МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 7Следующая ⇒

Исследование органов брюшной полости начинают с расспроса родителей и самого ребенка. Наиболее частая жалоба - боли в животе. Необходимо уточнить локализацию, иррадиацию, характер, периодичность и сезонность, связь с качеством и количеством пищи и временем возникновения.

Различают боли во время приема пищи, ранние (спустя 30 мин- 1 ч после еды), поздние (через 1, 5-3 ч после еды), голодные (через 6-7 ч после приема пищи и исчезающие после еды), ночные (близки к голодным, возникают с 11 ч вечера до 3 ч утра и проходят после приема пищи).

В зависимости от интенсивности различают спастические боли, имеющие схваткообразный характер; боли, связанные с растяжением полых органов - тупые, ноющие, тянущие. Резкие «кинжальные» боли наблюдаются при разрыве и прободении внутренних органов.

Периодичность болей - чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия; сезонность-возникновение или усиление болей в весенне - осенний период.

Имеет значение также оценка лекарственных препаратов, прием которых способствует уменьшению болевых ощущений.

Рвота является частым симптомом заболеваний пищеварительного тракта. Уточняют характер рвоты (пищеводная, желудочная, кровавая, кишечная, центральная); время ее возникновения (натощак утром, сразу после еды, спустя 1, 5-2 ч после еды, на высоте болей), частоту. Обращают внимание на облегчение состояния после рвоты. Выясняют объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенцию, наличие остатков пищи и различных примесей.

При жалобах на отрыжку (воздухом, кислым и т. д.) выявляют провоцирующие ее факторы (переедание, физические упражнения, употребление определенных продуктов), частоту.

При изжоге учитывают частоту ее появления (эпизодически, несколько раз в день), связь с приемом определенной пищи (острой, кислой, жирной, грубой) или лекарственных препаратов, положением тела.

Выясняют изменения аппетита – его снижение, отсутствие, усиление, извращение (употребление в пищу несъедобных веществ – мела, извести, золы и др.) чувство быстрого насыщения, сухость или неприятный вкус во рту.

Возможны также жалобы, связанные с хронической интоксикацией: повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, мышечная слабость, различные невротические расстройства (раздражительность, нарушение сна, плаксивость и др.).

В анамнезе болезни выясняют начальные признаки заболевания, длительность, периоды обострений, продолжительность ремиссий, зависимость от смены условий питания, быта и труда, от предшествующих заболеваний и лечения. Учитывают данные предыдущих клинико-лабораторных и инструментальных исследований и эффект от применявшегося ранее лечения.

История жизни больного позволяет выявить факторы риска, и возможные причины его желудочно-кишечного заболевания. Обращают внимание на течение беременности у матери; у ребёнка - наличие диспептических расстройств с рождения (срыгивание, рвота, неустойчивый стул и др.), вид вскармливания, перенесенные заболевания (особенно острые кишечные инфекции, гельминтозы), аллергическая настроенность, непереносимость определенных продуктов. Особое внимание следует уделить режиму и характеру питания. Важнейшими факторами риска заболеваний желудка и кишечника являются питание всухомятку, однообразная или недоброкачественная пища, злоупотребление специями, жареными, кислыми, солеными продуктами, переедание, голодание или недоедание, большие интервалы между приемами пищи. Имеет значение нервно-эмоциональное и физическое перенапряжение.

Семейный анамнез позволяет выявить возможную наследственную предрасположенность к заболеваниям ЖКТ.

Осмотр. Большое значение имеют общий осмотр, осмотр полости рта и живота. При общем осмотре отмечают окраску кожных покровов (бледность, желтушность, субиктеричность), а также наличие высыпаний, геморрагий, расчесов, шелушений, телеангиэктазий, стрий, рубцов, расширений венозной сети на передней брюшной стенке («голова медузы») и боковых поверхностях живота.

Осмотр полости рта следует отнести к концу исследования из-за беспокойства ребенка. Он включает осмотр губ, языка, слизистой оболочки полости рта, зубов, зева и глотки, а также определение запаха изо рта. Сначала обращают внимание на цвет губ, их влажность, наличие трещин, высыпаний (герпес), изъязвлений углов рта (хейлит). Затем исследуют ротовую полость и зев. У здорового ребенка слизистая оболочка ротовой полости и зева должна быть равномерно розовой, зубы - белыми, язык - влажным, розовым и чистым. Миндалины в норме не выходят из-за дужек, запах изо рта отсутствует. При осмотре слизистой оболочки полости рта, десен и зубов шпателем оттягивают щеки, нижнюю губу отгибают вниз, а верхнюю вверх. Для осмотра миндалин и задней стенки глотки нужно прижать спинку языка шпателем или ручкой ложки и попросить обследуемого произнести звук «а» и «э». Обращают внимание на наличие высыпаний, афт (эрозий округлой формы), желтоватого или белесоватого цвета), лейкоплакии (участков ороговения эпителия слизистой оболочки щек), пятен Филатова-Коплика (при кори), изменения десен (гингивит), поражение языка (глоссит), инфильтраты или язвочки в углах рта (заеды).

Осмотр живота проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, обращая внимание на форму, симметричность и размеры. В норме живот имеет округлую симметричную форму. В положении лежа у детей старшего возраста располагается чуть ниже уровня грудной клетки, а у детей грудного и раннего возраста - несколько возвышается над ее уровнем. Форма и размеры живота зависят от типа телосложения пациента. При астеническом типе живот обычно небольшой, при гиперстеническом его размеры иногда бывают весьма значительными.

Оценивают степень активного участия мышц брюшной полости в акте дыхания. С этой целью больного просят «надуть живот», а потом втянуть его в себя. При раздражении брюшины больной щадит при дыхании соответствующую область.

Пальпация. Перкуссия. Пальпация живота. Для ориентации в расположении органов брюшную полость мысленно делят на определенные области с помощью двух горизонтальных линий, одна из которых соединяет между собой наиболее низкорасположенные точки X ребер, а другая - верхние передние ости подвздошных костей. Передняя брюшная стенка тем самым разделяется на три области, или «этажа»: верхний (эпигастрий), средний (мезогастрий) и нижний (гипогастрий). Две вертикальные линии, проведенные по наружным (латеральным) краям прямых мышц живота, делят каждую область еще на три. Таким образом, получается 9 топографических областей. При этом верхний «этаж» состоит из надчревной, правой и левой подреберных областей. В мезогастрии находятся пупочная область, правый и левый боковые отделы живота (фланки). Гипогастрий состоит из лобковой области, правой и левой паховых областей (подвздошные области).

Вначале выполняют поверхностную пальпацию живота. Для ее проведения кладут правую руку плашмя на живот больного и производят легкие надавливающие движения в симметричных участках живота. Пальпацию проводят против часовой стрелки с левой подвздошной области к левому подреберью, в эпигастрий, правое подреберье, правую подвздошную область, надлобковую область, затем по передней срединной линии снизу вверх к эпигастрию.

Обращают внимание на наличие болезненности и резистентности (незначительного напряжения) мышц брюшной стенки. При таком напряжении можно думать о вовлечении в воспалительный процесс брюшины. Необходимо проверить симптом Щеткина - Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки). Оценивают состояние «слабых мест» передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала). Для обнаружения расхождения прямых мышц живота в области белой линии слегка согнутые пальцы располагают в вертикальном направлении по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного, находящегося в горизонтальном положении, приподнять голову. При наличии расхождения мышц пальпирующие пальцы свободно входят в своеобразный «желоб», образовавшийся между прямыми мышцами живота.

Грыжи определяются в виде выпячивания различных размеров в области пупка (пупочные грыжи) или у наружного отверстия пахового канала (паховые грыжи). Они появляются или увеличиваются при натуживании или кашлевом толчке. Введение пальца в грыжевой канал позволяет уточнить размеры грыжевого кольца. Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить значительно увеличенные органы брюшной полости (печень, селезенку) или крупную опухоль.

Глубокая методическая скользящая пальпация позволяет оценить различные свойства пальпируемых органов с помощью скольжения по их поверхности и включает в себя:

· правильную постановку пальпирующей руки - правую руку с несколько согнутыми пальцами (при пальпации ободочной кишки обе руки) кладут на переднюю поверхность брюшной стенки таким образом, чтобы кончики четырех согнутых пальцев (I палец не участвует) располагались вдоль пальпируемого органа и перпендикулярно к его поверхности;

· смещение кожи вверх и формирование кожной складки (у старших детей);

· погружение пальцев пальпирующей руки в глубь брюшной полости во время выдоха больного;

· скольжение пальцев правой руки по поверхности органа, прижатого к задней стенке брюшной полости. При скольжении пальцы как бы «перекатываются» через пальпируемый орган, оценивая его свойства: локализацию и протяженность пальпируемого участка, форму, диаметр (в сантиметрах), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность (смещаемость), наличие пальпаторной болезненности и урчания.

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки (2-3 см), смещаемого в пределах 3-5 см, не урчащего, с вялой и редкой перисталь-тикой. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее или латеральнее, чем обычно.

Слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца (3-4 см). Она несколько расширена книзу (грушевидное расширение), где слепо заканчивается. Кишка безболезненна, умеренно подвижна (смещаемость 2-3 см), урчит при надавливании.

Поперечная ободочная кишка располагается на уровне пупка или на 1-2 см ниже его уровня и пальпируется в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2, 5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз, не урчит.

Тонкая кишка обычно не пальпируется, так как лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна.

Большая кривизна желудка и пилорический отдел труднодоступны для пальпации, а другие отделы желудка и вовсе не пальпируются.

Для определения нижней границы желудка чаще используют аускуль-тативный метод. Нижняя граница желудка находится выше пупка на 2-4 см.

Поджелудочная железа пальпируется очень редко, поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Последовательно пальпируют области локализации головки и хвоста железы.

Головка поджелудочной железы проецируется в зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°. При пальпации головки поджелудочной железы правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону реберной дуги и накрывали зону Шоффара. При этом, кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на 2-3 см выше большой кривизны желудка. Хвостовая часть поджелудочной железы проецируется в точке Мейо-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, на 1/3 расстояния от края реберной дуги.

Пальпация печени является одним из самых надежных методов функционального исследования. Перед пальпацией предварительно определяют локализацию нижнего края печени перкуторно. При пальпации определяют край печени, его консистенцию, форму, чувствительность. У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, слегка заостренный, мягкоэластический. Границы и размеры печени по способу М. Г. Курлова определяются у детей старше 7 лет.

Желчный пузырь в норме недоступен пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка желчного пузыря). Если при пальпации в правом подреберье выявлены болезненность и локальная резистентность передней брюшной стенки, необходимо проверить желчно-пузырные симптомы. Прежде всего используют метод проникающей пальпации в точке желчного пузыря. О патологии желчного пузыря свидетельствует появление резкой болезненности в указанной точке на высоте вдоха при обычной пальпации желчного пузыря (симптом Кера). Симптом Образцова-Мерфи: исследующий погружает пальцы руки в область проекции желчного пузыря. В момент вдоха больной испытывает сильную и резкую боль. Симптом Грекова-Ортнера: боль в правом подреберье при покалачивании ульнарным краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам (начиная с левой). Симптом Мюсси (френикус-симптом): болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих кивательных мышц над медиальными концами ключиц.

Пальпацию селезенки выполняют в положении больного на спине и на правом боку. В норме селезенка не пальпируется, поскольку ее передний край не доходит приблизительно 3-4 см до края реберной дуги. Селезенку удается прощупать при ее увеличении (спленомегалия) не менее чем в 1, 5-2 раза. При пальпации селезенки оценивают ее форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

Для определения перкуторных размеров селезенки вначале находят верхнюю и нижнюю границы, а затем ее передний и задний края. Исследование проводят на правом боку, как и при пальпации. В норме верхняя граница селезеночной тупости располагается на IX ребре. При нормальных размерах селезенки ее нижняя граница находится на уровне XI ребра. Ширина селезеночной тупости (в среднем 4 см). Длинник селезенки (в среднем 6 см).

Перкуссию живота проводят вниз от пупка в положении лежа и стоя и к боковым поверхностям в обоих направлениях. Наряду с перкуссией для выявления асцита дополнительно используют метод зыбления (флюктуации). Зыбление сохраняется при наличии выпота в брюшной полости.

Аускультация. Аускультация живота в норме выявляет периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. При механической непроходимости кишечника перистальтические шумы выше места сужения кишки становятся более частыми и звонкими, а при паралитической непроходимости кишечника кишечные шумы полностью исчезают.

Исследование прямой кишки. Обычно это исследование проводят в коленно-локтевом положении больного. При тяжелом состоянии пациента прямую кишку исследуют в положении лежа на левом боку с приведенными к животу ногами либо в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и несколько разведенными в стороны ногами. Желательно проводить исследование после дефекации.

Пример формулировки заключения:

Жалоб нет. Аппетит хороший. Глотание свободное, безболезненное. Слизистая оболочка ротоглотки розовой окраски, без патологических изменений. Имеются кариозные зубы. Язык влажный, чистый. Миндалины не увеличены.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота отсутствуют.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой скользящей пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки, безболезненная, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца, безболезненная, умеренно подвижная, урчащая при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных и безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2 см, безболезненная, легко смещается вверх и вниз. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре, нижняя - по краю правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по краю левой реберной дуги 7 см. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Кера, Мерфи, Ортнера и Мюсси отрицательные.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно утром. Испражнения оформленной консистенции, светло-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.- Состояние органов пищеварения нормальное.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 Следующая ⇒