СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА

БРЮШНАЯ СТЕНКА. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Переднюю брюшную стенку разделяют на области. Границами передней брюшной стенки служат: сверху - реберные дуги и мечевидный отросток; снизу - верхний край симфиза, паховые складки и гребни подвздошных костей; снаружи - средняя подмышечная линия. Расположение органов описывают с помощью разделения переднелатеральной брюшной стенки на области. Условными горизонтальными и вертикальными линиями живот разделяют на области:

▪ надчревную (epigastrium), расположенную выше linea bicostarum, которая соединяет нижние точки X ребер и соответствует верхнему краю III поясничного позвонка;

▪ чревную (mesogastrium) - между linea bicostarum и linea bispinarum, которая соединяет обе передние верхние подвздошные ости и соответствует верхнему краю II крестцового позвонка;

▪ подчревную (hypogastrium), расположенную ниже linea bispinarum.

Условными вертикальными линиями, соединяющими середину паховых связок с хрящами VIII ребер, переднюю брюшную стенку разделяют на 9 областей: эпигастральная, околопупочная, надлобковая, правое и левое подреберье, правая и левая латеральные и подвздошно-паховые области (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Области передней брюшной стенки: 1 - эпигастральная, 2 - левая подреберная, 3 - околопупочная, 4 - левая латеральная, 5 - левая паховая, 6 - надлобковая, 7 - правая паховая, 8 - правая латеральная, 9 - правая подреберная

В правом подреберье располагаются правая доля печени, желчный пузырь в передневерхнем углу, глубоко внутри часть правой почки и иногда правый угол ободочной кишки.

В эпигастральной области располагается левая доля печени, часть ее правой доли, желудок, проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, надпочечники, верхние полюса обеих почек. Левое подреберье служит областью проекции селезенки, дна желудка, верхней части печени и левого угла ободочной кишки.

В правой латеральной области находятся восходящая ободочная кишка, петли тонкого кишечника и достаточно часто - внутренняя граница латерального отдела правой почки.

Центрально расположенная околопупочная область содержит поперечную ободочную кишку, желудок, большой сальник, тонкий кишечник, две нижние трети двенадцатиперстной кишки, головку поджелудочной железы и части центральных отделов почек.

В левой латеральной области располагаются нисходящий отдел ободочной кишки, левая почка и тонкий кишечник.

В правой подвздошно-паховой области расположены слепая кишка и аппендикс, часть восходящей ободочной кишки, тонкий кишечник и иногда правый край большого сальника.

Надлобковая область проецируется на большой сальник, петли тонкого кишечника, прямую кишку и часто - на часть поперечной ободочной кишки.

В левой подвздошно-паховой области располагаются сигмовидная кишка, петли тонкого кишечника и левый край большого сальника (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Органы брюшной полости

Расположение и размеры органов могут значительно различаться в зависимости от размеров тела и телосложения, заполнения или опорожнения полых органов, срока беременности. К примеру, до 12 нед беременности аппендикс располагается в правой подвздошной области, в 16 нед он находится на уровне правого гребня подвздошной кости, в 20 нед - на уровне пупка, где и остается до родов. Из-за такого перемещения в III триместре беременности трудно распознать симптомы аппендицита.

АРТЕРИИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

ПОВЕРХНОСТНЫЕ АРТЕРИИ

Артерии передней брюшной стенки подразделяют на поверхностные и глубокие. Поверхностные артерии проходят в толще или между листками поверхностной фасции, отдают свои конечные ветви коже. Кожные ветви поверхностных артерий группируются вместе с кожными нервами. В верхних и средних отделах живота поверхностные артерии незначительны по калибру и являются ветвями нижних межреберных, подреберных и поясничных артерий.

В нижнем отделе брюшной стенки от границы между средней и медиальной третью паховой связки поднимается вверх поверхностная надчревная артерия (a. epigastricae superficialis), поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость (a. circumflexae ilium superficialis), а также ветви наружной половой артерии (a. pudenda externa).

Поверхностная надчревная артерия отходит от бедренной артерии (а. femoralis) под глубокой фасцией, примерно в 1, 2 см за паховой связкой, и направляется вверх к области пупка, сначала через фасцию Кампера, слегка отклоняясь в медиальном направлении к наружной косой мышце живота, доходит почти до пупка. От нее отходят мелкие ветви к паховым лимфатическим узлам, коже и поверхностной фасции. Заканчивается артерия многочисленными мелкими веточками, анастомозирующими с кожными ветвями нижней надчревной артерии и внутренней артерией молочной железы.

Поднимаясь вверх либо вместе с поверхностной надчревной артерией, либо как отдельная ветвь бедренной артерии, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, латерально проходит через кость. Пройдя через глубокую фасцию чуть латеральнее овальной ямки, затем она идет параллельно паховой связке почти до гребня подвздошной кости, где в фасции Скарпы делится на ветви, анастомозирующие с глубокой артерией, огибающей подвздошную кость. По ходу ветви этой артерии снабжают кровью подвздошную и портняжную мышцы, паховые лимфатические узлы, поверхностную фасцию и кожу (рис. 6.6).

Рис. 6.6. Поверхностные артерии передней брюшной стенки (Роен Й.В., Йокочи Ч., Лютьен-Дреколл Э. Большой атлас по анатомии. " АСТ", 1997): 1 - внутренняя грудная артерия, 2 - межреберная артерия, 3 - верхняя надчревная артерия, 4 - мышечно-диафрагмальная артерия, 5 - желчный пузырь, 6 - прямая мышца живота, 7 - наружная косая мышца живота, 8 - глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, 9 - поверхностная надчревная артерия, 10 - нижняя надчревная артерия, 11 - поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, 12 - межреберный нерв, 13 - грудо-брюшные нервы, 14 - поперечная мышца живота, 15 - задний листок влагалища прямой мышцы, 16 - подвздошно-подчревный нерв, 17 - подвздошно-паховый нерв

Глубокие артерии

Пять нижних межреберных артерий и подреберная артерия сопровождают по ходу грудные нервы. Их более тонкие терминальные ветви входят во влагалище прямой мышцы живота, где анастомозируют с верхней и нижней надчревными артериями.

Верхняя надчревная артерия (a. еpigastrica superior), относящаяся к глубоким артериям, является продолжением внутренней грудной артерии. Верхняя надчревная артерия спускается вниз между задней поверхностью прямой мышцы и ее влагалищем, где на уровне пупка в толще прямой мышцы анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии.

Нижняя надчревная артерия (a. еpigastrica enfrior) - ветвь наружной подвздошной артерии, обычно поднимается вверх чуть выше паховой связки и проходит по медиальной стороне круглой связки к абдоминальному паховому кольцу. Оттуда она поднимается слегка в медиальном направлении, проходя выше и латеральнее подкожного пахового кольца, располагаясь между поперечной фасцией живота и брюшиной. Проникает сквозь поперечную фасцию чуть ниже дугообразной линии либо входя в прямую мышцу живота, либо располагаясь вдоль ее нижней поверхности, где встречается с верхней надчревной артерией.

Верхняя надчревная артерия обеспечивает кровоснабжение верхней части центра брюшной стенки; нижняя - его нижней части (рис. 6.7).

Рис. 6.7. Кровоснабжение передней брюшной стенки (Cunningham G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse, D.J., Spong C.Y. Williams Obstetrics, 23rd Edition.//McGraw-Hill Professional, 2009)

Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, ветвь наружной подвздошной артерии, отходит от нее в верхнем направлении либо прямо напротив надчревной артерии, либо чуть ниже ее. Глубокая артерия проходит позади паховой связки, располагающейся между поперечной фасцией и брюшиной. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, проникает сквозь поперечную фасцию рядом с передней верхней остью подвздошной кости и продолжает свой ход между поперечной и внутренней косой мышцами живота вдоль и чуть выше гребня подвздошной кости, в конце концов отклоняясь кзади для создания анастомоза с подвздошно-поясничной артерией. Ветви глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, анастомозируют с ветвями нижней надчревной артерии, снабжая кровью нижнюю латеральную часть брюшной стенки (рис. 6.8).

Рис. 6.8. Глубокие сосуды передней брюшной стенки

При поперечных разрезах передней брюшной стенки в поверхностной фасции располагаются поверхностная надчревная артерия и вена. Латеральнее, у начала разреза, могут оказаться поверхностная и глубокая артерии, огибающие подвздошную кость. Под поперечной мышцей, входя в прямую мышцу примерно на половине расстояния до пупка, располагается нижняя надчревная артерия.

ТАЗОВЫЕ КОСТИ

Тазовая кость состоит из трех частей: подвздошной, седалищной и лобковой (рис. 6.10). Тела этих трех костей, между которыми в возрасте до 16-18 лет имеется хрящевое соединение, соединяются в области вертлужной впадины (acetabulum).

Рис. 6.10. Строение таза (Cunningham G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse, D.J., Spong C.Y. Williams Obstetrics, 23rd ed. // McGraw-Hill Professional, 2009)

Подвздошная кость состоит из лезвиеобразной верхней части, или крыла, и более толстой нижней части, или тела. Тело формирует верхнюю часть вертлужной впадины и соединяется с телом седалищной и лобковой кости. Медиальная поверхность подвздошной кости представляет собой большую вогнутую область. Ее передняя часть - это подвздошная ямка; задняя часть состоит из грубого верхнего отдела, подвздошной бугристости и нижнего отдела, содержащего большую область сочленения с крестцом. Верхняя медиальная граница подвздошной кости - округлый гребень - дугообразная линия, заканчивается спереди в пограничном возвышении. Сзади дугообразная линия переходит в крыло крестцовой кости над передней частью крестцово-подвздошного сочленения. Спереди дугообразная линия переходит в гребень верхней ветви лобковой кости. Латеральная поверхность подвздошной кости пересекается тремя гребнями: задней, передней и нижней ягодичными линиями. Верхняя граница подвздошной кости носит название гребня, и на двух его крайних точках находятся передняя и задняя верхние ости. Важнейшей чертой передней границы подвздошной кости служит тяжелая передняя нижняя ость. Задняя граница примечательна задней верхней и нижней остями подвздошной кости. Под последней расположена большая седалищная вырезка, нижняя часть которой ограничена седалищной костью. Нижняя граница подвздошной кости участвует в формировании вертлужной впадины.

Седалищная кость состоит из тела, верхней и нижней ветвей и бугристости. Тело - это наиболее массивная часть кости, оно соединяется с телом подвздошной и лобковой кости, формируя бугристость. Седалищная кость имеет три поверхности:

▪ гладкую внутреннюю поверхность, переходящую вверх в тело подвздошной кости и вниз - во внутреннюю поверхность верхней ветви седалищной кости (вместе эти части формируют задний отдел латеральной стенки малого таза);

▪ наружную поверхность седалищной кости, участвующую в формировании вертлужной впадины;

▪ заднюю поверхность - область между краем вертлужной впадины и ее задней границей.

Эта выпуклая область отделяется от седалищного бугра широкой бороздой. Задняя граница седалищной кости вместе с подвздошной костью формирует костную основу большой седалищной вырезки. Верхняя ветвь седалищной кости отходит от тела кости и соединяется с нижней ветвью под углом приблизительно 90°. Большой седалищный бугор расположен на выпуклой поверхности этого угла. Нижняя часть бугра формирует точку поддержки в положении тела сидя. Задняя поверхность седалищной кости разделена косой линией на две части. Меньшая седалищная вырезка занимает положение на задней границе верхней ветви между остью и бугром. Нижняя ветвь при ее прохождении кпереди соединяется с нижней ветвью лобковой кости и формирует лобковую дугу.

Лобковая кость состоит из тела и двух ветвей: верхней и нижней. Тело кости участвует в формировании вертлужной впадины, соединяясь с телом подвздошной кости на подвздошно-лобковом возвышении и с телом седалищной кости в области вертлужной вырезки. Верхняя ветвь отходит от кости медиально и вперед и встречается с соответствующей ветвью противоположной стороны на лобковом симфизе. Медиальная, или передняя, часть верхней ветви широкая и приплюснутая в переднезадней проекции. Называвшаяся ранее телом, она имеет внутреннюю и наружную поверхности и верхнюю границу, или гребень. Приблизительно в 2 см от медиального края ветви и на одной линии с верхней границей расположен лобковый бугорок - важный ориентир этой области. Ниже гребня находятся передняя и задняя, или глубокая, поверхности. Медиальная часть верхней ветви лобковой кости отходит вниз вместе с нижней ветвью, а латеральная часть представляет собой широкую гладкую область, ориентированную в передневерхней проекции. За латеральной частью верхней ветви лобковой кости расположен неправильной формы гребень лобковой кости. Этот гребень формирует переднюю часть пограничной линии. Кпереди от гребня лобковой кости и ниже расположен запирательный гребень, проходящий от бугорка до вертлужной вырезки. На нижней поверхности верхней ветви проходит запирательная борозда. Нижняя ветвь лобковой кости проходит вместе с верхней ветвью и отклоняется вниз и назад, где соединяется с нижней ветвью седалищной кости, формируя лобковую дугу.

Крестец у взрослых людей сформирован пятью или шестью сросшимися крестцовыми позвонками; иногда с ними частично срастается V поясничный позвонок. Такое сращение называют сакрализацией. Крестец располагается в основании позвоночного столба. Как единая кость крестец имеет основание, верхушку, две поверхности (тазовую и дорсальную) и две латеральные части. Основание смотрит вверх и состоит в основном из центральной части, сформированной верхней поверхностью тела I крестцового позвонка, и двух крыльев с латеральных сторон. Тело соединяется посредством волокнисто-хрящевого диска с телом V поясничного позвонка. Крылья представляют собой массивные поперечные отростки I крестцового позвонка, соединяющиеся с двумя подвздошными костями. Передняя граница тела носит название мыса и вместе с V поясничным позвонком формирует крестцово-позвоночный угол. Округлая передняя граница каждого крыла составляет заднюю часть (pars sacralis) пограничной линии. Тазовая поверхность крестца выпуклая и грубая. По срединной линии расположен срединный крестцовый гребень (сросшиеся остистые отростки), а с каждой стороны имеется уплощенная область, сформированная сросшимися пластинами крестцовых позвонков. Пластины V позвонка, а также часто IV и иногда III позвонка обладают неполным строением (отсутствуют ости), что способствует широкому доступу к дорсальной стенке крестцового канала, известного как крестцовая щель. Латерально по отношению к пластинам располагаются правый и левый суставные гребни (промежуточные крестцовые гребни), которые находятся на одной линии с вышерасположенными парными верхними суставными отростками. Латеральные отростки соединяются с нижними суставными отростками V поясничного позвонка. Нижние части суставных гребней формируют крестцовый рог, ограничивающий крестцовую щель с латеральной стороны и соединяющийся с рогом копчика. Рог можно пропальпировать, и он служит важным ориентиром, указывающим на нижнее отверстие крестцового канала (например, при проведении крестцово-каудальной анестезии). Латеральные области крестца сформированы сросшимися поперечными отростками крестцовых позвонков. Дорсально они образуют линию из возвышений, называемых латеральными крестцовыми гребнями. Части крестца, соответствующие первым трем позвонкам, наиболее массивны и представляют собой смотрящую в латеральном направлении большую область, называемую суставной поверхностью. Кзади от суставной поверхности располагается крестцовая бугристость, смотрящая на подвздошную бугристость. Верхушка крестца - это маленькая область, сформированная нижней поверхностью тела V крестцового позвонка.

Копчик состоит из четырех (иногда трех или пяти) каудальных, или копчиковых, позвонков; II, III и IV позвонки часто срастаются и соединяются с I позвонком через волокнистый хрящ. Копчик может быть полностью оссифицированным и сросшимся с крестцом (крестцово-копчиковое сочленение).

БОЛЬШОЙ ТАЗ

Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади - последними поясничными позвонками, спереди - нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота. Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют, и довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Между тем определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.

МАЛЫЙ ТАЗ

СОЧЛЕНЕНИЯ И СВЯЗКИ ТАЗА

Крестцово-подвздошное сочленение - это сустав, суставные поверхности которого имеют неправильную форму. Они покрыты слоем хряща, а полость сустава представляет собой узкую щель. Суставная капсула соединяется с суставными поверхностями, и кости удерживаются вместе посредством передней крестцово-подвздошной, длинной и короткой задними крестцово-подвздошными и межкостными связками. В дополнение к этому есть еще три связки, классифицируемые как принадлежащие самому тазовому поясу, которые также служат как дополнительные связки крестцово-подвздошного сочленения. Это подвздошно-поясничная, крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки. Верхние крестцово-подвздошные связки соединяют основание и латеральную часть крестца и подвздошную кость, срастаясь с надкостницей тазовой поверхности, а на подвздошной кости достигая дугообразной линии, к которой они прикрепляются посредством парагленоидальных волокон. Задняя крестцово-подвздошная связка очень мощная и состоит в целом из двух типов волокон - глубоких и поверхностных, формирующих короткую и длинную задние крестцово-подвздошные связки соответственно. Короткая задняя крестцово-подвздошная связка отходит книзу и медиально от подвздошной бугристости, позади суставной поверхности и задней внутренней ости подвздошной кости, к задней части латеральной части крестца и к верхнему крестцовому суставному отростку, захватывая область между ним и первым крестцовым отверстием. Длинная задняя крестцово-подвздошная связка отходит книзу от задней верхней подвздошной ости ко 2, 3 и 4-му суставным бугоркам на задней части крестца. Она частично покрывает короткую связку и идет вниз вместе с крестцово-бугорной связкой. Наиболее мощные из всех связок - межкостные. Они состоят из волокон различной длины, проходящих в разных направлениях между двумя костями. Связки располагаются между неровной поверхностью подвздошной бугристости и соответствующей поверхностью латеральной части крестца, выше и позади суставной поверхности (рис. 6.11).

Рис. 6.11. Связки таза

Крестцово-бугорная связка, так же как и длинная задняя крестцово-подвздошная связка, прикрепляется сверху к гребню подвздошной кости, задним подвздошным остям и задней поверхности III крестцового позвонка. Снизу связка в основном крепится к медиальной границе седалищного бугра. Некоторые волокна проходят вдоль внутренней поверхности ветви седалищной кости, формируя серповидный отросток. Другие задние волокна продолжаются в подколенные сухожилия.

Крестцово-остистая связка (тонкая, треугольной формы) проходит от латеральной границы крестца и копчика к ости седалищной кости. Она идет медиально (глубже) от крестцово-бугорной связки и частично срастается с ней в области латеральной границы крестца.

Подвздошно-поясничная связка соединяет IV и V поясничные позвонки с гребнем подвздошной кости. Она берет начало от поперечного отростка V поясничного позвонка, где переплетается с крестцово-поясничной связкой. Некоторые из волокон подвздошно-поясничной связки отходят вниз к телу V поясничного позвонка, а другие поднимаются вверх к диску. К внутренней губе гребня подвздошной кости связка прикрепляется на участке протяженностью приблизительно 5 см. Крестцово-поясничная связка обычно неотделима от подвздошно-поясничной связки и считается ее частью.

Лобковый симфиз - сочленение суставных поверхностей лобковых костей. Связки, относящиеся к симфизу:

▪ межлобковый диск;

▪ верхняя лобковая связка;

▪ передняя лобковая связка;

▪ дугообразная связка лобка.

Межлобковый диск в переднем отделе толще, чем в заднем. Края диска выходят за пределы костей, особенно в задней проекции. Диск по краям крепко спаян со связками. Чаще всего межлобковый диск представляет собой удлиненную узкую щель с жидкостью во внутреннем пространстве, частично разделяющей хрящ на две пластины. Межлобковый диск тесно прилегает к гиалиновым хрящам, покрывающим симфизиальные поверхности лобковых костей. Верхние лобковые связки идут латерально вдоль гребня лобковой кости с каждой стороны к лобковым бугоркам, сравниваясь по средней линии с межлобковым диском. Мощная передняя лобковая связка, непосредственно связанная с фасциальным покрытием мышцы, поднимается от соединения лобковых ветвей. Она состоит из нескольких пучков толстых, перекрещивающихся в разных направлениях волокон, причем поверхностные волокна перекрещиваются в большей степени и проходят ближе всего к сочленению. Дугообразная связка лобкапредставляет собой мощную полосу тесно связанных между собой волокон, которая заполняет угол между лобковыми ветвями и формирует гладкую округлую верхушку лобковой дуги. На переднюю и заднюю поверхности сочленения от связки отходят перекрещивающиеся волокна, которые, переплетаясь между собой, укрепляют сочленение.

СОСУДЫ ТАЗА

Основной источник кровоснабжения органов и стенок таза - внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna). К дополнительным источникам относят верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior), являющуюся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior), яичниковые артерии (аа. ovarieae), а также срединную крестцовую артерию (a. sacralis mediana), отходящие непосредственно от аорты (рис. 6.12).

Рис. 6.12. Кровоснабжение малого таза (Cunningham G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse, D.J., Spong C.Y. Williams Obstetrics, 23rd ed. / McGraw-Hill Professional, 2009)

Внутренняя подвздошная артерия - это медиальная ветвь общей подвздошной артерии. Длина ее колеблется в широких пределах (от 1 до 6 см), составляя в среднем 3-4 см. Отхождение внутренней подвздошной артерии от общей артерии чаще всего происходит на уровне мыса или середины V поясничного позвонка справа и несколько ниже и более кнаружи - слева. Угол отхождения внутренней подвздошной артерии варьирует от самого острого до 50°.

Спускаясь вниз и располагаясь по линии крестцово-подвздошного сустава, на уровне верхнего края большого седалищного отверстия внутренняя подвздошная артерия делится на передний и задний стволы. От этих стволов отходят висцеральные (к органам таза) и париетальные (к стенкам таза) ветви.

Основные висцеральные ветви следующие: верхние пузырные артерии (аа. vesicales superiores) в количестве от 2 до 4, которые отходят от остающегося проходимым после рождения начального отдела пупочной артерии (a. umbilicalis), маточная артерия (a. uterina), средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media) и внутренняя срамная артерия (a. pudenda interna).

К основным париетальным ветвям, снабжающим стенки таза, относят подвздошно-поясничную артерию (a. iliolumbalis), латеральную крестцовую артерию (a. sacralis lateralis), верхнюю и нижнюю ягодичные артерии (аа. gluteae superior et inferior) и запирательную артерию (а. obturatoria).

Весьма обильные вены таза также делят на париетальные (которые сопровождают артерии в виде парных сосудов) и висцеральные, образующие вокруг органов таза массивные сплетения и принимающие от них кровь. Из числа сплетений следует назвать венозное сплетение мочевого пузыря (plexus venosus vesicalis), маточное (plexus venosus uterinus), влагалищное (plexus venosus vaginalis), прямой кишки (plexus venosus rectalis), которые широко анастомозируют между собой, в том числе и с венами тазовых костей.

Следует отметить некоторые важные особенности вен таза. Пристеночные вены, как правило, фиксированы к стенкам таза, вследствие чего при повреждениях широко зияют. Многие внутритазовые вены не имеют клапанов, в связи с чем тромбозы и тромбофлебиты легко и быстро распространяются как в центральном, так и впериферическом направлении (в область промежности, ягодичную). Вены таза имеют обширные анастомозы не только между собой, но и связаны с системами верхней и нижней полой вены, воротной вены (порто-кавальные, кава-кавальные анастомозы).

Из висцеральных сплетений кровь оттекает во внутреннюю подвздошную вену. Из венозных сплетений прямой кишки кровь оттекает в систему нижней полой и воротной вен.

Внутренняя подвздошная вена (v. iliaca interna) располагается позади одноименной артерии и собирает кровь от тазовых органов и стенок таза. Она образуется чаще всего на уровне верхнего края большого седалищного отверстия из множества внутренностных и пристеночных вен; последние в большинстве случаев одноименны соответствующим артериям.

Наружная подвздошная вена располагается кнутри от артерии и является продолжением бедренной вены, принимает одноименные артериям парные нижние надчревные и глубокую вену, огибающую подвздошную кость.

Внутренняя подвздошная вена сливается с наружной на уровне крестцово-подвздошного сочленения, образуя, таким образом, общие подвздошные вены (vv. iliacae communes). Последние соединяются между собой на уровне тел IV-V поясничных позвонков справа от срединной линии и образуют нижнюю полую вену (v. cava inferior).

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Женские половые органы подразделяют на наружные и внутренние.

К наружным половым органам относят лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, большие и малые железы преддверия, девственную плеву и промежность (рис. 6.13).

Рис. 6.13. Наружные половые органы (Cunningham G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse, D.J., Spong C.Y. Williams Obstetrics, 23rd ed. // McGraw-Hill Professional, 2009)

Лобок (mons pubis) - область, находящаяся в самом нижнем отделе передней брюшной стенки. Лобок отграничен: сверху - линией оволосения (у женщин расположена горизонтально), по бокам - паховыми складками. Сильно развитая жировая подкожная клетчатка играет защитную роль по отношению к симфизу, а выраженное оволосение, распространяющееся на латеральную поверхность больших половых губ и промежность, - по отношению к влагалищу.

Большие половые губы (labia majora pudendi) образованы двумя кожными складками, которые ограничивают с боков половую щель (rima pudendi) и содержат богатую жиром соединительную ткань с венозными сплетениями внутри. Соединяясь в области лобка, они образуют переднюю спайку (comissura labiorum anterior), в области промежности сходятся в заднюю спайку (comissura labiorum posterior). Кожа больших половых губ содержит потовые и сальные железы, хорошо развитая подкожная клетчатка способствует смыканию половой щели. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к срединной линии, тонкая и по цвету и влажности напоминает слизистую оболочку.

Малые половые губы (labia minora pudendi) находятся кнутри от больших половых губ и представляют собой складки кожи, состоящие из соединительной ткани, гладкомышечных и нервных волокон, развитой венозной сети. Оволосение и потовые железы в этой области отсутствуют. Благодаря богатой иннервации и большому количеству сальных желез (glandulae vestibulares minores), вырабатывающих увлажняющий секрет, малые половые губы участвуют в обеспечении сексуальной функции. Спереди они образуют крайнюю плоть (preputium clitoridis) и уздечку клитора (frenulum clitoridis), кзади постепенно уменьшаются и утончаются, соединяются между собой и образуют поперечную складку - уздечку половых губ (frenulum labiorum pudendi).

Клитор (clitoris) покрыт нежной кожей, содержащей большое количество сальных желез, и по строению подобен мужскому половому члену. Его основная функция - реализация сексуального возбуждения. При этом находящиеся под кожей пещеристые тела заполняются кровью, способствуя эрекции клитора. Аналогичную роль выполняют расположенные в его боковых отделах луковицы преддверия влагалища (bulbi vestibuli), которые, проходя под основанием половых губ, соединяются друг с другом с обеих сторон и подковообразно охватывают влагалище, образуя при половом акте манжетку.

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) ограничено сверху клитором, сзади и снизу - задней спайкой больших половых губ (comissura labiorum posterior), с боков - малыми половыми губами. В полость преддверия открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum), которое отстоит приблизительно на 2 см кзади от клитора, а также выводные протоки парауретральных желез (glandulae vestibulares minores) и больших желез преддверия (glandulae vestibulares majores). Дно преддверия образует девственная плева или ее остатки, окружающие вход во влагалище (ostium vaginae).

Большие железы преддверия (glandulae vestibulares majores) находятся в толще задней трети больших половых губ по одной с каждой стороны. Они представляют собой сложные трубчатые железы размером 0, 8 см, выделяющие жидкий секрет, увлажняющий преддверие влагалища, особенно при половом возбуждении. Выводные протоки желез открываются в месте слияния малых половых губ с большими, в борозде у девственной плевы.

Девственная плева (hymen) - соединительнотканная пластинка, которая образует границу между наружными и внутренними половыми органами. Как правило, она имеет одно или несколько отверстий, через которые наружу выделяется секрет внутренних половых органов и менструальная кровь. При первом половом контакте девственная плева обычно разрывается, после заживления ее края имеют вид бахромок, так называемые гименальные сосочки (carunculae hymenales). После родов эти сосочки в значительной мере сглаживаются и напоминают края листьев мирты (carunculae mirtiformes). Область между задним краем девственной плевы и задней спайкой носит название ямки преддверия влагалища (fossa vestibuli vaginae).

Половая область получает артериальную кровь из a. pudendae externae et internae. Отток венозной крови происходит в одноименные вены, а также в v. rectalis inferior. Особенность венозной системы - анастомозирующие между собой сплетения в области клитора (plexus clitoridis), вокруг мочевого пузыря и влагалища (plexus vesicalis, vesicovaginalis) и у краев луковиц преддверия (plexus bulbocavernosus). Травма этих сплетений, особенно при беременности и в родах, может быть причиной обильного кровотечения или образования гематомы.

К внутренним половым органам (organa genitalia feminina interna) относят влагалище, матку и придатки матки - яичники и маточные трубы (рис. 6.14).

Рис. 6.14. Внутренние половые органы

Матка (uterus, metra, hystera) - гладкомышечный полый орган, который обеспечивает в женском организме менструальную и детородную функции. По форме напоминает грушу, сдавленную в переднезаднем направлении. Вес девственной матки, достигшей полного развития, составляет около 50 г, длина - 7-8 см, наибольшая ширина (у дна) - 5 см, стенки имеют толщину 1-2 см. Матка располагается в полости таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Анатомически матку подразделяют на дно, тело и шейку (рис. 6.15).

Рис. 6.15. Строение матки

Дном (fundus uteri) называют верхнюю часть, выступающую выше линии входа в матку маточных труб. Тело (corpus uteri) имеет треугольные очертания, которые постепенно суживаются по направлению к более круглой и узкой шейке (cervix uteri), представляющей собой продолжение тела и составляющей около трети всей длины органа. Своим наружным концом шейка матки вдается в верхний отдел влагалища (portio vaginalis cervicis). Верхний ее отрезок, примыкающий непосредственно к телу, называется надвлагалищной частью (portio supravaginalis cervicis), передняя и задняя части отделены друг от друга краями (margo uteri dexter et sinister). У нерожавшей женщины форма влагалищной части шейки приближается к форме усеченного конуса, у рожавшей имеет цилиндрическую форму. Часть шейки матки, видимая во влагалище, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Переход между железистым эпителием, выстилающим цервикальный канал, и плоским эпителием называют зоной трансформации. Обычно она расположена в цервикальном канале, чуть выше наружного зева. Зона трансформации клинически чрезвычайно важна, так как именно здесь часто возникают диспластические процессы, способные трансформироваться в рак.

Полость матки на фронтальном разрезе имеет вид треугольника, чье основание обращено ко дну. В углы треугольника открываются трубы (ostium uterinum tubae uterinae), а верхушка продолжается в цервикальный канал (canalis cervicis uteri), который имеет веретенообразную форму, что наилучшим образом способствует удерживанию в его просвете слизистой пробки - секрета желез цервикального канала. Эта слизь обладает чрезвычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствует проникновению возбудителей инфекции в полость матки.

Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним зевом (orificium internum uteri), во влагалище - наружным зевом (orificium externum uteri), который отграничен двумя губами (labium anterius et posterius). У нерожавших женщин он имеет точечную форму, у рожавших - форму поперечной щели. Место перехода тела матки в шейку вне беременности носит название перешейка матки (isthmus uteri), из которого в III триместре беременности формируется нижний маточный сегмент - самая тонкая часть стенки матки в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки, в этой же области проводят разрез матки при операции кесарева сечения (КС).

Стенка матки состоит из трех слоев: наружного - серозного (perimetrium, tunica serosa), среднего - мышечного (myometrium, tunica muscularis), который составляет главную часть стенки, и внутреннего - слизистой оболочки (endometrium, tunica mucosa). В практическом отношении следует различать perimetrium и pаrаmetrium -околоматочную жировую клетчатку, лежащую на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками широкой связки матки, в которой проходят кровеносные сосуды. Уникальность матки как органа, способного выносить беременность, обеспечена особым строением мышечного слоя. Он состоит из гладкомышечных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях и имеющих особые щелевые контакты (нексусы), что позволяет ему растягиваться по мере роста плода, сохраняя необходимый тонус, и функционировать в качестве большой координированной мышечной массы.

12 3 4 5 6 Следующая ⇒