МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 7Следующая ⇒

Исследование органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Анамнез. Необходимо выяснить следующее:

1. нет ли у ребенка затруднения носового дыхания;

2. каков характер выделений из носа (серозные, слизистые, слизисто-гнойные, сукровичные, кровянистые);

3. свободно ли ребенок сосет материнскую грудь;

4. если есть кашель, установить его характер (лающий, хриплый, приступообразный, сухой, влажный);

5. в какое время суток преимущественно ребенок кашляет;

6. если ребенок откашливает мокроту, каков ее характер;

7. бывает ли рвота при кашле;

8. нет ли болей в груди, животе, боках;

9. какими заболеваниями органов дыхания ребенок болел ранее;

10. не было ли контакта с больными острыми инфекционными заболеваниями, больными туберкулезом.

Важен также аллергологический и семейный анамнез обследуемого.

Осмотр начинают с оценки состояния, сознания, положения больного в постели, поведения ребенка. Важно оценить цвет кожных покровов, окраску носогубного треугольника. Обязателен тщательный осмотр полости носа. Если вход в нос закрыт выделениями или корками, необходимо удалить их ватным тампоном.

Зев осматривают в конце обследования, так как вызываемое при этом беспокойство и крик ребенка могут мешать исследованию. У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки. В дошкольном возрасте наблюдается гиперплазия лимфоидной ткани, миндалины при осмотре выходят за передние дужки, плотные и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева.

Голос ребенка имеет большое значение для суждения о состоянии верхних дыхательных путей. Громкий крик при рождении свойствен здоровому новорожденному и обычно сопровождается первым глубоким вдохом, хорошо расправляющим легкие. Наоборот, слабый, писклявый крик новорожденного или полное отсутствие его заставляют подумать об общей слабости ребенка, дыхательной недостаточности. Охрипший голос, переходящий в афонию, свойствен острому ларингиту, в том числе синдрому крупа II-III степени.

Для дифференцирования поражения дыхательных путей большое значение имеет кашель - его характер, частота, время возникновения. На кашель следует обращать внимание как при расспросе матери, так и при объективном исследовании. Кашель легко можно вызвать раздражением зева шпателем.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, участие мускулатуры в дыхании, синхронность участия в дыхании обеих половин грудной клетки.

Важное значение имеет оценка глубины дыхания, его частоты и ритма.

Подсчет числа дыханий лучше проводить во время сна ребенка; подсчет ведут в течение не менее 1 мин. У новорожденных и маленьких детей можно пользоваться стетоскопом, раструб которого держат около носа ребенка.

Частота дыхания. Чтобы оценить отклонения от нормы, нужно знать возрастные особенности типа и частоты дыхания. Чем моложе ребенок, тем более частое у него дыхание. У новорожденного дыхание поверхностное, газообмен более энергичный, чем у взрослых, что компенсируется более частым дыханием.

Ритм дыхания у детей отличается значительной изменчивостью. Неустойчивость ритма и короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ) могут наблюдаться и у доношенных новорожденных. В возрасте до 2 лет, но главным образом в течение первых месяцев жизни, ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна.

При осмотре обращают внимание на тип дыхания. У детей раннего возраста наблюдается брюшной тип дыхания. У мальчиков он сохраняется и дальше, у девочек с 5-6-летнего возраста тип дыхания становится грудным.

Пальпация грудной клетки выполняется обеими руками, при этом ладони накладывают на исследуемые участки симметрично. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют ее резистентность - ощущение податливости. Чем меньше ребенок, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении говорят о ригидности.

Голосовое дрожание также определяется руками, лежащими на симметричных участках грудной клетки. Ребенок в это время произносит слова, вызывающие вибрацию голоса, например «тридцать три», «сорок четыре» и т. д. У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуют во время крика или плача.

Перкуссию легких важно проводить при правильном положении ребенка, обеспечивающем симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении перкуторный звук на симметричных участках будет неодинаковым, что может привести к ошибочной оценке полученных данных.

При перкуссии задней поверхности следует предложить ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться кпереди; при перкуссии передней поверхности ребенок должен опустить руки вдоль тела.

Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее всего перкутировать в положении лежа на спине; спину перкутируют в положении сидя, причем маленьких детей кто-то должен поддерживать. Ребенка, не умеющего держать голову, можно перкутировать, положив его на живот или взяв на левую руку.

Различают перкуссию опосредованную и непосредственную. Непосредственную перкуссию производят выстукиванием согнутым пальцем-средним или указательным. Чаще всего непосредственную перкуссию применяют при исследовании детей раннего возраста.

При выстукивании здоровых легких определяется ясный легочный звук. На высоте вдоха этот звук проясняется еще больше, на высоте выдоха, наоборот, он несколько укорачивается. Однако легочный звук не везде одинаков. Справа в нижележащих отделах из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка принимает тимпанический оттенок (так называемое пространство Траубе).

Верхняя граница легких, т.е. высота стояния верхушек, у детей дошкольного возраста, не определяется, так как верхушки легких у них не выходят за ключицу. Определение высоты стояния верхушек легких у старших детей начинают спереди. Палец-плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Границу отмечают по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Подвижность (экскурсия) нижнего края легких. С помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмышечной или задней подмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяя при этом стояние нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

Бронхофония - проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент произносит по возможности низким голосом (низкие звуки лучше передаются) простые и четкие слова, содержащие буквы «ш» и «ч», например «чашка чая». Бронхофонию исследуют обязательно над симметричными участками легких или те же слова, произнесенные шепотом, выслушивают вдоль позвоночника снизу вверх для определения нижней границы увеличенных лимфатических узлов средостения (симптом Д'Эспина).

Аускультация. Положение выслушиваемого ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких.

У новорожденных и детей в возрасте 3-6 мес прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 мес до 5-7 лет - пуэрильное. В последнем случае дыхательный шум более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания.

У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. При этом выдох слышен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при истинно везикулярном дыхании.

Хрипы. Патологические процессы в легких сопровождаются хрипами различного характера; вследствие хорошей вибрации грудной клетки у ребенка хрипы иногда можно четко определить, прикладывая руки к грудной клетке. Хрипы слышны главным образом в конце вдоха, поэтому важно получить глубокий вдох у ребенка.

Сухие хрипы. Различают свистящие (дискантовые, высокие) и басовые (низкие, более музыкальные). Первые чаще бывают при сужении бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах, дающих резонанс. Сухими хрипами называют их потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли. Они отличаются непостоянством и изменчивостью, встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхитах, астме.

Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где образуются хрипы, они бывают мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Их важно подразделить на звонкие и незвонкие. Звонкие прослушиваются при уплотнении легочной ткани, что наблюдается при пневмониях. Они могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэк тазы). Незвонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ателектазах. Следует отличать от хрипов крепитацию, которая образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол. Локально определяемая крепитация свидетельствует о пневмоническом очаге.

Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков плевры и выслушивается только при патологических состояниях:

- при воспалении плевры, когда она покрывается фибрином или на ней образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатостям плевральной поверхности;

- при образовании в результате воспаления нежных спаек плевры;

- при поражении плевры опухолью, туберкулезе плевры.

Пример формулировки заключения:

Ребенок 8 лет. Жалоб нет. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Голос чистый, громкий. Кашля нет. Форма грудной клетки коническая, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание глубокое, ритм правильный, тип смешанный. Частота дыхания 20 в 1 мин. Грудная клетка умеренно ригидна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии определяется ясный легочный звук над симметричными отделами легких. Границы легких в пределах возрастной нормы. Подвижность нижнего края легких - 4, 5 см. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена.- Норма.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 Следующая ⇒