Обоснование окончательного клинического диагноза.

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

На основании жалоб на боли в области живота: высокой интенсивности, жгучего характера, во всей эпигастральной области, беспокоящие постоянно, усиливающиеся через 20 – 30 минут после приема пищи; иррадиирующие в поясничную область; жалоб на рвоту съеденной пищей, возникшую через 2 часа после еды, рвота многократная, не приносящая облегчения; нра вздутие живота, на общую слабость, головные боли преимущественно в височных областях.

На основании анамнеза и развития заболевания: начало заболевания в сентябре 2002 года течение хроническое, с повторяющимися приступами, проходила лечение в МСЧ № 3 с диагнозом острый панкреатит, формирующаяся инфицированная киста головки поджелудочной железы.

На основании анамнеза жизни – пристрастие к алкоголю, нерегулярное питание, частое употребление жирной и жареной пищи.

На основании объективных исследований – болезненность во всей эпигастральной и околопупочных областях, в зонах Губергрица и Шофара

На основании лабораторно-инструментальных данных: увлеченный уровень диастазы в моче, признаки диффузного поражения поджелудочной железы, ее увеличение при ультразвуковом исследовании.

На основании дифференциального диагноза

Окончательный клинический диагноз – основное заболевание хронический рецидивирующий панкреатит стадия обострения; осложнение основного заболевания – динамическая непроходимость кишечника; сопутствующие заболевания – острый гастродуоденит.

Этиология и патогенез.

Этиологические факторы:

· Переход острого панкреатита в хронический

· Заболевания соседних органов – желчного пузыря и желчевыводящих путей, печени, язвенная болезнь, гастроэнтероколит, дуоденостаз.

· Бессистемное нерегулярное питание

· Сосудистые заболевания,

· Нарушение кровообращения в железе.

· Гипер- и дислипопротеидемии.

· Аллергические заболевания, аутоиммунные процессы

· Нарушение оттока секрета поджелудочной железы (спазм, стеноз, дискинезия папиллы, стенозирование периферических отделов протоков, наличие камней, образование вязкого секрета с большим содержанием белка)

· Дуоденопанкреатический рефлюкс

· Генетическая предрасположенность

· Длительный прием лекарственных препаратов, в частности глюкокортикоидов.

Патогенез: под действием этиологических и предрасполагающих факторов происходит внутриорганная активация ферментов (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, фосфолипаза), с действием которых связаны воспалительные изменения и аутолиз ткани железы. При этом происходит выход в кровь ферментов, вызывающих панкреатическую токсемию, которая проявляется нарушением гемо- и лимфоциркуляции, активацией биологически активных веществ (кинины, каллекреины, серотонин, гистамин), которые негативно влияют на структуру и функции различных органов. В итоге разрушение паренхимы железы с замещением ее соединительной тканью обуславливает прогрессирующее ослабление внешней, а при поражении инсулярного аппарата и внутренней секреции.

Лечение.

Режим – стационарный.

Диета - голод 5 дней, затем стол № 0. Исключение алкоголя, курения.

Назогастральный зонд - 3 суток.

Медикаментозные назначения:

Tab. Gastrocepini 0.05 №10

D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день.

Sol.”No – Spa” 2% - 2ml

D.t.d № 10 in amp

S. по 2 мл внутримышечно 3 раза в день.

Sol. Euphillini 2.4% - 10ml

D.t.d № 10 in amp

S. Развести содержимое 1 ампулы в 20 мл

5% раствора глюкозы вводить медленно внутривенно

Sol. Analgini 50% - 2ml

D.t.d. № 10 in amp

S. По 2 мл внутримышечно 2 раза в день.

“Contricalum” 30000 ED

D.t.d. № 10 in amp

S. Развести содержимое одной ампулы в 250 мл

физиологического раствора глюкозы, вводить

внутривенно капельно 1 раз вдень.

Tab. Methilyracili 0.5 № 10

D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день.

Tab. Pentoxili 0.2 № 10

D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день.

Creoni 10000 ED

D.t.d. in caps. gel.

S. По 1 капсуле внутрь во время еды 3 раза в день

Sol. Intralipidi 10% - 250ml

D.S. Вводить внутривенно капельно всю дозу 1 раз в день.

Aminocrovini 250ml

D.S. Ввести внутривенно капельно 250 мл 1 раз в день.

Sol. Glucosi 5%- 400ml

D.S. Ввести внутривенно капельно 400 мл 1 раз в денью

Natrii chloridi 6.0

Calcii chloridi 0.27

Kalii chloridi 0.4

Natrii lactatis 3.25

Aq. dest. ad 1000ml

M.D.S. Вводить внутривенно капельно всю дозу 1 раз в день.

Sol. Tiamini chloridi 5% - 1ml

По 1мл внутримышечно 1 раз в день

Tab. Piridoxini hidrochloridi 0.005 №10

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день внутрь

Tab. Doxiciclini 0.1 № 10

D.S.Внутрь 2 таблетки за ужином.

Sol. Calcii gluconatis 10% - 10ml

D.t.d. № 10 in amp

S. Вводить внутривенно медленно по 5 мл 2 раза в день.

Физиотерапия.

· Лекарственный электрофорез 5% раствора сульфата магния, новокаина на область проекции поджелудочной железы

· Диаданамические токи

· Синусоидальные модулированные токи

· Ультразвуковая терапия

Облучение крови лазерным светом.

Санаторно – курортное лечение. В периоде ремиссии рекомендованы курорты - Ессентуки, Железноводск, Ува, Боржоми и др.

Прогноз.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении трудоспособности при соблюдении диеты и своевременном лечении обострений - благоприятный.

Профилактика.

Соблюдение диеты, регулярное питание, адекватный режим труда и отдыха, исключение употребления спиртных напитков и курения.

Эпикриз.

Больная Кочурова Елена Ивановна находилась в хирургическом отделении 1 РКБ с 11 ноября по 21 ноября 2003 года. При поступлении беспокоили боли в эпигастральной области, рвота, вздутие живота, общая слабость. За время пребывания в стационаре проведены анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия В соответствии с анамнезом, физикальными данными, лабораторно-инструментальными методами выделены синдромы: болевой, диспепсический, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Поставлен окончательный клинический диагноз- основное заболевание: хронический рецидивирующий панкреатит стадия обострения. Осложнения основного заболевания: динамическая кишечная непроходимость. Сопутствующие заболевания: острый гастродуоденит. Проведено следующее лечение: режим стационарный, диета 5 дней голод, затем стол № 0, назогастральный зонд на 3 дня, медикаментозная терапия:, парентеральное питание (интралипид, аминокровин, сложный раствор натрия лактата, глюкоза), физиотерапия. Рекомендовано санаторно – курортное лечение, соблюдение диеты. В ходе лечения отмечалась положительная динамика, значительно меньше стали беспокоить боли, появился стул и 21 ноября пациентка была выписана.

Дневник курации.

17.11.03 АД 130/90 мм.рт.ст. t 37, 3 ЧДД 16/мин ЧСС 90уд/мин 18.11.03 АД 120/90 мм.рт.ст. ЧДД 15/мин ЧСС 85уд/мин t 36, 8 19.11.03 АД 120/80 мм.рт.ст. ЧДД 15/мин ЧСС 88уд/мин t 36, 7 20.11.03 АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 83уд/мин ЧДД 14/мин t 36, 7

Самочувствие удовлетворительное. Сон не нарушен, аппетит имеется, стула нет, газы отходят, мочеиспускание в норме. Жалобы на общую слабость, боли во всей эпигастральной области, в околопупочной области ноющего характра, постоянные. Объективно состояние удовлетворительное кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, язык влажный с белым налетом. Над всей поверхностью легких перкуторный звук ясный легочной, дыхание ослабленное везикулярное. Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, послеоперационный рубец в норме. Печень по краю реберной дуги, умеренно болезненная. Почки, селезенка не пальпируются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Самочувствие удовлетворительное. Сон не нарушен, аппетит имеется, стула нет, газы отходят, мочеиспускание в норме. Жалобы на общую слабость, боли во всей эпигастральной области, в околопупочной области ноющего характра, постоянные. Объективно состояние удовлетворительное кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, язык влажный с белым налетом. Над всей поверхностью легких перкуторный звук ясный легочной, дыхание ослабленное везикулярное. Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, послеоперационный рубец в норме. Печень по краю реберной дуги, умеренно болезненная. Почки, селезенка не пальпируются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Самочувствие удовлетворительное. Сон не нарушен, аппетит хороший, начала есть, стула нет, газы отходят, мочеиспускание в норме. Жалобы на слабость уменьшились, умеренные боли во всей эпигастральной области, в околопупочной области ноющего характра, постоянные. Объективно состояние удовлетворительное кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, язык влажный с белым налетом. Над всей поверхностью легких перкуторный звук ясный легочной, дыхание ослабленное везикулярное. Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, послеоперационный рубец в норме. Печень по краю реберной дуги, умеренно болезненная. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Самочувствие хорошее. Сон не нарушен, аппетит хороший, стула с утра нормальный, газы отходят, мочеиспускание в норме. Жалобы на незначительные боли во всей эпигастральной области, ноющего характра. Объективно состояние удовлетворительное кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, язык влажный с белым налетом. Над всей поверхностью легких перкуторный звук ясный легочной, дыхание ослабленное везикулярное. Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области, послеоперационный рубец в норме. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Список использованной литературы.

1 «Хирургические болезни» под редакцией академика Кузина М. И.. Москва, «Медицина», 1986.

2. А. А. Шелагуров «Панкреатиты». М., «Медицина», 1967.

3. В. Г. Астапенко, Н. Н. Малиновский «Практическое руководство по хирургическим болезням». Минск, «Вышэйшая школа», 1979

4. «Внутренние болезни» под редакцией Ф. И. Комарова, В. Г, Кукеса, А. С. Сметнева. Москва «Медицина», 1991

5. «Непосредственное исследование больного» под редакцией Я. М. Вахрушева. Ижевск, из-во «Экспертиза» 2002.

6. «Схемы лечения внутренних болезней и синдромов» под редакцией профессора А. М. Корепанова. Ижевск, 1995.

⇐ Предыдущая 1 2 34