Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Болезнь Паркинсона и паркинсонизм



Болезнь Паркинсона - дегенеративное хроническое прогресси­рующее заболевание центральной нервной системы с преимуществен­ным поражением экстрапирамидной системы.

Болезнь Паркинсона относится к первичному идиопатическому паркинсонизму. Это заболевание может наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типам. Наряду с пер­вичным паркинсонизмом выделяют вторичный паркинсонизм, явля­ющийся следствием других заболеваний. Понятие «паркинсонизм» применяется к любому синдрому, при котором наблюдаются харак­терные для болезни Паркинсона неврологические проявления.

Впервые данную патологию описал на примере 6 больных англий­ский врач Джеймс Паркинсон в 1817 г., он дал заболеванию название «дрожательный паралич». Болезнь Паркинсона является наиболее ча­стой проблемой пожилых людей (1, 8: 1 тыс. населения и 10: 100 в возрасте за 70 лет). Средний возраст начала болезни 55-60 лет, но забо­левание может дебютировать и до 40 лет. Заболеваемость паркинсонизмом не зависит от половой и расовой принадлежности и места проживания.

Этиология и патогенез. Происхождение болезни Паркинсона остается до конца не изученным. В настоящее время считается, что при возникновении данного заболевания имеет значение сочетание следующих факторов: наследственность, старение и воздействие не­которых токсинов и веществ. Одним из причинных факторов паркин­сонизма является возрастное снижение количества мозговых нейро­нов (каждые 10 лет человек теряет 8% нейронов, но симптомы бо­лезни появляются лишь при потере 80%). До сих пор наследствен­ный характер заболевания не доказан, хотя описаны случаи семей­ной болезни Паркинсона. Основной же причиной считается воздей­ствие на головной мозг человека, имеющего предрасположенность к этому заболеванию, токсических веществ из окружающей среды. В 1977 г. описан тяжелый паркинсонизм у молодых людей (наркома­нов), принимавших синтетический героин.

Кроме того, причиной паркинсонизма могут быть вирусная инфек­ция, сосудистые заболевания головного мозга, тяжелые и повторные черепно-мозговые травмы. Длительный прием лекарственных ве­ществ (например, нейролептиков, резерпина, циннаризина) может также привести к развитию паркинсонизма. Паркинсонизм может также развиться при интоксикации марганцем, углекислым газом.

Главной патологической основой болезни Паркинсона является дегенерация большей части дофаминергических нейронов черной субстанции. Это приводит к дисбалансу других нейротрансмитте ров: ацетилхолинергических, адренергических, серотонинергических, ГАМК-ергических и др.

Важным для целостного процесса движения является контроль за непроизвольными движениями, который осуществляет экстрапира­мидная система, обеспечивающая плавность движений и возможность прервать начатое движение. Нейротрансмиттером, который осуще­ствляет этот бессознательный контроль, является дофамин.

Базальные ганглии получают импульсацию от лобной коры, от­ветственной за контроль произвольных движений, и опосредуют об­ратный непроизвольный контроль за движениями через премоторную кору и таламус.

Выделяют несколько клинических форм болезни Паркинсона и пар­кинсонизма:

1) дрожательная;

2) дрожательно-ригидная;

3) ригидно-брадикинетическая.

Клинические проявления. Характерными признаками данного за­болевания являются: гипокинезия, мышечная ригидность, тремор (дрожание) и постуральные расстройства.

Гипокинезия (или брадикинезия) проявляется замедлением и уменьшением количества движений. Отмечается значительное обед­нение мимики и жестикуляции. Особенно трудным моментом для больных является начало движения. Походка становится шаркающей, шаги очень мелкие. Из-за нарушения координации в мышцах запяс­тья и кисти наблюдается микрография (мелкий почерк). Вследствие гипокинезии возникает редкое мигание, взгляд больного нередко ус­тремлен в одну точку. За счет нарушения глотания может наблю­даться гиперсаливация. Речь больного монотонная, затухающая.

Ригидность клинически проявляется повышением мышечного то­нуса, при исследовании пассивных движений у пациента определяет­ся характерное сопротивление в мышцах конечностей, получившее название феномен «зубчатого колеса». Мышечная ригидность ске­летной мускулатуры обусловливает и характерную позу «просите­ля», а также сутулость при ходьбе (за счет ригидности мышц-сгиба­телей туловища). Ригидность мышц может вызвать боль в мышцах, что в ряде случаев является первым симптомом заболевания.

Тремор не является обязательным компонентом для больных пар­кинсонизмом. Тремор возникает из-за ритмичного сокращения мышц-антагонистов с частотой 4-5 Гц и представляет собой тре­мор покоя. Дрожание особенно заметно в кистях, напоминая «ска­тывание пилюль» или «счет монет». При активных движениях этот тремор значительно уменьшается или исчезает. В отличие от паркинсонического тремора эссенциальный, или семейный тремор, не уменьшается.

Постуралъная неустойчивость. Изменение постуральных реф­лексов рассматривается как одно из основных проявлений болезни Паркинсона (наряду с ригидностью, гипокинезией и тремором). По­стуральные рефлексы участвуют в регуляции стояния и ходьбы и являются непроизвольными. При болезни Паркинсона эти рефлек­сы нарушены: они либо отсутствуют, либо ослаблены. Нарушение постуральных рефлексов объясняет частое падение больных пар­кинсонизмом (пропульсия, латеропульсия, ретропульсия). Кроме того, у больных паркинсонизмом наблюдаются вегетативные рас­стройства в виде сальности лица, запоров (за счет вялой сократи­тельной способности кишечника) и эмоционально-психических рас­стройств.

Диагностика болезни Паркинсона включает в себя следующие наиболее типичные для данного заболевания критерии:

1) одностороннее начало болезни;

2) дрожание имеет характер тремора покоя;

3) постоянная симметрия симптоматики;

4) хорошая откликаемость на L-ДОФА;

5) прогрессирующее течение.

Болезнь Паркинсона необходимо дифференцировать от симптома­тического паркинсонизма (лекарственный, постинфекционный, токси­ческий, метаболический, посттравматический, сосудистый), а также от дегенеративных заболеваний (мультисистемная атрофия, прогрес­сирующий надъядерный паралич и кортикобазальная дегенерация).

Лечение паркинсонизма следует проводить с учетом основных па­тогенетических механизмов. При данном заболевании прежде всего нарушается баланс между дофамином и ацетилхолином (АЦХ), уро­вень дофамина при этом снижается и повышается активность АЦХ.

Патогенетическая терапия паркинсонизма предполагает воздей­ствие по следующим основным направлениям:

1) подавление нейротрансмиттерной активности АЦХ, что позво­ляет восстановить баланс между дофамином и АЦХ;

2) повышение уровня дофамина почти до нормального, что также восстанавливает баланс дофамина и АЦХ.

До настоящего времени еще используются для лечения паркинсо­низма антихолинергические препараты, механизм их действия состо­ит в блокаде активности АЦХ (циклодол, проциклодил). Однако эти препараты обладают побочным действием в виде расстройства со­знания, двоения в глазах, сухости во рту.

Еще одним направлением патогенетической терапии паркинсониз­ма является восстановление уровня дофамина. С этой целью исполь­зуются ингибиторы моноаминоксидазы (МАО-В), которая способству­ет разрушению дофамина. Один из препаратов этой группы селегилин, препятствующий разрушению дофамина, применяется в каче­стве монотерапии паркинсонизма.

Наиболее широко используются в настоящее время ДОФА-содержащие препараты. Леводопа восстанавливает резерв дофамина в го­ловном мозге и рассматривается как базовая терапия паркинсонизма. Леводопа проникает через ГЭБ, где превращается в нейротрансмиттер дофамин. Леводопу вводят в комбинации с ингибиторами дека-боксилазы (ИДК), которая облегчает поступление ее в мозговую ткань. Общей особенностью всех ДОФА-содержащих препаратов являются неврологические расстройства в виде различных дискинезий и дистоний, психических нарушений в виде галлюцинаций и поведенческих расстройств. ИДК входит в состав мадопара в виде бенсеразида, оп­тимальное соотношение леводопы и бенсеразида 4: 1. Без ИДК в пери­ферическом кровотоке леводопа разрушается с образованием дофами­на, который вызывает различные побочные действия (тошнота).

Мадопар выпускается в следующих лекарственных формах: мадопар-125, мадопар-250, мадопар диспергируемый. Многие клини­цисты рекомендуют назначать мадопар в малой дозе (1/4 таблетки мадопара-250), постепенно повышая ее до оптимального эффекта. Нередко, для того чтобы добиться хорошего терапевтического эффек­та, приходится назначать одному больному несколько различных ле­карственных форм.

Кроме того, для лечения паркинсонизма используют юмекс, наком, синемет. Из нелекарственных средств назначают электросудо­рожную терапию, фототерапию (яркий белый цвет), ЛФК.

 

 

Болезнь Гентингтона

Болезнь Гентингтона встречается с частотой 4-6 на 100 000 насе­ления и наследуется по аутосомно-доминатному типу. Одной из осо­бенностей данного заболевания является феномен антиципации, т. е. нарастание тяжести болезни и появление ее в молодом возрасте в последующих поколениях.

Патолого-анатомическая картина заболевания характери­зуется диффузными изменениями в коре головного мозга, которые преобладают в передней центральной и в затылочных извилинах. При этом п. lenticularis резко сморщено, исчезают клетки вputamen. В бледном шаре находят вторичное перерождение.

При исследовании нейротрансмиттерных систем мозга в ба-зальных ганглиях выявлено снижение содержания ацетилхолина, се-ротонина, ГАМК и нитропептидов (метэнкефалина, В-эндорфина, субстанции Р, ангиотензина).

Предполагается, что ген-болезнь Гентингтона оказывает свое дей­ствие путем повреждения глутаматергического кортикостриарного пути. В свою очередь, это ведет к сверхстимуляции нейронов поло­сатого тела и их повреждению избытком перекисных радикалов.

Среди наследственных причин возникновения хореического гипер­кинеза основное значение придается функциональному преобладанию дофаминергической активности в подкорковых ядрах и умень­шению тормозного влияния ГАМК на дофаминергические нейроны черной субстанции. Вследствие тяжелого поражения дофаминовых рецепторов полосатого тела в поздней стадии болезни (как и при ювенильном акинетико-ригидном варианте) развивается недостаточ­ность дофаминергических процессов в базальных ганглиях. При этом в клинической картине заболевания начинают преобладать симпто­мы паркинсонизма.

Клинически выделяют гиперкинетическую, акинетико-ригидную и психическую формы болезни Гентингтона.

Классическая гиперкинетическая форма начинается после 30-40 лет. Начало болезни постепенное, основные ее проявления сво­дятся к хореическим непроизвольным движениям мускулатуры и по­степенно нарастающему снижению интеллекта. Хореические движе­ния резко усиливаются при волнении, они не сопровождаются слабо­стью, идут на фоне пониженного или нормального тонуса мышц и исчезают только во сне. При ходьбе больные разбрасывают руки, при­танцовывают, раскачивают туловище, однако сохраняют равновесие. Характерным является гримасничание, лишние звуки при разговоре, невозможность удерживать в покое высунутый язык. Со временем гиперкинезы нарастают, больные теряют способность передвигаться и обслуживать себя.

В небольшом проценте случаев в клинической картине болезни Гентингтона преобладают психические нарушения. Нарушение пси­хики нарастает постепенно (апатия, ухудшение памяти, снижение критики). По мере прогрессирования болезни развивается деменция. Иногда наблюдаются галлюцинации слуховые, зрительные, а также состояние возбуждения и бредовые идеи.

В 5-10% всех случаев болезни Гентингтона наблюдается акине-тико-ригиднып вариант болезни с появлением симптомов на 1-2-м десятилетии жизни и быстрым прогрессированием (вариант Вестфа-ля). Клиническая картина характеризуется мышечной ригидностью, контрактурами, нарушением умственного развития. Хореический ги­перкинез может отсутствовать. Часто бывают эпилептические при­ступы, миоклонии, атетоз, дистонии, атаксии, пирамидные симпто­мы и глазодвигательные нарушения.

Умирают больные от присоединившихся заболеваний, иногда от­мечаются случаи самоубийства.

При КТ головного мозга у больных выявляется различная степень наружной и внутренней гидроцефалии. При МРТ хорошо видны расширения боковых желудочков мозга, атрофия головки хвостатого ядра. При позитронно-эмиссионной томографии выявляется сниже­ние метаболизма глюкозы в подкорковых образованиях мозга. На ЭЭГ находят депрессию и даже полное отсутствие α -ритма.

Ген болезни Гентингтона картирован в 1983 г. на коротком плече 4-й хромосомы (4р16.3). В 1993 г. был идентифицирован ген заболе­вания IT-15, который содержит в 5-й области нестабильную после­довательность тринуклеотидных повторов цитозин-аденин-гуанин (CAG). В норме число этих триплетов не более 25-30, тогда как в мутантных хромосомах их число было более 37. И чем больше на­блюдалось CAG-повторов, тем раньше возникала болезнь и при этом она имела более быстрый темп прогрессирования. Злокачественный ювенильный тип болезни (акинетико-ригидный) характеризуется наи­большим числом копий CAG-повторов. Мутантные аллели генетичес­ки нестабильны и это ведет к нарастанию степени экспансии CAG-по­второв в последующих поколениях. Нестабильность выше при пере­даче болезни по отцовской линии. Все это объясняет и эффект анти­ципации, и эффект отцовской передачи.

Установление природы мутации при хорее Гентингтона позво­лило разработать методы прямой ДНК-диагностики заболевания, основанные на определении степени экспансии тринуклеотидных CAG-повторов.

Эффективного лечения хореи Гентингтона не существует. При­меняют антидофаминергические средства из групп нейролептиков (галоперидол, стелазин, этаперазии, тиаприд и др). Галоперидол применяют в дозе 1, 5-3 мг/сут. При акинетико-ригидной форме ис­пользуют препараты, повышающие активность дофаминергической системы (L-дофа, паком, синемет, мадопар). Применяют также средства неспецифичекого метаболического действия: витамины группы В, ноотропы, церебролизин.

Первостепенное значение в настоящее время имеет проведение медико-генетического консультирования и выявления носителей гена хореи Гентингтона (с учетом этической проблемы).

 


Поделиться:



Популярное:

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-11; Просмотров: 1748; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.028 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь