Медико–генетическое консультирование, его этапы.

⇐ ПредыдущаяСтр 15 из 15

Наиболее распространенным и эффективным подходом к профилактике наследственных болезней является медико-генетическая консультация. С точки зрения организации здравоохранения медико-генетическое консультирование - один из видов специализированной медицинской помощи. Суть консультирования заключается в следующем: 1) определение прогноза рождения ребенка с наследственной болезнью; 2) объяснение вероятности этого события консультирующимся; 3) помощь семье в принятии решения.

При большой вероятности рождения больного ребенка правильными с профилактической точки зрения могут быть две рекомендации: либо воздержание от деторождения, либо пренатальная диагностика, если она возможна при данной нозологической форме.

Первый кабинет по медико-генетическому консультированию был организован в 1941 году Дж. Нилом в Мичиганском университете (США). Больше того, еще в конце 50-х годов крупнейший советский генетик и невропатолог С. К Давиденков организовал медико-генетическую консультацию при Институте нервно-психиатрической профилактики в Москве. В настоящее время во всем мире насчитывается около тысячи генетических консультаций.

Основная причина, которая заставляет людей обращаться к врачу-генетику, - это желание узнать прогноз здоровья будущего потомства относительно наследственной патологии. Как правило, в консультацию обращаются семьи, где имеется ребенок с наследственным или врожденным заболеванием (ретроспективное консультирование) или его появление предполагается (проспективное консультирование) в связи с наличием наследственных заболеваний у родственников, кровнородственным браком, возрастом родителей (старше 35-40 лет), облучением и по другим причинам.

Эффективность консультации зависит в основном от трех факторов: точности диагноза, точности расчета генетического риска и уровня понимания генетического заключения консультирующимися. По существу это три этапа консультирования.

Первый этап консультирования всегда начинается с уточнения диагноза наследственного заболевания. Точный диагноз является необходимой предпосылкой любой консультации. Он зависит от тщательности клинического и генеалогического исследования, от знания новейших данных по наследственной патологии, от проведения специальных исследований (цитогенических, биохимических, электрофизиологических, сцепления генов и т.д.).

Генеалогическое исследование является одним из основных методов в практике медико-генетического консультирования. Все исследования обязательно подтверждаются документацией. Информацию получают не меньше чем от трех поколений родственников по восходящей и боковой линии, причем данные должны быть получены обо всех членах семьи, включая и рано умерших.

В ходе генеалогического исследования может возникнуть необходимость направления объекта или его родственников на дополнительное клиническое обследование с целью уточнения диагноза.

Необходимость постоянного знакомства с новой литературой по наследственной патологии и генетике продиктована диагностическими потребностями (ежегодно открываются по несколько сотен новых генетических вариаций, в том числе аномалий) и профилактическими с целью выбора наиболее современных методов пренатальной диагностики или лечения.

Цитогенетическое исследование применяется не менее чем в половине консультируемых случаях. Это связано с оценкой прогноза потомства при установленном диагнозе хромосомного заболевания и с уточнением диагноза в неясных случаях при врожденных пороках развития.

Биохимические, иммунологические и другие клинические методы не являются специфическими для генетической консультации, но применяются так же широко, как и при диагностике ненаследственных заболеваний.

Второй этап консультирования - определение прогноза потомства. Генетический риск определяется двумя способами: 1)путем теоретических расчетов, основанных на генетических закономерностях с использованием методов генетического анализа и вариационной статистики; 2) с помощью эмпирических данных для мультифакториальных и хромосомных болезней, а также для заболеваний с неясным механизмом генетической детерминации. В некоторых случаях оба принципа комбинируются, т. е. в эмпирические данные вносятся теоретические поправки. Сущность генетического прогноза состоит в оценке вероятности появления наследственной патологии у будущих или уже родившихся детей. Консультирование по прогнозу потомства, как указывалось выше, бывает двух видов: проспективное и ретроспективное.

Проспективное консультирование - это наиболее эффективный вид профилактики наследственных болезней, когда риск рождения больного ребенка определяется еще до наступления беременности или в ранние ее сроки. Наиболее часто такие консультации проводятся в следующих случаях: при наличии кровного родства супругов; когда по линии мужа или жены имели место случаи наследственной патологии; при воздействии вредных средовых факторов на кого-либо из супругов незадолго до наступления беременности или в первые недели ее (лечебное или диагностическое облучение, тяжелые инфекции и ДР.)

ретроспективное консультирование - это консультирование после рождения больного ребенка в семье относительно здоровья будущих детей. Это наиболее частые причины обращения в консультации.

Методически определение прогноза потомства при заболеваниях с разным типом наследования различается. Если для моногенных (менделирующих) болезней теоретические основы оценки генетического риска достаточно четко разработаны, то для полигенных заболеваний, а тем более мультифакториальных, консультирование часто основано на чистом эмпиризме, отражающем недостаточную генетическую изученность данной патологии.

При менделируюших заболеваниях задача в основном сводится к лабораторной идентификации или вероятностной оценке у консультирующихся определенного дискретного генотипа, лежащего в основе заболевания.

При неменделируюших заболеваниях в настоящее время невозможно выделение специфических и дискретных патологических генотипов, обусловливающих развитие заболевания, поскольку в его формировании может участвовать множество генетических и средовых факторов, неспецифических по своим эффектам, т. е. один и тот же эффект (болезнь) может быть вызван разными генами и/или факторами внешней среды. Это и создает многочисленные трудности при генетическом анализе неменделируюших признаков и болезней.

Третий этап консультирования является заключительным. После постановки диагноза у объекта, обследования родственников, решения генетической задачи по определению генетического риска врач-генетик объясняет семье в доступной форме смысл генетического риска или сущность пренатальной диагностики и помогает ей в принятии решения.

Принято считать специфический генетический риск до 5% низким, до 10% - повышенным в легкой степени, до 20% - средним и выше 20% - высоким. Можно пренебречь риском, не выходящим за пределы повышенного в легкой степени, и не считать его противопоказанием к дальнейшему деторождению. Лишь генетический риск средней степени расценивается как противопоказание к зачатию или как показание к прерыванию уже имеющейся беременности, если семья не хочет подвергаться риску.

С социальной точки зрения целью генетического консультирования в целом является уменьшение частоты патологических генов в популяциях человека, а целью конкретной консультации - помощь семье в решении вопроса о возможности деторождения. При широком внедрении генетического консультирования может быть достигнуто некоторое уменьшение частоты наследственных болезней, а также смертности, особенно детской. Однако уменьшение частоты тяжелых доминантных заболеваний в популяциях в результате медико-генетического консультирования не будет существенным, потому что 80-90% из них составляют новые мутации.

Эффективность медико-генетического консультирования зависит от степени понимания консультирующихся той информации, которую они получили. Она зависит также от характера юридических законов в стране, относящихся к прерыванию беременности, социальному обеспечению больных и т. д.

Хромосомные аномалии являются основной причиной пороков развития у человека. Нецелесообразно исследовать набор хромосом у каждого плода (хотя технически это возможно), поскольку для многих риск амниоцентеза превысит ценность потенциальной диагностической информации. В настоящее время показанием к пренатальной диагностике хромосомных болезней являются: зрелый возраст родителей, наличие у родителей сбалансированной транслокации, инверсии или других хромосомных аномалий, рождение предыдущего ребенка с хромосомной аномалией, в частности с аутосомной трисомией. Кратко обсуждаются и другие цитогенетические показания к пренатальной диагностике.Зрелый возраст родителей. Наиболее распространенным показанием для генетического амниоцентеза является зрелый возраст матери. В нашем отделении около 85% амниоцентезов проводят по этим показаниям. Частота трисомии 21 составляет один на 800 живых новорожденных. А у женщин, которым к моменту родов 35 лет и более, вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна возрастает до 1: 385. В возрасте 39 лет риск составляет 1: 137, а 45 лет — 1: 30 (табл.).Вероятность рождения жизнеспособного ребенка с синдромом Дауна или другой хромосомной аномалией в зависимости от возраста матери*Возраст матери (годы) Вероятность синдрома Дауна Вероятность (суммарная) ** хромосомных аномалий Возраст матери (годы) Вероятность синдрома Дауна Вероятность (суммарная) 2 хромосомныханомалий20 1 на 1667 1 на 526 35 385 20421 1667 526 36 294 16422 1429 500 37 227 13023 1429 500 38 175 10324 1250 476 39 137 8225 1250 476 40 106 6526 1176 476 41 82 5127 1111 455 42 64 4028 1053 435 43 50

* Поскольку в некоторых возрастных категориях исследованы небольшие Группы, пределы 95 % достоверности довольно широкие.
**Для возраста 20—32 лет не включена вероятность синдрома 47, XXX (нет данных).
(Данные Hook и Chambers, Hook и Linsjo, Hook и соавт.)

Впрочем, трисомия 21 — не единственная хромосомная аномалия, вероятность которой увеличивается с возрастом матери. Частота трисомии 13, трисомии 18 и кариотипов 47, XXX и 47, XXY также возрастает. Таким образом, вероятность рождения ребенка с хромосомной аномалией в возрасте 35 лет составляет 1: 204, в возрасте 39 лет— 1: 82, а в возрасте 45 лет— 1: 20. Из приведенных данных ясно, что точно определить, что такое «зрелый возраст матери» с точки зрения вероятности хромосомных дефектов нельзя. В США всем женщинам 35 лет и старше (к моменту предполагаемых родов) проводят генетическую консультацию и сообщают о степени вероятности рождения ребенка с хромосомной аномалией и предлагают амниоцентез. Более того, по мнению авторов, следует идти навстречу и более молодым женщинам, если они желают провести пренатальную диагностику.

Зрелый возраст отца. Связь возраста отца с риском хромосомных аномалий не столь очевидна, как у матери. Исследованиями установлено, что вероятность рождения ребенка с трисомией 21 удваивается, когда отец достигает возраста приблизительно 55 лет. На основании данных по антенатальной диагностике в странах Европы Stene обнаружил связь возраста отца с вероятностью хромосомных аномалий при превышении отцом возраста 40 лет. Поэтому авторы в своей практике удваивают материнский риск рождения ребенка с аномалией если муж старше 40 лет. Например, если жене 35 лет, а мужу 55 лет, то риск рождения ребенка с синдромом Дауна составит у них 1: 190, а риск какой-либо хромосомной аномалии — 1: 100.

Наличие хромосомной аномалии у старших детей в семье. Часто генетический амниоцентез рекомендуют семьям, в которых у старшего ребенка имеется хромосомная аномалия. Впрочем, риск рождения второго ребенка ссиндромом Дауна, (вероятно, не столь велик, как полагают. В частности, повышенный риск по сравнению с обычным для конкретного возраста имеет место лишь у женщин, родивших первого ребенка с синдромом Дауна до наступления 25 лет. Сведений о возрастании риска у женщин, родивших первого ребенка с другими хромосомными аномалиями, очень мало; создается впечатление, что в любом случае такое возрастание не превышает 1—2%. Тем не менее, несмотря на то, что данные литературы не подтверждают мнение о значительном возрастании риска аномалий, многие супруги, имеющие детей с хромосомной патологией, обращаются с просьбой провести генетический амниоцентез, чтобы развеять свои опасения.

Структурная перестройка хромосом у родителей. Важным показанием к проведению пренатальной диагностики является наличие у родителей сбалансированной транслокации или инверсии, (Транслокация — перемещение сегмента одной хромосомы в другую, негомологичную хромосому, инверсия — переворот сегмента хромосомы и соединение его конец в конец с нормальным остатком своей хромосомы). Например, у 2—3% индивидов с синдромом Дауна имеет место транслокация, обычно между хромосомами 14 и 21. Примерно 25% этих транслокаций — наследственные, остальные возникают заново (т. е. не обнаруживаются ни у одного из родителей). Точную характеристику хромосомной аберрации у родителей обычно устанавливают после рождения ребенка с аномалией. Если синдром Дауна у ребенка обусловлен заново возникшей транслокацией, то риск рождения второго ребенка с такой патологией в данной семье, вероятно, не превышает средний для этой возрастной группы. Напротив, если один из родителей является носителем транслокации, то эмпирическая оценка риска для следующего ребенка проводится на основании характера транслокации и пола ее носителя. Так, если мать является носителем 14/21 транслокации (наиболее распространенная форма), то риск составляет около 10%, если носитель — отец, то риск составляет только около 2% [18, 19]. Эмпирические данные значительно меньше теоретически расчетных (33%), вероятно, за счет естественного отбора, т. е. меньшей жизнеспособности половых клеток-носителей патологической хромосомы. Другие транслокации характеризуются и другой вероятностью рецидива. Например, в редком случае, когда один из родителей является носителем 21/21 транслокации, в результате беременности образуются нежизнеспособные моносомные зиготы, или зиготы с носительством синдрома Дауна. Таким образом, все дети родителя с 21/21 транслокацией будут страдать синдромом Дауна. И наконец, индивиды с инверсией хромосом также могут быть источником хромосомно несбалансированных гамет. Эмпирических данных по отдельным инверсиям нет, однако суммарные данные по всем инверсиям указывают на 5% вероятность рождения аномального потомства, причем риск, связанный с наличием аномалии у матери, выше, чем у отца. Консультирование в таких случаях обычно сложно и лучше, если его проведет опытный генетик.

Прочие показания. Семьи, в которых у женщин наблюдаются привычные выкидыши, необходимо обследовать цитогенетическй с целью выявления транслокаций, или инверсий, если они обнаруживаются, то в случае беременности матери следует провести амниоцентез. И наконец, пренатальная диагностика показана семьям, в которых у мертворожденных детей или при выкидыше у плода обнаружены хромосомные аномалии.

Этим термином обозначают медицинские мероприятия, с помощью которых можно установить наличие заболевания у еще не родившегося плода. Столь раннее установление диагноза неоценимо при наличии у плода тяжелых болезней, которые не поддаются лечению и поэтому приводят к инвалидности или смерти ребенка после рождения. Чаще всего пренатальная диагностика направлена на выявление у плода наследственных заболеваний и пороков развития. Существуют различные виды пренатальной диагностики. Инвазивные методы предполагают медицинское " вторжение" в полость матки. При этом забираются для исследований образцы околоплодных вод, хориона или плаценты, кровь из пуповины плода. К такого рода мероприятиям относятся биопсия хориона, амниоцентез, плацентоцентез и кордоцентез.

Существуют также и неинвазивные методы. При их проведении полость матки не затрагивается. Для исследования используют кровь беременной женщины (скрининг материнских сывороточных факторов), мазки из половых путей, а также проводят ультразвуковое сканирование плода, оболочек и плаценты. Более подробно суть этих исследований описана ниже.

Пренатальная диагностика отвечает на главный вопрос, поднимаемый при медико-генетическом консультировании: болен плод или нет?

В случае наличия у плода болезни родители тщательно взвешивают возможности современной медицины (с помощью врача-консультанта) и свои собственные в плане реабилитации ребенка. В итоге семья принимает решение о судьбе данной беременности: продолжать вынашивание или прервать? Еще раз подчеркну: решение принимает семья, а не кто-то посторонний. Задача врача - предоставить максимально полную информацию о данной болезни, возможностях ее лечения, прогнозе жизни и повторном риске (при последующих беременностях).

Показания к проведению пренатальной диагностики устанавливает врач, решение же о ее проведении принимает опять-таки консультируемая семья. Вопрос об инвазивной диагностике решается индивидуально, в то время как безвредные неинвазивные исследования желательно производить у всех беременных женщин.

Биопсия хориона

Это инвазивный метод пренатальной (дородовой) диагностики. Суть метода такова: под контролем ультразвукового сканирования в канал шейки матки беременной женщины вводится тоненькая трубочка (катетер). Врач осторожно продвигает трубку по направлению к плодному яйцу. Перемещение трубки отслеживается на экране ультразвукового аппарата. После соприкосновения конца катетера с хорионом (так называют специальные ворсинки на конце пуповины, которые соединяют ее со стенкой матки), в него с помощью шприца насасывается очень небольшое количество хориональной ткани. Именно эта ткань (а не ткань собственно зародыша) исследуется в лаборатории разными методами.

Есть еще один способ забора хориона: при этом образец ткани засасывают в шприц через длинную иглу, введенную в полость матки через брюшную стенку женщины. Естественно, тоже под контролем ультразвукового аппарата.

Биопсия хориона дает возможность определять наличие синдрома Дауна и других хромосомных болезней у плода. Результаты получают в течение 3-4 дней после взятия материала. При наличии молекулярно-генетической лаборатории возможна диагностика генных болезней. Попутно можно определить и пол плода. Процедура занимает немного времени и проводится в амбулаторных условиях (т.е. без госпитализации женщины).

Биопсию хориона проводят на сроках 10 - 11 недель беременности. Именно в этот период отмечается достаточная результативность и безопасность метода. Вообще же надо сказать, что возможны осложнения после проведения этой процедуры.

Риск выкидыша (от 2 до 7% по материалам разных клиник)

Риск инфицирования плода (низкий)

Риск кровотечения у женщины (низкий)

Кроме того, возможны случайные повреждения плодного пузыря, неблагоприятное влияние при резус-конфликте между матерью и плодом, длительное воздействие ультразвука на плод, некоторые отклонения в развитии плода. Иногда, по ряду технических причин, не удается провести анализ образцов ткани. Обобщая, можно сказать, что в целом риск вышеперечисленных осложнений низок (не выше 2%). Но этот риск все-таки есть, и о нем нужно знать.

Поэтому биопсия хориона назначается лишь в том случае, когда риск тяжелой болезни у плода является сопоставимым с риском выкидыша после биопсии. И уж конечно, не следует прибегать к этому исследованию только ради определения пола плода.

Главное достоинство биопсии хориона заключается в том, что диагноз тяжелой инвалидизирующей болезни у плода можно установить в период до 12-й недели беременности. На этом сроке прерывание беременности происходит с меньшим количеством осложнений для женщины, к тому же уменьшается стрессовая нагрузка на членов семьи.

Направление на биопсию хориона чаще всего дает врач-генетик. Учитывая то, что перед процедурой необходимо пройти некоторое обследование (анализы крови, мазков и проч.), лучше обратиться в медико-генетическую консультацию как можно раньше.

Амниоцентез

Это также инвазивный метод дородовой диагностики. При проведении амниоцентеза под контролем ультразвукового аппарата (чтобы не задеть плод) в полость матки вводится игла со шприцом (путем прокола брюшной стенки женщины). Через иглу в шприц набирают околоплодную жидкость.

В лаборатории можно исследовать как саму жидкость (ее химический состав), так и клетки плода, которые обычно в ней плавают. В околоплодных водах находятся слущенные клетки кожи плода, эпителиоциты из мочевыводящих путей и т.д. Поэтому возможности амниоцентеза несколько больше, чем биопсии хориона. Кроме диагностики хромосомных и генных болезней возможно также:

Определение степени зрелости легких плода

Определение кислородного голодания плода

Определение тяжести резус-конфликта между матерью и плодом

Более эффективная диагностика наследственных болезней обмена веществ

Диагностика пороков развития (например, дефектов закрытия нервной трубки)

Однако есть и свои минусы. Метод достаточно " капризный". Поскольку клеток плода в забранном образце очень мало, необходимо дать им возможность размножиться в искусственных условиях. Для этого требуются особые питательные среды, температура, реактивы, сложное оборудование. Ну и время, конечно. В частности для достаточного роста клеток может потребоваться от 2 до 6 недель культивирования в специальных условиях. Поэтому результаты исследования бывают получены нескоро, в среднем - к 20 - 22 неделе. Если диагноз подтверждается, то прерывание беременности на таком сроке сопровождается большим количеством осложнений, чем, например, на 12-й неделе. Сильнее и моральное травмирование членов семьи.

Риск потерять плод после проведения амниоцентеза несколько меньше, чем таковой при биопсии хориона. Этот риск всего на 0, 5-1% выше, чем у беременных, которым амниоцентез не проводился вообще. Нежелательным моментом является длительное воздействие ультразвука на плод. Несколько повышается риск рождения маловесного ребенка и совсем слабый (менее 1%) риск дыхательных расстройств у новорожденного.

Амниоцентез обычно проводят на 15 - 16 неделе беременности. Показания для его проведения устанавливает обычно врач-генетик в ходе медико-генетического консультирования.

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 10 11 12 13 1415