Болезнь Паркинсона и паркинсонизм

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 6

Болезнь Паркинсона - дегенеративное хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы с преимущественным поражением экстрапирамидной системы.

Болезнь Паркинсона относится к первичному идиопатическому паркинсонизму. Это заболевание может наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типам. Наряду с первичным паркинсонизмом выделяют вторичный паркинсонизм, являющийся следствием других заболеваний. Понятие «паркинсонизм» применяется к любому синдрому, при котором наблюдаются характерные для болезни Паркинсона неврологические проявления.

Впервые данную патологию описал на примере 6 больных английский врач Джеймс Паркинсон в 1817 г., он дал заболеванию название «дрожательный паралич». Болезнь Паркинсона является наиболее частой проблемой пожилых людей (1, 8: 1 тыс. населения и 10: 100 в возрасте за 70 лет). Средний возраст начала болезни 55-60 лет, но заболевание может дебютировать и до 40 лет. Заболеваемость паркинсонизмом не зависит от половой и расовой принадлежности и места проживания.

Этиология и патогенез. Происхождение болезни Паркинсона остается до конца не изученным. В настоящее время считается, что при возникновении данного заболевания имеет значение сочетание следующих факторов: наследственность, старение и воздействие некоторых токсинов и веществ. Одним из причинных факторов паркинсонизма является возрастное снижение количества мозговых нейронов (каждые 10 лет человек теряет 8% нейронов, но симптомы болезни появляются лишь при потере 80%). До сих пор наследственный характер заболевания не доказан, хотя описаны случаи семейной болезни Паркинсона. Основной же причиной считается воздействие на головной мозг человека, имеющего предрасположенность к этому заболеванию, токсических веществ из окружающей среды. В 1977 г. описан тяжелый паркинсонизм у молодых людей (наркоманов), принимавших синтетический героин.

Кроме того, причиной паркинсонизма могут быть вирусная инфекция, сосудистые заболевания головного мозга, тяжелые и повторные черепно-мозговые травмы. Длительный прием лекарственных веществ (например, нейролептиков, резерпина, циннаризина) может также привести к развитию паркинсонизма. Паркинсонизм может также развиться при интоксикации марганцем, углекислым газом.

Главной патологической основой болезни Паркинсона является дегенерация большей части дофаминергических нейронов черной субстанции. Это приводит к дисбалансу других нейротрансмитте ров: ацетилхолинергических, адренергических, серотонинергических, ГАМК-ергических и др.

Важным для целостного процесса движения является контроль за непроизвольными движениями, который осуществляет экстрапирамидная система, обеспечивающая плавность движений и возможность прервать начатое движение. Нейротрансмиттером, который осуществляет этот бессознательный контроль, является дофамин.

Базальные ганглии получают импульсацию от лобной коры, ответственной за контроль произвольных движений, и опосредуют обратный непроизвольный контроль за движениями через премоторную кору и таламус.

Выделяют несколько клинических форм болезни Паркинсона и паркинсонизма:

1) дрожательная;

2) дрожательно-ригидная;

3) ригидно-брадикинетическая.

Клинические проявления. Характерными признаками данного заболевания являются: гипокинезия, мышечная ригидность, тремор (дрожание) и постуральные расстройства.

Гипокинезия (или брадикинезия) проявляется замедлением и уменьшением количества движений. Отмечается значительное обеднение мимики и жестикуляции. Особенно трудным моментом для больных является начало движения. Походка становится шаркающей, шаги очень мелкие. Из-за нарушения координации в мышцах запястья и кисти наблюдается микрография (мелкий почерк). Вследствие гипокинезии возникает редкое мигание, взгляд больного нередко устремлен в одну точку. За счет нарушения глотания может наблюдаться гиперсаливация. Речь больного монотонная, затухающая.

Ригидность клинически проявляется повышением мышечного тонуса, при исследовании пассивных движений у пациента определяется характерное сопротивление в мышцах конечностей, получившее название феномен «зубчатого колеса». Мышечная ригидность скелетной мускулатуры обусловливает и характерную позу «просителя», а также сутулость при ходьбе (за счет ригидности мышц-сгибателей туловища). Ригидность мышц может вызвать боль в мышцах, что в ряде случаев является первым симптомом заболевания.

Тремор не является обязательным компонентом для больных паркинсонизмом. Тремор возникает из-за ритмичного сокращения мышц-антагонистов с частотой 4-5 Гц и представляет собой тремор покоя. Дрожание особенно заметно в кистях, напоминая «скатывание пилюль» или «счет монет». При активных движениях этот тремор значительно уменьшается или исчезает. В отличие от паркинсонического тремора эссенциальный, или семейный тремор, не уменьшается.

Постуралъная неустойчивость. Изменение постуральных рефлексов рассматривается как одно из основных проявлений болезни Паркинсона (наряду с ригидностью, гипокинезией и тремором). Постуральные рефлексы участвуют в регуляции стояния и ходьбы и являются непроизвольными. При болезни Паркинсона эти рефлексы нарушены: они либо отсутствуют, либо ослаблены. Нарушение постуральных рефлексов объясняет частое падение больных паркинсонизмом (пропульсия, латеропульсия, ретропульсия). Кроме того, у больных паркинсонизмом наблюдаются вегетативные расстройства в виде сальности лица, запоров (за счет вялой сократительной способности кишечника) и эмоционально-психических расстройств.

Диагностика болезни Паркинсона включает в себя следующие наиболее типичные для данного заболевания критерии:

1) одностороннее начало болезни;

2) дрожание имеет характер тремора покоя;

3) постоянная симметрия симптоматики;

4) хорошая откликаемость на L-ДОФА;

5) прогрессирующее течение.

Болезнь Паркинсона необходимо дифференцировать от симптоматического паркинсонизма (лекарственный, постинфекционный, токсический, метаболический, посттравматический, сосудистый), а также от дегенеративных заболеваний (мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич и кортикобазальная дегенерация).

Лечение паркинсонизма следует проводить с учетом основных патогенетических механизмов. При данном заболевании прежде всего нарушается баланс между дофамином и ацетилхолином (АЦХ), уровень дофамина при этом снижается и повышается активность АЦХ.

Патогенетическая терапия паркинсонизма предполагает воздействие по следующим основным направлениям:

1) подавление нейротрансмиттерной активности АЦХ, что позволяет восстановить баланс между дофамином и АЦХ;

2) повышение уровня дофамина почти до нормального, что также восстанавливает баланс дофамина и АЦХ.

До настоящего времени еще используются для лечения паркинсонизма антихолинергические препараты, механизм их действия состоит в блокаде активности АЦХ (циклодол, проциклодил). Однако эти препараты обладают побочным действием в виде расстройства сознания, двоения в глазах, сухости во рту.

Еще одним направлением патогенетической терапии паркинсонизма является восстановление уровня дофамина. С этой целью используются ингибиторы моноаминоксидазы (МАО-В), которая способствует разрушению дофамина. Один из препаратов этой группы селегилин, препятствующий разрушению дофамина, применяется в качестве монотерапии паркинсонизма.

Наиболее широко используются в настоящее время ДОФА-содержащие препараты. Леводопа восстанавливает резерв дофамина в головном мозге и рассматривается как базовая терапия паркинсонизма. Леводопа проникает через ГЭБ, где превращается в нейротрансмиттер дофамин. Леводопу вводят в комбинации с ингибиторами дека-боксилазы (ИДК), которая облегчает поступление ее в мозговую ткань. Общей особенностью всех ДОФА-содержащих препаратов являются неврологические расстройства в виде различных дискинезий и дистоний, психических нарушений в виде галлюцинаций и поведенческих расстройств. ИДК входит в состав мадопара в виде бенсеразида, оптимальное соотношение леводопы и бенсеразида 4: 1. Без ИДК в периферическом кровотоке леводопа разрушается с образованием дофамина, который вызывает различные побочные действия (тошнота).

Мадопар выпускается в следующих лекарственных формах: мадопар-125, мадопар-250, мадопар диспергируемый. Многие клиницисты рекомендуют назначать мадопар в малой дозе (1/4 таблетки мадопара-250), постепенно повышая ее до оптимального эффекта. Нередко, для того чтобы добиться хорошего терапевтического эффекта, приходится назначать одному больному несколько различных лекарственных форм.

Кроме того, для лечения паркинсонизма используют юмекс, наком, синемет. Из нелекарственных средств назначают электросудорожную терапию, фототерапию (яркий белый цвет), ЛФК.

Болезнь Гентингтона

Болезнь Гентингтона встречается с частотой 4-6 на 100 000 населения и наследуется по аутосомно-доминатному типу. Одной из особенностей данного заболевания является феномен антиципации, т. е. нарастание тяжести болезни и появление ее в молодом возрасте в последующих поколениях.

Патолого-анатомическая картина заболевания характеризуется диффузными изменениями в коре головного мозга, которые преобладают в передней центральной и в затылочных извилинах. При этом п. lenticularis резко сморщено, исчезают клетки вputamen. В бледном шаре находят вторичное перерождение.

При исследовании нейротрансмиттерных систем мозга в ба-зальных ганглиях выявлено снижение содержания ацетилхолина, се-ротонина, ГАМК и нитропептидов (метэнкефалина, В-эндорфина, субстанции Р, ангиотензина).

Предполагается, что ген-болезнь Гентингтона оказывает свое действие путем повреждения глутаматергического кортикостриарного пути. В свою очередь, это ведет к сверхстимуляции нейронов полосатого тела и их повреждению избытком перекисных радикалов.

Среди наследственных причин возникновения хореического гиперкинеза основное значение придается функциональному преобладанию дофаминергической активности в подкорковых ядрах и уменьшению тормозного влияния ГАМК на дофаминергические нейроны черной субстанции. Вследствие тяжелого поражения дофаминовых рецепторов полосатого тела в поздней стадии болезни (как и при ювенильном акинетико-ригидном варианте) развивается недостаточность дофаминергических процессов в базальных ганглиях. При этом в клинической картине заболевания начинают преобладать симптомы паркинсонизма.

Клинически выделяют гиперкинетическую, акинетико-ригидную и психическую формы болезни Гентингтона.

Классическая гиперкинетическая форма начинается после 30-40 лет. Начало болезни постепенное, основные ее проявления сводятся к хореическим непроизвольным движениям мускулатуры и постепенно нарастающему снижению интеллекта. Хореические движения резко усиливаются при волнении, они не сопровождаются слабостью, идут на фоне пониженного или нормального тонуса мышц и исчезают только во сне. При ходьбе больные разбрасывают руки, пританцовывают, раскачивают туловище, однако сохраняют равновесие. Характерным является гримасничание, лишние звуки при разговоре, невозможность удерживать в покое высунутый язык. Со временем гиперкинезы нарастают, больные теряют способность передвигаться и обслуживать себя.

В небольшом проценте случаев в клинической картине болезни Гентингтона преобладают психические нарушения. Нарушение психики нарастает постепенно (апатия, ухудшение памяти, снижение критики). По мере прогрессирования болезни развивается деменция. Иногда наблюдаются галлюцинации слуховые, зрительные, а также состояние возбуждения и бредовые идеи.

В 5-10% всех случаев болезни Гентингтона наблюдается акине-тико-ригиднып вариант болезни с появлением симптомов на 1-2-м десятилетии жизни и быстрым прогрессированием (вариант Вестфа-ля). Клиническая картина характеризуется мышечной ригидностью, контрактурами, нарушением умственного развития. Хореический гиперкинез может отсутствовать. Часто бывают эпилептические приступы, миоклонии, атетоз, дистонии, атаксии, пирамидные симптомы и глазодвигательные нарушения.

Умирают больные от присоединившихся заболеваний, иногда отмечаются случаи самоубийства.

При КТ головного мозга у больных выявляется различная степень наружной и внутренней гидроцефалии. При МРТ хорошо видны расширения боковых желудочков мозга, атрофия головки хвостатого ядра. При позитронно-эмиссионной томографии выявляется снижение метаболизма глюкозы в подкорковых образованиях мозга. На ЭЭГ находят депрессию и даже полное отсутствие α -ритма.

Ген болезни Гентингтона картирован в 1983 г. на коротком плече 4-й хромосомы (4р16.3). В 1993 г. был идентифицирован ген заболевания IT-15, который содержит в 5-й области нестабильную последовательность тринуклеотидных повторов цитозин-аденин-гуанин (CAG). В норме число этих триплетов не более 25-30, тогда как в мутантных хромосомах их число было более 37. И чем больше наблюдалось CAG-повторов, тем раньше возникала болезнь и при этом она имела более быстрый темп прогрессирования. Злокачественный ювенильный тип болезни (акинетико-ригидный) характеризуется наибольшим числом копий CAG-повторов. Мутантные аллели генетически нестабильны и это ведет к нарастанию степени экспансии CAG-повторов в последующих поколениях. Нестабильность выше при передаче болезни по отцовской линии. Все это объясняет и эффект антиципации, и эффект отцовской передачи.

Установление природы мутации при хорее Гентингтона позволило разработать методы прямой ДНК-диагностики заболевания, основанные на определении степени экспансии тринуклеотидных CAG-повторов.

Эффективного лечения хореи Гентингтона не существует. Применяют антидофаминергические средства из групп нейролептиков (галоперидол, стелазин, этаперазии, тиаприд и др). Галоперидол применяют в дозе 1, 5-3 мг/сут. При акинетико-ригидной форме используют препараты, повышающие активность дофаминергической системы (L-дофа, паком, синемет, мадопар). Применяют также средства неспецифичекого метаболического действия: витамины группы В, ноотропы, церебролизин.

Первостепенное значение в настоящее время имеет проведение медико-генетического консультирования и выявления носителей гена хореи Гентингтона (с учетом этической проблемы).

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 56