лицевого нерва. Отмечается слезотечение, при попытке сомкнуть веки глаз остается открытым, глазное яблоко высыхает, раздражается, возникают явления конъюнктивита и кератита.

При завороте века передний ресничный край века повернут к глазному яблоку. Ресницы трут роговицу, вызывая ее повреждение и изъязвление. Заворот может быть спастическим (у стариков с дряблой кожей) и рубцовым (после ожогов).

Выворот века проявляется его отставанием от глазного яблока, веко отвисает, выворот века может сочетаться с выворотом слезной точки, что приводит к слезотечению.

Выворот века бывает спастическим - на фоне хронических блефароконъюнктивитов, паралитическим - при параличе лицевого нерва, атоническим - у пожилых людей, рубцовым - после травм, ожогов. Лечение оперативное.

ВОСПАЛЕНИЯ ВЕК

Абсцесс века чаще возникает после инфицированных повреждений века, причиной абсцесса может стать ячмень.

Клиническая картина: веко отечно, кожа напряжена, гиперемирована, горячая на ощупь, болезненна, позже появляется флюктуация.

Блефарит - воспаление ресничного края век. Заболевание может продолжаться многие годы.

Причины блефаритов разнообразны. К заболеванию предрасполагают авитаминоз, анемии, диатез, заболевания желудочнокишечного тракта, глистные инвазии, эндокринные и обменные нарушения, сахарный диабет. Заболевание нередко сочетается с кариесом, хроническим тонзиллитом, полипами носа, аденоидами.

Развитию блефарита способствуют некорригированные аномалии рефракции, неблагоприятные внешние условия: запыленность, задымленность помещений. Причиной блефаритов может быть гиперсекреция сальных и мейбомиевых желез.

Распространенные причины блефаритов - стафилококк, стрептококк, вирусы простого герпеса, патогенные грибы, членистоногие (клещ Demodex). Клещ паразитирует в сальных и мейбомиевых железах век, а также в их волосяных фолликулах. Люди заражаются клещом от домашних животных (овцы, свиньи, коровы, собаки). Инфицированность клещом людей 30-40 лет может достигать 100%. Однако вследствие равновесия между воздействием паразитов и защитными силами организма демодикоз у большинства людей не развивается.

Больные жалуются на зуд, жжение век, ощущение инородного тела в глазах, чувствительность глаз к пыли, искусственному свету, быстрое утомление глаз при зрительной нагрузке.

Мейбомиевый блефарит проявляется выраженным утолщением и покраснением краев век, в запущенных случаях выпадением ресниц. По углам глазной щели скапливается беловатое пенистое отделяемое (секрет мейбомиевых желез).

При чешуйчатом блефарите кожа у корней ресниц покрыта мелкими серовато-белыми чешуйками из слущенного эпителия, если эти чешуйки удалить, то под ними обнажается гиперемированная истонченная кожа.

Язвенный блефарит развивается преимущественно у детей и людей молодого возраста. По краям век, у корней ресниц, образуются желтые корочки (засохший гнойный секрет сальных желез), склеивающие ресницы в пучки. После удаления корочек на краях век остаются кровоточащие язвочки. В результате рубцевания отмечаются неправильный рост ресниц (трихиаз), деформация краев век, заворот век.

Ячмень - это острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы у корня ресницы. Ячмень чаще вызывается стафилококком.

Клиническая картина: на ограниченном участке вблизи края века появляется покраснение с болезненной припухлостью. Воспалительный инфильтрат быстро увеличивается, появляется отек века. Через несколько дней ячмень прорывается с выделением гноя. Отечность и гиперемия кожи исчезают к концу недели.

Халазион (градина, горошина) - хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы вследствие закупорки ее протока; развивается медленно, безболезненно, без внешних воспалительных явлений. Это плотное, округлое образование размером от просяного зерна до горошины, плотно спаянное с хрящом. Кожа век не изменена, образование легко смещается. Очень редко небольшие халазионы рассасываются, иногда могут вскрываться через конъюнктиву.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

КОНЪЮНКТИВИТЫ

Классификация конъюнктивитов

По этиологии:

- бактериальные - неспецифический катаральный, пневмококковый, диплобациллярный, острый эпидемический, дифтерийный, гонококковый (гонобленнорея);

- хламидийные - трахома, паратрахома;

- вирусные - аденовирусный конъюнктивит, эпидемический кератоконъюнктивит, эпидемический геморрагический конъюнктивит;

- аллергические и аутоиммунные - поллинозный конъюнктивит, конъюнктивит весенний, инфекционно-аллергические конъюнктивиты, пузырчатка конъюнктивы.

По течению: острые и хронические.

Общая симптоматика острых инфекционных конъюнктивитов:

- гиперемия конъюнктивы - конъюнктивальная инъекция - это расширенные, извитые сосуды глазного яблока, особенно в участках, примыкающих к сводам (поверхностная конъюнктивальная инъекция). Конъюнктивальную инъекцию необходимо дифференцировать с перикорнеальной (глубокой) инъекцией. При поверхностной инъекции конъюнктива глазного яблока

имеет ярко-красный цвет, по мере продвижения к роговице краснота глаза уменьшается. Хорошо просматриваются отдельные переполненные кровью сосуды, расположенные в конъюнктиве, сеть сосудов передвигается вместе с конъюнктивой, если смещать ее краем века при надавливании пальцем:

- отечность, шероховатость, припухлость, нарушение прозрачности конъюнктивы;

- разрыхленность, утолщение в области переходной складки;

- слизистое, слизисто-гнойное, кровянистое отделяемое в конъюнктивальной полости;

- образование в результате пролиферации сосочков и фолликулов на конъюнктиве век и переходных складок;

- появление пленок в сводах конъюнктивы;

- петехиальные или обширные геморрагии на конъюнктиве век и в сводах конъюнктивы.

Паратрахома. Возбудителями этого конъюнктивита являются хламидии, которые проявляют свойства вирусов и бактерий. Хламидийное поражение глаз происходит в результате заноса инфекции в глаза антенатально (плод заражается внутриутробно); контактным путем (во время родов); контактно-бытовым путем (через полотенце, постельное белье, инструменты).

Хламидийный конъюнктивит новорожденных начинается через 1-2 нед после рождения с резкой светобоязни, быстрого нарастания отека век. Паратрахома взрослых чаще встречается в 20-30- летнем возрасте.

Клиническая картина: хламидийный конъюнктивит сопровождается воспалительной реакцией конъюнктивы с образованием многочисленных фолликулов, не склонных к рубцеванию. Начинается остро, сначала на одном глазу, затем поражается другой глаз, но в менее тяжелой форме. Появляются светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы век со слизисто-гнойным отделяемым. Заболевание длится 4-5 нед.

Диагностические критерии: урологический, гинекологический анамнез; лабораторная диагностика (обнаружение возбудителя или его антигенов в соскобах с конъюнктивы, слезной жидкости, мазках с уретры).

Трахома. Трахома (от греч. trahys - шероховатый) - это хроническое инфекционное заболевание слизистой оболочки глаза с диффузной инфильтрацией конъюнктивы, паннусом, образованием лимфоидных фолликулов, их распадом и последующим рубцеванием (рис. 6-2-6-5). Возбудитель - Chlamidia trachomatis (серотипы А, В, С), который паразитирует в эпителии конъюнктивы. Заражение происходит при переносе отделяемого с больного глаза руками, через предметы общего пользования или через мух. Инкубационный период 2 нед. В России трахома как массовое заболевание ликвидирована.

Клиническая картина: трахома начинается постепенно и незаметно. Воспалительный процесс возникает на верхней переходной складке, затем распространяется на конъюнктиву верхнего века; конъюнктива утолщается, гиперемируется, приобретает вишневобагровый оттенок. Затем в толще конъюнктивы появляются фолликулы в виде крупных зерен, поверхность слизистой оболочки становится бугристой. Инфильтрация распространяется на хрящ, развивается трахоматозный птоз. Далее процесс переходит на конъюнктиву глазного яблока, лимб и роговицу. В верхнем сегменте роговой оболочки появляются инфильтраты, в нее врастают конъюнктивальные сосуды, верхний сегмент становится мутным, утолщенным. Такое поражение роговицы называется паннусом¹. Затем наступают период распада фолликулов и замещение их соединительной тканью. Рубцовый процесс захватывает не только конъюнктиву, но и глубжележащие ткани века. Осложнения и последствия трахомы:

-гнойные язвы роговицы;

- дакриоаденит - воспаление слезной железы;

- дакриоцистит - воспаление слезного мешка;

- трихиаз;

¹ От греч. pannus - занавеска.

- заворот века;

- симблефарон - сращения между конъюнктивой век и глазного яблока;

- ксероз - высыхание роговицы.

Поллинозный конъюнктивит¹ вызывается пыльцой растений, встречается весной и летом, во время цветения луговых трав. Среди полного здоровья появляются сильный зуд и жжение в глазах, светобоязнь, слезотечение. Одновременно возникают кашель и насморк. Конъюнктива век и глазного яблока гиперемирована, отечна.

Конъюнктивит весенний начинается ранней весной, клиническая картина достигает максимума летом. Этиология неясна. Полагают, что в основе болезни лежит повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам. Заболевание чаще наблюдается у мальчиков, встречается в южных широтах. Больные предъявляют жалобы на светобоязнь, слезотечение, зуд в глазах, чувство инородного тела.

Клиническая картина: конъюнктива верхнего века бледная, с молочным оттенком, покрыта крупными уплощенными сосочковыми разрастаниями, напоминающими «булыжную мостовую».

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Пингвекула (от греч.пингвис - жир) - небольшой островок утолщенной конъюнктивы склеры желтоватого цвета, выделяется на фоне нормальной конъюнктивы, появляется в нескольких миллиметрах от лимба, его развитие связывают с постоянным раздражением глаз дымом, ветром. Лечения не требуется. Из пингвекулы может развиться птеригиум.

Птеригиум (от греч. pterygion - крылышко) - треугольная васкуляризированная складка утолщенной конъюнктивы склеры в области внутреннего угла глазной щели. Вершина обращена к центру роговицы, постепенно надвигается на роговицу, достигает ее центральной части, вызывая снижение зрения. Основной причиной считается механическое раздражение глаз пылью, ветром, химическими веществами. Если птеригиум не прогрессирует, остается в области лимба, его не удаляют. Если он растет, то необходима операция.

НОВООБРАЗОВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Новообразования конъюнктивы (опухоли) могут быть доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественные опухоли - невус, дермоид, липодермоид, гемангиома.

Невусы могут локализоваться в области конъюнктивы глазного яблока у роговицы, имеют пигментные включения, покрыты сетью сосудов.

Дермоид - врожденное округлое или овальное образование беловато-желтоватого цвета плотной консистенции, состоит из соединительной ткани.

Липодермоид - мягкая подвижная опухоль, часто расположена между верхней и наружной прямыми мышцами. Имеет вид толстой желтоватой складки конъюнктивы.

Гемангиома - быстро растущая сосудистая опухоль, возможно прорастание в глубжележащие ткани.

Лечение доброкачественных опухолей конъюнктивы хирургическое.

Злокачественные опухоли - меланома и рак.

Меланомы имеют вид гладких или бугристых пигментированных или беспигментных опухолей, нередко меланомы исходят из пигментного родимого пятна. Меланомы могут быстро метастазировать в другие органы, особенно рано - в печень.

КЕРАТИТЫ

Классификация кератитов:

- экзогенные и эндогенные;

- по течению - острые и рецидивирующие;

- по глубине поражения - поверхностные и глубокие;

- по характеру воспаления - гнойные и негнойные;

- по локализации - центральные и периферические;

- по распространенности - ограниченные и диффузные.

Экзогенные кератиты:

- эрозия роговицы;

- травматические кератиты, обусловленные механической, физической или химической травмой;

- инфекционные кератиты бактериального происхождения (язвенные);

- кератиты, обусловленные заболеваниями конъюнктивы, век, мейбомиевых желез;

- грибковые кератиты;

- паразитарные кератиты (акантамебные) - вызываются амебой, свободно живущей в пыли, воде, атмосферном воздухе.

Эндогенные кератиты:

- инфекционные кератиты:

■ туберкулезные (гематогенные и аллергические);

■ сифилитические;

■ герпетические;

- нейропаралитические;

- авитаминозные.

Общие признаки кератитов

Клиническая картина: кератит начинается с образования в роговице инфильтрата (рис. 7-1). Роговица в области инфильтрата

теряет блеск, нарушаются ее прозрачность и зеркальность. Эпителий в области инфильтрации разрушается и эрозируется. В этом можно убедиться, если закапать в глаз 1% раствор щелочного флюоресцеина, который окрашивает эрозированную поверхность в зеленый цвет.

Клиническая картина. Заболевание развивается остро, в центральной зоне роговицы появляется серовато-желтый инфильтрат, который быстро распадается, и на его месте образуется язва, которая начинает «ползти» по поверхности роговицы (рис. 7-2). Быстро развиваются ирит, гипопион. Язва с гнойным кратерообразным дном может привести к перфорации роговицы с выпадением радужки.

Туберкулезные кератиты

Гематогенные кератиты имеют преимущественно метастатическое происхождение, туберкулезный очаг в глазу находится в сосудистом тракте.

Туберкулезно-аллергические кератиты связаны с общей туберкулезной инфекцией.

Патогенез. При попадании на роговую оболочку продуктов распада туберкулезных бацилл, поступающих в кровь из первичного внеглазного очага, на ней появляется фликтена (лимфоцитарный инфильтрат с эпителиоидными и гигантскими клетками).

Клиническая картина. В области лимба появляется сероватожелтое круглое образование с расширенными конъюнктивальными сосудами - фликтена (пузырек, пролиферативный узелок).

Нередко болезни сопутствуют экзематозные изменения в уголках рта, у крыльев носа, у мочек ушей (экссудативный диатез, «золотуха»). Появление фликтен всегда сопровождается резко выраженным роговичным синдромом. В дальнейшем фликтены распадаются, образуя кратерообразные язвочки. Язвочки заживают, оставляя более или менее интенсивные помутнения. Иногда язва доходит до глубоких слоев роговицы, с последующим ее прободением и ущемлением радужки в ране, что приводит к формированию сросшихся бельм роговицы.

Диагноз устанавливают на основании результатов туберкулиновых проб, рентгенологического обследования, анализа крови.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СКЛЕРЫ

Заболевания склеры бедны клинической симптоматикой, встречаются редко. Различают:

- воспалительные заболевания склеры (склериты и эписклериты);

- эктазии (выпячивания склеры) и стафиломы (локальные ограниченные растяжения склеры);

- синдром голубых склер;

- меланоз склеры.

Склериты и эписклериты нередко возникают на фоне системных заболеваний (коллагенозы), нарушения обмена веществ, вирусных поражений, хронических инфекций (туберкулез, сифилис и др.).

Эписклерит - воспаление поверхностных слоев склеры. Больные жалуются на покраснение глаза, умеренную болезненность. Вблизи лимба появляются воспалительные очаги в виде плоских узелков округлой формы без четких границ, слегка возвышающиеся над поверхностью склеры. Узелки покрыты гиперемированной с фиолетовым оттенком конъюнктивой. Конъюнктива над очагом подвижна, пальпация этого участка болезненна. В процесс могут вовлекаться сразу оба глаза. Острота зрения остается почти всегда нормальной.

Склерит - более глубокое поражение склеры. В склере возникают 1, 2 или несколько воспалительных инфильтратов краснофиолетового цвета.

Процесс в большинстве случаев двусторонний, хронический, рецидивирующий. Чередование рецидивов и ремиссий длится много лет. В процесс могут вовлекаться роговица, радужка и цилиарное тело, возможно возникновение вторичной глаукомы.

Эктазии и стафиломы - не самостоятельные заболевания, а следствие воспалительного процесса или травмы. Они ведут к изменению кривизны роговицы и возникновению астигматизма, вследствие чего острота зрения снижается.

Синдром голубых склер - врожденная аномалия цвета склеры. Заболевание проявляется поражением связочно-суставного аппарата, скелета, глаз, зубов, внутренних органов, глухотой. Голубой цвет склеры зависит от ее истончения, повышенной прозрачности и просвечивания синеватой сосудистой оболочки глаза. Следует помнить, что голубые склеры являются грозным патологическим признаком у детей старше 1 года, так как это указывает на одно из врожденных заболеваний. Возможен и естественный голубоватый оттенок склеры у новорожденного, обусловленный ее нежностью и тонкостью. В процессе развития и роста ребенка, но не позднее чем к 3 годам, склера у детей принимает белый или слегка розоватый цвет.

Меланоз склеры. Врожденный меланоз включает в себя пигментацию склеры в виде пятен сероватого или слабо-фиолетового цвета на фоне нормальной беловатой склеры, более темную радужку, а также темно-серое глазное дно. Меланоз склеры может быть следствием нарушения углеводного, липидного обмена, потемнением склер сопровождается также патология белкового обмена.

АНОМАЛИИ РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ

Колобома радужки - щелевидный дефект, расположенный книзу, книзу кнутри, реже - книзу кнаружи. Колобома радужки может быть одно или двусторонней. Лечения не требует.

Врожденная аниридия - отсутствие радужки, в основном двустороннее, часто сопровождается светобоязнью, нистагмом, подвывихом хрусталика. Лечение: косметические контактные линзы, коррекция аномалий рефракции.

Поликория - врожденная аномалия, при которой в каждой радужке имеется по 2-3 зрачковых отверстия. Лечение - иногда пластические операции.

Корэктопия - смещение зрачка, обычно двустороннее, симметричное. Возможны резкое снижение зрения, развитие амблиопии и косоглазия.

Альбинизм - отсутствие или недостаток пигмента в сосудистой оболочке, сетчатке, в коже, волосах. У таких больных часто выражены нистагм и очень низкое зрение. Показано ношение солнцезащитных очков.

ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

Основным признаком заболевания слезных путей является постоянное слезотечение, которое усиливается на ветру и холоде.

Функциональное состояние слезных путей оценивают с помощью так называемых цветных проб в сочетании с зондированием слезных канальцев.

Исследование начинается с цветной слезноносовой пробы (проба Веста), которая отражает функциональное состояние слезных путей в целом - от слезных точек до выходного отверстия носослезного протока. Для этого в конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли 3% раствора колларгола или протаргола либо 1% раствора флюоресцеина натрия. В полость носа под нижнюю носовую раковину вводят ватный или марлевый тампон. Больной опускает подбородок на грудь. Если через 5 мин на тампоне окажется краска, попавшая в нос, то проба считается положительной (слезные пути проходимы, слезоотведение не нарушено). Если краска появится в сроки от 6 до 20 мин, то проба замедленная (слезные пути частично проходимы). Если через 20 мин краска в нос не попала, то пробу считают отрицательной, свидетельствующей о непроходимости слезных путей.

Пассивную проходимость носослезных протоков проверяют путем зондирования коническим зондом под местной инстилляционной дикаиновой анестезией, а также с помощью их промывания любой антисептической жидкостью через верхнюю или нижнюю слезную точку. При свободной про-

ходимости жидкость струйкой вытекает из носа, при заращении она выливается назад.

Для более точного исследования применяют рентгенографию слезных путей с контрастным веществом. Вводят 0, 2-0, 3 мл йодолипола через слезные точки при помощи шприца со специальной тупоконечной иглой.

ЛЕКЦИЯ

Тема 2.04.02 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗ

План:

12 Следующая ⇒