Исследование системы пищеварения.

1. Осмотр полости рта.

Язык нормальной величины, без отпечатков зубов с белым налетом в области тела и корня. Имеет бархатистую поверхность – нормальное состояние сосочков, влажный, трещин, язв нет.

Состояние зубов нормальное. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски без налета, кровоизлияний, язв, кровоточивости нет. Зев и задняя стенка глотки физиологической окраски без налета, кровоизлияний, язв, кровоточивости нет. Миндалины, физиологической окраски, не увеличены, не разрыхлены, без гнойных пробок.

2. Осмотр живота.

Форма живота обычная, брюшная стенка участвует в акте дыхания свободно, равномерно. Имеется рубец на передней стенке живота по срединной линии длиной 16 см (от мечевидного отростка вниз с обходом пупка слева), косой рубец в правой подвздошной области (соответствует разрезу Волковича - Дьяконова), рубец после нижней срединной лапаротоми. Состояние пупка, паховых областей в норме – выпячиваний, грыж, гиперемии нет, пупок сухой. Расширенных подкожных вен на животе нет. Пигментаций, зубчатых полосок нет. Окраска кожи физиологическая без цианотичных участков, симптомы Холстеда, Турнера, Кудлена отрицательные. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не выражены. Окружность живота на уровне пупка – 82 см.

3. Пальпация живота.

Поверхностная. Отмечается умеренно выраженная болезненность во всей эпигастральной и околопупочной областях, напряжения, резистентности брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Болезненность в аппендикулярных болевых точках Мак-Бюрне, Ланца, отсутствует, аппендикулярные симптомы отрицательные. Уплотнений, узлов, опухолей в брюшной стенке нет, грыжевые отверстия не выявляются, расхождения прямых мышц живота нет. Флюктуация, грубое увеличение внутренних органов не определяются.

Глубокая по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра толщиной 3см плотноватой консистенции с гладкими стенками не урчит, подвижность 2 см.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра мягкой консистенции, толщиной 2 см, урчащая, безболезненная с гладкой, ровной поверхностью; подвижность 3 см.

Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде тяжа толщиной 1см, безболезненная, гладкая, урчащая.

Аппендикс не пальпируется.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде безболезненной складки толщиной 1 см на уровне пупка. Пилорический отдел в виде умеренно болезненного тяжа толщиной 1см, подвижный на 2см. Боль отдает в область пупка.

Поперечно- ободочная кишка на 2 см ниже пупка в виде тяжа диаметром 3см с ровной поверхностью легко перемещается вверх и вниз на 3см, не урчит, пальпация вызывает болезненность в околопупочной области.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в области правого и левого фланков, умеренно болезненные, толщиной 2 см с ровной поверхностью.

Мезентериальные узлы не пальпируются, перекрестный симптом Штернберга отрицательный.

Пальпация прямой кишки: геморроидальные шишки, опухолевые образования, свищи, рубцы не пальпируются, болезненности нет, выделений гноя и крови нет.

Печень: пальпируется нижний край по краю реберной дуги, он мягкий, острый, ровный, умеренно болезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Желчно-пузырные симптомы - Курвуазье – Телье, Кера – Гаусмана, Образцова – Мерфи, Лепене – Василенко, Ортнера, Захарьина отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется. Имеется болезненности в зоне Шофара, точке Дежардена; в зоне Скульского – Губергрица. Селезенка не пальпируется.

4. Перкуссия живота.

В положении стоя и лежа свободная жидкость не определяется, местных притуплений нет, Симптом Образцова отрицательный, симптом Менделя – отрицательный.

Перкуторные размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной – 10см

по передней срединной – 8см

косой размер – 7см.

Перкуторные размеры селезенки:

продольный - 10см

поперечный – 7см.

5. Аускультация живота.

Выслушиваются перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается.

Исследование органов мочеотделения.

1. Осмотр поясничной области:

Припухлости, гиперемии кожных покровов, рубцов нет.

2. Пальпация.

Почки не пальпируются. Болезненности в реберно-позвоночном углу, реберно-поясничной точке, передней подреберной точке нет. Мочеточники, мочевой пузырь не пальпируются, болезненности в местах пальпации нет.

3. Перкуссия.

При перкуссии в области почек по передней брюшной стенке - тимпанит за счет петель кишечника. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В области мочевого пузыря – тимпанический звук.

Предварительный диагноз.

На основании анамнеза и физикального исследования можно выделить следующие синдромы:

1. болевой – постоянные ноющие боли средней интенсивности в эпигастральной и околопупочной областях. Болезненность в зоне Скульского – Губергрица, Шофара.

2. внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы – нарушение процессов пищеварения без применения панкреатических ферментов, похудание.

3. диспепсический – нарушение стула, изжога после жирной и жареной пищи.

На основании выделенных синдромов ставлю предварительный диагноз основное заболевание: хронический панкреатит стадия обострения.

План обследования.

1. Полный анализ крови.

2. Полный анализ мочи.

3. Анализ мочи на диастазу.

4. Анализ крови на альфа – фетопротеин, австралийский антиген.

5. Биохимический анализ крови, коагулограмма.

6. ФГС.

7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

8. ЭКГ.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Полный анализ крови:

Эритроциты 3.61*10^12/л Гемоглобин 124г/л ЦП 1, 01

Гематокрит – 0.379

Лейкоциты 10, 6*10^9/л. Лейкоцитарная формула:

Эозинофилы	Нейтрофилы	Лимфоциты	Моноциты
Ю	П/я	С/я

СОЭ – 28мм/ч

Биохимический анализ крови.

Холестерин – 2.8 ммоль/л Глюкоза – 6.3 ммоль/л АЛТ – 22 Ед/л АСТ – 28 Ед/л Общий белок – 80 г/л Мочевина – 4, 2 ммоль/л

Na – 148 ммоль/л К – 4.38 ммоль/л Са – 0.98 Щелочная фосфотаза – 192 Ед/л Билирубин общий – 7.1 мкмоль/л Бета- липопротеиды – 2.1г/л

Коагулограмма:

ПТИ 79%

Протромбиновое время 17, 2 секунд

Фибриноген 8, 4 г/л

Анализ мочи.

Цвет – соломенно-желтый. Прозрачная. Реакция – слабокислая. Удельный вес – 1023. Суточное количество мочи 1600мл.

В осадке: Эпителиальные клетки – 0-1 в п/зр Лейкоциты– 2-3 в п/з Эритроциты – нет Бактерии – нет

Исследование мочи на диастазу:

12.11 03 - 4096 Ед/л.

14. 11. 03 – 1024 Ед/л

17. 11. 03 – 128 Ед/л

Анализ на альфа-фетопротеин и австралийский антиген – отрицательные.

Электрокардиография. Ритм синусовый, тахикардия 90 сокращений в минуту. Электрическая ось сердца расположена горизонтально.

Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.

УЗИ органов брюшной полости.

Печень в сагиттальной плоскости не увеличена. Левая доля 5.8 см. Правая 12.0см. Печеночные вены не расширены. Внутрипеченочные протоки с тенденцией к расширению.

Желчный пузырь на боку нестойкий перегиб в теле. Размеры нормальные. Поперечник 4, 5 см. Стенки не утолщены, контуры ровные. Общий желчный проток 6мм не расширен.

Поджелудочная железа увеличена. Головка 3, 7см, тело 16см, хвост 2, 8см, контуры неровные, структура неоднородная. Главный проток 3мм. В проекции головки гипоэхозона диаметром 3.5 см. Селезенка 12, 5*5, 8 см, закруглена. Площадь 62 см^2.

Заключение: диффузные изменения поджелудочной железы.

Эзофагогастродуоденоскопия.

Слизистая пищевода воспалена в нижней трети, вены пищевода не расширены.

В желудке большое количество мутной жидкости, слизи до 400 мл, складки обычные, привратник правильной формы, язв не выявлено

В двенадцатиперстной кишке слизь в большом количестве, слизистая диффузно гиперемирована.

Признаки гастродуоденита.

Дифференциальный диагноз

1.Обострение холецистита. В классических случаях в анамнезе отмечаются кратковременные типичные приступы болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, сопровождающиеся в большинстве случаев подъемом температуры и появлением желтухи. Боли чаще возникают внезапно, развитию острого воспаления предшествует приступ желчной колики, острый болевой приступ, вызванный закупоркой протока камнем, купируется самостоятельно или после введения спазмололитических средств. Боли не носят опоясывающий характер, менее продолжительны и менее выражены чем при панкреатите, облегчение приносит применение грелки. Постоянные симптомы острого холецистита тошнота и рвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение темппературы тела отмечается с первых дней заболевания. Желтуха так же может быть при обострении панкреатита, но она не бывает такой выраженности и продолжительности. Состояние больного бывает различным. Частота сердечных сокращений колеблется от 80 до 120 ударов в минуту и выше.

У курируемой больной жалобы на боли в области живота: высокой интенсивности, жгучего характера, во всей эпигастральной области. Боли беспокоят постоянно, усиливаются через 20 – 30 минут после приема пищи; иррадиируют в поясничную область. Жалобы на рвоту съеденной пищей, возникшую через 2 часа после еды, рвота многократная, облегчения не приносит. Жалобы на вздутие живота. Жалобы на общую слабость, головные боли преимущественно в височных областях. Кожные покровы физиологической окраски.

При исследовании живота у больных острым холециститом с самого начала заболевания обнаруживается напряжение мышц и локальная болезненность в области правого подреберья, у курируемой больной живот мягкий, болезненный во всей эпигастральной и околопупосной областях. У больных холециститом при пальпации отмечаются положительные пузырные симптомы, иногда увеличенная плотная печень, болезненность между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского - Мюсси). У курируемой больной пузырные симптомы отрицательные, печень обычной плотности.

При холецистите в клиническом анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов. У курируемой больной умеренный лейкоцитоз и незначительный сдвиг формулы влево.

Особое значение имеют исследование крови и мочи на ферменты и сахар. При остром холецистите возникают структурные и функциональные изменения в ткани печени, в крови может быть повышен уровень аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфотазы, чего не наблюдается у курируемой больной. Гипергликемия, глюкозурия, повышение количества липазы и диастазы характерны для обострения панкреатита. При холецистите повышение диастазы менее выражено. У больной наблюдается повышенный уровень диастазы мочи. При холецистите значительные сдвиги происходят в реологическом состоянии крови и в системе гемостаза: повышается вязкость крови, агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционная активность крови. У курируемой больной наблюдается лишь повышение уровня фибриногена.

Дуоденальное зондирование при холецистите показывает наличие большого количества лейкоцитов или отсутствие рефлекса со стороны желчного пузыря (порции В) из-за склерозирования его вследствие хронического воспаления. При панкреатите наблюдаются значительные изменения со стороны панкреатических ферментов и бикарбонатной щелочности.

Рентгенологическое и ультразвуковое исследования дают возможность выявить наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках, неправильное его функционирование и наличие изменений в желчных путях. При панкреатите выявляются очаги обызвествления железы, увеличение ее в размерах, характер краев. У курируемой больной данные УЗИ: печень в сагиттальной плоскости не увеличена. Левая доля 5.8 см. Правая 12.0см. Печеночные вены не расширены. Внутрипеченочные протоки с тенденцией к расширению. Желчный пузырь на боку нестойкий перегиб в теле. Размеры нормальные. Поперечник 4, 5 см. Стенки не утолщены, контуры ровные. Общий желчный проток 6мм не расширен. Поджелудочная железа увеличена. Головка 3, 7см, тело 16см, хвост 2, 8см, контуры неровные, структура неоднородная. Главный проток 3мм. В проекции головки гипоэхозона диаметром 3.5 см.

2. Холепанкреатит – своеобразное заболевание, возникающее при последовательном или одновременном вовлечении в воспалительный процесс желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Панкреатит считают сопутствующим, если его проявления не преобладают в клинической картине и исчезают со стиханием основного заболевания – холецистита, холангита и т.д. Панкреатит является основным, если его симптомы превалируют в клинической картине.

3. Обострение язвенной болезни, прободная язва желудка. При язвенной болезни боли чаще носят сезонный характер, возникая через некоторое время после еды, в зависимости от локализации язвы. Боли чаще сопровождаются изжогой и облегчаются после рвоты и приема щелочей.

У курируемой больной боли чаще возникают приступообразно, не облегчаются после рвоты и приема щелочей и имеют другую локализацию - в эпигастрии, иррадиируют в поясничную область, возникают после приема острой и жирной пищи, была многократная рвота съеденной пищей, затем желчью. Исследование желудочной секреции показывает при язвенной болезни чаще гиперсекрецию и повышенную кислотность.

Рентгенологическое исследование – наличие ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность выявить язвенные дефекты. У курируемой больной язвенных дефектов не обнаружено, имеются признаки острого поверхностного гастродуоденита.

Для больных с прободной язвой характерна внезапная кинжальная боль. При осмотре выявляются бледное, осунувшееся лицо, вынужденное положение, втянутый напряженный живот. У курируемой больной внезапной кинжальной боли не было, живот не втянут.

При пальпации живот резко напряжен (доскообразный) положительные симптомы раздражения брюшины. У курируемой больной живот не напряжен, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Перкуторно исчезновение печеночной тупости (симптом Жобера - Спижарного), зона тимпанита может перемещаться при повороте пациента на левый бок. У курируемой больной над печенью звук тупой.

Рентгенологически при прободении язвы выявляется серповидная полоска газа под правым или левым куполом диафрагмы.

У больных с прободной язвой в начале заболевания отмечается редкий пульс, при панкреатите чаще тахикардия.

У курируемой больной выявлен повышенный уровень диастазы, признаки воспаления поджелудочной железы на ультразвуковом исследовании.

4. Острый гастрит и пищевая интоксикация протекают с менее интенсивными болями, без иррадиации в спину, в виде отдельных приступов, тогда как при панкреатите держаться постоянно. Рвота и промывание желудка облегчают состояние больных, чего не бывает при панкреатите. При пищевом отравлении на фоне незначительных болей в животе и диспепсических явлений превалируют общие симптомы – слабость, головная боль, интоксикация. В сомнительных случаях решающим является обнаружение высокой активности ферментов поджелудочной железы.

5 Острый аппендицит. Поведение больного относительно спокойное. Часто заболевание начинается с небольших болей в подложечной области, которые спускаются вниз в правую подвздошную область (симптом Кохера - Волковича). Характерна скудная одно ли двукратная рвота. У курируемой больной боли во всей эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, рвота многократная съеденной пищей, затем желчью, не приносящая облегчения.

При объективном исследовании общее состояние мало страдает при катаральной и флегмонозной форме аппендицита, при гангренозной форме выявляются признаки интоксикации: бледность, малоподвижность, снижение артериального давления, тахикардия, сухой обложенный язык, при перфоративном аппендиците больной как правило бледен, безучастен, иногда стонет от болей, черты лица заострены. У курируемой больной при поступлении выявлена бледность, слабость, повышение артериального давления.

Осмотр живота: при катаральной форме острого аппендицита не выявляет каких-либо особенностей, при флегмонозной наблюдается некоторое отставание правой подвздошной области в акте дыхания, при гангренозной форме – отставание становиться легко заметным, при перфоративном аппендиците в дыхании не участвует весь правый нижний отдел живота. У курируемой больной живот в акте дыхания участвует свободно.

При пальпации живота появляются положительные аппендикулярные симптомы, мышечное напряжение, у курируемой больной аппендикулярные симптомы отрицательные, мышечного напряжения не выявлено.

Для аппендицита характерна тахикардия, не соответствующая подъему температуры (симптом ножниц), чего нет у курируемой больной, лейкоцитоз при отсутствии гиперферментемии и гиперферментурии.

При ультразвуковом исследовании у курируемой больной выявлены признаки диффузного изменения поджелудочной железы, что не характерно для острого аппендицита.

6. Механическая кишечная непроходимость. Общими для обоих заболеваний являются сильные боли, рвота. Однако кишечная непроходимость начинается с задержки стула, газов и вздутия живота, сопровождающихся схваткообразными болями, урчанием и усиленной перистальтикой кишечника, позже появляется симптом Валя, рентгенологически – горизонтальные уровни жидкости в кишечнике – чаши Клойбера.

7. Инфаркт кишечника сопровождается сильнейшими болями, явлениями динамической непроходимости и ранним развитием коллапса. При тромбоэмболии брыжеечных артерий больные обычно лежат неподвижно, а при обострении панкреатита ведут себя беспокойно. Инфаркт кишечника чаще возникает на фоне сердечно-сосудистых заболеваний и мерцательной аритмии. Боли локализуются преимущественно в нижней половине живота и не иррадиируют в спину. Омертвение кишечника приводит к интоксикации и раннему развитию перитонита с напряжением брюшной стенки. В отличие от панкреатита в первые часы живот бывает втянут, рвота присоединяется позже и отмечается реже, часто жидкий стул с примесью крови, гиперлейкоцитоз на фоне нормальной активности ферментов.

8. Острая коронарная недостаточность. В анамнезе – наличие предшествующих болей за грудиной во время ходьбы, купирование болей валидолом, нитроглицерином. Больные с коронарной недостаточностью занимают неподвижное положение, при обострении панкреатита возбуждены, не находят себе места. При первичном поражении сердца отсутствуют симптомы раздражения брюшины и выраженного пареза кишечника. Пульс нередко аритмичен, тоны сердца приглушены.

Динамическое исследование ЭКГ и ферментов, данные УЗИ облегчают дифференциацию этих заболеваний.

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒