КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

Лист актуализации

Дата	Номер протокола кафедрального совещания
28.11.14

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Различные формы нарушений ритма сердца часто встречаются в клинической практике и могут носить жизнеугрожаемый характер. В некоторых случаях они могут быть единственным проявлением заболевания, однако, большинстве случаев это является проявлением различной степени органических поражений миокарда, неразрывно связанных с нозологической формой заболевания, но и могут вызываться различными функциональными нарушениями или быть проявлением какой-либо экстракардиальной патологии. В тех случаях, когда аритмии возникают у больных с тяжелой патологией сердца, аритмии остаются основным патогенетическим звеном танатогенеза. Терапия, направленная на устранение той или иной формы аритмии без влияния на причины её вызывающие, носит симптоматический характер. Она не только обречена на низкую эффективность, но и в целом ряде случаев потенциально опасна из-за высокого риска развития осложнений. Большое разнообразие нарушений сердечного ритма и антиаритмических препаратов создает объективные трудности в выборе тактики лечения этой категории пациентов. Аритмии осложняют течение таких сердечно-сосудистых заболеваний, как ИБС, артериальная гипертензия, миокардиты и кардиомиопатии, нередко являясь предикторами внезапной смерти.

2. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:

2.1. Получить представление об основных закономерностях развития нарушений ритма сердца и принципах диагностики в зависимости от формы аритмии и наличия осложнений для составления плана лечения и профилактики, особенностях неотложной помощи.

2.2. Узнать клинические проявления жизнеугрожаемых форм нарушений ритма сердца, дифференцированную терапию и осложнения при лечении антиаритмическими препаратами.

2.3. Научиться самостоятельно правильно анализировать данные субъективного, физикального и лабораторно-инструментального обследования больного для выявления причин аритмии. Правильно сформулировать развернутый клинический диагноз больного с нарушениями ритма сердца и уметь обосновать его. Составлять план дальнейшего обследования больного для уточнения клинического диагноза и форм нарушений ритма и проводимости сердца. Назначать антиаритмические препараты для индивидуальной терапии и проводить профилактику различных форм аритмий.

2.4. Овладеть диагностическими навыками и оказанием врачебной помощи при суправентрикулярных и желудочковых экстрасистолиях и пароксизмальных тахикардиях.

3. Входные компетенции. Из предшествующих курсов Вы должны:

3.1. Знать:

3.1.1. Систему образования и проведения импульса в сердце;

3.1.2. Строение сердца, его проводящую систему.

3.1.3. Нормальную электрокардиограмму;

3.1.4. Электрофизиологические механизмы развития экстрасистолий, супра-

вентрикулярных и желудочковых тахикардий;

3.1.5. Механизм действия основных антиаритмических препаратов.

3.2. Иметь представление:

3.2.1. О факторах, способствующих развитию нарушений ритма и проводимости сердца (нарушения электролитного обмена, кислотно-щелочного и газового состояния, ишемия и реперфузия миокарда, нарушения нейро-гуморальной регуляции, врожденные анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы).

3.2.2. О морфологии патологических процессов, приведших к развитию нарушений ритма и проводимости сердца.

3.2.3. О наиболее частых причинах развития нарушений ритма и проводимости сердца (ИБС, артериальная гипертензия, врожденные и приобретенные пороки сердца, воспалительные, дистрофические и дегенеративные поражения миокарда, хроническая сердечная недостаточность).

3.2.4. О современных методах электрокардиографической диагностики нарушений ритма и проводимости сердца, роль холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике аритмий.

3.3. Уметь:

3.3.1. Проводить клиническое обследование больных: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация ОГК. Измерение АД. Дать заключение по основным клиническим, биохимическим, инструментальным показателям.

3.3.2. Назначать следующие препараты в стационаре:

МНН	Торговое название	Форма выпуска, доза
Лидокаин (Lidocaine)	Лидокаин	2%-2, 0 в/в; 10%-2, 0 в/м
Амиодарон (Amiodarone)	Кордарон	табл.200 mg; 150 mg в/в
Верапамил (verapamil)	Верапамил	табл. 40, 80 mg
Метопролол (Metoprolol)	Метопролол	табл. 25, 50, 100 mg
Бисопролол (Bisoprolol)	Конкор	табл. 5, 10 mg
Дигоксин (Digoxin)	Дигоксин	табл. 0, 25 mg,

3.4. Владеть:

3.4.1. Методами оказания неотложной помощи больному с нарушениями ритма сердца, осложненными острой левожелудочковой недостаточностью, острой сосудистой недостаточностью.

3.4.2. Выпиской рецептов для амбулаторного лечения (название на латинском языке, доза, кратность и способ введения или приема) на следующие препараты:

Амиодарон (Amiodarone)

Верапамил (verapamil)

Метопролол (Metoprolol)

Бисопролол (Bisoprolol)

Дигоксин (Digoxin)

4. Основные понятия и используемая терминология занятия:

Экстрасистолы (и парасистолы) – преждевременные сокращения (комплексы).

Эктопические сокращения и ритмы – сокращения и ритмы несинусового происхождения (под термином «ритм» понимают три и более сокращения подряд).

Асистолия – прекращение сокращений предсердий или желудочков (короткий период асистолии принято называть паузой).

Выскальзывающие сокращения – сокращения, возникающие после паузы (после периода асистолии).

Выскальзывающие ритмы – эктопические ритмы с частотой менее 60 сокращений в минуту.

Ускоренные эктопические ритмы сердца – эктопические ритмы с частотой сокращения предсердий или желудочков 60-100 в минуту.

Брадикардия – частота сокращений предсердий или желудочков менее 60 в минуту.

Тахикардия - частота сокращений предсердий или желудочков более 100 в минуту.

Трепетание - частота сокращений предсердий или желудочков более 250-300 в минуту.

Фибрилляция – полностью дезорганизованная электрическая и механическая активность предсердий или желудочков (в России фибрилляция предсердий может называться мерцанием предсердий).

Блокада – замедление или прерывание проведения импульса через тот или иной участок сердца.

Преждевременное возбуждение желудочков – начало деполяризации желудочков раньше, чем это происходит при нормальном проведении.

Атриовентрикулярная диссоциация – независящие друг от друга сокращения предсердий и желудочков.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

Шевченко Н.М., Гросу А.А. (1993)

1. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ КОМПЛЕКСЫ

(ЭКСТРАСИСТОЛЫ, ПАРАСИСТОЛЫ)

1.1. наджелудочковые

1.1. желудочковые

2. УСКОРЕННЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ РИТМЫ СЕРДЦА

2.1. предсердный

2.2. ритм A-V соединения

2.3. идиовентрикулярный

3. ТАХИАРИТМИИ

3.1. наджелудочковые (суправентрикулярные):

- синусовая тахикардия

- предсердные тахикардии

- мерцательная аритмия

- A-V тахикардии

а) узловая

б) A-V тахикардии с участием дополнительных путей A-V проведения

3.2. желудочковые

- желудочковые тахикардии

- трепетание и фибрилляция желудочков

4. ДИСФУНКЦИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА

- синусовая брадикардия

- синоатриальная блокада II степени

5. НАРУШЕНИЯ A-V И ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ

- A-V блокады (I, II, III степени)

- Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса)

- Предвозбуждение желудочков (синдром WPW, синдром укороченного PQ).

Классификация и характеристика основных ААС

В настоящее время общепризнанной является классификация противоаритмических препаратов, предложенная в 1970 г. Е. Vaughan Williams, дополненная H.Singh (1972) и модифицированная D.Harrison (1979, 1985).

I класс. Мембраностабилизаторы. Блокаторы «быстрых» натриевых каналов.

Группа I А. Вызывают умеренно выраженное угнетение деполяризации. Увеличивают продолжительность фазы реполяризации.

Хинидин (кинилентин, хинидин-дъюрулес), прокаинамид (новокаинамид), дизопирамид (ритмилен, ритмодан, норпассе, палпетин), аймалин* (неогилуретмал).

Группа I В. Оказывают слабовыраженное угнетение деполяризации. Уменьшают продолжительность фазы реполяризации.

II класс. Блокаторы бета-адренергических рецепторов.

Пропранолол (индерал, обзидан, апаприлин), метопралол, атенолол и др.

Выходные компетенции.

6.1. После прохождения темы студент должен знать:

6.1.1. Методы исследования больных с аритмиями сердца;

6.1.2. Классификацию антиаритмических препаратов;

6.1.3. Жизнеугрожаемые формы нарушений ритма;

6.1.4. Побочные эффекты антиаритмических препаратов;

6.1.5. Показания, противопоказания и осложнения электроимпульсной терапии.

6.2. Студент должен уметь:

6.2.1. На основании жалоб, анамнеза заболевания, клиники, инструментальных и лабораторных методов исследования поставить диагноз заболевания и верифицировать форму аритмии;

6.2.2. Выбирать тактику ведения больных с жизнеугрожаемыми аритмиями;

6.2.3. Предвидеть возможные осложнения медикаментозной и немедикаментозной терапии нарушений ритма сердца.

6.3. Студент должен иметь представление о:

6.3.1. Немедикаметозных методах лечения аритмий;

6.3.2. Методике проведения электроимпульсной терапии;

6.3.3. Методике проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции сердца;

6.3.4. Электрофизиологических методах лечения нарушений ритма сердца;

6.3.5. Современных возможностях имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов.

Студент должен владеть

6.4.1. Диагностическими навыками и оказанием врачебной помощи при различных формах нарушений ритма сердца (экстрасистолии, пароксизмальная и постоянная формы мерцательной аритмии).

7. Установка на самостоятельную работу:

аудиторная – курация больного с нарушениями ритма сердца;

внеаудиторная – работа с литературой (смотреть список). Вопросы для подготовки:

7.1. Нормальная электрокардиограмма;

7.2. Электрофизиологические механизмы развития аритмий;

7.3. Методы исследования больных с аритмиями сердца;

7.4. Классификация нарушений ритма сердца.

7.5. Классификацию антиаритмических препаратов.

7.6. Прогноз, профилактика при различных формах аритмий.

8. Контрольные вопросы к занятию:

8.1. Причины развития нарушений ритма сердца

8.2. Клинические и лабораторно-инструментальные методы в диагностике причин развития аритмий

8.3. Классификация нарушений ритма сердца

8.4. Клинические проявления жизнеугрожаемых аритмий

8.5. Инструментальные методы диагностики нарушений ритма.

8.6. Классификация антиаритмических препаратов

8.7. Осложнения антиаритмической терапии

8.8. Немедикаментозные методы лечения аритмий

Тестовое задание для проверки усвоения материала.

(выберите один правильный ответ)

1. При возникновении приступа мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта противопоказано введение:

А. Новокаинамида.

Б. Верапамила.

В. Амиодарона.

Г. Пропафенона.

2. Признаками парасистолии являются:

А. Изменяющийся интервал сцепления преждевременных комплексов.

Б. Наличие " сливных" комплексов.

В. Возможность вычисления общего делителя для всех межэктопических интервалов.

Г. Все перечисленное.

3. Противопоказаниями к назначению бета-блокаторов не являются:

А. Выраженная брадикардия (ЧСС менее 50/мин).

Б. Перемежающаяся хромота, синдром Рейно.

В. Бронхиальная астма.

Г. Портальная гипертензия.

4. Назначение лидокаина показано при:

А. Мерцательной аритмии.

Б. Атриовентрикулярной узловой тахикардии.

В. Желудочковой тахикардии.

Г. При всех перечисленных аритмиях.

5. Верапамил является средством выбора при:

А. Полиморфной желудочковой тахикардии.

Б. Желудочковой тахикардии типа " пируэт".

В. Идиопатической желудочковой тахикардии, при которой форма комплексов QRS напоминает блокаду правой ножки п.Гиса с отклонением электрической оси влево.

Г. Двунаправленной желудочковой тахикардии.

6. При высокой частоте ритма во время мерцательной аритмии препаратом выбора для урежения частоты сокращений желудочков является:

А. Хинидин.

Б. Верапамил.

В. Лидокаин.

Г. Этацизин.

7. Самым эффективным препаратом для предупреждения повторных приступов мерцательной аритмии является:

А. Хинидин.

Б. Новокаинамид.

В. Амиодарон.

Г. Верапамил.

8. Для купирования и предотвращения желудочковой тахикардии типа " пируэт" у больных с приобретенным удлинением интервала QT кроме отмены препарата, являющегося причиной этого состояния, спользуют:

А. Электрокардиостимуляцию с частотой 90-120/мин.

Б. Введение сернокислой магнезии.

В. Устранение гипокалиемии.

Г. Все перечисленное.

9.Применение быстрого внутривенного введения АТФ эффективно при купировании:

А. Предсердной тахикардии.

Б. Мерцательной аритмии.

В. Пароксизмальной АВ-узловой тахикардии.

Г. Желудочковой тахикардии.

10. Показанием к проведению электроимпульсной терапии не является:

А. Политопная экстрасистолия.

Б. Фибрилляция предсердий.

В. Трепетание предсердий.

Г. Желудочковая тахикардия.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА УСВОЕНИЕ МАТЕРИАЛА по теме

«Дифференциальная диагностика и лечение нарушений ритма сердца»

1. – Б; 2. – Г; 3. – Г; 4. – В; 5. – В; 6. – Б; 7. – В; 8. – Г; 9. – В; 10. – А.

Критерии оценки: «Удовлетворительно» - не менее 7 правильных ответов;

«Хорошо» - 8-9 правильных ответов

«Отлично» - 10 правильных ответов

9. Список литературы для подготовки к занятию.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

9.1. Внутренние болезни: учебник для студ. мед. вузов с компакт-диском: в 2 т./ ред.: Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов Т.1- 2006. - 672 с. (с.307-321).

9.2. Внутренние болезни Учебное пособие /Ред. Л.Д. Сидорова, Н.Л. Тов. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2005. - 450 с. (с.76-108).

9.3. Внутренние болезни: Учебник для медицинских ВУЗов / Ред. В.С. Моисеев, Н.А. Мухин, А.И. Мартынов, А.С. Галявич – 3-е изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. – Т.1- (с.213-258).

9.4. Внутренние болезни: учебник для студентов мед. вузов: в 2 т./ред. А. И. Мартынов [и др.] Т.1 - 2005. – 586 с. (с.213-258).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. ЭКГ для врача общей практики: учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / А. Л. Сыркин. - М.: Медицина, 2006. - 176 с.

2. Внутренние болезни: учебник для студ.мед.вузов / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. - М.: Медицина, 2005. - 592 с.

3. Избранные лекции по внутренним болезням / Н. А. Мухин. - М.: Литтерра, 2006. - 240 с.

4. Кардиология: избранные главы [Электронный ресурс]: учебное пособие / сост. С. В. Третьяков, Л. А. Шпагина, Л. Ю. Зюбина. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. - 388 с.

5. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация / А. В. Струтынский. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 224 с.

6. Электрокардиография: учебное пособие для студентов мед.вузов / В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 320 с.

7. Внутренние болезни: учебник для вузов / Р. И. Стрюк, И. В. Маев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 496 с.

8. Первичные аритмии [Электронный ресурс]: учеб. пособие для студентов 6 курса леч. и пед. фак. / В. А. Шульман, Г. В. Матюшин, С. Ю. Никулина [и др.]; Красноярская медицинская академия. - Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2008. - 101 с.

9. Лекарственные средства [Электронный ресурс]: (перечень рецептов, изучаемых на циклах терапии для самостоят. работы студентам 4-6 курсов, обучающихся по спец. 060101- леч. дело) / сост. О. А. Штегман, Н. Б. Осетрова, Н. Ю. Павлова [и др.]; ред. И. В. Демко [и др.]. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - 34 с.

10. Внутренние болезни: кардиология [Электронный ресурс]: сб. ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 6 курса, обучающихся по спец. 060101 - Лечебное дело / сост. В. А. Шульман, С. Ю. Никулина, Н. В. Аксютина [и др.]. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - 122 с.

11. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник / ред. С.. Рябов. - СПб.: СпецЛит, 2006. - 880 с.