Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Классификация нервно-мышечных заболеваний



НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Классификация нервно-мышечных заболеваний

Нервно-мышечные заболевания (НМЗ) - это наиболее многочис­ленная группа наследственных заболеваний, в основе которых лежит генетически детерминированное поражение передних рогов спинно­го мозга, периферических нервов и скелетных мышц.

К нервно-мышечным заболеваниям относятся:

1) прогрессирующие мышечные дистрофии (первичные миопатии);

2) спинальные и невральные амиотрофии (вторичные миопатии);

3) врожденные непрогрессирующие миопатии;

4) нервно-мышечные заболевания с миотоническим синдромом;

5) пароксизмальные миоплегии;

6) миастения.

 

Прогрессирующие мышечные дистрофии (первичные миопатии)

Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД), или первич­ные миопатии, характеризуются дегенеративными изменениями в мы­шечной ткани.

Патоморфологические изменения при ПМД характеризуются истончением мышц, заменой их жировой и соединительной тканью. В саркоплазме выявляются очаги фокального некроза, ядра мышечных волокон располагаются цепочками, мышечные волокна теряют поперечную исчерченность.

Вопросы патогенеза остаются до настоящего времени неразрешен­ными. В основе миопатии лежит дефект мембраны мышечных кле­ток. Большие надежды возлагаются на молекулярную генетику.

Различные формы миопатии отличаются типом наследования, сро­ками начала процесса, характером и быстротой его течения и топо­графией мышечных атрофии.

Миопатии клинически характеризуются слабостью и атрофией мышц. Существуют различные формы ПМД.

 

Миодистрофия Дюшенна (псевдогипертрофическая форма ПМД)

Встречается наиболее часто из всех ПМД (30: 100 000). Данная форма характеризуется ранним началом (2-5 лет) и злокачествен­ным течением, болеют преимущественно мальчики. Миопатия Дю­шенна наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Патологический ген локализуется в коротком плече хромо­сомы (X, или 21-й хромосомы).

Довольно высока мутация гена, чем объясняется значительная частота спорадических случаев. Мутация (чаще всего делеция) гена приводит к отсутствию дистрофина в мембране мышечных клеток, что приводит к структурным изменениям сарколеммы. Это способ­ствует выходу кальция и ведет к гибели миофибрилл.

Одним из первых признаков заболевания является уплотнение ик­роножных мышц и постепенное увеличение их объема за счет псевдогипертрофий. Процесс носит восходящий характер. Для разверну­той стадии заболевания характерна «утиная» походка, больной хо­дит, переваливаясь с боку на бок, что связано главным образом со слабостью ягодичных мышц.

В результате этого происходит наклон таза в сторону неопорной ноги (феномен Тренделенбурга) и компенсаторный наклон тулови­ща в противоположную сторону (феномен Дюшенна). При ходьбе сторона наклона все время меняется. Это можно проверить в позе Тренделенбурга, попросив больного поднять одну ногу, согнув ее под прямым углом в коленном и тазобедренном суставе: таз на стороне поднятой ноги опускается (а не поднимается как в норме) из-за сла­бости средней ягодичной мышцы опорной ноги.

При миопатии Дюшенна часто отмечается выраженный лордоз, крыловидные лопатки, типичные мышечные контрактуры, рано вы­падают коленные рефлексы. Нередко удается обнаружить изменения в костной системе (деформацию стоп, грудной клетки, позвоночни­ка, диффузный остеопороз). Может отмечаться снижение интеллек­та и различные эндокринные расстройства (адипозогенитальный син­дром, синдром Иценко-Кушинга). К 14-15 годам больные обычно уже полностью обездвижены, в терминальной стадии слабость мо­жет распространиться на мышцы лица, глотки, диафрагмы. Погиба­ют они чаще всего на 3-м десятилетии жизни от кардиомиопатии или присоединения интеркуррентных инфекций.

Отличительной особенностью миопатии Дюшенна является рез­кое повышение специфического мышечного фермента - креатинфосфокиназы (КФК) в десятки и сотни раз, а также повышение миоглобина в 6-8 раз.

Для медико-генетического консультирования важно установление гетерозиготного носительства. У 70% гетерозигот определяются суб­клинические и клинические признаки мышечной патологии: уплот­нение и увеличение икроножных мышц, быстрая утомляемость мышц при физической нагрузке, изменение мышечных биоптатов и биопо­тенциалов по данным ЭМГ.

 

Миодистрофия Беккера (поздняя псевдогипертрофическая форма ПМД)

Наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Заболевание клинически идентично миодистрофиии Дюшенна, но нача­ло его более позднее (10-15 лет), течение доброкачественное, с сохран­ностью интеллекта, отсутствием изменений со стороны сердца и эндо­кринной системы. У больных также нарастают слабость и атрофия мышц тазового пояса, затрудняется вставание, ходьба по лестнице, изменяет­ся походка. Количество дистрофина в мышечной ткани снижено.

 

Миодистрофия Ландузи-Дежерина (плечелопаточно-лицевая форма ПМД)

Встречается с частотой 0, 4: 100 000, передается по аутосомно-до-минантному типу с высокой пенетрантностью, но несколько вариабельной экспрессивностью. Ген данного заболевания локализуется в 4-й хромосоме. Женщины болеют чаще мужчин (3: 1). Физические перегрузки, занятия спортом могут способствовать более тяжелому течению болезни. Мышечная слабость и атрофия возникают обычно в возрасте около 20 лет (иногда позже), в первую очередь атрофиру­ются мышцы лица и плечевого пояса. Постепенно эти нарушения рас­пространяются на проксимальные отделы рук, а затем и ног. Грубо страдают круговые мышцы глаз и рта, большая грудная, передняя зуб­чатая, трапециевидная, широкая мышцы спины. Характерен вид боль­ного: типичное «лицо миопата» с поперечной улыбкой («улыбка Джоконды»), протрузия верхней губы («губы тапира»), крыловид­ные лопатки, ротация внутрь плечевых суставов, уплощение груд­ной клетки в переднезаднем направлении.

 

Другие виды миопатии

Офталъмоплегическая миопатия наследуется по аутосомно-доминантному типу. Чаще развивается в молодом возрасте (20-25 лет). Первым признаком данного заболевания является двусто­ронний птоз, позднее появляется слабость мышц глазного яблока, приводящая к полной офтальмоплегии. В 25% случаев процесс зах­ватывает мышцы глотки и гортани, что приводит к дыхательным нарушениям.

Врожденные непрогрессирующие миопатии характеризуются доброкачественным стационарным течением, появляются с рожде­ния или в раннем возрасте. К ним относятся: болезнь центрального стержня, немалиновая и митохондриальная миопатия. Все эти фор­мы отличаются метаболическими изменениями в мышцах. Клиничес­ки миопатии данной группы проявляются снижением силы и гипото­нией мышц, ослаблением рефлексов.

Спинальные и невральные амиотрофии (вторичные миопатии)

Поражение периферических мотонейронов спинного мозга (иногда вместе с двигательными ядрами черепных нервов) и пери­ферических двигательных нервов приводит к возникновению спинальных и невральных амиотрофий. При этом мышцы страдают вторично за счет дегенерации, что приводит к мышечным атрофиям. Заболевания этой группы носят прогрессирующий характер. При гистологическом исследовании мышц выявляются одновременно атрофированные, нормальные и гипертрофированные мышечные волокна. Ядра в атрофированных волокнах представлены в виде скоплений.

 

Спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландер

Другое название данного заболевания - доброкачественная спи­нальная амиотрофия детского и юношеского возраста с фасцикуляциями. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Первые симп­томы болезни могут появляться в раннем детском возрасте, но чаще всего в 8-12 лет. Характерны атрофии мышц проксимальных отде­лов конечностей, фибриллярные и фасцикуллярные подергивания. Не­редко отмечается гипертрофия мышц, отставание в физическом и пси­хическом развитии.

 

Врожденная миотония Томсена

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Пер­выми проявлениями у ребенка являются изменение голоса при пла­че, он начинает задыхаться, а после плача лицо очень медленно рас­слабляется. Заболевание протекает мягко, иногда почти не прогрес­сирует. С возрастом может развиться мышечная гипертрофия (атле­тическое телосложение), однако сила мышц не соответствует их внеш­нему виду. Больные обычно жалуются на локальное повышение мы­шечного тонуса. С возрастом миотонический феномен становится менее выраженным.

 

Пароксизмальная миоплегия

Пароксизмальная миоплегия (периодический паралич) - редкое наследственное заболевание, характеризующееся приступами вяло­го паралича скелетных мышц. Наследуется по аутосомно-доминант­ному типу с различной степенью пенетрантности. Различают гиперкалиемическую, гипокалиемическую и нормокалиемическую формы.

Гипокалиемическая форма встречается наиболее часто, особен­но у мужчин. Начало заболевания приходится на возраст 10-18 лет. Приступы обычно возникают ночью или под утро. Развивается выра­женная слабость мышц конечностей, туловища, шеи, нередко дости­гающая степени паралича. В тяжелых случаях слабость может рас­пространяться на мышцы лица, дыхательную мускулатуру. Резко сни­жается тонус, исчезают сухожильные рефлексы. Наблюдаются гипе­ремия, потливость, жажда. Приступ длится от 1 часа до недели. К провоцирующим факторам относится избыточное употребление уг­леводов, солей, физические и эмоциональные нагрузки. У женщин приступы часто возникают в 1-й день менструации. В сыворотке оп­ределяется снижение калия (ниже 3 ммоль/л).

Гиперкалиемическая форма встречается несколько реже и начи­нается в более раннем возрасте. Приступы провоцируются холодом и длительным бездействием. В типичных случаях пароксизм начина­ется с парестезии в области лица, верхних и нижних конечностей. Во время приступа повышается содержание калия в сыворотке крови (более 5 ммоль/л).

Нормокалиемическая форма встречается редко, проявляется в воз­расте до 10 лет. Приступы длятся от нескольких дней до 2-3 недель, провоцируются переохлаждением, алкоголем, интенсивной физичес­кой работой.

Пароксизмальная миоплегия может быть симптомом заболева ния щитовидной железы, первичного альдостеронизма, болезни Адиссона; кроме того, она иногда встречается при рвоте и поносе.

 

Диагностика

Исключительно важными, а иногда и решающими в диагностике нервно-мышечных заболеваний являются следующие методы иссле­дования:

1) биохимические;

2) электрофизиологические;

3) патоморфологические;

4) ДНК-диагностика.

При проведении биохимических исследований у больных с подо­зрением на заболевание мышц чаще всего определяются мышечные ферменты и прежде всего - креатинфосфокиназа (КФК). При интерпретации полученных данных не следует забывать, что умеренное повышение уровня КФК может быть у здоровых людей после физи­ческой нагрузки. Активность мышечных ферментов высока при миопатии Дюшенна (особенно на ранних стадиях), при других мышечных дистрофиях повышение уровня КФК менее значительно. При нервно-мышечных заболеваниях повышается также уровень миоглобина и альдолазы. Причем при первичных миопатиях миоглобин повышается в 6-8 раз, а при неврогенных миопатиях - в 4-5 раз по сравнению с нормой.

Электрофизиологические методы - электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ), с их помощью можно провести дифференциальный диагноз между первичной и вторичной миопатией. При этом определяют, что страдает первично - мышцы или нервные образования (спинной мозг или периферический нерв). Для первичной миопатии характерно увеличение пропорции полифазных потенциалов, обычно имеющих меньшую продолжительность и низ­кую амплитуду. При спинальной амиотрофии (вторичной миопатии), напротив, наблюдается тенденция к увеличению продолжительнос­ти и полифазности потенциалов и некоторому увеличению их ампли­туды. При дистрофической миотонии миопатические изменения на ЭМГ сопровождаются миотоническими разрядами, которые иногда вызываются охлаждением мышцы.

Патоморфологические исследования при нервно-мышечных забо­леваниях проводятся при помощи мышечной биопсии. Изучение мы­шечного биоптата в световом микроскопе дает возможность провес­ти дифференциальный диагноз между первичной и вторичной миопатией. Исследование содержания дистрофина в биоптате мышцы по­может отдифференцировать миопатию Дюшенна от миодистрофии Беккера.

Исследование ДНК-лейкоцита с помощью полимеразной реак­ции выявляет дефект у 70% больных.

 

Лечение

Лечение миотонии

В большинстве случаев лечение малоэффективно. Назначают фенитоин (50 мг в сутки внутрь), прокаинамид (50 мг/кг в сутки в 3-4 приема), хинин (5-10 мг/кг в сутки), дифенин (100-200 мг 2 раза в день), новокаинамид (250-500 мг 3-4 раза в день).

В тяжелых случаях показан короткий курс глюкокортикоидов. При­меняются также антагонисты кальция: нифедипин (10-20 мг), дизо-пирамид (100-200 мг) - 3 раза в сутки. Усиливают миотонический эффект калийсодержащие диуретики (верошпирон, триампур),

ß -адреноблокаторы.

 

МИАСТЕНИЯ

 

Этиология и патогенез

Миастения характеризуется патологической мышечной слабостью и утомляемостью, она относится к нервно-мышечным заболеваниям, однако наследственный характер болезни не доказан. Этиология ми­астении окончательно не установлена, хотя имеется явная связь дан­ного заболевания с патологией вилочковой железы.

Патогенез. Основным патогенетическим механизмом миастении является нарушение нервно-мышечной передачи. Это может быть обусловлено уменьшением числа холинергических рецепторов, не­достаточной их чувствительностью к ацетилхолину, дефектом актив­ности ферментов. Определенную роль при этом играют аутоиммун­ные нарушения. У большинства больных миастенией выявляются циркулирующие антитела к белку ацетилхолиновых рецепторов. Важ­ную роль в их образовании играет тимус, в котором обнаруживаются лимфоциты, вырабатывающие антитела к рецепторам.

При обследовании больных миастенией в 60% случаев выявляется патология вилочковой железы (гиперплазия или опухоль). Особенно часто тимомы обнаруживаются у мужчин в старшей возрастной группе.

 

Классификация миастении

1. Генерализованная форма.

2. Локальная форма:

2.1. Глазная.

2.2. Бульбарная.

Чаще всего встречается генерализованная форма миастении. В типичных случаях первыми появляются глазодвигательные на­рушения (двоение предметов, птоз), характерны асимметричность и динамичность клинических проявлений с ухудшением состояния к вечеру и при нагрузке. На начальных стадиях поражаются лишь от­дельные глазодвигательные мышцы, позднее может наступить наруж­ная офтальмоплегия. Позднее присоединяется слабость жевательной мускулатуры. Поражение бульбарной группы мышц приводит к на­рушению функции мягкого неба и надгортанника. При этом больные жалуются на затруднение глотания, попадание жидкости в нос, носо­вой оттенок голоса, трудности при жевании твердой пищи. Из-за на­рушения глотания может развиться аспирационная пневмония.

При распространении слабости на мышцы конечностей больше страдают проксимальные отделы, вначале в руках. Вовлечение в патологический процесс мышц шеи приводит к затруднению удержа­ния головы в вертикальном положении («свисающая голова»). При генерализованных формах страдают дыхательные мышцы. Сухожильные рефлексы не изменяются или быстро истощаются. Нередко отмечаются мышечные атрофии, но они выражены незначительно.

При миастении может наблюдаться резкое ухудшение состояния больного под влиянием эндогенных и экзогенных причин. Это опасное для жизни состояние называется миастенический криз.

Диагностика

При обследовании больных с подозрением на миастению нужно обращать внимание на следующие моменты:

1) выявление характерных жалоб на слабость и утомляемость;

2) усиление слабости под влиянием физической нагрузки;

3) колебание выраженности симптомов в течение дня;

4) провокационные пробы (фиксация взора в течение 30 с усили­вает двоение и птоз; речевая нагрузка позволяет обнаружить слабость бульбарной группы мышц - появляется дизартрия; при открывании и закрывании рта отмечается слабость жеватель­ных мышц, при фиксированном положении головы - слабость сгибателей шеи);

5) проба Уолкера - сжимание и разжимание кулака приводит к появлению птоза;

6) прозериновая проба - 1, 5-3 мл 0, 05% р-ра прозерина (в за­висимости от веса больного) вводится подкожно. Для устра­нения побочных эффектов назначают атропин (0, 5 мл). В ти­пичных случаях все симптомы в течение 20-40 мин регресси­руют. Отрицательный результат прозериновой пробы не ис­ключает диагноз миастении, так как встречаются формы забо­левания, малочувствительные к антихолинэстеразным препа­ратам;

7) данные ЭМГ - при электростимуляции первый потенциал дей­ствия нормальный, а последующие прогрессивно снижаются.

 

Лечение

Лечение миастении направлено на улучшение нервно-мышечной проводимости и предотвращение деструкции ацетилхолиновых ре­цепторов путем влияния на аутоиммунный процесс. В качестве пато­генетической терапии используются антихолинэстеразные препара­ты - прозерин и калимин.

Прозерин инактивирует фермент холинэстеразу и повышает со­держание ацетилхолина в синаптической щели, что улучшает нервно-мышечную передачу (назначается по 0, 15 и действует 2-3 часа).

Калимин (60 мг 3-4 раза в день) действует более длительно (4-5 часов), более эффективен при бульбарной форме миастении.

Преднизалон назначается по 10 мг утром (через день), затем дозу увеличивают каждую неделю на 10 мг и доводят до 100 мг в сутки. После 10 недель такой терапии дозу постепенно снижают до 20-40 мг (через день). В течение 1 месяца улучшение наблюдается у 80% больных.

В лечении миастении используется также рентгенотерапия на область вилочковой железы, плазмаферез, а в случае обнаружения тимомы рекомендуется тимэктомия. При проведении тимэктомии стойкая ремиссия или улучшение наступает у 70% больных.

 

ФАКОМАТОЗЫ

Fhakos - пятно, чечевица. Факоматозы - это наследственные за­болевания, которые относятся к эктодермомезодермальным диспла-зиям с поражением кожи, глаз, нервной системы и внутренних орга­нов. Обязательным симптомом этой группы заболеваний является наличие пигментных пятен на коже или сетчатке глаза.

При преимущественном поражении нейроэктодермальных об­разований у эмбриона возникают туберозный склероз Бурневилля-Прингла и нейрофиброматоз Реклингаузена, а при поражении мезодермальных слоев - ангиоматозы - синдромы Стерджа-Вебера-Краббе и Гиппеля-Линдау. Эти заболевания относят к классическим факоматозам.

Классические факоматозы характеризуются образованием опу­холей сосудистого генеза, обычно множественных. Все факоматозы отличаются прогрессирующим течением, что отличает их от поро­ков развития.

Клиническая картина факоматозов весьма разнообразна. При этом может отмечаться умственная отсталость, судорожный синдром, сни­жение зрения и слуха, неврологические и эндокринные расстройства.

 

Болезнь Гентингтона

Болезнь Гентингтона встречается с частотой 4-6 на 100 000 насе­ления и наследуется по аутосомно-доминатному типу. Одной из осо­бенностей данного заболевания является феномен антиципации, т. е. нарастание тяжести болезни и появление ее в молодом возрасте в последующих поколениях.

Патолого-анатомическая картина заболевания характери­зуется диффузными изменениями в коре головного мозга, которые преобладают в передней центральной и в затылочных извилинах. При этом п. lenticularis резко сморщено, исчезают клетки вputamen. В бледном шаре находят вторичное перерождение.

При исследовании нейротрансмиттерных систем мозга в ба-зальных ганглиях выявлено снижение содержания ацетилхолина, се-ротонина, ГАМК и нитропептидов (метэнкефалина, В-эндорфина, субстанции Р, ангиотензина).

Предполагается, что ген-болезнь Гентингтона оказывает свое дей­ствие путем повреждения глутаматергического кортикостриарного пути. В свою очередь, это ведет к сверхстимуляции нейронов поло­сатого тела и их повреждению избытком перекисных радикалов.

Среди наследственных причин возникновения хореического гипер­кинеза основное значение придается функциональному преобладанию дофаминергической активности в подкорковых ядрах и умень­шению тормозного влияния ГАМК на дофаминергические нейроны черной субстанции. Вследствие тяжелого поражения дофаминовых рецепторов полосатого тела в поздней стадии болезни (как и при ювенильном акинетико-ригидном варианте) развивается недостаточ­ность дофаминергических процессов в базальных ганглиях. При этом в клинической картине заболевания начинают преобладать симпто­мы паркинсонизма.

Клинически выделяют гиперкинетическую, акинетико-ригидную и психическую формы болезни Гентингтона.

Классическая гиперкинетическая форма начинается после 30-40 лет. Начало болезни постепенное, основные ее проявления сво­дятся к хореическим непроизвольным движениям мускулатуры и по­степенно нарастающему снижению интеллекта. Хореические движе­ния резко усиливаются при волнении, они не сопровождаются слабо­стью, идут на фоне пониженного или нормального тонуса мышц и исчезают только во сне. При ходьбе больные разбрасывают руки, при­танцовывают, раскачивают туловище, однако сохраняют равновесие. Характерным является гримасничание, лишние звуки при разговоре, невозможность удерживать в покое высунутый язык. Со временем гиперкинезы нарастают, больные теряют способность передвигаться и обслуживать себя.

В небольшом проценте случаев в клинической картине болезни Гентингтона преобладают психические нарушения. Нарушение пси­хики нарастает постепенно (апатия, ухудшение памяти, снижение критики). По мере прогрессирования болезни развивается деменция. Иногда наблюдаются галлюцинации слуховые, зрительные, а также состояние возбуждения и бредовые идеи.

В 5-10% всех случаев болезни Гентингтона наблюдается акине-тико-ригиднып вариант болезни с появлением симптомов на 1-2-м десятилетии жизни и быстрым прогрессированием (вариант Вестфа-ля). Клиническая картина характеризуется мышечной ригидностью, контрактурами, нарушением умственного развития. Хореический ги­перкинез может отсутствовать. Часто бывают эпилептические при­ступы, миоклонии, атетоз, дистонии, атаксии, пирамидные симпто­мы и глазодвигательные нарушения.

Умирают больные от присоединившихся заболеваний, иногда от­мечаются случаи самоубийства.

При КТ головного мозга у больных выявляется различная степень наружной и внутренней гидроцефалии. При МРТ хорошо видны расширения боковых желудочков мозга, атрофия головки хвостатого ядра. При позитронно-эмиссионной томографии выявляется сниже­ние метаболизма глюкозы в подкорковых образованиях мозга. На ЭЭГ находят депрессию и даже полное отсутствие α -ритма.

Ген болезни Гентингтона картирован в 1983 г. на коротком плече 4-й хромосомы (4р16.3). В 1993 г. был идентифицирован ген заболе­вания IT-15, который содержит в 5-й области нестабильную после­довательность тринуклеотидных повторов цитозин-аденин-гуанин (CAG). В норме число этих триплетов не более 25-30, тогда как в мутантных хромосомах их число было более 37. И чем больше на­блюдалось CAG-повторов, тем раньше возникала болезнь и при этом она имела более быстрый темп прогрессирования. Злокачественный ювенильный тип болезни (акинетико-ригидный) характеризуется наи­большим числом копий CAG-повторов. Мутантные аллели генетичес­ки нестабильны и это ведет к нарастанию степени экспансии CAG-по­второв в последующих поколениях. Нестабильность выше при пере­даче болезни по отцовской линии. Все это объясняет и эффект анти­ципации, и эффект отцовской передачи.

Установление природы мутации при хорее Гентингтона позво­лило разработать методы прямой ДНК-диагностики заболевания, основанные на определении степени экспансии тринуклеотидных CAG-повторов.

Эффективного лечения хореи Гентингтона не существует. При­меняют антидофаминергические средства из групп нейролептиков (галоперидол, стелазин, этаперазии, тиаприд и др). Галоперидол применяют в дозе 1, 5-3 мг/сут. При акинетико-ригидной форме ис­пользуют препараты, повышающие активность дофаминергической системы (L-дофа, паком, синемет, мадопар). Применяют также средства неспецифичекого метаболического действия: витамины группы В, ноотропы, церебролизин.

Первостепенное значение в настоящее время имеет проведение медико-генетического консультирования и выявления носителей гена хореи Гентингтона (с учетом этической проблемы).

 

Торсионная дистония

Торсионная дистония (деформирующая мышечная дистония) -наследственное заболевание, характеризующееся «вращательными» гиперкинезами, изменениями мышечного тонуса и формированием патологических поз. Болезнь была впервые описана Швальбе и Циеном в 1908 г. и затем Оппенгеймом в 1911 г. Одновременно выделя­ется симптоматическая торсионная дистония, имеющая топическое значение и встречающаяся при энцефалитах, опухолях, сосудистых поражениях мозга.

Распространенность торсионной дистонии в популяции составля­ет 1: 160 000 человек. Наследуется заболевание в основном по аутосомно-доминантному типу с ограниченной пенетрантностью, хотя не отрицается и аутосомно-рецессивный тип наследования.

В настоящее время доказано, что гены разных фенотипических форм торсионной дистонии (гиперкинетической, дофа-зависимой и ригидной) локализованы на разных хромосомах: при дофа-независимой (ригидной) форме - на 9-й хромосоме в локусе 9 q32-34, а ген дофа-зависимой формы - на 14-й хромосоме.

Патогенез болезни до сих пор недостаточно ясен. Основную роль отводят дисбалансу центральных нейротрансмиттеров, особенно до­фамина, ацетилхолина, серотонина и ГАМК в пределах стрионигральных систем. При ригидных формах было выявлено снижение дофа-минергической и повышение холинергической активности, а при гиперкинстической - обратные показатели.

Патологическая анатомия торсионного спазма изучена недо­статочно. В большинстве случаев находят атрофию клеток и воло­кон в стриопаллидарной системе, причем особенно резко атрофи­руются стриопаллидарные, таламопаллидарные и интрапаллидарные волокна.

Клинические проявления. Начало болезни постепенное в воз­расте от 5 до 20 лет (чаще 10-13 лет). Основной симптом - своеобразная дистония произвольной мускулатуры, появление вращатель­ных судорог в мышцах конечностей, туловища, шеи, что приводит к развитию чрезвычайно причудливых и меняющихся судорожных установок.

В зависимости от локализации дистонических явлений различают генерализованные и локальные формы торсионной дистонии. Ло­кальные формы: фокальные, сегментарные (вовлечение смежных об­ластей), мультифокальные (при вовлечении несмежных областей) и гемидистонии. Фокальные формы при поражении мышц лица, горта­ни или шеи проявляются в виде блефароспазма, лицевого гемиспазма, тризма, оромандибулярной дистонии, спастической кривошеи, писчего спазма, дистонической ноги. Иногда локальные спазмы яв­ляются лишь стадией генерализованных форм.

Кроме классических форм торсионной дистонии, описаны более редкие формы. К ним относятся пароксизмальные дистонии (интенционная судорога Рюльфа). Появляется кратковременный гиперки­нез и изменение позы тела (чаще по гемитипу) при ясном сознании. К редким формам относят миоклоническую дистонию Давиденкова и своеобразный синдром «беспокойных ног».

Течение торсионной дистонии прогрессирующее, и чем раньше начинается болезнь, тем быстрее она прогрессирует.

Выделяют ригидную и дистонически-гиперкинетическую формы болезни. При ригидной форме имеют место высокий мышечный тонус и развиваются фиксированные патологические позы. Со вре­менем может появляться небольшой тремор и замедленность дви­жений. При дистонически-гиперкинетической форме болезни на­блюдаются дистонические гиперкинезы (локальные или генерали­зованные).

В части семей отмечаются явления антиципации. При КТ и МРТ патологические изменения обычно не выявляются.

Лечение ригидных форм торсионной дистонии проводится дофа-содержащими препаратами (наком, синемет, мадопар). Иногда леводопу комбинируют с бромкриптином (агонист допамина) и юмек-сом. Дозы подбирают индивидуально.

При гиперкинетических формах торсионной дистонии перпараты лсводопы не помогают. Таким больным показаны антидофаминерги-ческие средства: галоперидол, тиаприд, клоназепам, финлепсин. При оромандибулярных дистониях показаны пимозид, эглонил, эта-перазин, тремблекс. Из ГАМК-эргических препаратов применяют баклофен, сирдалуд. При фокальных формах болезни применяют ботулинический токсин (ботокс), оказывающий денервационное дей­ствие и дающий эффект на 2-4 месяца. Стереотаксические операции на вентролатеральных ядрах таламуса и субталамической области оказывают эффект в 65-80% случаев.

 

Болезнь Фридрейха

В 1862 году Фридрейх описал болезнь, получившую впоследствии его имя, и характеризующуюся дегенерацией задних и боковых стол­бов спинного мозга (мозжечковые и пирамидные пути), дегенераци­ей клеток Пуркинье и зубчатого ядра мозжечка, дегенерацией зад­них корешков.

Частота болезни 2-7 человек на 100 000 населения. Это аутосомно-рецессивное заболевание с частотой гетерозиготного носительства около 1%.

Начало болезни приходится на 1-2-е десятилетие жизни с боль­шей частотой ее появления в период полового созревания. Начина­ется болезнь с поражения задних столбов поясничного отдела спин­ного мозга, и процесс распространяется книзу и кверху, не захваты­вая продолговатый мозг. Иногда встречается поражение зрительно­го и слухового нервов.

Клинически болезнь выражается сочетанием смешанной атаксии, повышением мышечного тонуса по пирамидному типу и снижением глубоких сухожильных рефлексов, нистагмом. Кроме того, ген се­мейной атаксии связан весьма прочной коррелятивной связью с из­менениями со стороны скелета (кифосколиоз, стопа Фридрейха) и сердечной мышцы.

Походка больных становится атактической (сенсорно-мозжечко­вой) за счет поражения задних столбов и мозжечка. При исследова­нии координации можно найти дисметрию, адиадохокинез, измене­ние почерка, характерно пошатывание в темноте. Интеллект обычно сохранен, хотя встречается сочетание болезни Фридрейха с дебильностью.

Мозжечковая и сенситивная атаксии постепенно нарастают, появ­ляется слабость и атрофия мышц ног, а позже данная симптоматика распространяется и на руки. Может развиться атрофия зрительных нервов. Более чем у 90% больных наблюдается поражение сердца (кардиомиопатия), бывают и эндокринные расстройства (диабет, ин­фантилизм, дисфункция яичников).

Болезнь медленно, но неуклонно прогрессирует, не дает ремис­сий. Биохимические причины болезни не выяснены. КТ малоинформативна, на МРТ можно увидеть атрофию спинного мозга.

Вариабельность болезни можно объяснить существованием в од­ном гене нескольких мутаций, имеющих разное клиническое прояв­ление. Было установлено, что дефект имеется в 9-й хромосоме, в об­ласти 9 ql3-q21.1. Поскольку сам ген пока неизвестен, возможна кос­венная ДНК-диагностика заболевания, а также пренатальная диагно­стика болезни и диагностика гетерозиготного носительства мутантного гена.

Лечение симптоматическое. Важное место занимает тренировка систем, участвующих в механизме статокинетики, массаж нижних конечностей, ортопедические мероприятия. Из медикаментозных средств применяют витамины группы В, витамин Е, церебролизин, АТФ, кокарбоксилазу, сердечные средства (по показаниям), антихолинэстеразные средства.

НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Классификация нервно-мышечных заболеваний

Нервно-мышечные заболевания (НМЗ) - это наиболее многочис­ленная группа наследственных заболеваний, в основе которых лежит генетически детерминированное поражение передних рогов спинно­го мозга, периферических нервов и скелетных мышц.

К нервно-мышечным заболеваниям относятся:

1) прогрессирующие мышечные дистрофии (первичные миопатии);

2) спинальные и невральные амиотрофии (вторичные миопатии);

3) врожденные непрогрессирующие миопатии;

4) нервно-мышечные заболевания с миотоническим синдромом;

5) пароксизмальные миоплегии;

6) миастения.

 


Поделиться:



Популярное:

  1. III.2. КЛАССИФИКАЦИЯ И ТОНКАЯ СТРУКТУРА ХРОМОСОМЫ
  2. Административное принуждение: понятие и классификация.
  3. Азотные удобрения, их классификация
  4. Антропологическая классификация
  5. Аппендицит: 1) этиология и патогенез 2) классификация 3) патоморфология различных форм острого аппендицита 4) патоморфология хронического аппендицита 5) осложнения
  6. Ассортимент товаров. Классификация ассортимента, его свойства и показатели. Управление ассортиментом.
  7. Атрофия: 1) определение и классификация 2) причины физиологической и патологической атрофии 3) морфология общей атрофии 4) виды и морфология местной атрофии 5) значение и исходы атрофии.
  8. АЧХ и ФЧХ идеального усилителя. Классификация реальных усилителей по виду АЧХ. Линейные искажения.
  9. Аяты и методы лечения конкретных заболеваний
  10. Банковые сделки (операции) и их классификация.
  11. Билет № 20. Вопрос 1. Основные признаки предприятия. Классификация предприятий.
  12. Билет №1 (1) Классификация текстильных волокон


Последнее изменение этой страницы: 2016-04-11; Просмотров: 9502; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.094 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь