Шевченко Н.М., Гросу А.А. (1993)

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

1. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ КОМПЛЕКСЫ

(ЭКСТРАСИСТОЛЫ, ПАРАСИСТОЛЫ)

1.1. наджелудочковые

1.1. желудочковые

2. УСКОРЕННЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ РИТМЫ СЕРДЦА

2.1. предсердный

2.2. ритм A-V соединения

2.3. идиовентрикулярный

3. ТАХИАРИТМИИ

3.1. наджелудочковые (суправентрикулярные):

- синусовая тахикардия

- предсердные тахикардии

- мерцательная аритмия

- A-V тахикардии

а) узловая

б) A-V тахикардии с участием дополнительных путей A-V проведения

3.2. желудочковые

- желудочковые тахикардии

- трепетание и фибрилляция желудочков

4. ДИСФУНКЦИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА

- синусовая брадикардия

- синоатриальная блокада II степени

5. НАРУШЕНИЯ A-V И ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ

- A-V блокады (I, II, III степени)

- Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса)

- Предвозбуждение желудочков (синдром WPW, синдром укороченного PQ).

Классификация и характеристика основных ААС

В настоящее время общепризнанной является классификация противоаритмических препаратов, предложенная в 1970 г. Е. Vaughan Williams, дополненная H.Singh (1972) и модифицированная D.Harrison (1979, 1985).

I класс. Мембраностабилизаторы. Блокаторы «быстрых» натриевых каналов.

Группа I А. Вызывают умеренно выраженное угнетение деполяризации. Увеличивают продолжительность фазы реполяризации.

Хинидин (кинилентин, хинидин-дъюрулес), прокаинамид (новокаинамид), дизопирамид (ритмилен, ритмодан, норпассе, палпетин), аймалин* (неогилуретмал).

Группа I В.Оказывают слабовыраженное угнетение деполяризации. Уменьшают продолжительность фазы реполяризации.

Лидокаин, мексилетин (мекситил), дифенингидантоин (дифенин), токаинид, фенитоин.

Группа I С. Вызывают резко выраженное угнетение деполяризации. Существенно не влияют на реполяризацию.

Морицизин (этмозин), этацизин, аллапинин*, пропафенон, флекаинид.

II класс. Блокаторы бета-адренергических рецепторов.

Пропранолол (индерал, обзидан, апаприлин), метопралол, атенолол и др.

III класс. Блокаторы калиевых каналов.

Амиодарон (кордарон, амиокордин), соталол (соталекс, сотагексал), ибутилид, дофетилид, бретилия тозилат (орнид), ацекаинид (NAPA), нибентан

IV класс. Антагонисты кальция. Блокаторы «медленных» кальциевых каналов. Верапамил, дилтиазем.

*- Аймалин (неогилуретмал), аллапинин трудно отнести к определенному классу, поэтому Y. Morganroth рекомендует отнести их к группе I D, в силу смешанных свойств.

Для определения показаний к проведению противоаритмической терапии следует ориентироваться на прогностическую значимость желудочковых форм нарушений ритма сердца (T.Bigger, J.Morganroht, 1990).

Доброкачественные формы желудочковых НРС.

Желудочковые экстрасистолы любых градаций у больных, не имеющих

органического поражения сердца.

Потенциально злокачественные формы желудочковых НРС.

Желудочковые экстрасистолы любых градаций у лиц с органическим

поражением миокарда и снижением фракции выброса

(ФВ) сердца от 50 до 30%.

Злокачественные формы желудочковых НРС.

Желудочковые экстрасистолы любых градаций, сочетающиеся с устой-

чивой желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков у боль-

ных с тяжелым органическим поражением миокарда и ФВ менее 30%.

Для первой группыбольных проведение противоаритмической терапии при отсутствии субъективных ощущений противопоказано. При наличии симптоматики, оправдано назначение небольших доз седативных препаратов (в т.ч. обладающих косвенным противоаритмическим действием) или бета-адреноблокаторов или их сочетание.

Для второй группы при наличии симптомов аритмии показано назначение бета-адреноблокаторов. Отсутствие субъективных ощущений аритмии при ее наличии не является показанием к проведению противоаритмической терапии. При отсутствии эффекта от лечения препаратами II класса, наиболее оправданным является назначение ПАС III класса – соталола или амиодарона.

Для третьей группы больных необходимо индивидуально подобрать эффективный противоаритмический препарат или их комбинацию, несмотря на возможность возникновения побочных осложнений. При выборе эффективного препарата или комбинации ПАС оптимальным является проведение острого лекарственного теста в условиях стационара в сочетании с электрофизиологическим (ЭФИ) исследованием и/или холтеровским мониторированием ЭКГ, а также с пробами с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил).

Критериями эффективности подбора противоаритмической терапии могут служить:

1. Уменьшение на 70% и более количества номотопных желудочковых

экстрасистол за сутки и количества эпизодов их возникновения.

2. Уменьшение на 90% и более количества парных и политопных (поли

морфных) желудочковых экстрасистол.

3. Подавление на 100% пробежек неустойчивой желудочковой тахикардии

и ранних желудочковых экстрасистол.

Показания к проведению плановой ЭИТ:

- Неэффективность противоаритмической терапии тахиаритмий.

- Непереносимость противоаритмических препаратов или риск, связанный с

их назначением.

- Прогрессирование сердечной недостаточности, ухудшение перфузии внутренних органов во время тахиаритмии.

- Анамнестические данные об эффективности только ЭИТ.

5. ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ

Номер цели	Содержание	Вид деятельности студента	Время (мин)
2.4	Утренняя конференция по итогам вечернего дежурства студентов	Отчет дежурных студентов, ответы на вопросы и обсуждение тактики при неотложных состояниях (пароксизмальные нарушения ритма сердца, острая или обострение хронической левожелудочковой недостаточности)
2.1, 2.2, 2.4	Вступительное слово преподавателя, ответы на вопросы и проверка самостоятельной подготовки к занятию	Вопросы по теме занятия, вызвавшие затруднения при самостоятельной подготовке к занятию. Входное тестирование
2.1, 2.2, 2.3	Курация больных в кардиологическом отделении	Осмотр больного, анализ инструментальных и лабораторных данных, проводимого лечения и оформление дневников в истории болезни и/или листов курации.
2.1, 2.2, 2.3, 2.4	Теоретический разбор темы и ошибок, допущенных в тестах	Ответы на вопросы преподавателя по теме занятия. 1. Причины развития нарушений ритма сердца 2. Клинические и лабораторно-инструментальные методы в диагностике причин развития аритмий 3. Классификация нарушений ритма сердца 4. Инструментальные методы диагностики нарушений ритма. 5. Классификация антиаритмических препаратов 6. Осложнения антиаритмической терапии
2.1, 2.2. 2.3, 2.4	Курация тематических больных с нарушениями ритма сердца (экстрасистолии, пароксизмальная и/или постоянная форма мерцательной аритмии)	Сбор жалоб, анамнеза. Осмотр больного. Предположение об этиологии и ведущих звеньях патогенеза аритмии. Формулировка предварительного диагноза; Составление плана дообследования и проведение дифференциального диагноза с интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов; Обоснование и формулировка окончательного диагноза в соответствии с классификацией; Назначение лечения.
2.1, 2.2, 2.3 2.4	Разбор больного нарушениями ритма сердца. Подведение итогов занятия. Домашнее задание.	1. Определение нарушений ритма сердца. 2. Этиология и факторы, способствующие их развитию. 3. Патогенез нарушений ритма сердца. 4. Классификация нарушений ритма сердца. 5. Особенности клинического течения аритмий и их дифференциальная диагностика. 6. Методы инструментальной диагностики нарушений ритма сердца. 7. Комплексные подходы к лечению аритмий. 8. Антиаритмические препараты. Их дозы. Принципы лечения антиаритмическими препаратами. 9. Показания к немедикаментозному лечению. 10. Профилактика, прогноз при различных формах аритмий.

Общая продолжительность занятия 6 акад. часов. Перерыв в течение занятия 30 минут входит в общую продолжительность занятия.

Выходные компетенции.

6.1. После прохождения темы студент должен знать:

6.1.1. Методы исследования больных с аритмиями сердца;

6.1.2. Классификацию антиаритмических препаратов;

6.1.3. Жизнеугрожаемые формы нарушений ритма;

6.1.4. Побочные эффекты антиаритмических препаратов;

6.1.5. Показания, противопоказания и осложнения электроимпульсной терапии.

6.2. Студент должен уметь:

6.2.1. На основании жалоб, анамнеза заболевания, клиники, инструментальных и лабораторных методов исследования поставить диагноз заболевания и верифицировать форму аритмии;

6.2.2. Выбирать тактику ведения больных с жизнеугрожаемыми аритмиями;

6.2.3. Предвидеть возможные осложнения медикаментозной и немедикаментозной терапии нарушений ритма сердца.

6.3. Студент должен иметь представление о:

6.3.1. Немедикаметозных методах лечения аритмий;

6.3.2. Методике проведения электроимпульсной терапии;

6.3.3. Методике проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции сердца;

6.3.4. Электрофизиологических методах лечения нарушений ритма сердца;

6.3.5. Современных возможностях имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов.

Студент должен владеть

6.4.1. Диагностическими навыками и оказанием врачебной помощи при различных формах нарушений ритма сердца (экстрасистолии, пароксизмальная и постоянная формы мерцательной аритмии).

7. Установка на самостоятельную работу:

аудиторная – курация больного с нарушениями ритма сердца;

внеаудиторная – работа с литературой (смотреть список). Вопросы для подготовки:

7.1. Нормальная электрокардиограмма;

7.2. Электрофизиологические механизмы развития аритмий;

7.3. Методы исследования больных с аритмиями сердца;

7.4. Классификация нарушений ритма сердца.

7.5. Классификацию антиаритмических препаратов.

7.6. Прогноз, профилактика при различных формах аритмий.

8. Контрольные вопросы к занятию:

8.1. Причины развития нарушений ритма сердца

8.2. Клинические и лабораторно-инструментальные методы в диагностике причин развития аритмий

8.3. Классификация нарушений ритма сердца

8.4. Клинические проявления жизнеугрожаемых аритмий

8.5. Инструментальные методы диагностики нарушений ритма.

8.6. Классификация антиаритмических препаратов

8.7. Осложнения антиаритмической терапии

8.8. Немедикаментозные методы лечения аритмий

Тестовое задание для проверки усвоения материала.

(выберите один правильный ответ)

1. При возникновении приступа мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта противопоказано введение:

А. Новокаинамида.

Б. Верапамила.

В. Амиодарона.

Г. Пропафенона.

2. Признаками парасистолии являются:

А. Изменяющийся интервал сцепления преждевременных комплексов.

Б. Наличие " сливных" комплексов.

В. Возможность вычисления общего делителя для всех межэктопических интервалов.

Г. Все перечисленное.

3. Противопоказаниями к назначению бета-блокаторов не являются:

А. Выраженная брадикардия (ЧСС менее 50/мин).

Б. Перемежающаяся хромота, синдром Рейно.

В. Бронхиальная астма.

Г. Портальная гипертензия.

4. Назначение лидокаина показано при:

А. Мерцательной аритмии.

Б. Атриовентрикулярной узловой тахикардии.

В. Желудочковой тахикардии.

Г. При всех перечисленных аритмиях.

5. Верапамил является средством выбора при:

А. Полиморфной желудочковой тахикардии.

Б. Желудочковой тахикардии типа " пируэт".

В. Идиопатической желудочковой тахикардии, при которой форма комплексов QRS напоминает блокаду правой ножки п.Гиса с отклонением электрической оси влево.

Г. Двунаправленной желудочковой тахикардии.

6. При высокой частоте ритма во время мерцательной аритмии препаратом выбора для урежения частоты сокращений желудочков является:

А. Хинидин.

Б. Верапамил.

В. Лидокаин.

Г. Этацизин.

7. Самым эффективным препаратом для предупреждения повторных приступов мерцательной аритмии является:

А. Хинидин.

Б. Новокаинамид.

В. Амиодарон.

Г. Верапамил.

8. Для купирования и предотвращения желудочковой тахикардии типа " пируэт" у больных с приобретенным удлинением интервала QT кроме отмены препарата, являющегося причиной этого состояния, спользуют:

А. Электрокардиостимуляцию с частотой 90-120/мин.

Б. Введение сернокислой магнезии.

В. Устранение гипокалиемии.

Г. Все перечисленное.

9.Применение быстрого внутривенного введения АТФ эффективно при купировании:

А. Предсердной тахикардии.

Б. Мерцательной аритмии.

В. Пароксизмальной АВ-узловой тахикардии.

Г. Желудочковой тахикардии.

10. Показанием к проведению электроимпульсной терапии не является:

А. Политопная экстрасистолия.

Б. Фибрилляция предсердий.

В. Трепетание предсердий.

Г. Желудочковая тахикардия.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА УСВОЕНИЕ МАТЕРИАЛА по теме

«Дифференциальная диагностика и лечение нарушений ритма сердца»

1. – Б; 2. – Г; 3. – Г; 4. – В; 5. – В; 6. – Б; 7. – В; 8. – Г; 9. – В; 10. – А.

Критерии оценки: «Удовлетворительно» - не менее 7 правильных ответов;

«Хорошо» - 8-9 правильных ответов

«Отлично» - 10 правильных ответов

9. Список литературы для подготовки к занятию.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

9.1. Внутренние болезни: учебник для студ. мед. вузов с компакт-диском: в 2 т./ ред.: Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов Т.1- 2006. - 672 с. (с.307-321).

9.2. Внутренние болезни Учебное пособие /Ред. Л.Д. Сидорова, Н.Л. Тов. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2005. - 450 с. (с.76-108).

9.3. Внутренние болезни: Учебник для медицинских ВУЗов / Ред. В.С. Моисеев, Н.А. Мухин, А.И. Мартынов, А.С. Галявич – 3-е изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. – Т.1- (с.213-258).

9.4. Внутренние болезни: учебник для студентов мед. вузов: в 2 т./ред. А. И. Мартынов [и др.] Т.1 - 2005. – 586 с. (с.213-258).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. ЭКГ для врача общей практики: учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / А. Л. Сыркин. - М.: Медицина, 2006. - 176 с.

2. Внутренние болезни: учебник для студ.мед.вузов / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. - М.: Медицина, 2005. - 592 с.

3. Избранные лекции по внутренним болезням / Н. А. Мухин. - М.: Литтерра, 2006. - 240 с.

4. Кардиология: избранные главы [Электронный ресурс]: учебное пособие / сост. С. В. Третьяков, Л. А. Шпагина, Л. Ю. Зюбина. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. - 388 с.

5. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация / А. В. Струтынский. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 224 с.

6. Электрокардиография: учебное пособие для студентов мед.вузов / В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 320 с.

7. Внутренние болезни: учебник для вузов / Р. И. Стрюк, И. В. Маев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 496 с.

8. Первичные аритмии [Электронный ресурс]: учеб. пособие для студентов 6 курса леч. и пед. фак. / В. А. Шульман, Г. В. Матюшин, С. Ю. Никулина [и др.]; Красноярская медицинская академия. - Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2008. - 101 с.

9. Лекарственные средства [Электронный ресурс]: (перечень рецептов, изучаемых на циклах терапии для самостоят. работы студентам 4-6 курсов, обучающихся по спец. 060101- леч. дело) / сост. О. А. Штегман, Н. Б. Осетрова, Н. Ю. Павлова [и др.]; ред. И. В. Демко [и др.]. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - 34 с.

10. Внутренние болезни: кардиология [Электронный ресурс]: сб. ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 6 курса, обучающихся по спец. 060101 - Лечебное дело / сост. В. А. Шульман, С. Ю. Никулина, Н. В. Аксютина [и др.]. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - 122 с.

11. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник / ред. С.. Рябов. - СПб.: СпецЛит, 2006. - 880 с.

⇐ Предыдущая 12